SOSTEGNOETUTELA
ALLAMATERNITA’
UNPROGETTOLONGITUDINALE
Dipartimento Materno Infantile
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze
Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali
Dipartimento di Psicologia
PREMESSATEORICA
• LA GRAVIDANZA E IL POSTPARTUM SONO MOMENTI FONDAMENTALI NELLA VITA DELLA DONNA. DURANTE I QUALI SI VERIFICANO:
 SODDISFAZIONE DI UN ISTINTO PRIMARIO
 REALIZZAZIONE PIENA DELLA FEMMINILITA’
 AFFERMARSI DI UN DESTINO ATTESO FIN DALL’INFANZIA  ADEMPIMENTO DI UN DOVERE SOCIO‐CULTURALE
(Racamier et al., 1961; Stern, 1995; George & Solomon, 1999; Ammaniti, 2010)
2
PERIODOPERINATALE
• LA
GRAVIDANZA
E
IL
PUERPERIO
SONO
CARATTERIZZATI DA GRANDI TRASFORMAZIONI
FISICHE E PSICOLOGICHE
• DURANTE LA GRAVIDANZA: LA MADRE RIELABORERA’
IL RAPPORTO CON LE PROPRIE FIGURE GENITORIALI E
SVILUPPERA’ RAPPRESENTAZIONI MENTALI RIGUARDO
AL “BAMBINO IMMAGINARIO”
• NEL POSTPARTUM: INCONTRO FRA BAMBINO
IMMAGINARIO E BAMBINO REALE, TIMORI E PAURE
PER LA SALUTE, PARADOSSO DELLA MADRE DEPRESSA
DI GUDENEY, ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DI
ACCUDIMENTO
(Gudney, 1989; Fonagy, 1992;Monti & Agostini, 2006; Ammaniti et al., 2007) 3
PERIODOPERINATALE
• IL PERIODO PERINATALE DOVREBBE ESSERE
CONSIDERATO COME UN MOMENTO DELLA VITA
DELLA DONNA DI POTENZIALE FELICITA’ MA ANCHE DI
POTENZIALE VULNERABILITA’
• RAPPRESENTA UNA CRISI EVOLUTIVA FONDAMENTALE
NELLA VITA DELLA DONNA, CHE NELLA MAGGIOR
PARTE DEI CASI E’SUPERATA ED E’ L’OCCASIONE PER
UNA TRASFORMAZIONE MATURATIVA
• QUANDO QUESTA CRISI EVOLUTIVA NON E’ SUPERATA
SI PUO’ASSISTERE AI QUADRI PSICOPATOLOGICI DEL
PUERPERIO
(Racamier et al., 1961, Bydloswy, 2004, Nanzer et al., 2012)
4
FATTORIDIMEDIAZIONE
• LO SVILUPPO E IL MANTENIMENTO DI UNO DEI QUADRI
PSICOPATOLOGICI DELLA PERINATIALITA’ O IL BENESSERE
DELLA PUERPERA DIPENDONO DAI FATTORI DI MEDIAZIONE
CHE POSSONO DIVENTARE FATTORI DI RISCHIO O DI
PROTEZIONE.
• ALCUNI DEI PIU’IMPORTANTI SONO:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ESPERIENZA DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO
STORIA DI ATTACCAMENTO E TRATTI CARATTERISTICI DI PERSONALITA’
SUPPORTO SOCIALE E AFFETTIVO PERCEPITO
SALUTE MENTALE PRECEDENTE ALLA GRAVIDANZA
ANSIA E DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA
RAPPORTO CON IL PARTNER E SUA SALUTE MENTALE
ETA’ DELLA DONNA IN GRAVIDANZA
FAMILIARITA’ A PATOLOGIE MENTALI
TEMPERAMENTO DEL BAMBINO
(Matthey et al., 2003; Sameroff et al., 2004; Austin & Priest, 2005; Monti & Agostini, 2006; Riva Crugnola et al., 2010; Riva Crugnola, Ierardi, Gazzotti, 2012)
5
QUADRIPSICOPATOLOGICI
DELPUERPERIO
6
• DUNQUE…
• NON ESISTONO FATTORI DI RISCHIO O DI PROTEZIONE PIU’IMPORTANTI DI ALTRI, MA IL LORO PESO E’STRETTAMENTE CONNESSO ALLE CARATTERISTICHE PROPRIE DELLA DONNA, AL TEMPERAMENTO DEL BAMBINO E AL SUO CONTESTO SOCIO‐CULTURALE
• LA DEPRESSIONE POSTPARTUM E LE PSICOPATOLOGIE DEL PUERPERIO DEVONO ESSERE CONSIDERATE IN UN MODELLO EZIOLOGICO MULTIFATTORIALE
7
EFFETTIDELLADEPRESSIONE
POSTPARTUM
• HA CONSEGUENZE NEGATIVE A BREVE E LUNGO TERMINE SULLO SVILUPPO EMOTIVO E COGNITIVO DEL BAMBINO
• INCIDE FIN DALLA PRIMA INFANZIA SULLA RELAZIONE MADRE‐BAMBINO
• LA DEPRESSIONE POSTPARTUM INTERROMPE IL PROCESSO DI REGOLAZIONE RECIPROCA E DETERMINA UNA ROTTURA DELL’INTERSOGGETTIVITA’ NELLA DIADE, CHE INFLUENZA LA QUALITA’ DELL’ATTACCAMENTO E INTERROMPE LA SINTONIZZAZIONE AFFETTIVA MAMMA‐BAMBINO
(Weinberg & Tronick 1996;Weinberg et al., 2006; Weinberg & Tronick 2007; Field, 2010; Tharner, 2012) 8
LEMADRIDEPRESSE:
• NON SONO EMOTIVAMENTE DISPONIBILI CON I LORO BAMBINI
• LE LORO INTERAZIONI POSSONO ESSERE CARATTERIZZATE DA RITIRO E SCARSI SCAMBI VERBALI O DA INTRUSIVITA’ E OSTILITA’ VERSO IL BAMBINO
(Cantell & Smith, 2008; Reck et al., 2010; Tronick, 2008) 9
IFIGLIDIMADRIDEPRESSE:
DIFFICOLTA’ NEL REGOLARE LE LORO EMOZIONI
MAGGIORE ESPRESSIONE DI AFFETTI NEGATIVI
RITIRO DALL’INTERAZIONE
AUMENTO DEL COMPORTAMENTO ANTISOCIALE
NEL BAMBINO
• MAGGIORE PROBABILITA’ DI ATTACCAMENTO
INSICURO IN INFANZIA E ADOLESCENZA
• IN ADOLESCENZA AUMENTO DELLA VULNERABILITA’
VERSO LO SVILUPPO DI SINDROMI ANSIOSE,
DEPRESSIVE E COMPORTAMENTI DI ABUSO
•
•
•
•
(Zuckerman et al., 1990; Field et al., 2005; Weinberg & Tronick, 2007; Reck et al., 2011)
10
DUNQUE…
• LE PROBLEMATICHE CAUSATE AL BAMBINO DALL’INTERAZIONE CON UNA MADRE DEPRESSA POSSONO INFLUENZARE NEGATIVAMENTE LA SUA STRUTTURAZIONE PSICHICA E CONTRIBUIRE ALL’INCAPACITA’ NELL’AFFRONTAR LE FASI SUCCESSIVE DELLO SVILUPPO COME L’ADOLESCENZA
(Tronick & Field, 1987; Sroufle et al., 2005; Ammaniti et al., 2006; Riva Crugnola, 2012)
11
SOSTEGNOALLAGENITORIALITA’A
RISCHIOEPREVENZIONEDEL
DISADATTAMENTOINFANTILE
• RICERCA EFFETTUATA DA FEBBRAIO 2008 A
DICEMBRE 2009, ALL’INTERNO DI UN PROGETTO
MINESTERIALE
COORDINATO
DAL
PROF.
AMMANITI DELL’UNIVERSITA’ LA SAPIENZA DI
ROMA
• PARTECIPANTI ALLA RICERCA:
REPARTI DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL’OSPEDALE
S.PAOLO DI SAVONA
CONSULTORI FAMILIARI DI VARAZZE, ALBISSOLA, SAVONA,
VALLEGGIA, FINALE LIGURE
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE
12
SOSTEGNOALLAGENITORIALITA’A
RISCHIOEPREVENZIONEDEL
DISADATTAMENTOINFANTILE
• CAMPIONE DELLA RICERCA DI 166 DONNE,
RECLUTATE DALLA FIGURA PROFESSIONE
DELL’OSTETRICA IN OCCASIONE DELL’ECOGRAFIA
MORFOLOGICA FRA LA 20°‐22° SETTIMANA DI
GESTAZIONE
• SCREENING EFFETTUATO GRAZIE A:
INTERVISTA SULLA GRAVIDANZA (Ammaniti,
2007)
CES‐D Centre for Epidemiological Studies
Depression Scale (Radloff, 1977)
13
CONCLUSIONI…
RISCHIO DEPRESSIVO
RISCHIO PSICOSOCIALE
ASSENZA
RISCHIO DEPRESSIVO
PRESENZA RISCHIO DEPRESSIVO
TOTALE
ASSENZA 130
(78,3%)
RISCHIO PSICOSOCIALE
8
(4,8%)
138
(83,1%)
PRESENZA 22
RISCHIO (13,3%)
PSICOSOCIALE
6
(3,6%)
28
(16,9%)
TOTALE
14
(8,4%)
166
(100%)
152
(91,6%)
14
SOSTEGNOETUTELA
ALLAMATERNITA’
UNPROGETTOLONGITUDINALE
Dipartimento Materno Infantile
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze
Dipartimento Cure Primarie e Attività Distrettuali
Dipartimento di Psicologia
SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’
UNPROGETTOLONGITUDINALE
• CAMPIONE: DONNE IN GRAVIDANZA DELLA PROVINCIA DI
SAVONA, CONTATTATE FRA IL 5° E 8° MESE DI GESTAZIONE.
CRITERI DI INCLUSIONE: ASSENZA DI TECNICHE DI
FECONDAZIONE ASSISTITA, BAMBINI NATI A TERMINE
SENZA PROBLEMATICHE ORGANICHE, COMPILAZIONE
CONSENSO INFORMATO E ESSERE IN GRADO DI PARLARE IN
ITALIANO
• DISEGNO DI RICERCA: DALLA GRAVIDANZA FINO AL 14°
MESE DI VITA DEL BAMBINO, DIVISO IN 4 FASI
• PARTECIPANTI: OPERATORI DEI TRE DIPARTIMENTI
COINVOLTI NELLA RICERCA, DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA
DELL’UNIVERSITA’
DEGLI
STUDI
MILANO‐BICOCCA
(coordinamento Prof.ssa RIVA CRUGNOLA), FONDAZIONE A.
DE MARI CASSA DI RISPARMIO DI SAVONA
16
SOSTEGNOETUTELAALLAMATERNITA’
UNPROGETTOLONGITUDINALE
• OBIETTIVI DELLA RICERCA:
 VALUTAZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA CONTINUITA’ DELLO STATO DEPRESSIVO DELLA DONNA DALLA GRAVIDANZA AL PUERPERIO
 VALUTAZIONE DELL’INCIDENZA E DELLA CONTINUITA’ DELL’ANSIA PATOLOGICA IN GRAVIDANZA E NEL PUERPERIO
 VALUTAZIONE DEI FATTORI DI MEDIAZIONE CHE MAGGIORMENTE INCIDONO SUL CAMPIONE
 INDIVIDUARE COME LA DEPRESSIONE POSTPARTUM VALUTATA LONGITUDINALMENTE NEL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO POSSA INFLUIRE SUGLI STILI DI INTERAZIONE E SULLA REGOLAZIONE AFFETTIVA MADRE‐BAMBINO
 VALUTAZINE DEI TRATTI DI PERSONALITA’ E DEI POSSIBILI DISTURBI DI PERSONALITA’ CHE CARATTERIZZANO IL CAMPIONE A RISCHIO
 VALUTAZIONE DEI MODELLI OPERATIVI INTERNI DELL’ATTACCAMENTO MATERNO E DELL’ATTACCAMENTO DEL BAMBINO ALLA MADRE, INDIVIDUAZIONE DI POSSIBILI PATTERN RICORRENTI DI ATTACCAMENTO NELLE DIADI A RISCHIO
17
18
CONCLUSIONI
• GRAZIE A QUESTO PROGETTO DI RICERCA POSSIAMO:
EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO EFFICACE E
MOLTO SPECIFICO NEI CONFRONTI DELLA DONNA, DEL
BAMBINO E DEL NUCLEO FAMILIARE
EFFETTUARE UN INTERVENTO PREVENTIVO RISPETTO
ALL’INSORGENZA DELLA PSICOPATOLOGIA NELLA FASI
SUCCESSIVE DI SVILUPPO DEL BAMBINO CHE DIVENTERA’
ADOLESCENTE E ADULTO
19
CREARE UNA RETE DI COLLEGAMENTO TRA I VARI
DIPARTIMENTI INTERESSATI PER POTER UTILIZZARE IN
MODO PIU’ PROFICUO I SERVIZI GIA’ ESISTENTI E
EVENTUALMENTE IMPLEMENTARNE O CREARNE DI
NUOVI
 INTENSIFICARE E QUALIFICARE GLI INTERVENTI DI
PSICHIATRIA DI LIASON COME ANTIDOTO A SERVIZI
PSICHIATRICI NEOMANICOMIALI, CARATTERIZZATI
DALL’ISOLAMENTO E DA UN PREVALENTE MANDATO
NEOCUSTODIALISTICO, A FAVORE DI UNA PSICHIATRIA
DELLA COMPLESSITA’
20
Principali quadri psicopatologici perinatali
• Baby blues
• Disturboda stress post‐traumatico post‐
partum
• Depressione gravidica e post‐ partum
• Psicosi puerperale
Alcuni dati epidemiologici
Quadri depressivi in senso esteso nel 15‐30% delle puerpere
•Circa 26% (fino a 88%!)“postpartum blues”
•Circa 10% “postpartum highs”
•Episodi depressivi nel 10‐15%
•Episodi depressivi severi nel 3‐5%
•Sindrome postraumatica da stress nel 3‐6%
•Psicosi postpartum 0.1‐0.2%
Baby Blues
• Crisi di pianto
• Stanchezza profonda
• Ansia, tristezza, irritabilità, labilità di umore
• Insonnia, iporessia
• Cefalea
• Difficoltà di concentrazione, fino ad un lieve stato di confusione mentale
Disturbo da stress post‐traumatico post‐partum
• Incubi, flashback, riattualizzazione
persistente dell’evento traumatico
con pensieri intrusivi
• Evitamento di tutto ciò che lo
ricorda
• Disturbo
del
sonno,
della
concentrazione e della memoria
• Ipervigilanza, rabbia, irritabilità
• Tocofobia, disturbi della sfera
sessuale
Depressione post‐partum
• Fluttuazione dell’umore, con astenia, autosvalutazione,
pianto,disperazione, vergogna, pensieri suicidari
alternati a disforia, collera, idee di grandezza, agitazione
• Disturbi del sonno e dell’appetito
• Preoccupazione eccessiva per il benessere del neonato,
con pensieri ossessivi e ruminazione
• Trascuratezza verso sé stesse e il bambino
• Idee di perdita dell’autocontrollo,di fare del male al
neonato e infanticide
Psicosi puerperale • Grave alterazione dell’umore, in senso depressivo o
maniacale
• Allucinazioni, con voci denigratorie o imperative
• Deliri di tipo paranoide, deliri di possessione diabolica
del neonato, deliri di rovina; stati subconfusivi
• Insonnia, inappetenza, trasandatezza, apatia, agitazione
o inibizione psicomotoria
• Rifiuto totale del bambino
• Impulsi suicidi e infanticidi
La patologia: dentro il DSM
•Una consulente dedicata per i reparti
di Ostetricia e Ginecologia
•Day Hospital come luogo privilegiato
per l’osservazione e la terapia intensiva
•Se necessario ricovero, SPDC, CDAA o
reparto di Ostetricia con consulenze
quotidiane
•Contatti con i pediatri che si occupano
del neonato, e con i ginecologi
•Se necessario, invio successivo ai CSM
Farmaci in gravidanza
• La norma: aborto spontaneo 10‐20%; malformazioni 2‐3% (1 su 40)
• I farmaci sono responsabili del 5% delle anomalie
• Assenza dati certi: non studi prospettici • Evitare farmaci teratogeni in donne in età fertile
• Evitare se possibile farmaci nel primo trimestre
• Usare la dose minima efficace e farmaci a minor rischio. Evitare interruzioni brusche: ricadute!
• Usare meno farmaci possibili sia in sequenza che contemporaneamente
• Aggiustamento posologia nel terzo trimestre (V.D. +30%; CYP2D6 + 50%; CYP1A2 ‐70%)
Classificazione secondo FDA
U.S. Food and Drug Administration (FDA) use‐in‐pregnancy ratings
CategoryInterpretation
A Controlled studies show no risk: Adequate, well‐controlled studies in pregnant
women have failed to demonstrate risk to the fetus.
B No evidence of risk in humans: Either animal findings show risk, but human
findings do not; or, if no adequate human studies have been done, animal
findings are negative.
C Risk cannot be ruled out: Human studies are lacking, and animal studies are
either positive for fetal risk or lacking as well. However, potential benefits may
justify the potential risk.
D Positive evidence of risk: Investigational or postmarketing data show risk to the
fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh risks.
X Contraindicated in pregnancy: Studies in animals or humans, or investigational
or postmarketing reports, have shown fetal risk that clearly outweighs any
possible benefit to the patient.
Source. Physicians' Desk Reference 2007.
Farmaci antipsicotici
• Antipsicotici di prima generazione (soprattutto aloperidolo, trifluoperazina e clorpromazina ) a basso rischio
• Aumentano i dati sugli AP di seconda generazione (soprattutto olanzapina, risperidone, quietiapina)
• Nessun rischio di malformazione con la clozapina
• Da evitare prescrizioni con AP long‐acting
• Iperprolattinemia indotta da AP può impedire una gravidanza
• Sindrome da sospensione nel neonato (pianto, agitazione, incremento suzione)
Farmaci antidepressivi
• Uso frequente di antidepressivi in gravidanza
• Alto tasso di ricadute in paziente depresse che sospendono la terapia in gravidanza
• Associazione in alcuni studi ‐ solo in parte replicati ‐ con aborto spontaneo, parto pretermine, sindrome da stress respiratorio
• Apparente assenza di effetti sullo sviluppo neurocomportamentale del bambino
• Più esperienza con triciclici (amitriptilina, imipramina) che con SSRI (meglio fluoxetina e sertralina)
• Sindrome da sospensione nel neonato
Farmaci per il trattamento del disturbo bipolare
• Rischio raddoppiato di ricaduta se la terapia viene interrotta in gravidanza • Rischio enormemente aumentato nel post‐partum
• Litio associato con difetti cardiaci (es. a. Ebstein)
• Carbamazepina e valproato chiaramente teratogeni
• In pazienti a lungo asintomatiche switch verso un farmaco più sicuro (SGAs)
• Nella depressione bipolare sono consigliati SSRI nelle forme moderate e CBT nei casi lievi
Farmaci sedativi
• Uso di benzodiazepine nel primo trimestre associato con rischio di malformazioni del palato
• Uso di benzodiazepine associato con stenosi del piloro e atresie del tratto alimentare, basso peso alla nascita e parto pretermine
• Uso di benzodiazepine nel terzo trimestre associato con la floppy baby syndrome e/o con sindrome da sospensione nel neonato
• Alcuni suggeriscono uso di promazina
Considerazioni conclusive
• AD: nortriptilina; desipramina; fluoxetina; sertralina
• AP: clorpromazina; aloperidolo; trifluoperazina; clozapina; SGAs (olanzapina)
• Stabilizzatori: se possibile passare ad SGAs
• Benzodiazepine relativamente sicure; in terzo trimestre forse meglio promazina
Terapia intensiva: alcuni punti fermi
• Diade madre‐bambino come
“vero paziente”: non separare;
l’importanza dell’osservazione
• Non lasciare soli: costruire una
rete di figure di supporto
• Colloqui con il padre e con la
coppia
• I nonni, i miti famigliari e il
transgenerazionale
Farmaci e allattamento
• Valutazione rischi‐benefici
• Variabili: a) madre (gravità, desiderio di allattare, altre terapie…)
b) neonato (vantaggi allattamento materno, rapporto madre‐
bambino…)
c) tipo di psicofarmaco
Un farmaco passa facilmente nel latte materno se: •
•
•
•
•
La concentrazione plasmatica materna è elevata
L’affinità per le proteine plasmatiche è bassa
Il farmaco è una base debole (pH: latte 6.8; plasma 7.4)
E’ altamente liposolubile
Il peso molecolare è < 500
Altre variabili • Biodisponibilità orale
• Emivita
ansiolitici/ipnotici
antidepressivi
antipsicotici
antiepilettici