“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
Dott. Alberto Ferrando
Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
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“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
1830: Pierre Charles Alexandre Louis (Parigi)
promosse la Medecine d'Observation, un
movimento culturale che sosteneva che i
medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente
all'esperienza individuale, oppure alle
speculazioni sulle cause di malattia,
dovrebbero operare in relazione ad
ampie serie sperimentali che forniscano
i reali effetti di un trattamento anche
in termini numerici
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
1972: Archibald Cochrane: “Effectiveness
and efficiency in Medicine. Random
reflections on health service”
E’ causa di grande preoccupazione constatare come la
professione medica non abbia saputo organizzare un sistema
in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate,
delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria"
“
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
Cochrane, consapevole della limitatezza
delle risorse economiche (nel 1972!!!!),
suggeriva di rendere disponibili a tutti
i pazienti solo gli interventi sanitari di
documentata efficacia
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Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento previsto è
identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica.
Efficacia ed efficienza in medicina
prima edizione 1972
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Nel 1981 I ricercatori della McMaster
Medical School in Canada pubblicano
"How to read clinical journals" , una serie
di articoli che descrive le strategie di
approccio critico alla letteratura biomedica
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Nel 1986 l'attenzione di Sackett
e coll. si sposta progressivamente da
“come leggere la letteratura biomedica”
a“come utilizzare la letteratura
biomedica per risolvere i problemi
clinici”.
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L’EBM consente al medico di valutare
le incertezze della medicina che devono
essere analizzate quantitativamente per
razionalizzare e sistematizzare le informazioni
scaturite dall'osservazione clinica;
gli fornisce strumenti idonei per valutare
la performance di test diagnostici spesso
non adeguatamente testati e l'efficacia
dei farmaci spesso dubbia o addirittura
non documentata.
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“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
Le fonti tradizionali di aggiornamento:
•Il
collega esperto
•I trattati
•Le Riviste
•Le Revisioni tradizionali
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
Collega esperto: Nessun collega per quanto esperto può
garantire attualità, obiettività e completezza delle
informazioni fornite, perche’ i dati derivati
dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il
loro confronto con standard evidence-based, suggerisce
che questo strumento non e’ adeguato per trasferire i
risultati della ricerca alla pratica clinica.
Inoltre, e’ fondamentale distinguere il collega autoritario,
che può fornire solo il contributo dell'opinione personale,
dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti
dell'esperienza individuale e del valore della ricerca
clinica, motiva qualunque risposta con precisi riferimenti
alla letteratura originale.
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I trattati : Sintetizzano le conoscenze disponibili
relative ad uno o più settori della medicina e
costituiscono la fonte di aggiornamento più
utilizzata dai medici, ma contribuiscono a
ritardare l'introduzione di interventi efficaci
ed a far abbandonare procedure inefficaci e/o dannose
Esistono numerosi limiti che rendono
i trattati poco affidabili per la pratica clinica,
al punto che potrebbero non sopravvivere alla
rivoluzione elettronica dei mezzi di aggiornamento,
come avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.
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Trattati
La selezione delle evidenze scientifiche non e’
mai sistematica ne’ segue criteri espliciti,
per cui i trattati costituiscono un mix
inestricabile tra l'opinione/esperienza
degli autori e gli studi clinici originali,
abitualmente riportati in numero insufficiente.
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Trattati
Sono già datati al momento della pubblicazione:
infatti occorrono in media due anni per la stampa,
gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti
e bisogna considerare anche i tempi necessari per
l'eventuale traduzione in lingua italiana.
Lo Scientific American Medicine, che prevede
aggiornamenti mensili, rappresenta una valida eccezione
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Trattati
Sono poco utili per la formulazione di ipotesi
diagnostiche, perche’ ordinati per malattie
e non per presentazioni cliniche; inoltre le
informazioni riportate spesso mancano di dati
quantitativi.
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Trattati
In definitiva, anche se il loro ruolo educazionale
rimane indiscusso, i trattati hanno un ruolo limitato
come strumento di riferimento per la pratica clinica,
perche’ non forniscono sufficienti garanzie di
completezza e di aggiornamento riguardo alle
innovazioni diagnostico-terapeutiche e contribuiscono
a ritardare l’introduzione di interventi efficaci ed
al mancato abbandono di procedure inefficaci o dannose.
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Le riviste :
I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste
1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici
distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite
con una colorita espressione "riviste pattumiera " ,
risentono spesso di interessi promozionali, raramente
comprendono lavori originali, non prevedono revisioni
critiche e gli indici analitici sono insufficienti
o addirittura non esistono.
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Le riviste :
numero estremamente elevato
frammentazione degli argomenti
rarità di studi definitivi da trasferire
alla pratica clinica
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Banche dati biomediche
Medline: della National Library of Medicine (NLM)
e’ il data base più diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste.
E’ gratuito su Internet
Embase: e’ la versione elettronica di “Excerpta Medica”
Raccoglie 3600 riviste, prevalentemente europee,
tra cui molte non indicizzate da Medline.
L’accesso e’ solo per abbonati
Altre: esistono molte altre banche dati, molte delle quali prodotte
dalla NLM (AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS,
AVLINE., BIOETHICSLINE, CANCERLIT, CATLINE,
CHEMLINE, DIRLINE, HealthSTAR. HISTLINE, PDQ,
POPLINE, SDILINE, TOXLINE e TOXLIT)
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Nuovi strumenti : Linee Guida:
Da diversi anni, la crescente limitazione delle risorse
economiche ha stimolato, sia negli USA che in diversi
paesi europei, l’interesse per le linee-guida (LG),
rese necessarie dall’esigenza comune di ridistribuire
le risorse in maniera adeguata senza rinunziare
alla qualità dell’assistenza.
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Limitata disponibilità di tempo
per l'aggiornamento.
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Volume dell'informazione:
oltre due milioni di articoli sono
pubblicati annualmente in più di
20.000 riviste, con un ritmo di
espansione annuo del 6-7%.
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Disseminazione dell'informazione:
gli articoli che riguardano un
determinato problema, sono
pubblicati in riviste ed in annate
diverse
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Difficoltà a reperire le informazioni
clinicamente utili: infatti molti studi
non riguardano la medicina clinica,
ma sono messaggi tra ricercatori
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Qualità dell'informazione:
la regola del "publish or perish", fa sì
che una corretta metodologia e’ limitata
solo a pochi studi, per cui buona parte
della produzione scientifica, anche
su riviste autorevoli, risulta poco
affidabile per decisioni cliniche
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I mezzi utilizzati per la ricerca
bibliografica non sono infallibili:
ad esempio numerosi studi clinici
controllati non sono ritrovabili con
il MEDLINE nemmeno dagli esperti
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La formazione universitaria non
fornisce competenze specifiche per
la ricerca e l'approccio critico alla
letteratura biomedica
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Pertanto, anche se esistono valide
strategie per utilizzare la letteratura
nella risoluzione di problemi clinici
e l'esplosione del fenomeno Internet
offre l'infrastruttura fisica ideale ,
e’ impresa ardua e spesso scoraggiante
per il singolo medico ricavare indicazioni
di comportamento pratico dalla
letteratura biomedica.
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La ricerca delle evidenze
Nella pratica della EBM il medico deve essere capace,
in risposta ai quesiti originati dall'incontro con
il paziente, di ritrovare nella letteratura biomedica
le migliori evidenze disponibili. In realtà, nella pratica
clinica quotidiana, l'accesso alle fonti di informazione
biomedica e la loro valutazione critica sono ostacolati da
diversi fattori
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-Pubblicazioni secondarie
-Riviste di EBM
-Siti EBM
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Antibiotics for acute otitis media in children
(Cochrane Review)
Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media
in children. As most cases will resolve spontaneously,
this benefit must be weighed against the possible adverse
reactions. Antibiotic treatment may play an important role
in reducing the risk of mastoiditis in populations where it
is more common.
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1288 casi di
OMA
1109
Eleggibili per vigile attesa
179
Otorrea e/o OMAR
94
Antibiotico
subito
36 (38%)
56 (59%)
genitori
2 (3%)
pediatra
altro
Antibiotico subito
ENTRO 48 ORE
Persistenza dei sintomi
(67)
DOPO 48-72 ORE
Persistenza dei sintomi
(172)
DOPO 30 GIORNI
1015
82
Antibiotico
Otorrea
(4)
933
Altro
(11)
743 (80%)
NON USO ANTIBIOTICO
190
Antibiotico
Otorrea
(10)
Altro
(8)
70
INSUCCESSO
673 (91%)
SUCCESSO
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Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis)
in children (Cochrane Review)
Morris P
For children with persistent nasal discharge or older children
with radiographically confirmed sinusitis, the available
evidence suggests that antibiotics given for 10 days will
reduce the probability of persistence in the short to
medium-term. The benefits appear to be modest and around
six children must be treated in order to achieve
one additional cure. No long term benefits have been
documented. These conclusions are based on a small number
of small randomized controlled trials and additional larger
well-designed studies are indicated.
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Antibiotics for sore throat (Cochrane Review)
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB
Antibiotics confer relative benefits in the treatment of
sore throat. However, the absolute benefits are modest.
Protecting sore throat sufferers against suppurative and
non-suppurative complications in modern Western society
can only be achieved by treating many with antibiotics who
will derive no benefit. Antibiotics shorten the duration of
symptoms, but by a mean of only one day about half way
through the illness (the time of maximal effect), and by
about sixteen hours overall.
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Glucocorticoids for croup (Cochrane Review)
Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B, Kellner JD,
Johnson DW, Moher D, Klassen TP
Dexamethasone and budesonide are effective in relieving
the symptoms of croup as early as 6 hours after treatment.
Fewer co-interventions are used and the length of time spent
in hospital is decreased in patients treated with glucocorticoids
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House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review)
Currently available evidence from controlled trials of chemical and
physical approaches to reducing exposure to house dust mite antigens
in the homes of mite-sensitive asthmatics does not provide a secure
basis for advice and policy. Further trials - one of them very large - are
currently in progress. The additional evidence from these studies will
help to clarify whether or not the substantial efforts required to
implement strategies intended to reduce mites can be expected to yield
beneficial effects of a magnitude that people with mite sensitive asthma
consider worthwhile
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Beclomethasone for asthma in children: effects on linear
growth (Cochrane Review)
Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F
In children with mild-moderate asthma, beclomethasone 200
mcg twice daily caused a decrease in linear growth of -1.54 cm
per year. These studies lasted a maximum of 54 weeks, so it
remains unclear whether the decrease in growth is sustained
or whether it reverses with 'catch up' after therapy is
discontinued.
We are unable to comment on growth effects of other inhaled
steroids that have potentially less systemic effects.
If inhaled steroids are required to control a child's asthma,
we recommend using the minimum dose that effectively controls
the child's asthma and closely following growth.
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EBM in endocrinologia pediatrica
“L’impiego della EBM nella pratica clinica”
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Vi ringrazio per l’ascolto e la pazienza