La Continuità Assistenziale nella Cronicità :
dal Chronic Care all’ Home Care
Mariella Masselli
Referente Aziendale Fragilità
Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A. d. 12
ASL RMC
Roma
Cosenza, 13 - 14 novembre 2013
Una rete per integrazione territorio - ospedale e socio-sanitaria
La Continuità Assistenziale
Continuità delle cure
è la risposta alla necessità di non interrompere un
processo assistenziale
Paziente complesso
è il soggetto della continuità delle cure
Presa in carico
è la risposta assistenziale al bisogno complesso
La Continuità Assistenziale
La realizzazione della continuità assistenziale è
considerata uno degli
indicatori più significativi
del funzionamento dei servizi sanitari
costruzione di un
percorso di cura
La Continuità Assistenziale
La cronicità
.
Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi
La cronicità
Condizioni di cronicità
% pop.
1 malattia cronica
2 malattie croniche
38,6
20,4
Diabete
Ipertensione
BPCO
Artrosi atrite
Osteoporosi
Cardiopatie
5,5
16.4
6,1
16,1
7,7
3,5
Sovrappeso:
Fumo
35,6 %
21,9 %
Consumo di Farmaci
Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi
39,1
La cronicità
i
Il Percorso Clinico
Oggi
i servizi sanitari
processo di differenziazione delle competenze
pratica di frammentazione degli interventi
moltiplicazione dei soggetti di offerta sanitaria
la condizione di malattia
quadro clinico determinato
problema per lo più d’organo
Il Percorso Clinico
Obiettivo:
Produrre un’offerta sanitaria di elevato profilo qualitativo

Interdipendenza delle risorse assistenziali

Governo dei processi
valutazione complessiva dell’outcome del paziente
attraverso la gestione globale e coordinata degli
interventi sanitari ed organizzativi
Il Percorso Clinico
come
Integrare
attività
eterogenee
seppur
interdipendenti, soprattutto se di elevata
specializzazione e che quindi richiedono un elevato
scambio di informazioni e di risorse organizzative
ed economiche
Al centro
il processo piuttosto che la singola prestazione, i
meccanismi di coordinamento piuttosto che la
struttura organizzativa
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Scenario
patologie croniche
Bisogno della continuità delle cure e solo in
fase di riacutizzazione dell’intensità
propria dell’ospedale
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Ospedale e territorio sono condizionati
dalle
dinamiche politiche, economiche ed organizzative
settoriali che viaggiano su binari paralleli
I piani sanitari, nazionali e regionali, prevedono la
riduzione di posti letto ed un forte presidio
territoriale
Riservare all’ospedale solo i casi acuti di propria
pertinenza di evitare il ricovero per le
riacutizzazioni attraverso i P.S.
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
L’invecchiamento della popolazione ed il
venir meno del ruolo di protezione del
tessuto sociale e della famiglia dovuti ai
mutamenti demografici della società
hanno portato alla necessità di
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
spostare l’asse sulla
medicina del territorio
La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio
L’ integrazione
Integrazione
Ospedale –Territorio e Socio-Sanitaria
La necessità di considerare la globalità della persona
è alla base del superamento della settorialità dei
servizi e dell’introduzione dei servizi integrati.
L’ integrazione
1978: legge 833 – Istituzione del SSN
1992: D.L. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria
1998: PSN 1998–2000
2000: L. 328 - Realizzazione di un sistema integrato di
interventi e servizi sociali
2001: DPCM 14/02/01 Integrazione Socio Sanitaria :
prestazioni ad elevata integrazione sanitaria
2001: DPCM 29/11/01 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
L’ integrazione
2003: PSN 2003–2005




l’unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali
la continuità tra azioni di cura e riabilitazione
la realizzazione di percorsi assistenziali
integrati
l’intersettorialità degli interventi
L’ integrazione
2006: PSN 2006–2008
 Individuare strategie di rafforzamento del rapporto tra
ospedale e territorio, riservando un ruolo primario a
quest’ultimo
 Individuare indicatori di appropriatezza focalizzati sul
paziente ed incentrati su integrazione, qualità,
accessibilità
.
 Promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per
monitorare le prestazioni erogate incentrate sul paziente:
continuità assistenziale– percorsi clinico-terapeutici


Accertamento del bisogno attraverso idonei mezzi di
valutazione multidimensionale
Presa in carico della persona
L’ integrazione
TAVOLO PERMANENTE
PER LA FRAGILITA’
ASL Roma C
 Direttore Sanitario
 Coordinatore
 CAD
 Disabilità Adulta
 Disabilità età evolutiva
 DSM
 Consulte Municipali
 Municipi
La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Oggi
Il 25% della spesa sanitaria e socio-sanitaria è
dovuto alla disabilità ed alla non-autosufficienza.
Nell’assistenza ai malati cronici ed oncologici, la
spesa sale al 60% per una popolazione che
rappresenta il 10% di quella totale.
(Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010 – Ministero
del Lavoro e delle Politiche Sociali)
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Il 10% della popolazione ricoverata rappresenta il
55 % delle giornate di degenza ed il 5 % dei
ricoveri il 42 % delle giornate di degenza






Età > 65 anni
Ricoveri quasi esclusivamente in urgenza
Malattie croniche, instabili, complesse
Alta frequenza di comorbidità
Problemi socio-assistenziali associati
Elevato tasso di ri-ospedalizzazione
(Bellis 2004 su 130 strutture di Med Int. 2001 -2002)
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Territorio
mettere a sistema
un insieme poco ordinato
di strutture e prestazioni
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Criticità del territorio
Organizzazione
Difficoltà d’accesso
Lungaggini burocratiche
Approccio non univoco al problema:
dicotomia tra piani sanitari e legge finanziaria
piani di rientro
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Scambio ineguale tra ospedale e territorio:
sovraofferta di carattere ospedaliero assorbe
impropriamente gli spazi della domanda di salute,
impedendo di fatto per la limitatezza delle risorse, lo
sviluppo dei servizi territoriali
Gli esempi di buona prassi nella costruzione di
percorsi non fanno sistema: es. incertezza
nelle
procedure di dimissione che dovrebbero essere un
cardine della C A
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Possibili strategie condivise
Compromesso tra le esigenze dettate dall’universalità dei
diritti e la sostenibilità economica
Ospedale: intensità di cure
Distretto: capacità di prendersi carico
Paziente grave // paziente acuto
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Nodi gestionali
Processi di Integrazione - Comunicazione
Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado
di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e
pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici)
Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle
dimissioni)
Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso
Riscontro della permanenza dei risultati di salute
Procedure condivise
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Modalità di comunicazione
 Continuità dell’informazione
 Continuità gestionale
 Continuità della relazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Continuità dell’Informazione: permette la comunicazione tra i
soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti
setting assistenziali nel percorso di cura del paziente. Riguarda
informazioni non solo sulla condizione clinica, ma anche sulle
caratteristiche personali e di contesto
Continuità Gestionale: Questo si realizza attraverso un’azione
complementare
e
temporalmente
coordinata
dei
servizi/professionisti coinvolti. L’utilizzo di piani assistenziali e
protocolli di cura garantiscono maggiore sicurezza nella
programmazione e nell’efficacia del percorso.
Continuità Relazionale: permette la connessione non solo tra la
dimensione pregressa e quella attuale nella definizione dell’iter di
cura/assistenza, ma fornisce anche una dimensione prospettica.
Essa consiste nella relazione continua del paziente con diversi
professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza in modo
organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di
trattamento in senso prospettico.
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Procedure
Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra
medicina dell’evidenza e la medicina del mondo reale
Comunicazione attraverso una cartella –informatizzatache segue il paziente
Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra
specialisti, supporto all’attività infermieristica, ecc.)
Formazione degli operatori
Lavoro d’equipe che permette la collaborazione degli
operatori dei vari segmenti della rete
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Dimissioni difficili









% elevata di tutte le dimissioni
Età > 80 anni
Molteplici problemi clinici attivi
Ospedalizzazioni ripetute
Recente ciclo di ospedalizzazione
Storia di depressione
Problemi socio-economici e/o familiari
Deterioramento cognitivo e funzionale
Scarsa compliance al piano terapeutico
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Evitare le dimissioni difficili



Pianificazione precoce della dimissione
Definizione del bisogno assistenziale
Stabilizzazione clinica in fase post acuta (stabilizzazione
di ordine emodinamico
assistenziale)
che
si
giova
di
intensività
Riduzione del tasso di ri-ospedalizzazione ed i costi
dell’assistenza post-ricovero
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Target assistenziale

Anziani non autosufficienti o con patologie
invalidanti

Persone affette da patologie croniche

Persone con disabilità

Malati terminali
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Obiettivi

Stabilizzazione della patologia

Recupero delle abilità perse

Miglioramento della qualità della vita

Riduzione dell’ospedalizzazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Tipologie organizzative
Malati affetti da patologie croniche ad alta prevalenza
continuità di cura su tempi lunghi, follow up ravvicinati,
collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione,
banca dati, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali
(PDTA), formazione
Malati affetti da patologie croniche in condizioni di
fragilità
protezione sociale, monitoraggio continuo del bisogno,
counseling personale e familiare, continuità di cura su
tempi lunghi, collegamenti con ospedale nelle fasi di
riacutizzazione, banca dati, formazione
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Malati con bisogni assistenziali complessi
piano di intervento individualizzato, multiprofessionale,
con individuazione del gestore dell’assistenza, orientato
verso la domiciliarità e con la necessità di coinvolgimento
del contesto familiare: UVM / PAI /DP/ integrazione/
coinvolgimento e formazione care giver
Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale
Modelli
Patologie croniche ad alta prevalenza
chronic care
Patologie croniche in persone fragili
long term care
Patologie con bisogni assistenziali complessi
home care
Chronic Care Model
Chronic Care
Model
Chronic Care Model
“person-focused care”
dalla malattia alla persona alla popolazione
Chronic Care Model
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello
assistenziale per i malati affetti da malattie croniche
Ed Wagner - McColl Institute for Healthcare
Innovation – 1998 - California.
Il modello presenta un approccio “proattivo”
nell’ambito dei processi sanitari caratterizzato dal
fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante
dello stesso processo assistenziale.
Chronic Care Model
Si passa cioè da un modello di “Medicina d’attesa”,
dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una
“Sanità d’iniziativa”.
Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie
croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione,
bronco-pneumopatia
cronica
ostruttiva
che
normalmente assorbono un’elevata quantità di risorse
al Ssn.
Chronic Care Model
TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS
WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS
Put People First, Expect the Best, Manage for Results
Canadian Academy of Health Sciences 2010
Chronic Care Model

Chronic Care Model

Expanded chronic care model



Kaiser
model
Permanente’s
risk
stratification
Patient Centered Medical Home
National Health Service Social Care and
Chronic Disease Management Model
Chronic Care Model
Chronic Care Model
6 punti chiave

Le risorse della comunità

Le organizzazioni sanitarie

Il supporto all’auto-cura

L’organizzazione del team

Il supporto alle decisioni

I sistemi informativi
Chronic Care Model
1.Le risorse della comunità
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le
organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi
collegamenti con le risorse della comunità: gruppi
di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per
anziani autogestiti.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
2. Le organizzazioni sanitarie
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe
entrare a far parte delle priorità degli erogatori e
dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non
avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni
nei processi assistenziali e ancora più difficilmente
sarà premiata la qualità dell’assistenza.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
3. Il supporto all’auto-cura
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista
attivo dei processi assistenziali.
Attraverso la cura di sé, la maggior parte dei pazienti potrà
così gestire una parte considerevole della malattia:

la dieta

l’esercizio fisico,
il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso
corporeo, etc.),


l’uso dei farmaci
Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro
famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della
malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando
regolarmente i risultati e i problemi.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
4. L’organizzazione del team
Il team assistenziale è costituito da medici di famiglia,
infermieri ed educatori. All’interno del team deve essere
introdotta una chiara divisione del lavoro e separato l’assistenza
ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici.
I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici
difficili e complicati, e formano il personale del team.
Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura
dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di
laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e
assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei
pazienti.
Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del
nuovo disegno organizzativo del team.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
5. Il supporto alle decisioni
L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza
forniscono al team gli standard per fornire
un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le lineeguida sono rinforzate da un’attività di sessioni di
aggiornamento per tutti i componenti del team.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
6. I sistemi informativi
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti
funzioni:
1) sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida;
2) feedback per i medici , mostrando i loro livelli di
performance nei confronti degli indicatori delle malattie
croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3) registri di patologia per pianificare la cura individuale dei
pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I
registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del
chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una
determinata condizione cronica in carico a un team di cure
primarie.
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Expanded Chronic Care Model
Rappresenta una versione del chronic care model
estesa (“expanded”) alla sanità pubblica
Gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da

prevenzione primaria collettiva

attenzione ai determinanti della salute
Gli outcome riguardano quindi anche le comunità e
l’intera popolazione
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Kaiser Permanente’s risk stratification model
Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed
Wagner con una particolare attenzione alla
stratificazione del rischio e una differenziazione
delle strategie d’intervento in relazione ai
differenti livelli di rischio
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Patient Centered Medical Home
L’ elememto caratterizzante è la centralità del
medico di riferimento che si fa carico dei problemi
di
salute
della
persona,
garantendo
il
coordinamento, la continuità e la globalità degli
interventi
Anche in questo modello è presente un team
assistenziale interprofessionale che dispone di
avanzati strumenti informativi
Chronic Care Model
Chronic Care Model
Elementi comuni ai modelli
ll passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza
“proattiva”
L’assistenza organizzata sulla stratificazione del
rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale
La centralità delle cure primarie (Hub) nei processi
assistenziali con forti collegamenti con il resto del
sistema
L’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della
persona, nel suo specifico contesto sociale
Chronic Care Model
Elementi comuni ai modelli
La presenza di sistemi informativi evoluti
Coinvolgimento della
sanitari
comunità locale e dei sistemi
Auto-gestione dei pazienti e dei care-givers
Utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità
Presenza di team multiprofessionali con valorizzazione
delle competenze
Chronic Care Model
In Italia
PSR Toscana 2008 – 2010: obiettivo strategico
Pistoia.
La
sperimentazione
(2009)
ha
previsto
l’
individuazione nell’Azienda Sanitaria, in accordo con i
rappresentanti della Medicina generale, di alcune sedi in cui
opereranno i team. La prima fase ha coinvolto circa 20
Medici di Medicina Generale che assistono una popolazione di
circa 20.000 persone ed è stata limitata a 2 malattie,
diabete e scompenso cardiaco; dal 2011 è stata poi estesa
anche
ad
altre
patologie:
arteriosa medio-grave.
BPCO,
Ictus,
Ipertensione
Chronic Care Model
Dossier n. 236/2013 – Emilia Romagna
Valutazione multidimensionale dei percorsi di continuità
assistenziale. Gestione sul territorio secondo il chronic care
model : stroke e frattura di femore:
I risultati indicano la necessità di centrare l’obiettivo sul
paziente in quanto portatore di complessità e di bisogni a più
livelli, non limitandosi a considerare la salute come assenza di
malattia o sintomi.
Il miglioramento della qualità di vita è trasversale ai percorsi
assistenziali e si presenta sulla lunga distanza, quando i
pazienti tendenzialmente hanno già lasciato le strutture
sanitarie ospedaliere
Long Term Care
Long term care
Patologie croniche in persone fragili
Long Term Care
Persone con labilità omeostatica in cui è la
vulnerabilità che ne condiziona il destino, più che la
patologia in sé



Anziani
Disabili
Nono
a
rischio
dell’autosufficienza
di
perdita
Long Term Care
esito invalidante di una malattia
l’invecchiamento
la comorbidità
la polifarmacoterapia
fattori psicodinamici, come il modo di vivere la
malattia
 il livello di benessere sociale
 il contesto socio-ambientale
 la famiglia
 che vivono sole,
 che presentano difficoltà motorie
 che presentano un deterioramento mentale





Long Term Care
dimesse recentemente dall’ospedale
già seguite dai servizi sociali
che ignorano di essere ammalate
che tendono a sottovalutare certi disturbi
“minori”
 che hanno perso il lavoro
 di età superiore a 75 anni




l’età molto avanzata
l’età avanzata associata a disabilità
l’età avanzata associata ad importante
comorbidità
l’età avanzata in presenza di sindromi geriatriche
Long Term Care
Assistenza Domiciliare
 Care
giver informali
 Assistenza pubblica
 Assistenza privata /mista
Comunità
 Residenziale
 Day
hospital
Home Care
home care
Patologie con bisogni assistenziali complessi
Home Care
Alcune patologie cronico-degenerative, ad andamento
fortemente invalidante che determinano la perdita
dell’autonomia in persone spesso di età non avanzata,
presentano
elevata
complessità
gestionale
ed
assistenziale:
Sclerosi multipla, Parkinson avanzato, distrofia muscolare,
imalattie neurodegenerative gravi, sclerosi laterale
amiotrofica, ecc.
Molto
spesso
esse
rappresentano
un’emergenza
assistenziale alla quale si dà risposta attraverso
l’esternalizzazione degli interventi sanitari e il
coinvolgimento separato dei servizi sociali.
Home Care
Continuità delle cure
Intensità delle cure
Home Care
ASL RM C
DDG
384/2013:
Completamento
Attuazione
Progetto “Percorso Assistenziale per le Persone
Affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica nella
Azienda USL Roma C” - DDG n. 701 del 17 luglio
2009
Home Care
Obiettivi
Condurre un’analisi della realtà territoriale mediante il rilievo
del bisogno dei pazienti nelle diverse fasi della malattia, allo
scopo di superare il meccanismo dell’assistenza in emergenza,
programmando gli interventi in progressione contestuale alla
comparsa dei sintomi ed alla perdita dell’autonomia.
Coinvolgere, a tale fine, le Associazioni dei malati e le
organizzazioni che operano sul territorio nell’ambito dell’aiuto
alle persone in condizioni di fragilità e/o di perdita
dell’autonomia
.Istituire un Gruppo di Lavoro per l’elaborazione di un
documento condiviso con l’Associazione “Viva la Vita”, alla luce
della Det. Dir. 1447 del 23 maggio 2006
“Percorso
assistenziale alle persone affette da SLA nella Regione Lazio
Home Care
Sviluppare ed implementare le cure domiciliari integrate
nell’assistenza a questo tipo di pazienti, per le quali il ricorso
all’ospedalizzazione troppo spesso si dimostra non solo
incongruo ma spesso anche dannoso, modulandole sui diversi
livelli di disabilità presenti
Creare collegamenti tra centri esperti, centri di riferimento
ospedalieri, MMG, medici specialisti, centri per l’autonomia,
servizi per l’assistenza domiciliare sociale e i care-giver dei
pazienti
Omologare le procedure gestionali sia nel trattamento
domiciliare sia durante la degenza dei pazienti che necessitano
di alta intensità assistenziale
Home Care
Formare personale sanitario con la funzione di case-manager
per la gestione di pazienti complessi nei quali è particolarmente
difficile rendere efficace ed efficiente l'intensività degli
interventi.
Costituire un equipe di operatori formati (infermieri, terapisti
della riabilitazione, ecc.) con il compito di formare a loro volta i
care-giver e/o i familiari.
Home Care
stadio
d6
d9
d11
A
B
2
2
4
d12
totale
5
5
3
11
i
C
5
D
7
3
1
9
2
3
4
9
7
8
12
34
La tabella riproduce i dati relativi al 2012 nella ASL RMC suddivisi per distretto e per stadio di
malattia, secondo la stadiazione clinica elaborata dalla Commissione Regionale per la Sclerosi
Laterale Amiotrofica, istituita con Determinazione del Direttore del 23 maggio 2006, n. 1447.
Home Care
Percorso
Territoriale
Equipe M.D.
Servizi distrettuali
Servizi sociali
Ospedaliero
Neurologia
P.S.
Nutrizione Clinica
CENTRALE OPERATIVA
Coordinamento
Home Care
Territorio
Equipe Valutativa Multidisciplinare
L’ Equipe Territoriale trova collocazione a livello
distrettuale, nei servizi Disabili Adulti o CAD.
Ad essa è demandata la valutazione, l’assistenza ed il
monitoraggio degli interventi sulla persona dal
momento della presa in carico
Home Care
Equipe Valutativa Multidisciplinare
“Care manager”
Medico CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni di
supervisione e coordinamento dell’equipe.
“Case manager”
Infermiere CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni
di attivazione e monitoraggio della assistenza, coadiuvato
da : Fisioterapista, con funzione di valutazione e
monitoraggio degli interventi riabilitativi e Assistente
Sociale,
con funzioni di raccordo con il servizio
competente del Municipio (SAISH)
Home Care
Equipe Valutativa Multidisciplinare
L’Equipe si avvale di un pool di specialisti che partecipano
alla valutazione ed al monitoraggio degli interventi.
Le discipline più interessate:
• pneumologia, neurologia, anestesiologia,
fisiatria,
otorinolaringoiatra,
scienza
dell’alimentazione,
cardiologia, ed altre specialità che dovessero rendersi
utili con percorso facilitato
•
psicologia
Home Care
E’ collegata con:
 Medico di medicina generale (MMG)
 Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD)
 UO Nutrizione Clinica/ Centro Nutrizione Artificiale
Domiciliare (NAD)
 UO Medicina Legale (Med. Leg.) distrettuale
 UO Servizio Farmaceutico distrettuale
 Altre UU.OO. aziendali, sanitarie e amministrative
 UOC Acquisizione Beni e Servizi (ABS)
 Municipio / SAISH
 Centro per l’Autonomia (CpA)
 Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833)
 Associazioni territoriali
 Ente gestore in outsourcing
 Hospice
Home Care
Ospedale
Il percorso ospedaliero ha il suo core nella UOC di
Neurologia, all’interno della quale sono attivi:





Reparto di degenza con un letto attrezzato
Day hospital
Ambulatorio per le malattie Neuro-muscolari
Servizio di Neuro-Fisiopatologia
Equipe polispecialistica: neurologo, nutrizionista,
rianimatore, otorinilaringoiatra
Home Care
Ricoveri


in urgenza, tramite P.S., per insufficienza respiratoria, ad es. con
necessità di avvio a NIV o a ventilazione invasiva tramite
tracheostomia, per una acuzie non gestibile al proprio domicilio,
polmoniti, sindrome da pseudo – ostruzione intestinale, pancreatite,
anemia , ecc
programmati per stadiazione della malattia in fase avanzata;
posizionamento di PEG in casi selezionati, cambio della cannula
tracheale di tipo complesso, ecc
Day hospital


Follow up multispecialistico e polistrumentale ogni 3 mesi con
valutazione di deglutizione, fonazione, respirazione e medica
generale
Rimodulazione della terapia
Home Care
CENTRALE OPERATIVA
La centrale operativa rappresenta una cabina di regia
attraverso la quale si monitora la presa in carico
globale del paziente secondo criteri di efficacia,
efficienza ed equità, si supporta il malato e la sua
famiglia
nei
problemi
connessi
direttamente
e/o
indirettamente alla patologia e nel contempo si realizza
una sorta di osservatorio epidemiologico sulla SLA e
sulle procedure di alta intensità assistenziale.
Home Care
Compiti
 Monitorare la realizzazione dei percorsi
territorio-ospedale
 Costruire un ponte con i malati e le loro famiglie
 Coordinare il lavoro tra i servizi interni all’Azienda
(servizi territoriali, servizi ospedalieri) e stabilire
contatti operativi con le strutture esterne
coinvolte
(ospedali
esterni,
CpA,
centri
riabilitativi, municipio, ecc.)
Home Care
 Stabilire una rete organizzativa
distrettuali e con l’ospedale
con
i
servizi
 Monitorare le buone pratiche e rilevare le criticità
 Verificare la giusta applicazione dei protocolli operativi
 Gestire il data base relativo ai malati ed agli interventi
Home Care
Modalità
Realizzazione di Percorsi facilitati per garantire la permanenza
al domicilio del paziente e per programmare brevi interventi
in ambiente protetto (ospedale, day hospital o day surgery)
Individuazione di Procedure chiare e condivise tra i diversi
attori del sistema
Esecuzione di comunicazione informatizzata, una linea
telefonica ed una casella di posta elettronica dedicata al
progetto che consentano la comunicazione efficace sia
all’interno della rete locale che con i centri ospedalieri
esterni all’azienda e tali da consentire collegamenti audiovideo con i malati.
Home Care
Funzione di Cerniera
 tra la realtà ospedaliera e quella territoriale
 tra il sanitario ed il sociale
 tra la quotidianità e l’emergenza sanitaria
 tra la famiglia ed il resto della rete territoriale
 tra la percezione dell’abbandono ed il sentire vicino
Per contrastare la percezione dell’abbandono istituzionale
creato dalla discontinuità e frammentarietà degli interventi
costituiti da singole prestazioni che possono anche essere
caratterizzate da elevato livello professionale e tecnico
Home Care
Rappresenta il relais della rete rappresentata da:
 Famiglia e paziente
 Medico di medicina generale (MMG)
 Serviti distrettuali (CAD, M.L., farmacia, amministrazione)
 Ospedale di riferimento (H rif.)
 Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD)
 Municipio
 Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833)
 Associazioni territoriali
 Ente gestore in outsourcing
 Hospice
Home Care
PERCORSO
Comunicazione della diagnosi da parte del centro di riferimento
CENTRALE OPERATIVA
Attivazione della rete
Home Care
Attivazione del MMG e dell’UVM distrettuale per la valutazione
dell’intervento
U.O. interessata: CAD, Disabili adulti
Piano Assistenziale Individualizzato
Care e Case Manager
CENTRALE OPERATIVA
Home Care
i
Home Care
Cartella assistenziale integrata
 Comunicazione centro riferimento
 Valutazione multidisciplinare
 PAI
 Rivalutazioni e consulenze specialistiche
 L’attivazione dei soggetti della rete (CpA, Ausili, ecc.)
 Monitoraggio dei parametri relativi a: respirazione,
nutrizione, motricità, comunicazione
 Valutazione care-giver
 Altro
Home Care
i