Questioni etiche
nel trattamento dei grandi prematuri
p. Maurizio P. Faggioni
Cenni di
fisiopatologia
del prematuro
Durata della
gravidanza
Parto a termine
37-40 settimane (effettive)
Parto prematuro
meno di 37 settimane
Parto post termine
dopo 40 settimane
38 settimane di gestazione dal concepimento
(= 40 settimane dall’ultima mestruazione)
Neonato normale
(settimane dal concepimento)
 Età
gestazionale: 37-40 settimane (in
media 38)
 Peso:
2500-4600 g (media 3200 g)
 Lunghezza:
 Indice
36-50 cm
di Apgar (indici vitali) 7-10
Gradi di
prematurità
-
Prematurità lieve
32-36 sett. <2500g
-
Prematurità
moderata
26-31 sett. <1500g
-
Prematurità estrema
(grande prematuro)
prima della 25 sett.
<750g
Dati
epidemiologici
 La
prematurità è un fattore di
rischio
 Paesi
sviluppati: 6-10%
 Cause:
50% idiopatici, 25% medici,
25% rottura prematura membrane
(RPM)
 Fattori
di rischio: età materna
(<20,>34), gestazione multiple,
affaticamento, sostanze tossiche, stress.
Principali problemi clinici
del grande prematuro
Durante la gestazione ossigeno e cibo sono
forniti dalla placenta, e non è necessario
respirare o digerire.
La temperatura è sempre confortevole e
costante, non si sentono gli effetti della
forza di gravità e il bimbo è cullato dal
ritmo delle attività materne.
I suoi organi sensoriali, sebbene in parte
già formati, non sono sottoposti a
sollecitazioni dirette come suoni, luci o
contatti.
Gli anticorpi della madre lo proteggono e
passeranno a lui nelle ultime settimane di
gravidanza.
L’adattamento
alla
vita
extrauterina è la principale
sfida che i neonati prematuri
devono affrontare perché i
loro
organi
sono
ancora
immaturi.
a. Immaturità neurologica
Figure 1 Development of sulcation and gyration with increasing GA. Transverse T2 weighted FSE
images at the level of the central sulcus at: (A) 25 weeks GA; (B) 28 weeks GA; (C) 30 weeks GA;
(D) 33 weeks GA; (E) 39 weeks GA.
Counsell, S J et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F269-F274
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
FIG
3. Bands of migrating glial cells.
A, Axial T2-weighted image through foramen of Monro in an infant of 35 weeks' PMA (GA = 35
weeks). A broad band of low signal intensity (arrows) with additional narrower bands
(arrowheads) can be seen in the frontal periventricular white matter. Score: GM2, B1, M2, C2;
TMS = 7.
B, Axial T2-weighted image from an infant of 42 weeks' PMA (GA = 42). There is no band of
low signal intensity in the frontal periventricular white matter. Score: GM4, B4, M4, C5; TMS =
17.
Retinopatia del prematuro
Può essere aggravata dalla ossigenoterapia
che può causare anche fibroplasia
retrolenticolare
b. Immaturità dei sistemi di
controllo omeostatico
 Termoregolazione
inefficiente
la temperatura tende ad approssimarsi a quella
dell’ambiente.
 Immaturità
dei reni (acidosi).
 Immaturità
del sistema emopoietico (anemia).
 Immaturità
del sistema di difesa immunitaria
(infezioni).
 Instabilità
metabolica (Ca, proteine, glicemia)
c.
Immaturità dell’apparato
digerente
 Assorbimento
 Difficoltà
dei grassi scarso
ad assorbire calcio
 Immaturità
del fegato (emorragie)
 Enterocolite
necrotizzante
d. Pervietà del dotto
arterioso (di Botallo) e
altri difetti cardiaci
Nel feto l’aorta e l’arteria polmonare sono in
diretta comunicazione attraverso il dotto di
Botallo. Quando si stabilisce la circolazione
polmonare alla nascita, dopo 1-2 giorni il
dotto si chiude.
Nel prematuro il dotto può restare pervio,
ma questo viene risolto di solito con
l’indometacina.
Adattamenti del neonato alla vita extrauterina
e. Uno dei principali problemi
dei prematuri è l’immaturità
del sistema respiratorio.
apparato respiratorio sottosviluppato
capacità funzionale bassa,
secrezione del surfattante deficitaria o assente,
frequenza respiratoria irregolare
Timetable for lung development. The period of lung development continues to 1 to 2 years of age. The timing of the saccular and alveolar stages and the
period of microvascular maturation overlap with indeterminate initiation and end points. (Modified from Zeltner TB, Burri PH: The postnatal development
and growth of the human lung: II. Morphology. Respir Physiol 67:269, 1987, with permission from Elsevier Science.)
Come avviene l’espansione
dei polmoni alla nascita
Cause dell’avvio
lieve stato di asfissia
improvviso raffreddamento
stimoli tattili.
I primi atti respiratori
spingono i fluidi che occupano
le vie aeree e gli alveoli
polmonari
Si stabilisce
il volume polmonare
© RC (UK)
NLS Phys 8
© RC (UK)
NLS Phys 9
Come avviene l’espansione
dei polmoni alla nascita
Condizioni per una buona
risposta
muscolatura toracica valida
maturità neurologica
sostanza tensioattiva negli
alveoli (surfattante)
Lung mechanics and surface tension forces in surfactant-deficient
lung disease. (RDS= Respiratory Distress Syndrome)
Surfactant
Essential phospholipid
protein complex.
Regulates surface tension
stabilizing alveolar pressure
La Place equation
P = nT / r
where
P ressure
r adius of small sphere
T ension
n = 2 for alveolus
Surface tension: 65% of elastic
recoil pressure
Effetto di steroidi e
surfattante
Terapia e
prognosi
Grande prematuro
(meno di 27 sett. gest. - meno di 750 g)
La viabilità era tradizionalmente di 28
settimane dal concepimento (VII mese), ma
ora si è spostata alla 23° e persino alla 22°
settimana.
Nei grandi prematuri è possibile praticare la
terapia intensiva neonatale, ma – nonostante i
progressi in questo campo –la prognosi resta
severa.
Dalla 25 sett. Sopravvive il 50% dei neonati.
GQCN-NICUs study.
Mortalità dei
neonati prima
della 28
settimana
North 37.7%
Centre 48.7%
Adjusted ORs of
mortality by
geographical area (sex,
place of birth, gestationale
age and growth status):
South vs Centre
1.25 (95% CI 0.88-1.78)
North vs Centre
0.63 (95% CI 0.44-0.90)
South 52.3%
GQCN-NICUs study
GA distribution according to outcome
400
287
350
188
300
N.
250
116
Survived
Dead
60
200
150
16
100
50
0
1
0
3
44
21
22
103
125
110
97
78
23
24
25
26
27
GA (weeks)
Prevalenza di disabilità grave a 2 anni
Almeno una delle seguenti disabilità:
Età gestaz,

22s (n. 1)
disabilità neuromotoria grave
(incapacità di star seduto, controllare 23s (n. 7)
il capo, usare le mani o camminare
24s (n. 28)
senza appoggio)

cieco o vede solo luci/movimenti
grossolani

sordità non completamente
compensata da ausilii

disabilità nel linguaggio (solo suoni
non articolati)
disabili
%
25s (n. 43)
26s (n. 71)
1
3
6
7
10
100.0%
42.9%
21.4%
16.3%
14.1%
27s
28s
29s
30s
31s
10
10
15
18
15
10.3%
7.1%
8.6%
6.5%
4.8%
(n. 97)
(n. 141)
(n. 175)
(n. 279)
(n. 311)
Totale (n. 1153) 95
8.2%
Prevalenza di disabilità grave a 2 anni
Età gestaz.
disabili
%
22s (n. 1)
1
100.0%
23s (n. 7)
3
42.9%
24s (n. 28)
6
21.4%
25s (n. 43)
7
16.3%
26s (n. 71)
10
14.1%
27s (n. 97)
10
10.3%
28s (n. 141)
10
7.1%
29s (n. 175)
30s (n. 279)
31s (n. 311)
15
18
15
8.6%
6.5%
4.8%
I tanti interrogativi …
Qual è la prospettiva di questi bambini, la loro “qualità
di vita”, dopo aver superato il momento critico?
Quali sono i costi (psicologici, sociali ed economici)
connessi con l’uso delle tecnologie di terapia intensiva?
Quali criteri devono essere seguiti per decidere quali
neonati dovrebbero essere trattati e quali no e per
quanto tempo prolungare gli sforzi rianimatori?
Le
questioni
morali
Focalizziamo tre questioni
1. La questione del valore della vita neonatale
2. La questione della appropriatezza o
adeguatezza etica delle procedure
3. La questione del ruolo dei genitori nel
prendere le decisioni nel miglior interesse del
loro bambino
1.
IL VALORE
DELLA VITA
DEL NEONATO
Dagli anni ‘50 la categoria di qualità
della vita è diventata un modo usuale
per riferirsi alla salute in termini di
benessere, con una enfasi
sulle
dimensioni soggettive della salute.
Nel caso di un neonato le dimensioni
soggettive della qualità della vita
possono essere soltanto presunte.
Esistono vite di neonati che non
raggiungeranno mai
standard di
prestazione adeguati e che, perciò,
non sono ritenute meritevoli della
stessa tutela di cui godono le vite di
buona qualità.
Entrano nella valutazione delle QdV
anche le risorse – in senso ampio familiari e sociali disponibili.
QdV = capacità naturali x
(risorse
familiari + risorse
sociali)
SHAW A., Hastings Center Report, 1977, 6, 5-11
L’etica personalista sostiene che la vita
umana ha valore in sé, indipendentemente
dalle sue qualità presenti o prevedibili.
In altre parole, ogni neonato ha la stessa
dignità e lo stesso diritto all’assistenza.
Avere lo stesso diritto alla assistenza non
significa avere diritto allo stesso tipo di
assistenza.
Per un neonato può
essere adeguata
la terapia intensiva,
per un altro sono
adeguate o possono
diventare adeguate
le sole cure
compassionevoli,
ma in nome della
stessa dignità e dello
stesso diritto alle
cure.
Affermare il valore di ogni vita neonatale
non ci obbliga a intervenire oltre il
ragionevole.
Significa prendere decisioni a partire dal
rispetto per la vita del neonato,
indipendentemente dalla qualità che
esprime o che potrà esprimere.
Fare o non fare, insistere o desistere sono
scelte da compiersi sulla base di un
fondamentale diritto all’esistenza e
all’assistenza proporzionata.
Il caso dei neonati
con handicap.
Il caso di Baby Doe e le “Baby
Doe” rules, 1982
Baby Doe è una neonata con sindrome di Down
che presenta fistola tracheoesofagea.
I genitori si oppongono all’intervento sulla
fistola a motivo della bassa qdv che la bimba
avrebbe in quanto Down.
La Corte Suprema ritenne il non-trattamento
discriminatorio.
Le “Baby Doe rules”
Si può rinunciare ad un trattamento solo
- se è inutile (futile) dal punto di vista
clinico.
- se non migliora la qualità della vita, ma
prolunga il morire in modo penoso.
Nondiscrimination on the basis of handicap; procedures and
guidelines relating to health care for handicapped infants—
HHS. Final rules, Fed Regist. 1985;50 :14879 –14892.
Principio generale
di uguaglianza
Gli
interventi
medici
che
sono
generalmente efficaci nell’alleviare una
invalidità
fisica
sono
eticamente
obbligatori quando l’unica controindicazione
prevista è l’invalidità dello sviluppo nel
range caratteristico di quella certa
patologia (es. sindrome di Down).
Situazioni
mediche
complicate
per
comorbidità potrebbero rappresentare
autentiche controindicazioni, ma per le
stesse
ragioni
per
cui
sarebbe
controindicato per un qualsiasi altro
neonato quello stesso intervento.
2. I modelli di assistenza ai
grandi prematuri
Difficoltà di approccio al grande prematuro

Difficoltà di fare una meta-analisi dei dati
per evoluzione continua delle tecniche, per
diversità di metodologia, per varietà di
approcci terapeutici.

Dilemma medico ed etico irrisolto:
come valutare il rapporto fra semplice
sopravvivenza ed esiti in senso lato
“iatrogeni” (danni neurologici, displasie bp,
cecità … ).
1. La vita ad ogni costo
iniziare trattamento intensivo in presenza di un qualsiasi
segno di vita, per quanto flebile, qualunque peso abbia,
qualunque età gestazionale.
continuare attivamente fino a certezza di morte o (per altri)
fino alla certezza di grave handicap che impedirà qualsiasi
relazione con gli altri.
uso di tutte le risorse tecnologiche disponibili
conseguenza di orientamento giuridico USA (Baby Doe rules,
1982): la disponibilità di risorse rendeva pericolosa
(penalmente) la posizione di medici che si rifiutassero di
intervenire intensivamente di fronte a neonati, anche
gravemente handicappati, a rischio di vita
rischio di accanimento (terapie inutili e dannose)
2. Il “limite-soglia”
astensione dal trattamento intensivo quando il
neonato presenta dei limiti-soglia di peso alla
nascita e/o di durata della gestazione
(identificato prima con 500 gr. e 24
settimane, ma oggi si discute – anche a
prescindere dal peso - sulla 23^ e persino
22^ settimana)
ci si basa sul dato statistico che mostra come i
risultati terapeutici siano drammaticamente
ridotti al di sotto di tali limiti.
approccio problematico perché non tiene
sufficiente conto delle realtà individuali.
3. Il giudizio clinico
decisione di iniziare o di sospendere i
trattamenti basata solamente sul giudizio
clinico del neonatologo riguardo alla
maturità del singolo neonato, non data per
scontata in base al solo criterio
cronologico e/o ponderale.
si riconosce la competenza e la responsabilità
decisionale all’équipe pediatrica, con il
rischio di ridurre il ruolo della famiglia in
una decisione che è ritenuta di quasi
esclusiva competenza clinica.
4. Approccio “combinato” al grande prematuro
I limiti-soglia sono assunti come orientativi, ma non sono
assoluti e sono combinati con la valutazione caso per caso
della effettiva maturità gestazionale del neonato, delle sue
condizioni cliniche e delle sue prospettive di vita.
Il giudizio inutilità di una terapia è di natura tecnica e spetta
al medico.
Si deve tenere conto della legittima volontà dei familiari di
fronte a terapie rischiose o di esito incerto.
La decisione è il risultato di dialogo fra staff medicoinfermieristica e genitori sulla base del caso concreto.
I documenti del CNB, del CSS e della Carta di Roma
Non distinguono il trattamento ai neonati in base alla
modalità (spontanea o procurata) con cui si è interrotta la
gravidanza.
Privilegiano la valutazione individuale e non statistica.
Non tematizzano il problema delle patologie o menomazioni
future (per evitare possibile deriva eugenistica)
Non ritengono vincolante in senso assoluto il parere dei
genitori con cui vanno - comunque - condivise le decisioni.
L’incertezza che connota la zona tra la ventiduesima e
ventitreesima settimana non può far presumere in modo
rigido la futilità del soccorso e perciò, dal punto di vista
etico, non è sufficiente a fondare in generale
l’inesigibilità del dovere di adottare ogni misura idonea a
salvaguardare la vita del neonato.
Il medico può ben accertare il venir meno di questo suo
dovere, ma solo diagnosticando l’insufficiente vitalità del
neonato, sia pure secondo parametri empiricoprobabilistici.
CNB 2008
Il Cons. Sup. San. chiede l’impiego di mezzi
terapeutici proporzionati anche al fine di
“evidenziare eventuali capacità vitali, tali
da far prevedere
possibilità di
sopravvivenza,
anche
a
seguito
di
assistenza intensiva”.
Ministero della Salute
CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÁ
SESSIONE XLVI
Seduta del 4 marzo 2008
Assemblea Generale
IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ
Al neonato, dopo averne valutate le condizioni cliniche, sono assicurate
le appropriate manovre rianimatorie, al fine di evidenziare eventuali
capacità vitali, tali da far prevedere possibilità di sopravvivenza, anche a
seguito di assistenza intensiva.
Qualora l’evoluzione clinica dimostrasse che l’intervento è inefficace, si
dovrà evitare che le cure intensive si trasformino in accanimento
terapeutico. Al neonato saranno comunque offerte idratazione ed
alimentazione compatibili con il suo quadro clinico e le altre cure
compassionevoli, trattandolo sempre con atteggiamento di rispetto,
amore e delicatezza.
Se
ci
si
rendesse
conto
dell'inutilita'
degli
sforzi
terapeutici, bisogna evitare ad
ogni costo che le cure intensive
possano
trasformarsi
in
accanimento terapeutico.
Carta di Roma
Accanimento è l’insistenza in un intervento
inutile e dannoso.
Per qualcuno è accanimento insistere in
terapia intensiva quando – dopo un tempo
congruo – non si hanno miglioramenti
significativi in termini di vitalità.
Per altri è accanimento anche insistere con la
terapia
intensiva
ottenendo
solo
sopravvivenza, ma con deficit gravi dovuti
alla grande immaturità o agli effetti
collaterali delle terapie stesse (la terapia è
efficace, ma dannosa).
“BUONA PRASSI”
“ABBANDONO
TERAPEUTICO”
(trascurare,
omettere il dovuto)
“ECCESSO
TERAPEUTICO”
(superare i limiti
ragionevoli)
“ABBANDONO
TERAPEUTICO”
(trascurare,
omettere il dovuto)
“ECCESSO
TERAPEUTICO”
(superare i limiti
ragionevoli)
“ABBANDONO
TERAPEUTICO”
(trascurare,
omettere il dovuto)
“ECCESSO
TERAPEUTICO”
(superare i limiti
ragionevoli)
“BUONA PRASSI”
“ABBANDONO
TERAPEUTICO”
(trascurare,
omettere il dovuto)
“ECCESSO
TERAPEUTICO”
(superare i limiti
ragionevoli)
La ricerca medica si trova talora di fronte a
scelte difficili quando si tratta, ad esempio,
di raggiungere un giusto equilibrio tra
insistenza e desistenza terapeutica per
assicurare quei trattamenti adeguati ai reali
bisogni dei piccoli pazienti, senza cedere alla
tentazione dello sperimentalismo
S.S. Benedetto XVI
In conclusione
Il medico ha il dovere di usare mezzi
proporzionati alla situazione concreta del
neonato.
L’obbligo di rianimare e di praticare la terapia
intensiva non c’è o viene meno quando si
accerta la sua inutilità in rapporto alle
capacità vitali del neonato.
Allo stato attuale delle conoscenze e dei
mezzi disponibili non sembra ragionevole
cercare di rianimare neonati prima della
22° settimana, ma anche in questo caso
bisogna prendersi cura di loro.
RIANIMAZIONE
IN SALA PARTO
Intubazione – Rianimazione cardiocircolatoria
22 settimane
- Valutazione
- No intubazione
- Cure Palliative
23 settimane
- Valutazione
- Se vitale (attività cardiaca valida e
gasps respiratori), intubazione
24 settimane
- Intubazione
- Rianimazione cardiocircolatoria
TERAPIA INTENSIVA
NEONATALE
Contrastare ipotermia
Ventilazione meccanica
Surfactant
Stabilizzazione cardiocircolatoria
22 settimane
Solo in rarissimi casi di risposta alla
rianimazione
23 settimane
- Solo in rari casi di risposta alla
rianimazione
24 settimane
- Di regola, tranne quando configura
accanimento (es. situazioni
incompatibili con la sopravvivenza)
La tendenza è di non rianimare i
neonati a rischio di sequele
soprattutto neurologiche.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
A 22 settimane il 10% sopravvive
Accanimento?
= adulti dopo arresto cardiaco
22% sotto le 25 settimane sopravvive
con disabilità gravi
= adulti dopo ictus
Dalle Linee-guida elaborate
dal Policlinico A. Gemelli, 2006
Neonati di età gestazionale ≤ 22 settimane compiute
Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e
delle tecnologie disponibili la sopravvivenza di neonati
di età gestazionale ≤ 22 settimane (età gestazionale
che corrisponde a metà del periodo canalicolare dello
sviluppo del sistema respiratorio) è condizionata
negativamente dall’assenza delle aree di scambio dei
gas (alveoli).
Procedure indicate:
* Valutazione obiettiva del neonato (conferma dell’EG).
* Astensione dall’intubazione endotracheale e dalla
ventilazione.
* Permettere alla madre di vedere il neonato, se lo
richiede.
* Trasferimento del neonato in ambiente riservato
(terapia intensiva o unità di osservazione neonatale)
che consenta di prendersi adeguatamente cura del
neonato e della famiglia, procedendo con le cure
palliative.
Le cure palliative in questa situazione consistono nel:
– evitare la grave ipotermia cui sono esposti i neonati
– contenere le stimolazioni d’ambiente (luci e rumori)
– evitare qualsiasi tipo di stimolazione che possa indurre
dolore
– non intraprendere controlli cruenti (prelievi)
– effettuare, se necessario, monitoraggi incruenti
– incannulare la vena ombelicale per infusione di farmaci
analgesici (da somministrare secondo protocolli
specifici)
L’assistenza ai genitori prevede che:
– siano accolti i desideri in ordine ad aspetti religiosi,
culturali e tradizionali
– si consenta ai genitori di vedere e stare vicino al
neonato, se richiesto
– si offra disponibilità all’ascolto ed alla informazione
Il confine fra terapia rischiosa
e sperimentazione
“La cura dei prematuri molto piccoli è
un ampio e costoso incontrollato
esperimento” .
Pignotti MS, Toraldo di Francia M, Donzelli G:
Cure intensive nelle bassissime età gestazionale:
riflessioni sulle basi etiche delle scelte
assistenziali. Ped Med Chir 2007;29:84-93
Esistono procedure di comprovata efficacia e
di rischiosità nota (possibilità di “risk
assessment”) per neonati in determinate
condizioni cliniche e maturative.
Queste sono le procedure che vengono
legittimamente indicate nelle linee-guida
come espressione di una medicina basata
sulle evidenze.
Possono darsi procedure di efficacia non
definitivamente comprovata o di rischiosità
indeterminata per quella tipologia di neonati.
Si tratta di procedure di tipo sperimentale.
In generale, l’eticità di trattamenti
obiettivamente sperimentali a carico di
neonati estremamente prematuri si riscontra
solo a due condizioni:
– che tali trattamenti siano in linea di principio
pensati e posti in essere in quanto orientati in
primo luogo a massimizzare il bene dei piccoli
pazienti;
– che si assuma come vincolante il consenso dei
genitori, proprio perché in tali casi la finalità
dell’intervento trascende l’esclusivo bene del
neonato per assumere come scopo, oltre a quello
della cura, anche quello dell’ avanzamento delle
conoscenze mediche.
Eutanasia neonatale
 Eutanasia
neonatale
 Azione
o omissione finalizzata a procurare
o accelerare il decesso.
 Motivata
da ragioni diverse rispetto alle
potenzialità biologiche del neonato (es.
perché Down).
 Distinguere
accuratamente l’eutanasia dalla
sospensione di terapie che si rivelano inutili
(anche in considerazione delle potenzialità
biologiche del neonato) o gravide di effetti
iatrogeni negativi.
3. I soggetti decisionali
I genitori o i medici?
In alcuni modelli assistenziali prevale il ruolo
decisionale dello staff medico.
In altri modelli assistenziali prevale
l’autonomia decisionale dei genitori,
informati sulla situazione dallo staff
medico.
Il ruolo decisionale dei genitori
I genitori/tutori hanno la responsabilità
morale e legale di agire nel miglior
interesse del bambino.
Essi sono gli interpreti naturali della
individuazione del “best interest” del
bambino.
I limiti dei genitori nella individuazione del
“best interest” del neonato
* Situazione emotivamente difficile:
attese deluse, possibili sensi di colpa,
attese irrealistiche,
paura per il futuro del figlio e proprio.
* Non sempre adeguata comprensione
degli aspetti medici.
* Valutazione – ovviamente - soggettiva
della Qdv e del valore della vita.
Modello della alleanza terapeutica fra sanitari
e genitori.
Condivisione delle informazioni e dialogo.
Anche in questo modello, possono crearsi
situazioni di conflitto fra staff medico e
genitori.
Possibili situazioni conflittuali
Richiesta di insistenza terapeutica
che sconfina nell’accanimento o
richiesta di desistenza che sconfina
nell’omissione.
In caso di conflitto di giudizio nelle
scelte i medici devono rispondere al
dovere di beneficenza verso il
neonato.
La nostra idea è che, in caso di
conflitto nelle scelte, i medici devono
rispondere al dovere di beneficenza
verso il neonato.
In caso di conflitto tra le richieste dei
genitori e la scienza e coscienza
dell’ostetrico - neonatologo, la ricerca di
una soluzione condivisa andrà perseguita
nel confronto esplicito ed onesto delle
ragioni esibite dalle parti, tenendo in
fondamentale considerazione, la tutela
della vita e della salute del feto e del
neonato.
CONS. SUP. SANITÀ 2008
Il medico può ben accertare il venir meno di questo
suo dovere [terapeutico], ma solo diagnosticando
l’insufficiente vitalità del neonato, sia pure
secondo parametri empirico-probabilistici.
Il Comitato insiste nel sottolineare come, fissato
tale principio etico, il giudizio sulla futilità delle
cure non possa che spettare esclusivamente al
medico, che deve elaborarlo in scienza e coscienza
secondo le norme della perizia professionale.
CNB 2008
Nei casi rari ed estremi in cui il parere dei
genitori non sia conciliabile con le
valutazioni del medico favorevole alla
rianimazione del neonato, è parere del CNB
che sia l’opinione del medico a dover
prevalere.
E’ da ritenere infatti che non abbia
consistenza né deontologica, né etica, né
giuridica l’ipotesi secondo la quale ogni
forma di trattamento e di rianimazione dei
neonati prematuri debba essere attivata dai
medici solo a partire da un parere positivo
della madre e del padre.
CNB 2008
Talora può essere necessaria una
limitazione legale della autorità
parentale (questioni legali e
psicologiche, anche a lungo termine).
GRAZIE
Epidemiologia Mondo/anno
5 milioni di morti neonatali
20% delle morti causate da asfissia
e relative complicazioni
10% dei neonati ha bisogno di un
qualche intervento di rianimazione
1 % di cure intensive
Le particolari condizioni
in cui si prendono decisioni in neonatologia
La prognosi è spesso incerta a causa della grande
capacità di ripresa dei neonati.
I dati disponibili non sono perfettamente omogenei.
I neonati non hanno “preferenze” data la loro naturale
incapacità di formularle.
I neonati hanno “interessi”, ma questi devono essere
interpretati dagli adulti ( “best interest”).
Difficoltà ad accettare che un neonato possa morire.
Terapie intensive
su neonati abortiti
in forza della legge 194
Il Comitato … rileva come l’ormai accertata, anche
se statisticamente limitata, possibilità di
sopravvivenza di neonati giunti alla ventiduesima
settimana di gestazione imponga un profondo
ripensamento in ordine alle modalità comunemente
usate per le pratiche di aborto tardivo, che a
norma della L. 194/1978 devono sempre essere
poste nel rispetto delle condizioni espressamente
indicate dalla legge stessa, in modo cioè da
salvaguardare in ogni caso la possibilità di vita del
feto al di fuori dell’utero materno.
CNB 2008