Dalla buona pratica clinica alla
riorganizzazione della pediatria
L’esperienza di Napoli
Paolo Siani
UOC Pediatria. AORN “A. Cardarelli”, Napoli
ACP Campania
www.acpcampania.it
UOC Pediatria
Come nasce l’idea
Polmoniti di comunità
2005
Protocollo di reparto
AORN A. Cardarelli
Revisione dei casi
dopo 6 mesi
UOC Pediatria
Studio FIMP Napoli
criticità
Studio pilota
Polmoniti di comunità
2006 - 2007
AORN A. Cardarelli
Osp. S. Paolo
Osp. Pozzuoli
Dr Siani, Antonelli
Dr de Seta, Pannuti
Dr Saitta, Niglio
PDG Secondigliano
PDG Fuorigrotta
PDG Pozzuoli
Dr Esposito
Dr Montini, Ercolini, Nasca
Dr Cioffi, Causa
N° ricoveri 2006 nei 3 ospedali : 5610
con 70 posti letto
UOC Pediatria
9 PdF CON UNA POPOLAZIONE DI
6800 BAMBINI
Linee guida
Letteratura
Confronto tra pari
Protocollo e
scheda ospedale
UOC Pediatria
Protocollo e
scheda pdg
PLS campani
PLS
in associazione o gruppoTotale
PLS soli
800
700
Associati
Gruppo
600
500
400
300
200
100
0
Campania
UOC Pediatria
Avellino
Benevento
Caserta
Napoli
Salerno
SCHEDA DI REGISTRAZIONE POLMONITI - FASE OSPEDALIERA
Codice: |_______| Nome:__________________________________________età in mesi |_____|
Sesso: M |__| F |__|. Indirizzo : _____________________________________
Tel:___________
(indicare il quartiere di residenza)
Inviato da: Pdf |__| Dott:______________________Tel:______________Autonomo in PS |__|
Ricoverato il _____________
Dimesso il ______________
giornate di degenza tot |____|
ANAMNESI: Malattie croniche concomitanti: |__| no - |__| si____________________________________________
Febbre: no|__| -
si |__|
- da giorni ______________
Terapie praticate al domicilio: |__| no -
|__| antibiotico per os _________________ antib. im - |___| ____________
|__| cortisone oer os - |__| aerosol con cortisone, |___| beta 2 , |__| cortisone + beta 2
ESAME OBIETTIVO all’ingresso in reparto
Peso Kg _________ Temp. ______
Condizioni Generali: |__| buone - |__| discrete - |__| scadenti - |__| gravi
Feq. Respiratoria _________
Colorito : |__| roseo - |__| pallido - |__| cianotico.
|__| non misurata
(v.n. 0-2 mesi > 60 ; 2-12 mesi > 50 ; > 12 mesi < 40)
FC:_______ |__| non misurata
- SaO2________
|__| non misurata –
Tosse : |__| si - |__| no
Reperto ascultatorio: |__| nella norma - |__| rantoli crepit - |__| a p. bolle - |__| a p e m bolle Distress Respiratorio:
UOC Pediatria
|__| Si - |__| No -
Dolore Addominale: |__| Si - |__| No
|__| broncostenosi
ESAMI Già praticati a domicilio:
|__| nessuno – |__| Rx torace___________________________________________
(annotare se nella norma o se focolaio e che tipo di focolaio)|__| Emocromo- |__| ves |__| PCR - |__| Altro___________________________________________
In ospedale:
Rx torace: si |__| relazione ______________________________ |__|
( tipo di focolaio)
VES:______.
PCR:_______ GB:_______ N:______ L:____ Mantoux: |__| no - |__| si _____________
Mycoplasma: |__| no – si |__| Totali ______ IgG: ____ IgM:_____ Clamydia: |__| no - |__| si IgA ____ IgG:_____ IgM:______
Emocultura: |__| no - |__| si ____________________________________________
EAB: |__| no - |__| si - |__| acid respirat. - |__| ac. metab - |__| mista - |__| alcalosi - |__|
UOC Pediatria
Terapia in ospedale
|__| Amoxocillina : ________ dose/kg/die _____ n°
|__| Amoxocillina + clav. : ___ dose/kg/die _______ n°
|__| Macrolide ______________dose/kg/die _____ n°
|__| Cefalosporina i.m. ______ dose/kg/die ______ n°
|__| Cefalosporina e.v. _______dose/kg/die ______ n°
|__| Altro antibiotico
somm.
somm.
somm.
somm.
somm.
_____ per giorni____
_______ per giorni ____
______ per giorni ____
_____
per giorni ____
_____ per giorni _
Cortisone per os |__| si ________ - |__| im _______ |__| ev ______________ - |__| no
( specificare il num di somministrazioni)
Aerosol : no |__| - con beta 2 |__| - cortisone |__| - beta 2 + cortisone |__|
|__| Altri farmaci _________________________
O2 terapia : |__| no - si con |___| maschera venturi - |__| head box - |__| nasocannule
no – Esito delle culture________________________
Toracentesi : |__| si - |__|
Trasferito: |__| no - |__| si
- |__| rianimazione -
Cambio o aggiunta in terapia
UOC Pediatria
|__|
altro ospedale
Rx di controllo : no |__| si |__| motivo ____________
PROTOCOLLO POLMONTI
FASE AMBULATORIALE:
DIAGNOSI: la diagnosi può essere solo clinica o supportata da Rx torace
Diagnosi clinica in base ai seguenti segni più o meno associati:
•Febbre
• Tosse
•Aumento della FR e della FC
•Reperto auscultatorio compatibile (rantoli fini crepitanti localizzati
inspiratori, riduzione MV o silenzio respiratorio localizzato, soffio
bronchiale o anforico)
•Decadimento delle condizioni generali
•Dolore addominale
Rx Torace solo se:
Dubbio diagnostico
Peggioramento del decorso clinico
non previsti esami ematologici
UOC Pediatria
Il bambino viene indirizzato in Ospedale solo se:
-Età inferiore a 2 mesi
-Importante decadimento delle condizioni generali (stato settico)
-Distress respiratorio
-Sosp. versamento pleurico (all’ascoltazione: soffio bronchiale o silenzio
espiratorio)
-Famiglia a rischio sociale o comunque inaffidabile
TERAPIA:
Amoxicillina alla dose di 75-100 mg/kg/die in tre somministrazioni/die per 7-10 giorni
Ammessa una prima battuta con Macrolide solo se:
Buone condizioni generali +
-Bambino età > o = 6 anni
-Bambino con molta tosse e poca febbre
Valutazione della terapia a 48-72 ore secondo i seguenti parametri:
-Sfebbramento
-Miglioramento delle condizioni generali
-Riduzione della frequenza respiratoria
Se iniziata terapia con Macrolide, nel sospetto di Mycoplasma in prima battuta,
valutazione a 48 ore della notevole e chiara riduzione della tosse.
UOC Pediatria
Se prima valutazione a 24-48 ore OK:
-Continua terapia con Amoxicillina a dosaggio invariato per 7-10 giorni
-Se Macrolide continua trattamento per 10 giorni
Valutazione a 7-10 giorni prima di sospendere il trattamento:
-Miglioramento ulteriore delle condizioni cliniche
-Guarigione del reperto auscultatorio
Se valutazione a 48-72 ore non OK:
-Ricovero oppure RX torace
Se trattamento con Macrolide in prima battuta: - Aggiungi Amoxicillina
Rivalutazione a 48 ore:
-OK: continua
-Non OK: ricovero
Valutazione finale a termine terapia
CAMPIONE
NEL PERIODO OTTOBRE 2006 - FEBBRAIO 2007
SONO STATI IDENTIFICATI
•
•
PDG:
65 casi di polmonite
Ospedale : 135 “
“
SONO STATI CONFRONTATI CON I CASI OSSERVATI L’ANNO
PRECEDENTE NELLO STESSO PERIODO ( OTTOBRE 2005-FEBBRAIO 2006)
•
•
PDG :
42
Ospedale : 58
UOC Pediatria
FASE AMBULATORIALE
PDG
PDG
TERAPIA ANTIBIOTICA
2005
2006
2
AM OXICLAV
0
0
AM OX M AC
8
30
M ACRO
75
68
AM OXI
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PDG
RX DEL TORACE
92
Rx no
50
8
Rx si
50
0
10
20
30
40
50
2005
60
2006
70
80
90
100
PDG
OSPEDALIZZAZIONE
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
ricovero no
ricovero si
2005
2006
PDG
0SPEDALIZZAZIONE
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
ricovero no
ricovero si
2005
2006
FASE OSPEDALIERA
UOC Pediatria
Reclutamento
Sono stati inseriti nello studio tutti i bambini
ricoverati ( età 1 mese – 14 anni) a cui è
stata posta diagnosi di polmonite
Diagnosi sempre confermata con Rx torace
UOC Pediatria
Key point
• Pulse oximetry should be
performed in every child admitted
to hospital with pneumonia [A].
(BTS guidelines)
100
SaO2 rilevata
80
60
40
93,3
57,9
20
0
Prima
Prima
57,9 %
UOC Pediatria
Dopo
93,3 %
Dopo
The respiratory rate appears to be helpful in determining
severity in infants under 1 year where a rate of >70
breaths/min had a sensitivity of 63% and specificity of
89% for hypoxaemia20 [II].
(BTS guidelines)
40
35
FR
30
25
20
15
10
5
0
Prima
Prima
0%
Dopo
38,2 %
Dopo
Amoxicillin is first choice for oral antibiotic therapy
in children under the age of 5 years [B].
(BTS guidelines)
70
60
50
40
30
Terapia antibiotica
20
10
0
prima
AMX per os
Prima
17,5 %
UOC Pediatria
Dopo
64,7 %
dopo
M pneumoniae. IgM ELISA has been shown
to reach a diagnostic level during the second
week of the disease. Cold agglutinins are
often used as an acute test but their value is
limited.
Because mycoplasma pneumonia is more
prevalent in older children, macrolide antibiotics
may be used as first line empirical treatment in
children aged 5 and above [D].
Macrolide
Età media
36,8 mesi
Età media
43 mesi
Prima
17,8 %
UOC Pediatria
Dopo
11,7 %
70
60
50
Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M, et al.
Oral amoxicillin versus injectable penicillin for
severe pneumonia in children aged 3 to 59
months: a randomised multicentre equivalency
study. Lancet 2004; 364: 1141-1148.
40
30
20
10
0
Cefalosporina
im
1/3 in associazione
con macrolide
Prima
60,7 %
UOC Pediatria
Dopo
13,9 %
prima
dopo
Intravenous antibiotics should be used in the
treatment of pneumonia in children when the
child is unable to absorb oral antibiotics (for
example, because of vomiting) or presents with
severe signs and symptoms [D].
Cefalosporina ev
Prima
0%
UOC Pediatria
Dopo
6,6 %
38,2
dopo
49,1
prima
Cortisone per os
Prima
49,1 %
21 % con broncostenosi
0
10
20
30
40
50
Dopo
38,2 %
67 % con broncostenosi
60
Follow up chest radiography should only be
performed after lobar collapse, an apparent
round pneumonia, or for continuing
symptoms[C].
50
Rx Torace
di controllo
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
prima
Prima
50 %
dopo
Dopo
21 %
( 29 casi)
10 età 1-4 mesi
4 polmoniti “complicate”
• Indicators for admission to hospital in infants:
-oxygen saturation < 92%,
o respiratory rate >70 beats/min;
o difficulty in breathing;
o intermittent apnoea, grunting;
o not feeding;
o family not able to provide appropriate
observation or supervision.
68,5 %
90
80
70
60
21,2 %
50
10,2 %
40
30
20
10
0
≥ 95
UOC Pediatria
92-94
< 92
Terapia praticata a domicilio :
Nessuna : 75 bambini (55%)
O2 terapia praticata in : 15 bambini ( 11%)
SaO2 – 92% :
13 bambini ( 9,6%)
EAB:
19 bambini ( 14 %)
Polmoniti complicate:
4 bambini ( 2,9%)
Età : 1 – 4 mesi:
10 bambini ( 7,4%)
UOC Pediatria
19 erano da ricoverare
(14 %)
Coinvolti nello studio : ACP, SIP e FIMP Campania
altri 4 ospedali : Santobono, Annunziata, Castellamare, Benevento
Stiamo arruolando i PDF
conclusioni
Linee guida
Letteratura
Confronto tra pari
Protocollo e
scheda ospedale
Protocollo e
scheda pdg
Integrare le evidenze scientifiche (maggiore adesione alle linee guida).
Cambiare è possibile !
UOC Pediatria
Obiettivi futuri
Ridurre i ricoveri
impropri
PDG ?
Ricoverando
meno ?
Osservaz. Breve ?
Collaborazione
Pdf – ospedale ?
UOC Pediatria
MA NON BASTA
Day Service ?
Tasso di ricovero 0-14 anni per le patologie
più frequenti dei residenti nei Distretti Sanitari di Napoli
DS di Napoli
Gastroen
terite
Bronchite
e Asma
Otite
e/o URTI
Polmonite
Prematurità*
44
612,5
283,3
375,1
130,1
30,9
45
749,6
422,0
308,6
207,9
12,5
46
860,9
484,8
385,1
176,7
38,3
47
468,5
221,9
234,2
160,3
31,6
48
1001,3
616,2
611,0
205,4
34,6
49
776,9
479,4
451,8
192,8
38,3
50
1006,9
693,2
551,5
253,0
30,7
51
973,4
650,9
633,3
170,0
35,0
52
1028,1
713,0
531,8
193,0
45,4
53
943,0
628,7
518,4
187,5
37,6
Napoli
862,7
538,2
468,6
190,0
34,3
*tasso per 1.000
La vendita del libro contribuirà alla realizzazione di un
Fondo dell’ACP Campania dedicato allo sviluppo del
Programma di “Adozione Sociale”