LABORATORIO CHIMICO MERCEOLOGICO
Via Travnik, 14 – 34018 San Dorligo della Valle (TS)
tel 040-6701604 fax. 040-6701602
email [email protected]
Data:
Modulo d’ordine (più campioni con le stesse prove richieste)
DATI DEL RICHIEDENTE
Nominativo
Indirizzo
Referente
Telefono
e-mail
DATI PER LA FATTURAZIONE
* Ragione Sociale
* Indirizzo
Telefono
Fax
e-mail
Codice Fiscale
Partita IVA
Tipo di campione
Quantità
Eventuali informazioni richieste dal Cliente da riportare nel Rapporto di Prova
Urgenza ( soprattassa 30%)
SI
NO
Duplicati
SI
NO
N°________
Traduzione
SI ____________
NO
Prova da effettuare (le prove sono identiche per ogni
campione presentato con questa richiesta)
N° identificazione
(a cura del Laboratorio)
N° identificazione
(a cura del Laboratorio)
Metodo di prova
Specifiche del campione (riportare il dettaglio di tutti i dati relativi al campione consegnato, che si
Prezzo €
Prezzo €
desidera vengano riportati nel Rapporto di Prova)
TOTALE (IVA esclusa)
Laboratorio Chimico Merceologico
MO 9 Modulo ordine campione multiplo rev 03
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LABORATORIO CHIMICO MERCEOLOGICO
Via Travnik, 14 – 34018 San Dorligo della Valle (TS)
tel 040-6701604 fax. 040-6701602
email [email protected]
Modalità di consegna del campione:
consegnato dal Cliente
consegnato tramite posta/corriere
prelevato dal Laboratorio
Conservazione del campione dopo la prova:
30 gg
restituzione
campione speciale o pericoloso (vedi p.to 4 delle condizioni generali di fornitura servizio)
smaltimento immediato al termine della prova
Data prevista per la consegna del Rapporto di Prova:
Modalità di pagamento: vista fattura
contanti
bonifico bancario
Modalità di consegna del Rapporto di Prova:
per posta
invio del Rapporto Provvisorio per e-mail
ritiro del Cliente presso il Laboratorio
Campionamento (quando applicabile indicare il responsabile e la procedura utilizzata)
NOTE:
Il Cliente autorizza il Laboratorio ad un eventuale subappalto a terzi dei servizi richiesti, per
ragioni tecniche, logistiche o derivanti da necessità di conformità a normative di legge.
NB.: I campi indicati con asterisco (*) devono essere compilati solo se diversi dal Richiedente.
Condizioni generali di fornitura del servizio
1. Le prove sono effettuate secondo l’ordine di arrivo
2.
3.
4.
5.
6.
del campione stabilito dal numero di identificazione attribuito al campione stesso, salvo per i
campioni per i quali è richiesta la procedura d’urgenza.
La prova si riferisce al campione presentato.
I Rapporti di Prova ed i duplicati vengono rilasciati esclusivamente al Richiedente o al suo rappresentante autorizzato in forma scritta.
Il Laboratorio non smaltisce i campioni di materiale che può essere classificato speciale o pericoloso. Tali campioni devono essere ritirati dal
Richiedente la prova. In caso contrario il costo di smaltimento sarà addebitato al richiedente la prova.
Il Laboratorio si riserva di affidare la determinazione di alcuni parametri ad altro fornitore di servizi, preventivamente qualificato, in regime di
subappalto. Tali prove sono evidenziate con l’apposizione di un doppio asterisco.
I Rapporti di Prova emessi dal laboratorio vengono conservati per 10 anni.
Firma del Laboratorio ________________________
Laboratorio Chimico Merceologico
Firma del Cliente per accettazione___________________________
MO 9 Modulo ordine campione multiplo rev 03
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