Casa di Cura privata
Specializzata in riabilitazione funzionale ed ortopedia
Viale Europa, 1 / 3 - 04011 Aprilia ( LT ) Tel. 06.921401 Fax: 06.9258419
SCHEDA BIBLIOGRAFICA ED ANAMNESTICA PER PROPOSTA DI RICOVERO NELLA DIVISIONE DI RIABILITAZIONE FUNZIONALE
DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
COGNOME
NATO A
DOMICILIO
STATO CIVILE
NOME
IL
CITTA’
VIA
TEL
ISTRUZIONE
PATOLOGIE PER LE QUALI SI RICHIEDE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
DATA DELLA LORO INSORGENZA:
PATOLOGIE E TERAPIA IN CORSO
COME RAGGIUNGERE LA CASA DI CURA
In automobile:
In treno:
“VILLA SILVANA” - Viale Europa, 1/3 Aprilia (LT)
- Strada Statale 148 Pontina, direzione Aprilia uscita V.LE EUROPA / INVERSIONE DI MARCIA
- Via Nettunense direzione Aprilia
- FF.SS. linea ROMA - NAPOLI (Via Formia)
- FF.SS. linea ROMA - NETTUNO
dalla stazione di Aprilia é attivo un servizio di bus-navetta per trasporto urbano con fermata nei pressi della Casa di Cura.
In autobus:
Orientamento temporo - spaziale
NORMALE
COMPROMESSO
TOT. CONFUSO
Linguaggio
NORMALE
DISARTRIA
AFASIA
Memoria
NORMALE
COMPROMESSA
TOT. ASSENTE
Igiene e cura personale
TOT AUTONOMA
PERZ. AUTONOMA
NON AUTONOMA
Alimentazione
TOT AUTONOMA
PERZ. AUTONOMA
NON AUTONOMA
F.to 32 x 44
Patologico
- CO.TRA.L. ROMA EUR - LATINA
ROMA ANAGNINA - NETTUNO
LATINA - APRILIA
ALVO
Villa Silvana
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ACT - 02 - MOD1
Rev. 2 del 01-06-06
QUADRO FUNZIONALE
Villa Silvana
Controllo sfinteri
CONTINENTE
INCONTINENTE
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VESCICA
CONTINENTE
INCONTINENTE
ACT - 02 - MOD1
PANNOLONE
CATETERE
Rev. 2 del 01-06-06
Decubiti
NO
SI
STADIO:
Deambulazione
TOTALE AUTONOMIA
AUTONOMIA CON AUSILI
ALLETTATO
TUTORI
Respirazione
INS. LIEVE / MEDIA
OSPEDALE O CASA DI CURA
GRAVE
PRECEDENTI RICOVERI
DATA
ACCETTAZIONE
NO
ORTESI
NORMALE
Arteriopate Perifieriche
SI
CARROZZINA:
TIPOLOGIA:
PROTESI
ADEMPIMENTI NECESSARI PER IL RICOVERO
SEDE:
DATA
DIMISSIONE
DIAGNOSI
La presente scheda biografica per proposta di ricovero deve essere compilata in ogni sua parte dal medico curante e consegnata, o inviata via fax, all’Ufficio Accettazione di questa Casa di Cura (tel. 06.921401 - fax 06.9258419).
Le domande di ricovero non completamente compilate non verranno accettate.
Dopo 3 giorni dalla data successiva alla presentazione della domanda di ricovero, l’interessato e/o i suoi familiari possono telefonare o recarsi (ore 9,00/13,00 e 14,30/16,30) all’ufficio Accettazione su indicato per ricevere informazioni sull’esito della domanda che potrà essere di:
- Accettazione
- Richiesta di ulteriori accertamenti clinici
- Richiesta di visita di preaccettazione
- Non idoneità al ricovero
Nel caso di accettazione della domanda la persona interessata verrà inserita nella lista di attesa e informata telefonicamente sulla data del ricovero, appena questo sarà reso possibile dalla disponibilità del posto letto. Ai sensi della normativa viggente, al momento del ricovero presso questa Casa di Cura il paziente dovrà essere munito di:
- Documento di riconoscimento
- Documento Sanitario
- Libretto Sanitario
- Documentazione clinica recente
- Codice Fiscale
- Base di ricovero con diagnosi (compilata dal medico di famiglia).
Dichiarazione
Il Sottoscritto/a
in qualità di:
dichiara sotto la
propria responsabilità che i dati attinenti ai precedenti ricoveri in Riabilitazione corrispondono al vero, consapevole, dell’impossibilità
del ricovero se già effettuato ciclo di riabilitazione per la patologia in atto e/o dimesso da altro istituto di riabilitazione. Ai sensi
dell’art. 2 della Legge 15/68, modificato dall’art. 3 comma 10, della legge 127/97, consapevole delle responsabilità penali per le
dichiarazioni mendaci (art. 5 della Legge 15/68)
Data:
CELIBE
CONIUGE:
FIGLI N°
DATA:
SITUAZIONE SOCIO - FAMILIARE
COGNOME
NUBILE
ABITAZIONE:
DI PROPRIETA’
Il medico compilatore:
AFFITTO
NOME
Al momento del ricovero la Casa di Cura si consiglia di dotarsi di:
- Oggetti di uso comune per l’giene personale (sapone, carta igienica, tovaglioli di carta, accappatoio e asciugamani di
spugna etc.)
- Capi di biancheria intima abitualmente utilizzati.
- Capi d’abbigliamento, quali tute e scarpe da ginnastica, che rendano agevole e confortevole l’attuazione delle terapie riabilitative.
Si ricorda che l’accettazione dei ricoveri avviene dalle ore 9,30 alle 16,00.
OSPITE DI:
Avvertenze
L’ammissione alla Clinica è subordinata al parere e all’approvazione del Direttore Sanitario e del Medico di Accettazione ( art. 14
DPR N° 128 del 27/03/69 ). Il Cittadino assistito o i suoi familiari si impegnano ad accettare e rispettare le decisioni del Primario di
reparto di degenza riguardo la dimissione.
Autorizzazione al trattamento dei dati sensibili
Il sottoscritto acconsente al tattamento dei propri dati - ai sensi del Dlg. 196/03 - ai soli fini delle attività mediche necessarie e di
comunicazione.
Data:
Firma:
Accertamenti;
Data ricovero:
Data:
Villa Silvana
F.to 32 x 44
AL MOMENTO DEL RICOVERO
Il Cliente:
Spazio Riservato Al Sanitario
Visita di preaccett
Progressivo lista d’attesa:
Autor.
Non Aut.
Al fine di rendere confortevole il soggiorno degli Ospiti, la Casa di Cura offre alcuni servizi alberghieri, rispetto ai quali
l’Ufficio accettazione potrà fornire le informazioni necessarie, e precisamente:
- Lavaggio biancheria personale
- TV color in camera
- Camera da un letto con bagno (con possibilità di un secondo letto per famigliare accompagnatore)
- camera a due letti con bagno
La Direzione della Casa di Cura informa inoltre, che qualora il paziente non usufruisca del servizio lavaggio biancheria, la
stessa ad ogni cambio personale verrà inviata presso il servizio lavanderia, dove potrà essere ritirata tutti i giorni feriali
entro le ore 15,30.
Si fa inoltre presente che la Casa di Cura non risponderà di eventuali smarrimenti della medesima. La Casa di Cura non
risponde, inoltre di eventuali smarrimenti o sottrazioni di oggetti personali.
Il DS:
Il Cliente per presa visione:
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ACT - 02 - MOD1
Rev. 2 del 01-06-06
Villa Silvana
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ACT - 02 - MOD1
Rev. 2 del 01-06-06