FONDAZIONE
ARTURO PINNA PINTOR
SIQuAS VRQ
Torino
85° Simposio
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Con il Patrocinio della
ABSTRACT BOOK
Sabato 22 Novembre 2008
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
85° Simposio FAPP - La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria - 22 Novembre 2008
INDICE
Razionale
pag.
1
Programma
pag.
2
pag.
5
Saluto dell’Assessore alla Regione Piemonte E. Artesio
pag.
13
Introduzione
pag.
14
pag.
25
Presentazione
P. Pinna Pintor
F. Badellino
Il Progetto HSOPS ed i risultati della ricerca IEO P. L. Deriu
Adozione della check list in sala operatoria – Punti di vista:
dell’Amministrazione
M. Rapellino
pag.
43
della Cittadinanza
A. Terzi
pag.
64
dei Medici Chirurghi
G. Favia
pag.
68
del Personale di assistenza
C. Vaschetto
pag.
88
delle Assicurazioni
F. Lanciani
pag.
98
della Magistratura
G. Battarino
pag.
109
P. Lombardo
pag.
118
S. Danese
pag.
128
F. Donadio
pag.
136
L’adozione della Check List in Sala Operatoria e in Sala Parto
Risultati Preliminari:
AO O.I.R.M. S. Anna
Clinica Pinna Pintor
Razionale
Malati, Medici, Gestori ed Amministratori della sanità sono, per motivi diversi ed in
diversa misura, interessati alla sicurezza e qualità delle cure chirurgiche.
In Italia, a livello regionale e nazionale, sono numerose le iniziative delle Istituzioni e
delle Società professionali intraprese negli ultimi anni per garantire maggior
sicurezza delle cure chirurgiche (●) (●●) (●●●).
Ciò malgrado le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che
allarmano l’opinione pubblica negli ammalati, compromettono la fiducia nei
chirurghi, talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i
responsabili della gestione delle strutture ed aggravano i problemi degli
amministratori per l’aumento dei costi.
La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca
continua di requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento
della sicurezza in sala operatoria.
L’adozione in sala operatoria della check list sul modello dell’aeronautica è una delle
proposte innovative, oggetto di discussione.
Nel corso del Simposio verranno presentate, dopo un anno, esperienze internazionali,
locali e ricerche preliminari, con particolare riferimento alla cultura della sicurezza in
sala operatoria.
Gli organizzatori del Simposio si attendono che le rappresentanze della cittadinanza,
dei Medici e degli Amministratori della Sanità Pubblica e Privata partecipino alla
discussione per consentire una verifica collettiva della validità delle proposte.
•
“La caccia agli errori medici” P. Pinna Pintor, W. Picco. Torino, Marzo 2008 (http://web.genie.it/utenti/f/fappto/)
“Sicurezza in Chirurgia”. Commissione medico legale della SIC, CLEUP, Padova 2006
•••
Sicurezza dei Pazienti e Gestione del Rischio clinico”. Biblioteca La Professione, Anno X
••
1
Moderatori e Relatori:
Fausto Badellino: già Direttore della Divisione di Oncologia Chirurgica Istituto Tumori di
Genova – Fondazione Arturo Pinna Pintor, Torino
Giuseppe Battarino: Magistrato, Docente Universitario, Varese
Marco Bobbio: Direttore SC Cardiologia ASO S.Croce e Carle, Cuneo
Saverio Danese: Direttore F.F. AO OIRM-S.Anna, Torino
Pier Luigi Deriu: Responsabile Qualità ed Accreditamento Istituto Europeo di Oncologia,
Milano
Franco Donadio: Libero docente in Patologia e Clinica Chirurgica, Specialista in Chirurgia
Generale e Urologia, Torino
Gennaro Favia: Professore Ordinario di Chirurgia Università di Padova, Padova
Federico Lanciani: Direttore Clienti Sanità, RVA – Rasini Viganò S.p.A., Milano
Pietro Lombardo: Dirigente Medico AO OIRM-S.Anna, Torino
Plinio Pinna Pintor: Cardiologo, Presidente Clinica Pinna Pintor e Fondazione Arturo Pinna
Pintor, Torino
Marco Rapellino: Coordinatore Scientifico Gruppo rischio Clinico Regione Piemonte, Torino
Franco Ripa: Presidente SIQuAS Piemonte, Direttore Struttura Complessa Controllo di
Gestione ASL 9, Ivrea
Alessio Terzi: Presidente Nazionale Cittadinanzattiva, Roma
Claudia Vaschetto: AO OIRM-S.Anna, Torino
2
8.30 Presentazione: P. Pinna Pintor
Saluto delle Autorità
Introduzione: F. Badellino
Sessione Unica
Moderatori M. Bobbio, F. Ripa
9.00 La cultura della Sicurezza in Ospedale. Il Progetto HSOPS ed i
risultati della ricerca IEO P.L. Deriu
Adozione della check list in sala operatoria
9.30 Punti di vista
dell’Amministrazione
della Cittadinanza
dei Medici Chirurghi
del Personale di assistenza
delle Assicurazioni
della Magistratura
M. Rapellino
A. Terzi
G. Favia
C. Vaschetto
F. Lanciani
G. Battarino
11.00 Pausa caffè
11.30 L’adozione della Check List in Sala Operatoria e in
Sala Parto
Risultati Preliminari:
AO OIRM S. Anna
P. Lombardo, S. Danese
Clinica Pinna Pintor
F. Donadio
12.15 Discussione
12.45 Considerazioni conclusive
13.00 Chiusura lavori
13.15 Buffet
3
Comitato Scientifico
Fausto Badellino
Marco Bobbio
Plinio Pinna Pintor
Franco Ripa
Sede del Simposio:
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
Comitato Organizzatore:
Associazione Amici Fondazione Arturo Pinna Pintor
Maddalena Caviglia – Daniela Gioè – Walter Picco
Via Vespucci 61 - 10129 Torino, Italy
Tel. (+39) 011-5802365
Fax (+39) 011-5683893
e-mail: [email protected]
4
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
Creata nel 1977
Per la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Sabato, 22 Novembre 2008
- 85° Simposio
PRESENTAZIONE
Uomini di scienza e responsabili politici del mondo intero sono sempre più
preoccupati della sicurezza dei popoli.
Sicurezza dell’ambiente contro l’effetto serra, la fame nel mondo, il crollo delle
borse, sicurezza contro il terrorismo, il rischio nucleare, contro le epidemie, la
antibiotico-resistenza e per noi, operatori della sanità, il rischio di errori medici
durante le cure.
Garantire che i percorsi di cura non siano funestati da errori e non si risolvano in
danni più che benefici è uno degli imperativi etici e politici che da decenni ormai si
pongono le Società professionali mediche, le amministrazioni della sanità pubblica e
privata, le Agenzie ed istituzioni dedicate alle ricerche sull’epidemiologia degli errori
medici e delle loro cause, ed alla formulazione di proposte per evitarli.
Mi sia consentito ricordare, in questa occasione, che 20 anni or sono, con il Simposio
sulla “Verifica di qualità nella Sanità privata” (D1), tenutosi in questa stessa aula, la
Fondazione Arturo Pinna Pintor ha iniziato un percorso di studio e di dibattito
continuato sino ad oggi sul tema della qualità e sicurezza delle cure che è l’oggetto
principale e la finalità statutaria della FAPP.
5
Più di recente, infatti, abbiamo elaborato ricerche sulla misurazione del rischio (D2),
sulla qualità relazionale e sulle analisi e proposte per la riduzione degli errori medici
per garantire la sicurezza del paziente ospedalizzato (D3, D4, D5).
Il persistere di errori medici, testimoniato dalle indagini effettuate nel mondo
sviluppato a cura di Enti governativi, organizzazioni di consumatori, Società
professionali ed agenzie istituite ad hoc dai dipartimenti della sanità di molti Paesi, ha
indotto recentemente gli Organismi regolatori pubblici di molti Paesi del mondo
industrializzato a promulgare norme legislative e raccomandazioni per contrastare gli
eventi avversi e gli errori che si verificano durante le cure.
Fra le decine di raccomandazioni, proposte dopo un’approfondita analisi sulla loro
efficacia, l’Agenzia per la Salute la ricerca e la qualità –AHRQ – del Dipartimento
della Salute degli USA ha individuato la promozione della cultura della sicurezza
come raccomandazione per contrastare gli eventi avversi (D6) utilizzando le seguenti
definizioni della cultura della sicurezza (D7).
Un’imponente inchiesta, iniziata nel 2002 che oggi ha coinvolto più di 500 ospedali
degli USA e 160.000 componenti delle loro direzioni, è stata condotta dalla stessa
Agenzia per verificare l’importanza attribuita e la disponibilità all’adozione di misure
di sicurezza da parte degli operatori sanitari (D8) conoscenze considerate decisive per
la promozione della sicurezza negli ospedali; di queste tratterà ampiamente il Dott.
Deriu.
L’osservazione che la maggioranza degli errori più gravi avviene in sala operatoria ha
indotto i ricercatori a dare priorità agli studi sulla conoscenza dei rischi e dei possibili
metodi per evitarli da parte del personale medico e non medico che vi lavora.
6
Una sicurezza assoluta in sala operatoria per garantire i nostri pazienti che non
correranno più rischi da errori è difficilmente raggiungibile.
Innovative, tuttavia, fra le numerose misure di provata efficacia per la riduzione dei
rischi in sala operatoria, cito ad esempio la prevenzione della tromboembolizzazione,
l’uso del Beta-bloccante, la profilassi antibatterica, si presenta da pochi anni
l’adozione della check list in sala operatoria derivata dall’aeronautica.
Nella seconda parte del Simposio verranno presentati i punti di vista di tutti i soggetti
interessati con diversi ruoli alla sicurezza della sala operatoria.
Infine, per informare la comunità medica, i responsabili delle Amministrazioni della
sanità e la cittadinanza verranno presentati i primi risultati ottenuti dalle ricerche
condotte sino ad oggi dalle diverse istituzioni che vi hanno partecipato: l’Azienda
Ospedaliera OIRM-S. Anna e la Clinica Pinna Pintor che ringrazio vivamente.
I risultati rappresentano un punto di partenza che ci auguriamo interessi e coinvolga
le altre strutture sanitarie della Città.
Ringraziamenti ai Moderatori, Relatori ed agli Sponsor.
Plinio Pinna Pintor
7
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
Per la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare
LA CULTURA DELLA
SICUREZZA IN SALA
OPERATORIA
Presentazione
Plinio Pinna Pintor
Torino 22 Novembre 2008
8
1
THE CLEVELAND CLINIC FOUNDATION
SOCIETA’ ITALIANA PER LA
QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)
Symposium
Risk Stratification in Cardiac
Surgery for Quality Assurance
and Accreditation.
Which Outcomes and which Models for Italy 10 Years
after Parsonnet?
Saturday January 16, 1999
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SOCIETA’ ITALIANA PER LA
QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)
IL CENTENARIO
della Clinica Pinna Pintor
di Torino
Un secolo di tradizione e rinnovamento
Simposio Commemorativo
La centralità del paziente
nella scelta delle cure
LA QUALITÀ PERCEPITA
Sabato 25 Settembre 2004
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
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2
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SOCIETA’ ITALIANA PER LA
QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)
Dalla qualità percepita
alla percezione dell’errore medico
Metodologia integrata per
l’individuazione dell’errore medico
Simposio
Sabato 15 Ottobre 2005
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SOCIETA’ ITALIANA PER LA
QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (VRQ)
L’Errore Medico
Alla ricerca delle Procedure di Provata
Efficacia per prevenirlo
Simposio
Sabato 17 Novembre 2007
Aula Fondazione Arturo Pinna Pintor
Via Vespucci 61 – Torino
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3
Procedure per la sicurezza del paziente
Rischi da
prevenire
RACCOMANDAZIONI
Patient Safety
Practice AHRQ
2001 (79)
National Quality Forum
2003 NQF-endorsed safe
practices (30)
SIQUAS 2006 (30+4)
IHI 5 Million lives (30)
…
…
…
…
…
LLI
Eventi avversi dovuti
al trasporto di
pazienti critici
all'interno
dell'ospedale
Mechanical rather
than manual
ventilation during
transport
LLI
Batteriemie
associate a catetere
venoso centrale
LLI
Batteriemie
associate a catetere
venoso centrale
N
LoE
…
…
Changing catheters
routinely
71
72
73
Eventi avversi,
errori medici
74
…
…
…
Routine antibiotic
prophylaxis
Promoting a
Culture of Safety
Create a healthcare
culture of safety
…
…
Creare una cultura
sanitaria per la sicurezza
…
…
Da: “LA CACCIA AGLI ERRORI MEDICI - Rassegna non sistematica della letteratura” P.Pinna Pintor; W. Picco – Torino, Marzo 2008
DEFINIZIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA
La cultura della sicurezza di un'organizzazione è il
risultato di valori, atteggiamenti, percezioni,
competenze, e modelli di comportamento di singoli
soggetti e di gruppi che determinano l'impegno, lo
stile e l'abilità della gestione di un'organizzazione
per la salute e la sicurezza. Organizzazioni con una
cultura di sicurezza positiva sono caratterizzate da
comunicazioni fondate sulla fiducia reciproca, da
percezioni condivise dell'importanza della sicurezza
e dalla fiducia nell’efficacia delle misure preventive.
Organization for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory Commitee of the Safety of
Nuclear Installation). Study Group on Human Factors. Health and Safety Commission (of
Grat Britain). Sudbury. England: HSE Books, 1993
11
4
12
5
Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità,
Programmazione Socio-Sanitaria
di concerto con l’Assessore al Welfare
Agli organizzatori e ai partecipanti
Del simposio
“La cultura della sicurezza in sala operatoria”
Mi scuso innanzitutto per non poter essere presente in questa occasione a causa di
impegni istituzionali. Questa mattina sono, infatti, presente al VI Convegno nazionale di
Diritto Sanitario “1978-2008: trent’anni di servizio sanitario nazionale” organizzato
dall’Università del Piemonte Orientale e dedicato all’evoluzione storica, sociale ed
economica della sanità intesa come servizio pubblico.
L’evento che vi vede oggi riuniti riguarda, senza dubbio, un aspetto fondamentale della
nostra sanità, che non si basa soltanto su un insieme di regole e procedure da seguire, ma
fonda le proprie radici in una cultura che fa della sicurezza il metro attraverso il quale
valutare i risultati.
Come tutti i fenomeni sociali, anche questa cultura è in continua evoluzione, grazie
all’impegno e alle ricerche realizzate in ambito locale e internazionale, volte a raggiungere
standard, anche in sala operatoria, sempre più efficaci.
Certa che il simposio sarà un’importante occasione di confronto tra tutti coloro che
lavorano per migliorare la qualità delle prestazioni offerte ai cittadini mi auguro mancherà
in futuro occasione di incontrarci e confrontarci sui temi di comune interesse.
Eleonora Artesio
Assessore alla tutela
della salute e sanità
10122 Torino - Corso Regina Margherita, 153 bis
Tel. (011) 432.1643
Fax (011) 432.2177
Indirizzo e-mail: [email protected]
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FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
Creata nel 1977
Per la Verifica di Qualità delle Cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare
LA CULTURA DELLA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA
INTRODUZIONE (Fausto Badellino) (Fig. 1)
Il Prof. Pinna Pintor ha, con brevi parole ben illustrato gli aspetti sociologici,
amministrativi, etici e sanitari della cultura della Sicurezza in campo medico, e più
specificatamente in quello chirurgico, come verrà trattato stamane.
Questo della sicurezza è un argomento un po’ tabù, perché dalla maggior parte dei
medici, e per quanto ci riguarda dei chirurghi, è considerato quasi una astrazione, poiché
il chirurgo spesso considera che in ogni suo atto sia implicito, accanto alla perizia ed alla
capacità tecnica, il criterio di agire con prudenza, rispettando pertanto e garantendo la
massima sicurezza.
Invece non è così; gli studi universitari e i corsi di specializzazione in discipline
chirurgiche, salvo casi particolari ed estemporanei, non vedono nei loro programmi spazi
dedicati all’apprendimento delle norme concernenti la sicurezza.
Pertanto quando accade l’evento avverso può essere che il sistema non funzioni né per
prevenirlo né per affrontarlo adeguatamente; ciò non per difetto del chirurgo, ma per il
mancato inserimento della sua professionalità culturale e tecnica in un appropriato
algoritmo gestionale.
Gli organi di informazione non fanno altro che riferire con cadenze costanti errori veri ,
e spesso presunti, in ambito sanitario.
Secondo alcune fonti il chirurgo ha circa l’ottanta percento di probabilità di essere
oggetto di una richiesta di danni o di un atto giudiziario per colpa nel corso della sua vita
professionale.
Il tribunale del malato ed associazioni simili propongono i dati su colpe ed errori, forse a
volte non scientificamente e statisticamente corretti, perché estrapolati impropriamente.
Inoltre vi sono degli importanti fattori dipendenti dai meccanismi di raccolta dati che
possono influenzare i numeri finali, che invece dovrebbero essere il frutto di
14
osservazioni e verifiche tridimensionali, tra cui di notevole importanza è il trend delle
segnalazioni nel tempo.
Dall’altro lato sorgono sistemi di difesa e protezione della categoria (l’Associazione
AMAMI ne è l’esempio eclatante, ed il Collega ed Ortopedico Maggiorotti ne è il
…profeta!), ma sul campo la situazione della sicurezza non sembra cambiare.
Ed invece No!
Qualche cosa si sta muovendo. Infatti da alcuni anni sono sorte società scientifiche ed
associazioni che si occupano della sicurezza e della prevenzione degli eventi avversi;
sono stati pubblicati volumi: in molti ospedali ha preso forma la figura del responsabile
del controllo del rischio clinico; in molti congressi vengono organizzati simposi, tavole
rotonde e quant’altro sugli argomenti specifici, ed a cui danno il loro contributo vari
esperti, siano essi medici, magistrati, avvocati, amministratori, assicuratori.
Le immagini che seguono, limitate agli ultimi anni ne sono un esempio palese:
e andiamo dal consenso informato (Fig. 2), storica pubblicazione del Dr Santosuosso, ad
un altrettanto storica pubblicazione USA su qualità chirurgica, sicurezza, ecc (Fig. 3), ad
un manuale edito tra l’altro dal Ministero della Salute, della Federazione degli Ordini e
dall’IPASVI (Fig. 4), e via via citiamo monografie e relazioni nell’ambito della Società
Italiana di Chirurgia (Fig. 5) nel 2006. (Fig. 6, 7, 8, 9) nel 2008; per non parlare poi di
convegni e corsi del tutto recenti o in atto (Fig 10, 11, 12).
Desidero inoltre segnalare la Consensus Conference sul rischio in Camera Operatoria e
la Tavola Rotonda sulla responsabilità professionale medica (fig. 13) tenutesi
recentemente nel 110° Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Ciò sta a dimostrare
come queste problematiche siano oggetto ormai di diffuso interesse.
Questo dal punto di vista concettuale.
Ma dal punto di vista pratico, reale, qual è la situazione? Si può rispondere che la
situazione è velleitaria, perché accanto a tante parole dette e scritte, di “fatto” c’è
veramente poco.
E questo poco ispirandosi a quanto si fa in genere nei paesi anglosassoni, già da tempo,
consiste nell’uso di check-list dedicate, mutuate da quelle usate in aeronautica, ed
adattate ai flussi ed alle procedure chirurgiche, ampliando ciò che già viene fatto dagli
anestesisti per la verifica dei loro standard operativi.
15
Queste check list hanno fatto una timida comparsa in alcuni ospedali, a Catania, a Roma,
a Ferrara, qualche cosa nella provincia torinese, ma a quanto a nostra conoscenza, senza
che siano stati comunicati i dati relativi al loro impiego, come modalità, volume, logistica
e tempistica.
Perché tali check-list vengano accettate ed adottate è indispensabile che si proceda a
stimolare negli operatori sanitari di area chirurgica, medici, infermieri o tecnici che siano,
la “Cultura della sicurezza”, supplendo alle carenze nell’apprendimento cui ho già
accennato in precedenza.
A tal proposito non si può non ricordare un’iniziativa USA dell’ “Agenzia per la qualità e
la ricerca sull’assistenza sanitaria” e del “Dipartimento Federale sulla salute ed i servizi
umani” (Fig. 14) che è stata ripetuta anche in Italia, a Milano, e di cui parlerà il Dr Deriu.
Qui a Torino, la FAPP e l’Associazione AFAPP, dopo il Simposio del novembre scorso
sull’errore medico e le misure per prevenirlo, hanno deciso di affrontare questa tematica,
convinte, ripetiamo, che l’uso della Check-list richieda e necessiti da parte delle figure
professionali coinvolte di una convinta accettazione della cultura della sicurezza.
L’Ospedale S. Anna ha condiviso questo progetto, ed è stato richiesto l’impegno,
volontario, dei chirurghi attivi nelle due strutture sanitarie a collaborare. Si è iniziata tale
ricerca clinica, facendo compilare in una prima fase (mesi di aprile e maggio c.a.) una
C.L. estremamente dettagliata, elaborata sulla base di modelli disponibili. Vi verranno
presentati i dati rilevati presso il S. Anna e la Pinna Pintor.
I risultati sono stati alquanto discutibili, ed almeno alla Pinna Pintor nel mese di Ottobre,
è stata utilizzata una Check List meno complessa, prodotta e diffusa dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità, e che è stata anche segnalata dall’”American College of Surgeons”
(Fig. 15). Vedremo anche per questa C.L. quali osservazioni si possono fare.
Tale prima fase di ricerca sulla sicurezza, sul campo e non solo a parole, può dar luogo
ad interpretazioni divergenti, ma costituisce un passaggio sostanziale per raggiungere un
risultato.
Si tratta di un modesto ma reale contributo ad iniziative in merito di alto livello, che
anche recentemente hanno visto una audizione delle tre principali società chirurgiche
italiane di fronte alla Commissione Sanità del Senato (Fig. 16).
Parole tante, fatti pochi. Speriamo non sia sempre così!
16
LA CULTURA DELLA
SICUREZZA IN SALA
OPERATORIA
Introduzione
Fausto Badellino
Torino 22 Novembre 2008
FONDAZIONE ARTURO PINNA
PINTOR - TORINO
1
CONSENSO INFORMATO
Il consenso informato (a cura di Amedeo
Santosuosso, Raffaello Cortina Editore
1996) è un libro scritto da giuristi, medici e
psicologi, e dà conto sia della dimensione
etico-giuridica del consenso informato, sia
delle dinamiche psicologiche che ruotano
attorno a esso. E' il primo testo in Italia che
abbia affrontato l'argomento in modo
conciso ed esauriente: è ancora un
fondamentale testo di riferimento.
FONDAZIONE ARTURO PINNA
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FONDAZIONE ARTURO PINNA
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FONDAZIONE ARTURO PINNA
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SIC 2006
FONDAZIONE ARTURO PINNA
PINTOR - TORINO
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SIC 2008
FONDAZIONE ARTURO PINNA
PINTOR - TORINO
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FONDAZIONE ARTURO PINNA
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FONDAZIONE ARTURO PINNA
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SIC 2008
FONDAZIONE ARTURO PINNA
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8
La cultura della Sicurezza in Ospedale. Il Progetto HSOPS ed i risultati
della ricerca IEO.
P.L. DERIU
Impatto della “safety culture”sul profilo di rischio : lo studio
La grandezza dell'uomo si misura in base
a quel che cerca e all'insistenza
con cui egli resta alla ricerca.
(Heidegger)
Il progetto di ricerca prende spunto da una ricerca analoga sviluppata negli Stati Uniti da Sara J. Singer1,
coordinata dal “Center for Health Policy – Freeman Spogli Institute for International Studies” e dal “Center for
Primary Care and Outcomes Research – Stanford School of Medicine” della Stanford University e finanziata
dall’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
La letteratura internazionale, a conforto di questa scelta, espone esperienze in tutti i settori che spostano
l’attenzione dal rischio alla sicurezza.
Lo stesso ente che produce le raccomandazioni per il settore aeronautico, ICAO (International Civil Aviation
Autority), nei suoi documenti più recenti sottolinea come ci si debba spostare da una logica di risk assesment
a quella di safety assessment (si veda Doc 9830 A-SMGCS ICAO, 2005). Ancora, la Commissione Europea
ha finanziato un progetto di grandi dimensioni per lo sviluppo di nuove metodologie di promozione e
valutazione della sicurezza (Progetto Virthualis).
Tutti gli autori sono d’altra parte d’accordo nell’affermare che sia la cultura aziendale a favorire o scoraggiare,
2
attraverso un utilizzo degli strumenti attivi (Weick ed altri utilizzano l’espressione “heedful interrelating”)
oppure formali, la traduzione in pratica della metodologia che la porti ad essere parte della routine
comportamentale sia nell’azione operativa che nelle decisioni in condizioni di incertezza.
Di fatto il gruppo di ricerca ha la percezione che si possano riassumere tre criticità:
1. applicazione diretta di strumenti. Le azienda sanitarie, così come le compagnie di assicurazione e in generale
tutti gli attori che partecipano con un ruolo attivo al sistema di gestione della salute, sembrano credere che
l’introduzione di strumenti di management del rischio possano condurre in modo chiaramente identificabile al
miglioramento della sicurezza;
2. importazione di strumenti da altre realtà. Gli strumenti vengono attualmente attinti dall’ambito aeronautico, per
quanto riguarda la parte operativa e manageriale, da quello finanziario e attuariale per quanto riguarda le
stime dei rischi. Recenti interventi di studiosi, quali Tamuz3, sottolineano come questo aspetto aggiunga
ulteriore criticità;
3. attenzione al rischio anziché alla safety. L’attenzione, in ritardo rispetto ai settori industriali e aeronautico,
viene centrata sul rischio, mentre è assai più importante e fruttuoso l’approccio sistemico verso la sicurezza,
in grado di attivare più facilmente il necessario processo di apprendimento organizzativo.
Da queste considerazioni di contesto nasce l’obiettivo operativo della ricerca:
• verificare l’applicabilità, alla realtà sanitaria italiana, dei principali strumenti di lettura della “safety culture” nelle
organizzazioni sanitarie, già utilizzati in ambito internazionale;
• applicare tali strumenti ad un campione di aziende sanitarie italiane;
• fornire elementi di interpretazione del ruolo che l’Alta Direzione può avere nel creare una forte cultura della
sicurezza.
In sintesi, si intendono valutare le implicazioni pratiche che potrebbe avere l’applicazione di un particolare
approccio alla “safety culture” confrontandolo con i dati di un gruppo di ospedali degli Stati Uniti con lo stesso
numero di letti.
Prodotto della ricerca sarà un gruppo di raccomandazioni operative da proporre alla Direzione per orientare i
comportamenti non solo dei professionisti direttamente coinvolti nei processi assistenziali, ma anche di tutto lo
staff tecnico amministrativo di supporto. Le raccomandazioni dovranno suggerire gli antecedenti organizzativi,
basati sulla safety culture, che, qualora applicati, renderanno davvero fruttuosa l’introduzione degli strumenti
tecnici
•
•
Scelta del questionario. Tra gli strumenti di analisi della “Patient Safety Culture” ad oggi sviluppati, i
seguenti sono consigliati dal Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA http://www.cchsa.ca/):
Helmreich, Sexton et al. - Safety Climate Survey (cfr website www.ihi.org)
Singer, Gaba, et al. - Patient Safety Climate in Healthcare Organizations. (cfr.
chppcor.stanford.edu)
1
Senior Research Scholar, Center for Health Policy, Stanford University and Doctoral Fellow, Health Policy Department, Harvard University
Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks Karl E. Weick, Karlene H. Roberts Administrative Science Quarterly, Vol.
38, No. 3 (Sep., 1993), pp. 357-381
3
Understanding Accident Precursors Michal Tamuz Health Science Center University of Tennessee in Accident Precursor Analysis and Management:
Reducing Technological Risk Through Diligence. National Academies Press Washington D.C. 2003
2
25
•
•
•
•
Sorra, JS, Nieva VF. - Hospital Survey on Patient Safety Culture4. (Preparato da Westat) AHRQ.
Settembre 2004 e secondo report Marzo 2007 . (cfr.http://www.ahrq.gov/qual/hospculture)
Tali strumenti, in estrema sintesi, prevedono:
interviste semi strutturate al top management;
questionari al personale sanitario;
visite sul campo, supportate da una griglia di osservazione.
Il primo passo è stato l’analisi della significatività di questi strumenti per la realtà sanitaria italiana attraverso la
costruzione di un panel composto da interlocutori aventi determinate caratteristiche (responsabilità
organizzativa, esperienza, posizione di riferimento nella comunità scientifica), oltre che provenire dagli
ospedali partecipanti alla survey.
5
Nella tabella 1 viene presentato un sintetico confronto tra metodologie tratto da Fleming M.
Elementi
misurati
Safety attitudes questionnaire
Lavoro di squadra
Clima di sicurezza
Soddisfazione rispetto al lavoro
Analisi dello stress
Percezioni della direzione
Condizioni di lavoro
Stanford instrument
Hospital survey on patient safety culture
Organizzazione
Department
Produzione
Reporting/seeking help
Shame/self-awareness
. Possibilità di avere una comunicazione aperta
2. Feedback e comunicazione circa l’errore
3. Frequenza con cui vengono comunicati gli eventi avversi
4. Passaggio di consegne e trasferimenti
5. Il supporto del management per la sicurezza dei pazienti
6. Atteggiamento non punitive nei confronti dell’errore
7. Insegnamenti organizzativi /miglioramenti continui
8. Percezione generale della sicurezza del paziente
9. L’assunzione del personale
0. Supervisione/ gestione delle aspettative e delle azioni di
promozione della sicurezza
1. Il lavoro di gruppo tra unità
2. Il lavoro di gruppo nell’unità
42 items
Lunghezza dei
questionari
60 items
30 items
Affidabilità
Alpha’s range da .65–.83
Non pubblicato
Alpha’s range da .63–.84
I questionari si
possono
trovare:
http://www.uth.tmc.edu/schools
/med/imed/patient_safety/surveyandtools.h
tm
Questionario pubblicato (Singer
et al. 2003)
http://www.ahrq.gov/qual/hospculture/
Punti di forza
Punti di
debolezza
Questionario utilizzabile liberamente
Testato su larga scala
un report dettagliato descrive lo strumento
proprietà psicometriche adeguate
alcuni dati di benchmark
• Questionario relativamente lungo
• Non disegnato specificatamente per
misurare la cultura della sicurezza
Questionario utilizzabile
liberamente
Testato su larga scala
L’articolo scientifico descrive lo
sviluppo ed i fattori strutturali
Questionario utilizzabile liberamente
Buone proprietà psicometriche
Testato su larga scala
Copertura completa degli elementi della sicurezza
Buon supporto documentale
Possibilità di avere I dati per eseguire il benchmark
• Affidabilità dei punteggi non
pubblicata
• Le domande contengono nei
fattori 1 e 2 che non sembrano
coincidere con i concetti che
vuole misurare
Questionario relativamente lungo
Definizione del campione d’indagine.
Nella definizione del campione di indagine si è tenuto conto di due ordini di fattori:
• la significatività del campione identificato a rispondere al quesito di ricerca;
• l’omogeneità tra il campione identificato in ogni ospedale partecipante e il campione di indagine USA al
fine di rendere possibile un confronto delle informazioni rilevate.
L’obiettivo.
Lo studio ha come obiettivo quello di confrontare (con una tecnica di benchmarking – si veda il paragrafo 2.4
della tesi) ed analizzare come varia a seconda degli ospedali, a seconda delle figure professionali a seconda
delle unità cliniche la percezione della sicurezza dei pazienti.
L’obiettivo dello studio era di valutare l’opinione dello staff circa la sicurezza, gli errori clinici e il sistema di
reporting degli errori.
6
Il questionario utilizzato è stato sviluppato nel novembre del 2004 dagli Autori Sorra e Nieva che con
finanziamento dell’ Agency for Healthcare Research and Qualità (AHRQ). Alla survey hanno aderito 382
ospedali Statunitensi ed hanno risposto ai questionari oltre 108.621 operatori.
4
Definizione di “Cultura della sicurezza: ” è il prodotto individuale e di gruppo di valori, attitudini, percezioni, competenze e atteggiamenti individuali
che determinano impegno di un organizzazione nella gestione della sicurezza. Le organizzazioni caratterizzate da una positiva cultura della sicurezza è
caratterizzata da una comunicazione fondata sulla fiducia reciproca, da una convinta percezione dell’importanza della sicurezza e dalla confidenza
nell’efficacia delle misure preventive. Organising for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory
5
Patient Safety Culture Measurement and Improvement: A How To Guide, october 2005, Healthcare Quarterly, Vol 8: 14 – 19
2
26
I risultati ottenuti hanno consentito di creare the Hospital Survey on Patient Safety Culture Comparative
Database che ha consentito di comparare i nostri dati con un “beanchmark” significativo per la valutazione
dello “stato dell’arte”.
Materiale e metodi
Il questionario
Il questionario preso in esame è composto di 42 item. Gli Autori hanno raggruppato le domande in dimensioni
o indici con un significato preciso per poter dare in sintesi informazioni derivanti dai risultati.
Le dimensioni sono rappresentate nella Tavola 4 con il relativo indice alfa di Cronebach7:
Tavola 4. Le dimensioni che favoriscono la sicurezza del paziente in un organizzazione sanitaria
1. Comunicazione aperta (.72)
2. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78)
3. Frequenza con cui vengono comunicati gli eventi avversi
(.84)
4. Passaggio di consegne e trasferimenti (.80)
5. Supporto del management dell’Ospedale per la sicurezza del
paziente (.83)
6. Reazioni non punitive agli errori (.79)
7. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo (.76)
8. Percezione generale della sicurezza del paziente (.74)
9. Personale (.63)
10. Supervisione/aspettative e azioni della direzione nella
promozione della sicurezza (.75)
11. Il lavoro di gruppo tra unità (.80)
12. Il lavoro di gruppo all’interno dell’unità (.83)
Gli operatori parlano liberamente se vedono qualcosa che potrebbe
danneggiare un paziente, si sentono liberi di fare domande .
Gli operatori sono informati sugli eventi negativi che accadono, forniscono
il feedback circa i cambiamenti implementati e discutono le vie per
prevenire gli errori.
Gli errori dei seguenti tipi sono segnalati:
1) gli errori sono intercettati e corretti prima che danneggino il paziente,
2) gli errori che non hanno un potenziale per danneggiare il paziente;
3) gli errori che avrebbero potuto danneggiare il paziente ma non l’hanno
fatto.
Le informazioni relative alla cure sono trasferite nelle varie unità
dell’ospedale e durante i cambi di consegna.
Il management dell’ospedale stabilisce un clima lavorativo che promuove
la sicurezza del paziente e comunica che è una priorità.
Gli operatori sentono che i loro errori e i report degli eventi non sono
utilizzati contro di loro e quegli errori non sono registrati nella loro cartelle
personali .
C’è una cultura dell’apprendimento nella quale gli errori conducono a
positivi cambiamenti e i cambiamenti sono valutati per la loro efficacia.
Le procedure e i sistemi sono efficaci a prevenire errori e non ci sono
problemi di sicurezza per il paziente.
C’è abbastanza personale far fronte al carico di lavoro e le ore di lavoro
sono appropriate per fornire la migliore cura ai pazienti.
I supervisori/direttori forniscono suggerimenti per il miglioramento della
sicurezza del paziente, elogiano gli operatori che seguono le procedure
sulla sicurezza, e non trascurano i problemi di sicurezza dei pazienti.
Le unità dell’ospedale cooperano tra di loro e si coordinano per fornire la
migliore assistenza possibile.
Gli operatori si supportano l’uno con l’altro, si trattano l’un l’altro con
rispetto, e lavorano assieme come una squadra.
Fase pilota. Test e validazione del questionario
Il questionario è stato testato durante la fase pilota svoltasi contemporaneamente in tutti i 6 ospedali nella
giornata del 13 giugno 2007.
L’IEO ha distribuito 130 questionari in 4 reparti: Chirurgia generale, Terapia Intensiva, Day Hospital e
Oncologia Medica, di questi ne sono stati restituiti 115 (88,4%).
I risultati del test pilota sono stati analizzati e confrontati per verificare la comprensione del questionario e la
relativa fattibilità del progetto.
La percentuale altissima sia di questionari compilati e di domande che hanno ottenuto risposte ha fatto
propendere il gruppo a proseguire all’allargamento della survey a tutto lo staff degli ospedali partecipanti (di
fatto sia l’Ospedale di Monza che il Niguarda per motivi organizzativi hanno preferito spostare a settembre la
distribuzione e raccolta dei questionari).
Distribuzione del questionario
Il questionario è da somministrare a tutto il personale presente nelle unità operative "sanitarie" (per intenderci
dipendenti dalla Direzione Sanitaria) in tre giornate consecutive (martedì, mercoledì e giovedì) il 17, 18 e 19
luglio.
I questionari sono stati ritirati il giorno 20 luglio.
6
Sorra J.,Nieva V., Famolaro T.,Dier N., “Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2007 Comparative Database Report” Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), AHRQ Publications
2007, Rockville
7
L’alpha di Cronbach è un coefficiente che descrive la coerenza interna di raggruppamenti di items; in generale,nello studio di un questionario di atteggiamenti,elevati valori di alpha indicano che i
soggetti esaminati esprimono un atteggiamento coerente riguardo a ciascun item appartenente a ciascuna dimensione. La verifica della coerenza interna di ogni subtest permette non solo di approfondire
lo studio e la definizione della struttura fattoriale,ma anche di conoscere e definire la validità di costrutto della scala. In questo senso i ricercatori, nell'applicabilità alle scale likerti di questa tecnica, sono
concordi nell'adottare il valore di alpha=.60 come riferimento di un livello appena accettabile di coerenza interna e di adeguatezza di costrutto del test costruito.
3
27
Le copie cartacee (o il file) del questionario dovevano essere consegnate al Capo Sala e/o al referente di
unità operativa per la qualità che ha provveduto alla somministrazione a tutto il personale presente in turno
nei tre giorni, predisponendo un'urna per preservarne l'anonimato. La compilazione del questionario non era
obbligatoria, ma chi lo compilava doveva restituirlo entro un'ora. E' stato fondamentale conoscere
esattamente il numero di questionari effettivamente somministrati in ciascuna unità operativa.
Precisazione. Al momento in cui si sta scrivendo la tesi i dati degli altri ospedali non sono ancora disponibili
per cui verranno esposti i risultati dell’IEO confrontati con i recenti dati (marzo 2007) prodotti dai 45 Ospedali
Statunitensi che hanno un numero di letti variabile da 200 a 299 ed hanno risposto 21.298 operatori sanitari.
In IEO sono stati distribuiti 480 questionari e ne sono stati restituiti compilati 437 (comprensivi dei 115 raccolti
nella fase pilota8) il 91,04%.
Campione
Variabili di background
Per comprendere meglio la realtà dell’IEO sono stati riportati nella tabella 2 alcuni dati relativi all’attività svolta
nell’anno 2006.
Numero di letti ordinari
Numero di letti in Day Hospital
Numero di sale operatorie
Nuovi Pazienti
Numeri di ricoveri
Numero di interventi chirurgici
Visite ambulatoriali
Numero di operatori
202
24
9
36.893
16.593
9.405
92.009
939
di cui numero di ricercatori dipendenti 70 + 125 borsisti
di cui numero di medici dipendenti 184 + 44 borsisti
di cui infermieri 236
di cui tecnici 79
9
di cui amministrativi 201
Unità Certificate secondo le Norme ISO
10
Servizi acquisiti in outsourcing :
Tabella 3 Composizione professionale del campione
Posizione Interna ricoperta
Laboratorio Analisi, Laboratorio di Ematoncologia
Servizio di Farmacia, Divisione di Ematoncologia
Servizio Qualità ed Accreditamento
Pulizie e sanificazione; Guardaroba; Ristorazione; Ingegneria clinica e
manutenzione;Archivio delle cartelle cliniche.
N° questionari compilati
Percentuale
122
139
3
0
32
5
31
62
13
18
12
27,92%
31,81%
0,69%
0%
7,32%
1,14%
7,09%
14,19%
2,97%
4,12%
2,75%
Infermiere
Medico
Farmacista
Dietista
Amministrativo
Fisioterapista
Laureato Sanitario non Medico
Tecnico Sanitario
OTA/OSS
Altro
Non risponde
Tabella 4 Nella sua posizione, di solito, ha interazione o contatti con il paziente?
Campo
Sì
No
Tabella 5 Provenienza dei questionari per Unità
REPARTO
Ambulatorio
Anatomia Patologica
Anestesia
Cardiologia
Chirurgia Cervico Facciale
8
9
N° Questionari
347
90
N° questionari compilati
5
36
26
7
14
Percentuale
79,4%
20,6%
Percentuale
1,14%
8,24%
5,95%
1,60%
3,20%
I questionari non sono variati tra il test pilota e la fase attuativa vera e propria.
il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto.
Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: 2000
10
4
28
Chirurgia Generale
Chirurgia Senologica
Chirurgia Toracica
CHT Unità Cure Mediche (Day Hospital)
Direzione Sanitaria
Ematoncologia
Servizio trasfusionale
Endoscopia
Farmaco Prevenzione
Ginecologia
Laboratorio Analisi
LEM
Medicina Nucleare
Oncologia medica
Chirurgia Plastica
Radiologia
Radioterapia
Riabilitazione
Terapia Intensiva
Farmacoprevenzione
Unità Melanomi
Urologia
Totale
H 1 Da quanto tempo lavori in questo Ospedale
Campo
Non risponde
Meno di 1 Anno
Da 1 a 5 Anni
Da 6 a 10 Anni
Da 11 a 15 Anni
N° Questionari
6
51
166
135
79
23
21
20
11
3
20
2
14
12
17
17
10
21
18
1
30
42
5
26
15
12
9
437
5,26%
4,81%
4,58%
2,52%
0,69%
4,58%
0,46%
3,20%
2,75%
3,89%
3,89%
2,29%
4,81%
4,12%
0,23%
6,86%
9,61%
1,14%
5,95%
3,43%
2,75%
2,06%
100%
H2 Da quanto tempo lavori in questa unità
Percentuale
1,37%
11,67%
37,99%
30,89%
18,08%
N° Questionari
7
59
184
127
60
Percentuale
1,60%
13,50%
42,11%
29,06%
13,73%
H3 Di solito, quante ore settimanali lavori in questo ospedale?
Campo
Non risponde
Meno di 20 ore
Da 20 a 38 ore
N° Questionari
6
2
152
Percentuale
1,37%
0,46%
34,78%
H 6. Per quanto tempo hai lavorato nella tua attuale specialità o professione?
Campo
Non risponde
Meno di 1 Anno
Da 1 a 5 Anni
Da 6 a 10 Anni
Da 11 a 15 Anni
Da 16 a 20 anni
Oltre 21 anni
N° Questionari
5
19
128
115
102
38
30
Percentuale
1,14%
4,35%
29,29%
26,32%
23,34%
8,70%
6,86%
Quante sono le segnalazioni che ha fatto nell’ultimo anno?
5
29
100%
90%
80%
70%
Nessuna
segnalazione
60%
50%
40%
30%
Da 1 a 2
segnalazioni
20%
10%
Da 3 a 5
segnalazioni
Da 6 a 10
segnalazioni
Da 11 a 20
segnalazioni
Oltre le 20
segnalazioni
0%
Analisi
L’analisi è stata effettuata utilizzando il programma Microsoft Access® e le elaborazioni richieste sono state
predisposte con apposite query dal gruppo di data manager dell’IEO.
Ottenuti i risultati sono state trasportate le tabelle in fogli Excel per la creazione di grafici.
I risultati dell’analisi sono state discusse con la Direzione Sanitaria e con il Comitato Patient Safety e Clinical
risk Management dell’IEO.
Il testo che viene proposto è stato letto è approvato prima della diffusione.
Risultati
Di seguito vengono presentati i risultati positivi11 di ogni singola domanda accorpati per le 12 dimensioni o
indici proposte dagli Autori nel lavoro originale.
I risultati IEO sono paragonati con i 45 ospedali statunitensi simili per posti letto.
Tutte le dimensioni o indici che verranno rappresentate sono state ritenute affidabili (è stato calcolato l’indice
di Cronbach12 alpha uguale o maggiore di .60).
1.
11
12
Per positive si intendono Accordo forte accordo per le domande messe in positivo, disaccordo forte disaccordo per le domande espresse in negativo.
Cronbach, L. J. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, 1951, 16, 297-335.
6
30
Indice. Teamwork nell’unità (.72) IEO 59% Usa 73%
71,9 %
A1. Gli operatori in questa unità si aiutano l’un l’altro.
A3. Quando abbiamo molto lavoro che deve essere fatto
velocemente, per completarlo, operiamo insieme come una
squadra.
A4. In questa unità, le persone si rispettano
reciprocamente.
59,8 %
10
20
30
USA 80 %
USA 72 %
49,1 %
A11. Quando in un’area di questa unità si è veramente
sovraccarichi di lavoro, i colleghi vengono in aiuto.
0
USA 79 %
40
58,2 %
50
60
USA 63 %
70
80
90
100
2. Indice. Aspettative del responsabile/direttore e le azioni per promuovere la sicurezza del paziente
(.75) IEO 71,2% Usa 73%
USA 67 %
B1. Il mio supervisore si complimenta quando vede un lavoro fatto
in accordo con ciò che stabiliscono le procedure per la sicurezza del
paziente.
57,5%
B2. Il mio supervisore considera seriamente le proposte del personale
per migliorare la sicurezza del paziente.
USA 72 %
70,4%
B3. Quando siamo sotto pressione il mio superiore ci chiede di fare in fretta,
persino se ciò significa “darci un taglio/sorvolare”.
79,3%
USA 69 %
B4. Il mio superiore trascura i problemi di sicurezza che si ripresentano più volte.
83,7%
USA 72 %
0
10
20
30
40
50
60
70
7
80
90
100
31
Indice 3. Supporto del management dell’Ospedale per la sicurezza del paziente (.83) IEO 62,5% Usa
65%
F1. La direzione di questo ospedale garantisce un clima organizzativo
che promuove la sicurezza.
USA 74 %
70,9%
F8. Le scelte della direzione di questo ospedale dimostrano che la
64,9%
sicurezza del paziente è una priorità assoluta.
F9. La direzione ospedaliera sembra interessata alla
sicurezza dei pazienti solo dopo che si è verificato un
evento avverso.
0
10
20
30
40
USA 66 %
USA 53 %
57,7%
50
60
70
80
90
100
Indice 4. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo (.76) IEO 64,1% Usa 66%
A6. Stiamo attivamente facendo qualcosa per migliorare la
sicurezza del paziente.
A9. Gli errori da noi hanno condotto a cambiamenti positivi.
10
20
30
40
50
USA 58 %
65,0%
A13. Dopo aver introdotto cambiamenti per migliorare la
sicurezza del paziente, valutiamo la loro efficacia.
0
USA 77 %
64,3%
70,7%
60
70
8
USA 64 %
80
90
100
32
Indice 5. Percezione globale della sicurezza (.74) IEO 59,8% Usa 58
A10. E’ solo per caso che qui da noi non accadano errori più seri.
A15. La sicurezza del paziente non è mai trascurata per fare
più lavoro.
63,5%
USA 57 %
59,4%
A17. In questa unità abbiamo problemi con la sicurezza dei pazienti.
A18. Le nostre procedure e i nostri sistemi sono in
grado di prevenire gli errori.
0
10
20
30
40
USA 55 %
USA 56 %
69,9%
55,0%
50
60
USA 65 %
70
80
90
100
Indice 6. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78) IEO 57,5% Usa 60%
C1. Riceviamo informazioni sui cambiamenti
posti in essere in seguito alla segnalazione di
eventi.
47,4%
USA 52 %
C3. Siamo informati degli errori che avvengono in questa
unità.
USA 61 %
62,6%
t
C5. In questa unità, discutiamo le modalità per prevenire che gli
errori avvengano di nuovo.
0
10
20
30
40
50
60
9
USA 66 %
65,4%
70
80
90
100
33
Indice 7. Comunicazione aperta (.72) IEO 68,6% Usa 59%
USA 72 %
C2. Il personale può parlare liberamente se vede qualcosa che possa influire
negativamente sulla sicurezza del paziente.
C4. Il personale si sente libero di chiedere chiarimenti
relativamente alle decisioni o alle azioni di coloro che hanno
più autorità.
t
63,9%
C6. Il personale ha timore di porre domande quando qualcosa
non gli sembra giusto.
0
10
20
30
40
50
81,4%
USA 46 %
USA 59 %
65,3%
60
70
80
90
100
Indice 8. Frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi (.84) IEO 55,6 Usa 56%
D1. Quando accade un errore che viene individuato e
corretto prima che possa danneggiare il paziente, quanto
spesso viene segnalato/reso noto?
D2. Quando accade un errore che non è in
grado di danneggiare il paziente, quanto
spesso viene segnalato/reso noto?
USA 51 %
51,32%
D3. Quando accade un errore che potenzialmente potrebbe ledere
il paziente, ma nel caso specifico non lo ha fatto, quanto spesso
viene segnalato/reso noto?
0
10
20
30
40
USA 49 %
60,67%
50
62,02%
60
70
10
USA 69 %
80
90
100
34
Indice 9. Lavoro di gruppo tra le Unità (.80) IEO 45,7 Usa 49%
F2. Le unità operative di questo
30,31%
ospedale non sono ben
coordinate l’una con l’altra.
USA 37 %
F4. C’è una buona cooperazione tra
le unità operative che devono lavorare
insieme.
USA 50 %
50,00%
F6. Spesso non è piacevole lavorare
con il personale di altre unità operative. 51,24%
USA 51 %
F10. Le unità operative di questo ospedale
lavorano insieme per assicurare al paziente
l’assistenza migliore.
0
10
20
30
40
62,41%
50
60
70
USA 58 %
80
90
100
Discussione
In generale si può affermare che ci troviamo di fronte a tre diversi stadi di maturità dell’organizzazione: gli
ospedali statunitensi partecipanti alla survey (rammento è stato preso in considerazione il segmento di
ospedali da 200 a 400 posti letto) hanno mostrato in tutti gli indici un grado di risposte positive superiore ai
due ospedali italiano presi in considerazione. Nello specifico il lavoro svolto in IEO per migliorare la sicurezza
ha iniziato a dare i frutti sperati per quanto riguarda la percezione di tutti gli operatori, l’IST soffre del recente
cambio di Direzione (Direzione Generale, Sanitaria e Direzione Infermieristica) e di non aver intrapreso il
processo di accreditamento con Joint Commission, annunciato in un primo momento e quindi abbandonato.
Per quanto riguarda i singoli indici notiamo che nel primo, riguardante la capacità di lavorare in gruppo
all’interno delle unità, gli ospedali americani hanno un vantaggio di 19 punti rispetto all’IEO e 24 rispetto
all’IST.
Nel 2° indice in merito alle aspettative della dirigenza all’interno dell’unità per la promozione della sicurezza,
gli scostamenti sono meno evidenti : sono 3 i punti di differenza rispetto all’IEO (gli Autori dicono di trascurare
differenze entro il 5% in quanto è il margine di errore consentito), mentre rimane marcata la differenza con
l’IST di 14 punti in percentuale.
Nel 3° indice riguardante il supporto per la sicurezza fornito dalla Direzione: in questo caso l’IST paga lo
scotto del cambio della Direzione, pagando un ritardo di quasi 49 punti rispetto agli ospedali statunitensi,
mentre l’IEO si salva, anche se in ritardo, con un meno sei punti e mezzo.
Nel 4° indice sull’apprendimento dall’errore e sul miglioramento continuo vediamo ancora un prevalere degli
ospedali statunitensi 5 punti sull’IEO e 32 punti sull’IST. Preoccupa il fatto che leggendo le risposte che
compongono l’indice alla domanda se gli errori avessero prodotto cambiamenti positivi il 51,7% ha risposto in
maniera negativa(IEO 9,7%), questo potrebbe essere un indicatore di percezione di un atteggiamento punitivo
nei confronti dell’errore da parte della direzione.
Nel 5° indice relativo alla percezione globale della sicurezza, la situazione è più equilibrata: sono solo 4 i punti
di scarto con l’IEO e 15 nei confronti dell’IST. Lo scarto maggiore tra IEO e IST lo abbiamo nella domanda
sulla percezione dei sistemi per prevenire gli errori dove la differenza è di 16 punti.
Nell’indice 6 relativo al feedback e comunicazione relativamente agli errori, 23 punti separano l’IST dagli
Ospedali americani e anche l’IEO ha una differenza in negativo di 4,5 punti.
Nel settimo indice relativo alla comunicazione per la prima volta vediamo i due ospedali italiani al di sopra di
quelli statunitensi. Sia l’IST di 4,7 punti che l’IEO di 7,6 punti sono al di sopra dell’indice degli ospedali
americani e questo è un buon dato ancor più se si pensa che uno degli elementi per il miglioramento dei
processi è una buona comunicazione.
Nell’ottavo indice relativo alla frequenza con cui vengono riportati gli eventi avversi si ritorna al vantaggio USA
di 3,4% rispetto all’IEO, e di 13,1% rispetto all’IST.
Nel 9° indice relativo al lavoro di squadra tra le unità gli ospedali americani danno uno scarto di 11,3 punti
all’IEO e ben 29,2 all’IST. Questo dovrebbe farci riflettere sulla scarsa capacità di cooperazione tra unità in
quanto rappresenta una criticità nella sicurezza.
L’indice 10 ricavato da domande relative alla quantità di personale presente rispetto alle attività ed al carico di
lavoro, sembrerebbe vedere una forte criticità da parte dei due ospedali italiani che sono solidali nel ritenere,
2 su tre operatori, che sia insufficiente il personale impiegato e che questo renda pericolosa l’attività clinica.
11
35
Indice 11 relativo alle continuità delle cure e del rischio collegato al passaggio di consegna tra operatori e tra
reparti (trasferimenti) notiamo un sostanziale allineamento tra l’IEO e l’USA mentre l’IST ha ancora un
margine di miglioramento quantificabile in 10 punti in percentuale.
Indice 12 Reazione non punitiva all’errore, notiamo un perfetto allineamento tra USA e IEO, ma al limite della
significatività (fino a 5% di scarto viene considerato il margine del possibile errore) si colloca anche l’IST.
12
36
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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L’ETICA DELL’ERRORE:
ANALISI SULLA CULTURA DELLA SICUREZZA NELL’ISTITUTO
EUROPEO DI ONCOLOGIA
Agenda
‰ Alcune considerazioni preliminari
‰ La ricerca a livello internazionale
‰ L’esperienza IEO
‰ I risultati
‰ Le azioni di miglioramento
Due cose in vita mi furono sommamente care:
‰ Il futuro
il cielo stellato sopra di me,
Deriu Pietro Luigi
la legge morale dentro di me
Immanuel Kant
Responsabile Qualità ed accreditamento
Istituto Europeo di Oncologia
Direttivo Scientifico SIQUAS
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Prima considerazione….
Seconda considerazione
Condivido una affermazione letta recentemente:
Dati statunitensi riportano che circa l’85% degli errori
rilevati in sanità derivano da difetti organizzativi dei
sistemi, percentuale che scende al 33% secondo dati
italiani.
In ogni caso si è concordi nel riconoscere che l’errore
del singolo viene determinato spesso da più fattori
dell’organizzazione e, considerata l’elevata
interdipendenza dei diversi sottosistemi in cui
operiamo, ciascun professionista può diventarne
corresponsabile.
“… penso che non commettere mai un errore sia una
qualità che non appartiene al genere umano e quindi …
nemmeno a noi”.
Ritva H. Butt L., Banister G., “How nurses perceive
medication errors” in Nursing Mangement 1996 jan (27
(1):31-34
Censis in collaborazione con Assomed, Rischi ed errori nella sanità italiana,
Roma 21 febbraio 2001
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Terza considerazione
L’organizzazione deve dotarsi di memoria per potersi
correggere, poiché “l’individuazione e l’analisi degli
errori di oggi rappresentano il tesoro più grande di cui
l’organizzazione dispone per il suo sicuro
miglioramento”.
Tartaglia R., Tomassini C.R., Abrami V., Nerattini M., Turco L., L’approccio
sistemico e cognitivo all’errore umano in medicina in Rivista Diritto delle
professioni sanitarie, 2002; 5 (1) pagg. 8 - 9
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Quarta considerazione
E’ importante capovolgere il concetto dell’errore come fatalità
quasi ineluttabile e dedicarsi ad una “sana alleanza” tra pazienti e
operatori sanitari per congiungere gli sforzi per prevenire gli
eventi avversi, ridisegnare i processi di assistenza e rendere un
sistema complesso come la Sanità più sicuro per tutti.
Chi vuole affrontare in modo organico il problema del rischio clinico
dovrà di rispondere a molte importanti domande:
f “quanti sono gli incidenti accaduti?”,
f “quanti si potevano evitare ed erano conseguenza di un "errore
umano?",
f “quanti invece erano imprevedibili ed inevitabili?”.
f Allo stesso tempo togliere dalla mente la domanda “chi è stato?”.
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"L'Etica dell'Errore"
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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Cosa si intende per cultura della sicurezza
Cosa succede a livello mondiale
Spostamento
la sicurezza del paziente (patient safety) è la garanzia
di aver ridotto la probabilità di danno accidentale al
livello minimo possibile in base alle conoscenze tecnico
scientifiche attuali.
Dal “rischio”
alla
“sicurezza”
Lo stesso ente che produce le raccomandazioni per il
settore aeronautico, ICAO (International Civil Aviation
Autority), nei suoi documenti più recenti sottolinea come ci
si debba spostare da una logica di risk assesment a quella
di safety assessment.
Doc 9830 A-SMGCS ICAO.
ICAO, Advanced Surface Movement Guidance and Control Systems (A-SMGCS) Manual
2005
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Hospital Survey on Patient Safety Culture
2008 Comparative Database Report
Hospital Survey on Patient Safety Culture
2008 Comparative Database Report
Dal 2004, la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) ha realizzato la Hospital Survey on
Patient Safety Culture, uno strumento per aiutare gli
ospedali a valutare come sono riusciti a stabilire,
comparandolo con altri ospedali o Unità simili, una
cultura della sicurezza nelle loro istituzioni.
L’ Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2008
Comparative Database Report va incontro a questa
necessità.
Il corpo del Report presenta statistiche (medie,
deviazioni standard, Punteggi minimi e massimi e
percentili).
Le appendici A e B presentano raggruppamenti di dati
per caratteristiche degli ospedali (numero di letti, se
sono ospedali universitari, per proprietà, per regione) e
per caratteristiche dei rispondenti (aree ospedaliere,
posizione dello staff, interazione con i pazienti).
Si basa sui dati forniti volontariamente da 400 ospedali
americani.
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Perché l’idea dell’IEO di aderire allo studio?
Siamo convinti che può esistere un percorso che prende
inizio da un errore assistenziale o da un evento che ha
recato un danno e si conclude con un beneficio futuro per
molti altri pazienti.
L’ipotesi su cui si è sviluppato il lavoro è che attraverso la
misurazione della cultura della sicurezza si possano
sviluppare progetti di miglioramento per agire in maniera
mirata sulle criticità che minano la cultura della sicurezza.
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Lo studio - Metodologia
f Progetto Bocconi – SIQUAS.
f Questionario Sorra-Nieva (Agency for Healthcare Research and
Quality).
f Benchmark con 6 ospedali lombardi e con ospedali USA.
f In IEO e 4 ospedali somministrazione a cura del Capo Sala e/o del
Referente Qualità a tutto il personale presente nelle unità operative
sanitarie.
f Pre test il 13 giugno in 4 reparti.
f Somministrazione “a tappeto” il 17, 18 e 19 Luglio (490/437 pari al ).
f Ritiro delle urne il 20 Luglio.
f Elaborazione con un Data Base IEO.
f Confronto tra IEO e risultati di 45 ospedali USA analoghi per
numero dimensioni.
f Diffusione dei risultati.
f Azioni di miglioramento.
f Monitoraggio.
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"L'Etica dell'Errore"
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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L’IEO al momento dello studio (2007)
Lo studio - Composizione del campione
Reparto
Conteggio
Percentuale
Numero di letti ordinari
202
Numero di letti in Day Hospital
24
AMB
5
1,14%
Numero di sale operatorie
9
Nuovi Pazienti
36.893
ANE
26
5,95%
Numeri di ricoveri
16.593
APA
36
8,24%
Numero di interventi chirurgici
9.405
CAR
7
1,60%
Visite ambulatoriali
92.009
CGE
23
5,26%
Numero di operatori
939
di cui
di cui
di cui
di cui
di cui
CGF
14
3,20%
CHM
15
3,43%
CHT
11
CTO
Unità Certificate secondo le Norme ISO
numero di ricercatori dipendenti 70 + 125 borsisti
numero di medici dipendenti 184 + 44 borsisti
infermieri 236
tecnici 79
amministrativi 201[1]
Laboratorio Analisi, Laboratorio di Ematoncologia
Servizio di Farmacia, Divisione di Ematoncologia
Servizio Qualità ed Accreditamento
•Servizi acquisiti in outsourcing[2]:
•Pulizie e sanificazione; Guardaroba; Ristorazione; Ingegneria
clinica e manutenzione;Archivio delle cartelle cliniche.
[1]
[1] il 40% sono affidati alle unità di degenza in qualità di segretarie di reparto.
Reparto
Conteggio
Percentuale
GIN
17
3,89%
LAB
17
3,89%
LEM
10
2,29%
MEL
12
2,75%
MNU
21
4,81%
OME
18
4,12%
EMA
20
4,58%
PLA
1
0,23%
2,52%
RAD
30
6,86%
20
4,58%
FIS
5
1,14%
DSA
3
0,69%
RTP
42
9,61%
EMO
2
0,46%
SEN
21
4,81%
END
14
3,20%
TIN
26
5,95%
FCN
12
2,75%
9
2,06%
URO
[2]
[2] Tutte le Ditte sono Certificate secondo le norme ISO 9001: 2000
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Informazioni di contesto (I)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Informazioni di contesto (II)
Da quanto tempo
lavora in questo
Ospedale?
Percentuale
Quanto tempo ha
lavorato nell’attuale
unità?
Percentuale
Qual è la sua
posizione in questo
ospedale?
Percentuale
Meno di un anno
11,83%
Meno di un anno
13,72%
Infermiere
28,71%
Da 1 a 5 anni
38,52%
Da 1 a 5 anni
42,79%
Medico
32,71%
Da 6 a 10 anni
31,32%
Da 6 a 10 anni
0,71%
Da 11 a 15 anni
18,33%
Da 11 a 15 anni
Farmacista
Amministrativo
7,53%
Di solito, quante ore
settimanali lavora in
questo ospedale?
Percentuale
Meno di 20 h
settimanali
0,46%
Da 20 a 38 h
settimanali
35,27%
Da 39 a 59 h
settimanali
60 h o oltre
Per quanto tempo ha
lavorato nella sua attuale
specialità o professione?
29,53%
13,95%
Percentuale
Meno di 1 anno
4,40%
Fisioterapista
1,18%
Laureato sanitario non
medico
7,29%
Tecnico sanitario
14,59%
Da 1 a 5 anni
29,63%
OTA/OSS
3,06%
Da 6 a 10 anni
26,62%
Altro
4,24%
54,29%
Da 11 a 15 anni
23,61%
9,98%
Da 16 a 20 anni
8,80%
Oltre i 21 anni
6,94%
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
%
Infermiere
28,7
Medico
32,7
60%
Farmacista
50%
Amministrativo
0,7
7,5
1,2
90%
80%
Nessuna
segnalazione
Fisioterapista
40%
30%
Da 1 a 2
segnalazioni
20%
Da 3 a 5
segnalazioni
Percentuale
Si
347
79,40%
No
90
20,60%
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Qual è la sua
posizione in questo
ospedale?
100%
10%
Conteggio
Lo studio - Informazioni di contesto
Numero di eventi riportati
70%
Interazione o
contatti con il
paziente
Da 6 a 10
segnalazioni
Da 11 a 20
segnalazioni
Oltre le 20
segnalazioni
0%
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Laureato sanitario
non medico
7,3
Tecnico sanitario
14,6
OTA/OSS
3,0
4,3
Altro
Interazione o
contatti con il
paziente
Conteggio
%
Si
347
79,4%
No
90
20,6%
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
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"L'Etica dell'Errore"
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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Indice 2. Aspettative del responsabile/direttore e le azioni per
Indice 1. Teamwork nell’unità (.72) IEO 59% Usa 73%
promuovere la sicurezza del paziente (.75) IEO 71,2% Usa 73%
A1. Gli operatori in questa unità si aiutano l’un l’altro.
71,9 %
A3. Quando abbiamo molto lavoro che deve essere
fatto velocemente, per completarlo, operiamo
insieme come una squadra.
-20,2
59,8 %
USA 80 %
B2. Il mio supervisore considera seriamente le proposte del
personale per migliorare la sicurezza del paziente.
USA 67 %
57,5%
USA 72 %
70,4%
R B3. Quando siamo sotto pressione il mio superiore ci chiede di
fare in fretta, persino se ciò significa “darci un taglio/sorvolare”.
USA 72 %
49,1 %
A11. Quando in un’area di questa unità si è
veramente sovraccarichi di lavoro, i colleghi
vengono in aiuto.
B1. Il mio supervisore si complimenta quando vede
un lavoro fatto in accordo con ciò che stabiliscono le
procedure per la sicurezza del paziente.
+10,3
-22,9
A4. In questa unità, le persone si
rispettano reciprocamente.
-9,5
USA 79 %
R B4. Il mio superiore trascura i problemi di sicurezza che si
ripresentano più volte.
USA 63 %
58,2 %
USA 69 %
79,3%
83,7%USA
72 %
+ 11,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
100
Indice 3. Supporto del management dell’Ospedale per la
sicurezza del paziente (.83) IEO 62,5% Usa 65%
F8. Le scelte della direzione di questo ospedale
dimostrano che la sicurezza del paziente è
una priorità assoluta.
0
10
20
30
40
60
50
60
70
80
90
100
Indice 4. Apprendimento organizzativo – miglioramento continuo
(.76) IEO 64,1% Usa 66%
A6. Stiamo attivamente facendo qualcosa per
migliorare la sicurezza del paziente.
USA 66 %
80
90
USA 77 %
64,3%
A9. Gli errori da noi hanno condotto a cambiamenti
positivi.
USA 58 %
65,0%
A13. Dopo aver introdotto cambiamenti per
migliorare la sicurezza del paziente, valutiamo la loro
efficacia.
USA 53 %
70
40
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
USA 74 %
57,7%
50
30
-12,7
70,9%
64,9%
R F9. La direzione ospedaliera sembra
interessata alla sicurezza dei pazienti solo dopo
che si è verificato un evento avverso.
20
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come
positivi i “disaccordo” – “forte disaccordo”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
F1. La direzione di questo ospedale garantisce un clima
organizzativo che promuove la sicurezza.
10
70,7%
USA 64 %
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Indice 5. Percezione globale della sicurezza (.74)
IEO 59,8% Usa 58%
Indice 6. Feedback e comunicazione circa l’errore (.78)
R A10. E’ solo per caso che qui da noi non accadano
errori più seri.
A15. La sicurezza del paziente non è mai
trascurata per fare più lavoro.
IEO 57,5% Usa 60%
USA 55 %
63,5%
C1. Riceviamo informazioni sui
cambiamenti posti in essere in seguito
alla segnalazione di eventi.
USA 57 %
59,4%
A18. Le nostre procedure e i nostri sistemi
sono in grado di prevenire gli errori.
0
10
20
30
40
69,9%
50
60
C5. In questa unità, discutiamo le modalità per
prevenire che gli errori avvengano di nuovo.
USA 65 %
70
USA 61 %
62,6%
USA 56 %
-10
55,0%
USA 52 %
C3. Siamo informati degli errori che avvengono in
questa unità.
+13,9
R A17. In questa unità abbiamo problemi con la sicurezza
dei pazienti.
47,4%
80
90
USA 66 %
65,4%
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
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"L'Etica dell'Errore"
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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Indice 8. Frequenza con cui vengono riportati gli eventi
avversi (.84) IEO 55,6% Usa 56% .
Indice 7. Comunicazione aperta (.72)
IEO 68,6% Usa 59%
USA 72 %
C2. Il personale può parlare liberamente se vede qualcosa che possa influire
negativamente sulla sicurezza del paziente.
R C4. Il personale si sente libero di chiedere chiarimenti
relativamente alle decisioni o alle azioni di coloro che hanno
più autorità.
+17,9
10
20
30
40
USA 46 %
63,9%
R C6. Il personale ha timore di porre domande quando
qualcosa non gli sembra giusto.
0
81,4%
65,3%
50
60
80
90
USA 49 %
D2. Quando accade un errore che non è in
grado di danneggiare il paziente, quanto
spesso viene segnalato/reso noto?
USA 51 %
0
10
10
20
30
40
50
62,4%
60
70
50
60
70
80
90
100
USA 48 %
R A14. Lavoriamo costantemente in
emergenza, cercando di fare troppo,
troppo velocemente.
90
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
0
10
20
30
USA 47 %
-16,4
R A7. Utilizziamo più personale “temporaneo”
di quanto sia ottimale per l’assistenza del
paziente.
USA 58 %
80
-15,9
31,1%
R A5. I turni di lavoro degli
operatori in questa unità sono più 31,6%
lunghi di ciò che sarebbe ottimale
per l’assistenza del pz.
USA 51 %
F10. Le unità operative di questo ospedale lavorano
insieme per assicurare al paziente l’assistenza
migliore.
0
A2. Abbiamo abbastanza
personale per far fronte al
nostro carico di lavoro.
USA 50 %
51,2%
40
Indice 10. Personale (.63) IEO 38,2% Usa 49%.
USA 37 %
R F6. Spesso non è piacevole lavorare con
il personale di altre unità operative.
30
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Indice 9. Lavoro di gruppo tra le Unità (.80)
IEO 45,7% Usa 49%
50,0%
20
I positivi si intendono: “Quasi sempre” e “Sempre”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
F4. C’è una buona cooperazione tra le
unità operative che devono lavorare
insieme.
USA 69 %
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
R F2. Le unità operative di
questo ospedale non sono ben 30,4%
coordinate l’una con l’altra.
51,3%
D3. Quando accade un errore che potenzialmente
potrebbe ledere il paziente, ma nel caso specifico non 62,0%
lo ha fatto, quanto spesso viene segnalato/reso noto?
USA 59 %
70
+11, 7
D1. Quando accade un errore che viene individuato e
60,7%
corretto prima che possa danneggiare il paziente,
quanto spesso viene segnalato/reso noto?
USA 60 %
54,0%
45,0%
40
USA 41 %
50
60
70
80
90
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
Indice 11. Passaggi di consegna e trasferimenti (.80) IEO
42,8% Usa 37% .
Indice 12. Reazione non punitiva all’errore (.79)
IEO 42,6% Usa 39% .
+17,1
R F3. Quando un paziente viene trasferito da un’unità
ad un’altra vi è interruzione della continuità delle cure.
R F5. Informazioni importanti per l’assistenza
del paziente sono spesso perse durante i cambi
di turno.
R F7. I problemi spesso
accadono nello scambio di
informazioni tra unità
operative.
10
20
30
54,0%
R A8. Gli operatori hanno l’impressione
che i propri errori siano utilizzati contro di
loro.
USA 32 %
+11,0
USA 43 %
31,3%
40
52,2%
50
60
R A16. Il personale è
preoccupato che gli errori
commessi finiscano nella
propria scheda personale.
+15,2
USA 37 %
70
80
90
USA 46 %
51,2%
R A12. Quando viene riferito un
evento, sembra che sia messo sotto 42,5%
processo la persona piuttosto che il
problema.
USA 34 %
R F11. I cambi di turno in questo ospedale
sono problematici per i pazienti.
0
59,1%
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________
0
10
20
30
USA 42 %
37,0%
40
USA 31 %
50
60
70
80
90
100
R (reverse) e indicate in verde le domande il cui senso è invertito: segnati come positivi i “disaccordo” – “forte
disaccordo”
_______________________________________
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"L'Etica dell'Errore"
Torino 22 novembre 2008 P.L. Deriu
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Quadro riassuntivo degli indici IEO-USA (200-299 letti)
Azioni
100
Maggiore
90
criticità
Maggiore punto
di forza
Maggiore
criticità
80
73
73 72
70
70
64 65
Maggiore
punto di
forza
67 66
62
60
58
60
58
60
59
58
56
48 49
50
49
IEO
49
USA
44
40
40
37
39
30
20
10
0
Indice 1
Indice 2
Indice 3
1. Teamwork
nell’Unità
Indice 4
Indice 5
Indice 6
Indice 7
Indice 8
Indice 9
Indice 10
Indice 11
fDiffusione della procedura sulle segnalazioni degli
errori e degli eventi avversi “no blame”
fIntroduzione nel corso di orientamento di elementi
sulla sicurezza e spiegazioni delle principali
procedure.
fFormazione a tutto il personale sula gestione del
rischio e sulla prevenzione dell’errore.
fVisioni di filmati e di simulazioni di incidenti e analisi
delle cause.
fDiscussione in plenaria degli incidenti e delle azioni
per risolverli.
Indice 12
11. Passaggi di
7. Comunicazione aperta
10. Personale
consegna e
trasferimenti.
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Conclusioni
L’”etica dell’errore” è:
1. cercare di compiere diligentemente il proprio lavoro con
competenza e sapendo lavorare in squadra.
2. ridurre la possibilità che l’errore accada analizzando i
processi più critici e correggendoli (FMEA).
3. se l’errore accade bisogna capire le cause profonde che
l’hanno generato (root causes analysis).
4. accettare la sfida e passare dal “risk management” alla
“safety culture”.
5. onestà, umiltà ed una politica “no blame” sono gli elementi
vincenti per la riduzione degli incidenti.
[email protected]
6. abbandonare la medicina difensivistica a scapito di una
comunicazione aperta con i pazienti ed i parenti.
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“Benchè i dottori lo curassero, gli
cavassero sangue e gli facessero
prendere molte medicine, tuttavia guarì”
Lev Nikolaevic Tolstoj, “Guerra e Pace”
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"L'Etica dell'Errore"
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti
A nome del Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico Regione Piemonte (Cinzia Tudini, Vincenza
Palermo, Silvana Stecca, Nicola Giorgione, Carlo Valenzano, Luigi Ronco, Enzo Farina,
Angelo Penna)
Lo sviluppo della Gestione del Rischio Sanitario in Piemonte ha importanti radici
nell'Accreditamento Istituzionale. A livello nazionale Il DPR 14 gennaio 1997 approva l’ "Atto di
indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
Con il D. Lgs. N. 229 del 1999 e, infine con la Legge costituzionale n. 3/2001 si è meglio
dettagliato il quadro di riferimento normativo entro il quale le Regioni dovevano operare. La
regione Piemonte è stata una delle prime regioni Italiane a rispondere con norme regionali. Il DCR
22/02/2000 n.6176-3149 stabilisce l'approvazione dei requisiti, le schede di valutazione, definisce
procedure e tempi di adeguamento. La DGR 05/12/2000 n.82-1597 indica ulteriori criteri per
l'accreditamento e le modalità operative per l'esercizio della attività di Day Surgery. Infine la DGR
10/04/2006 n.60-2595 ridefinisce le procedure di accreditamento introducendo i percorsi
assistenziali. L'Accreditamento si è poi sviluppato attraverso l'approvazione del Manuale di
Accreditamento della Regione Piemonte (2001), una prima fase sperimentale in strutture private
(2002), una verifica sperimentale in strutture pubbliche su 5 percorsi Diagnostico-terapeuticoassistenziali (2004) e una ripresa delle valutazioni nelle strutture pubbliche, su ulteriori quattro
PDTA (2006). L'Accreditamento Istituzionale ha avuto diversi obiettivi:
µ Garantire la standardizzazione dell'ambiente in cui si sviluppa la pratica professionale
µ Fornire garanzia “interna” verso la Direzione ed “esterna” nei confronti degli
acquirenti/utilizzatori di buona organizzazione e sicurezza delle strutture e dei processi che
vi si svolgono.
µ Costituire guida e sostegno alle strutture sanitarie per orientare al miglioramento
organizzativo
µ Generare sul sistema complessivo delle strutture sanitarie informazioni capaci di innescare
meccanismi di emulazione verso l'eccellenza
Tra i requisiti previsti nel Manuale di Accreditamento non erano toccati, se non marginalmente,
alcuni problemi di sicurezza dei pazienti. Molti requisiti invece trattavano di argomenti di qualità,
sicuramente propedeutici ad una corretta gestione del rischio clinico: l'appropriatezza clinicoorganizzativa, l'identificazione delle responsabilità, la verifica della qualità delle documentazione
clinica, l'utilizzo corretto e validato di Linee Guida e PDTA, il continuum terapeutico e requisiti
strutturali e tecnologici, con importanti ricadute sulla sicurezza di operatori e pazienti.
Nel 2004 presso l'Agenzia dei Servizi Sanitari del Piemonte (AReSS) si è sviluppato il progetto
Rischio Clinico che ha sviluppato linee guida sulla Gestione del Disservizio e sulla gestione del
Consenso Informato. Queste linee guida, concepite da gruppi di lavoro multidisciplinari, sono state
presentate nel corso del 2006.
Fino alla fine del 2006 in Piemonte le esperienze di gestione del Rischio Clinico erano
caratterizzate da iniziative locali presso ASL e AOU senza un coordinamento centrale.
L'Assessorato alla tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte con una determina del
Gennaio 2007 ha istituito un gruppo regionale di Gestione del Rischio Clinico, che come primo atto
ha valutato in regione Piemonte a livello delle ASR tramite un questionario inviato alle Direzioni
Generali le strategie per la gestione del rischio, le segnalazioni/registrazioni degli eventi avversi, le
azioni preventive , migliorative e correttive degli eventi avversi, la attività di
informazione/formazione sul rischio clinico, la gestione del disservizio e del contenzioso più
informazioni specifiche legate alla prevenzione delle infezioni, alla gestione dei farmaci e dei
dispositivi biomedici. Tutte le allora trenta ASR hanno risposto al questionario nel giugno del 2007.
I risultati del questionario hanno evidenziato alcune criticità soprattutto per quanto riguarda le
43
strategie per la gestione del rischio (scarsa cultura sull’argomento), i metodi di rilevazione degli
eventi avversi, la formazione, le gestione specifica di problemi organizzativi legati alla sicurezza
dei pazienti.
Il Gruppo regionale di Gestione del Rischio Clinico ha poi richiesto alle ASR di nominare referenti
per il Rischio Clinico allo scopo di formare una rete a livello regionale. Il lavoro comune ha portato
alla stesura della Deliberazione della Giunta Regionale 31 Marzo 2008, n.14-8500. I punti
principali della Deliberazione sono:
• Costituzione di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale, denominato “Unità di
gestione del rischio clinico”. Tale Unità è composta dalla direzione sanitaria e da operatori
provenienti dalle strutture comunque coinvolte nei processi di gestione del rischio gestendo
funzioni quali la medicina legale, il servizio legale, il servizio patrimoniale, l’URP, la
qualità e la gestione del rischio. Altri esperti (clinici, farmacisti, ingegneri clinici, infermieri
dirigenti, ecc.) saranno coinvolti secondo le loro competenze.
• Linee di Indirizzo riguardo le informazioni da fornire all’utente sulla possibilità di contrarre
un’infezione a seguito di ricovero e/o procedura diagnostico-terapeutica
• Linee di indirizzo per l’applicazione della Raccomandazione n. 2, luglio 2006, del Ministero
della Salute sulla prevenzione delle ritenzione di garze, strumenti o altro materiale
all’interno del sito chirurgico. Per questa Raccomandazione è prevista una check list di
controllo dell’applicazione, che può essere utilizzata in autovalutazione.
• Linee di indirizzo per l’applicazione della Raccomandazione n. 3, luglio 2006, del Ministero
della Salute per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura.
Per questa Raccomandazione è prevista una check list di controllo dell’applicazione, che
può essere utilizzata in autovalutazione.
• Linee di indirizzo sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed
altre soluzioni concentrate contenenti potassio (Raccomandazione n.1, rivista nel Marzo
2008, con il contributo del Coordinamento Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente,
Commissione salute delle Regioni e PA). Per questa Raccomandazione è prevista una check
list di controllo dell’applicazione, che può essere utilizzata in autovalutazione.
• Linee d’indirizzo in materia di vigilanza regionale sui Dispositivi medici.
• Linee di indirizzo sulla gestione dei reclami.
Si rimanda al sito www.ministerosalute.it per una lettura completa delle Raccomandazioni sulla
Sicurezza del Paziente e al Bollettino Ufficiale n. 16 del 17-04-08 per una lettura della
Deliberazione della Giunta Regionale 31 Marzo 2008, n.14-8500
A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte ha
deciso di valutare tramite un questionario inviato alle Direzioni Generali delle ASR la applicazione
dei vari punti della Deliberazione. Per quanto riguarda il primo punto “Costituzione di un gruppo
multidisciplinare e multiprofessionale, denominato “Unità di gestione del rischio clinico”, tutte le
ASR hanno provveduto alla istituzione.
Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a
discutere su un piano programmatico di interventi proattivi nelle ASR su questi temi generali:
1. la gestione della documentazione sanitaria
2. il consenso informato
3. la comunicazione tra operatori della stessa Unità Operativa e tra UOA diverse
4.
la comunicazione tra operatori , pazienti e familiari
5. la formazione per il personale, riguardante temi clinici, di assistenza e di organizzazione
6. la gestione del personale, l’organizzazione del lavoro e l’eventuale malessere organizzativo
44
7. la gestione globale del paziente, in termini di accoglienza, trasporto, degenza, trasferimento,
dimissione, indicazioni post degenza
8. la distribuzione e la somministrazione di Farmaci
9. l’erogazione di servizi sanitari, in termini di prestazioni diagnostico-strumentali,
identificazione e rintracciabilità paziente, gestione della strumentazione /apparecchiature,
ecc.
10. le pratiche chirurgiche (gestione strutture e personale, gestione paziente pre e post
intervento, gestione apparecchiature, ecc.)
11. infezioni ospedaliere
12. la gestione delle apparecchiature
13. la gestione del disservizio e del contenzioso
14. la sicurezza globale nei luoghi di lavoro
Valuteremo anche la situazione e le possibili iniziative su temi più specifici e di alto rischio clinico
per il paziente:
•
•
•
•
•
•
Le lesioni da decubito Le cadute Il cateterismo venoso centrale La Legionellosi. Le micosi profonde Il suicidio in ospedale Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state sempre discusse ed applicate in ambiente
Ospedaliero, Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse devono essere estese sia alla
medicina territoriale, sia alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi di grande
interesse e diffusa applicazione di norme di sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti
d’altra parte anche in ampi settori nella medicina pubblica). Questa necessità di estensione di tali
tematiche è stata recepita dalla Conferenza Stato-Regioni che il 20 Marzo scorso ha approvato
diverse intese e accordi in materia di assistenza sanitaria fra le quali l'Intesa tra il Governo, le
Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, concernente la gestione del rischio clinico e
la sicurezza dei pazienti e delle cure. A tal fine sarà attivata un'apposita funzione aziendale dedicata
alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure presso ogni Asl pubblica
ma anche presso le strutture private accreditate.
45
La Cultura della Sicurezza in sala
Operatoria
Fondazione A.Pinna Pintor
22 Novembre 2008
Lo sviluppo del Risk Management
in Regione Piemonte
Marco Rapellino
Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico
Regione Piemonte
I cultori di Risk Management in Italia
L’Oratore
IIlIl Lavoratore
LL’Artista
LL’Osservatore
Lo Studioso
IlIl Mago
46
I cultori di Risk Management in Italia
Condottieri?
Condottieri?
I cultori di Risk Management in Italia
47
Accreditamento Istituzionale
Regione Piemonte
„D.C.R. 22/02/2000 n.616-3149
(approvazione requisiti, schede valutazione,
definizione procedure e tempi adeguamento)
„D.G.R. 05/12/2000 n. 82-1597
(ulteriori criteri per l'accreditamento, definizione
dei livelli differenziali di classificazione · le
modalità operative per l’esercizio dell’attività di
day-surgery)
„D.G.R. 10/04/2006 n. 60-2595
ridefinizione delle procedure di accreditamento
(percorsi assistenziali)
Accreditamento Istituzionale
Regione Piemonte
¾Approvazione del Manuale di
Accreditamento (2001)
¾Prima fase sperimentale in strutture private
(2002)
¾Verifica sperimentale in strutture pubbliche
su 5 percorsi DT (2004)
¾Ripresa delle valutazioni nelle strutture
pubbliche su 4 nuovi percorsi DT (2006)
48
Accreditamento Istituzionale
Regionale
¾garantire la standardizzazione dell’ambiente in cui si
sviluppa la pratica professionale
¾fornire garanzia “interna” verso la Direzione ed
“esterna” nei confronti degli acquirenti/utilizzatori, di
buona organizzazione e sicurezza delle strutture
e dei processi che vi si svolgono
¾costituire guida e sostegno alle strutture sanitarie
per orientare al miglioramento organizzativo
¾generare, sul sistema complessivo delle strutture
sanitarie, informazioni capaci di innescare
meccanismi di emulazione verso l’eccellenza
Accreditamento Istituzionale
Regionale
¾Appropriatezza clinico-organizzativa
¾Identificazione delle responsabilità
¾Verifica sulla qualità della documentazione
clinica
¾Linee Guida e PDTA
¾Continuum terapeutico
¾Requisiti strutturali e tecnologici
49
Progetto Regionale ARESS 2004
Sviluppo di Linee di Indirizzo su:
Gestione del Disservizio
Gestione del
Consenso Informato
Agenzia Regionale
per i Servizi Sanitari
(AReSS)
Progetto Risk
Management (2005)
¾Costituzione di gruppi di lavoro di quadrante e
valutazione dell’esistente
¾Analisi della letteratura
¾Elaborazione documento finale da parte di ogni
gruppo di quadrante
¾Presentazione dei documenti alle ASR
12-04-06 (consenso informato)
19-12-06 (disservizio)
50
Esperienze di Gestione del
Rischio Clinico
Iniziative a livello locale
ASL e ASO senza un
coordinamento centrale
Gestione del Rischio Clinico
Regione Piemonte - Assessorato alla tutela
della Salute e Sanità
Determina gennaio 2007
Istituzione del Gruppo di Gestione del Rischio
Clinico a livello Regionale
Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti, Cinzia Tudini,
Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Angelo Penna,
Carlo Valenzano, Nicola Giorgione, Enzo Farina, Luigi
Ronco
51
Gestione del Rischio Clinico
Gruppo Regionale
Gestione del Rischio Clinico
¾Predisposizione questionario
¾Invio a tutte le 30 ASR
¾Incontri con i dirigenti delle ASR
¾Raccolta delle risposte (30/30)
¾Elaborazione e presentazione risultati
Elementi valutati
¾Strategie per la gestione del rischio
¾Segnalazione/registrazione degli
eventi avversi
¾Azioni preventive/migliorative e
correttive degli eventi avversi
¾Attività di informazione/formazione
sul rischio clinico
52
Risultati
Si sono evidenziate varie criticità soprattutto per
quanto riguarda la gestione del rischio (scarsa
cultura
sull’argomento),
la
rilevazione
e
archiviazione degli eventi avversi e delle
segnalazioni, la informazione/formazione, la
gestione del disservizio e del contenzioso, la
gestione specifica di problemi legati alla sicurezza
dei pazienti
REGIONE PIEMONTE
Provvedimenti esecutivi
DGR 31 marzo 2008 B.U. n. 16 del 17 aprile 2008:
“Indicazioni alle Aziende sanitarie regionali per la
gestione del rischio clinico e l’attivazione dell’"Unità
di gestione del rischio clinico" e prime linee di
indirizzo su tematiche di particolare interesse”.
53
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Provvedimenti esecutivi
Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e
produzione di linee di indirizzo su:
¾Informazioni all’utenza per rischio infezioni a
seguito di ricovero e/o procedura diagnosticoterapeutica
¾Applicazione raccomandazione n. 2 Ministero
Salute sulla prevenzione della ritenzione di
materiale all’interno del sito chirurgico
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Provvedimenti esecutivi
Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e
produzione di linee di indirizzo su:
¾Applicazione raccomandazione n. 3 Ministero
Salute sulla corretta identificazione del paziente
e del sito chirurgico
¾Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di
potassio (cloruro e altre) (Raccomandazione n.1)
¾Vigilanza regionale sui dispositivi medici
¾Gestione dei reclami
54
Procedure
Momenti fondamentali sono la diffusione e
l’implementazione. Spesso ci si dimentica
della valutazione dell’applicabilità e della
applicazione delle procedure stesse
METODOLOGIA
AUDIT INTERNO
1) Composizione gruppo di lavoro
2) Analisi della procedura
3) Stesura questionario di rilevazione criticità
4) Invio alle SS.CC. informativa verifiche
5) Calendarizzazione
6) Effettuazione delle stesse sia in S.O. che in Degenza
7) Rilevazione ed elaborazione dati
8) Interventi correttivi
Problematiche specifiche
Revisione procedura
55
OBIETTIVO
MONITORAGGIO DELLE ATTIVITÀ
ATTRAVERSO UNA VERIFICA
DELL’APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA
IN OGGETTO ALL’INTERNO DELL’AZIENDA
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
56
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
METODOLOGIA
CHECK LIST
1)
57
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR
¾ Presenza di un gruppo di lavoro multisciplinare,
formalizzato sia per composizione, che per
obiettivi. Riunione del gruppo due volte al mese,
anche con referenti del Risk Management
¾ Presenza di referenti per Risk Management,
almeno di Dipartimento e/o di Distretto (Dirigenti
Medici, Sanitari e Operatori del Comparto)
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR
¾Presenza di un sistema di rilevazione degli eventi
avversi (possibilmente informatizzato), che utilizzi
almeno segnalazioni URP, segnalazioni spontanee
occasionali degli operatori, richieste di risarcimento e
contenziosi civili e penali con ausilio della SC
Patrimonio e dell’Ufficio Legale
¾Identificazione degli eventi avversi più rilevanti per
frequenza e gravità in senso ampio, con successiva
analisi delle cause
58
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR e Regionale
¾ Studio a livello ASR di azioni preventive, correttive e/o
migliorative di eventi avversi identificati (linee guida,
procedure, protocolli), almeno per quanto riguarda
l’area clinica, giuridico amministrativa e tecnicotecnologica
¾ Condivisione e diffusione di queste azioni a livello
regionale, con l’istituzione di gruppi di lavoro, che
possano studiare anche procedure a rischio per
attuare interventi correttivi (metodo proattivo)
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR e Regionale
La risposta ai reclami dovrebbe, almeno per quelli
attinenti a comunicazione e professionalità, interessare
oltre all’URP, almeno Direzione Sanitaria e gruppo di
lavoro per il Risk Management (anche per eventuali
interventi migliorativi). L’obiettivo finale è rispondere
all’utente, ma anche ricercare le cause del disservizio
ed intervenire con misure atte impedire il ripetersi
dell’evento.
59
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
A livello ASR e Regionale
Formazione
Sono stati istituiti corsi per “formatori” , sfruttando le
competenze del Gruppo di Lavoro allargato ad altri
esperti. I “formatori” (3-4 per ASR) organizzano Corsi a
livello ASR destinati agli operatori facenti parte del
gruppo di lavoro Aziendale più i referenti per il Risk
Management ed inizialmente Capi Dipartimento,
Direttori di SC, Direzione Sanitaria di Presidio e di
Distretto.
REGIONE PIEMONTE
Corsi di Formazione 2008-2009
¾Risk Management (Gruppi Regionali)
¾Qualità e Accreditamento – Formazione
Facilitatori Aziendali (AReSS)
¾Qualità e Accreditamento – Formazione
valutatori esterni “tra pari” (AReSS)
¾Gli strumenti della Clinical Governance (AReSS)
60
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo
Rischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso di
valutare tramite un questionario inviato alle Direzioni
Generali delle ASR la applicazione dei vari punti della
Deliberazione. Per quanto riguarda il primo punto
“Costituzione di un gruppo multidisciplinare e
multiprofessionale, denominato “Unità di gestione del
rischio clinico”, tutte le ASR hanno provveduto alla
istituzione.
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state
sempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero,
Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse
devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia
alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi
di grande interesse e diffusa applicazione di norme di
sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti
d’altra parte anche in ampi settori della medicina pubblica).
61
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Questa necessità di estensione di tali tematiche è stata recepita
dalla Conferenza Stato-Regioni che il 20 Marzo scorso ha
approvato l'Intesa tra il Governo, le Regioni e le PA,
concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei
pazienti e delle cure. A tal fine sarà attivata un'apposita funzione
aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e alla
sicurezza dei pazienti e delle cure presso ogni ASL pubblica ma
anche presso le strutture private accreditate.
Gruppo Regionale sul Rischio Clinico
Attività futura
Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio
Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a
discutere su un piano programmatico di interventi
proattivi nelle ASR su questi temi generali:
•Documentazione Clinica
•Comunicazione
•Formazione
•Gestione globale del paziente
•Distribuzione e somministrazione dei farmaci
•Pratiche chirurgiche
•Gestione dei dispositivi
62
Creazione di una nuova
cultura nella gestione del
rischio
Non sperare che nessuno
sbagli, ma fare in modo che
pochi sbaglino
Non ci si libera di una cosa
evitandola, ma solo
attraversandola
Cesare Pavese
63
64
65
66
67
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO SULL’ADOZIONE DELLA CHECK
LIST IN SALA OPERATORIA
A cura di Gennaro Favia
Professore Ordinario di Chirurgia Generale
Università di Padova
Una recente, dettagliata analisi dell’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con il WHO dimostra
che di circa 320.000 casi di “eventi avversi” classificabili nelle diverse tipologie
somministrazione
di
farmaci,
disorganizzazione, eccetera.)
errori
legati
all’area
assistenziale,
carenze
(errata
tecnologiche,
solo il 6% è riconducibile ad errore medico. Queste statistiche,
purtroppo, evidenziano anche che più del 50% di questi eventi avversi si manifesta in Sala Operatoria,
ovvero proprio nel luogo che, non solo agli occhi del profano, dovrebbe essere la sede di massima
attenzione e precisione.
La necessità di arginare il rischio, con l’intento di rendere difficile il verificarsi dell’evento dannoso,
agendo su situazioni complesse, mal controllabili con la routine e la impossibilità di lasciare alla
buona volontà del singolo il compito di ovviare alle pecche del sistema, hanno condotto alla
introduzione di nuove regole di comportamento condivise ovvero all’idea di una “Check List” di sala
operatoria distinta in tre fasi: quella che precede l’anestesia, quella che precede l’incisione chirurgica e
quella che precede l’uscita del paziente dalla sala operatoria.
In ognuna delle tre fasi un coordinatore della checklist deve confermare che lo staff chirurgico abbia
completato le varie operazioni previste, prima di passare alla fase successiva. In questo ambito
l’attenzione viene posta su:
•
valutazione completa ed esaustiva e monitoraggio continuo del paziente;
•
pianificazione delle cure e dell’assistenza;
•
individuazione dei criteri per il trasferimento del paziente tra le diverse aree per il
prosieguo del processo di cura (altre unità operative, riabilitazione, dimissione), che deve
garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del
corpo corretta” è specifico dell’attività chirurgica, che si svolge soprattutto nel blocco
operatorio.
•
Accurata e puntuale gestione del registro operatorio, con la definizione delle responsabilità
dei singoli operatori;
•
check attrezzature anestesiologiche, check carrello intubazione difficile, check carrello
fibroscopia, check carrello pediatrico e sterilizzazione fibroscopi, per semplificare e
68
standardizzare il lavoro degli infermieri, riducendo il rischio di errori da parte degli
infermieri;
•
lavaggio chirurgico delle mani e vestizione in sala operatoria, con la riorganizzazione degli
spogliatoi e la ridefinizione delle aree filtro;
Come deve porsi dunque il Chirurgo di fronte a tale processo?
Sicuramente la check list permette all’intero processo operatorio di ottimizzare un percorso tecnicoassistenziale, conferendo scientificità e qualità ad una area organizzativa un tempo lasciata alla
improvvisazione se non al buon gusto del personale dedicato. Soprattutto essa crea una area di
coordinamento cui affidare lo svolgimento dei servizi, alleggerendo l’operatore tecnico –nella qual
specie il Chirurgo- di processi organizzativi talvolta pesanti e che sottraggono tempo alla pratica
assistenziale pura.
Il reale problema riguarda il fatto che la standardizzazione dell’intero processo può provocare un
assoggettamento pressocchè completo del sanitario alla check list e alle sue linee guida, non
considerando che probabilmente la variabilità nosologica individuale è uno degli elementi
fondamentali della nostra arte medico-chirurgica. A tal proposito infatti una valutazione puramente
oggettiva eseguita eventualmente da soggetti che poco hanno a che fare con la chirurgia, potrebbe
risultare un elemento conflittuale tra la innovazione, la verifica e la scientificità parziale della
medicina stessa. Inoltre, nell’ambito dei processi valutativi va considerato che non siamo di fronte
all’uso di variabili continue o discrete: siamo di fronte alla gestione di programmi di cura che ben
vengano se sono accuratamente pianificati e valutati, ma necessitano sicuramente di adeguamenti
strutturali in funzione del Paziente, del Chirurgo e dell’Azienda Ospedaliera stessa.
L’uso della check list perioperatoria vuole rispondere alla necessità di garantire al paziente che deve
essere sottoposto ad intervento chirurgico l’assoluta sicurezza riguardo l’applicazione della migliore
pratica clinico-assistenziale, mantenendo un controllo costante dei dati di rilievo affinché non si
verifichino errori e/o omissioni che possano pregiudicarne il risultato. La sicurezza dei pazienti è una
delle dimensioni determinanti la qualità delle cure e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il SSN
deve porsi. Lo sviluppo di interventi efficaci è strettamente correlato alla comprensione della criticità
dell’organizzazione e del fattore umano, richiedendo una cultura diffusa che consenta di mettere in
atto misure organizzative e comportamentali volte a promuovere la sicurezza.
In conclusione, nel momento in cui un ospedale sceglie di accreditarsi all’eccellenza, il blocco
operatorio viene pesantemente coinvolto nell’adozione e applicazione di molte procedure relative alla
sua attività. Tuttavia ciò non è sufficiente, in quanto è anche necessaria una straordinaria evoluzione
69
culturale di tutti gli operatori, ottenibile solo con una assidua formazione del personale, orientata a
ridurre al minimo il rischio di errori a danno dei pazienti e dei lavoratori, ad assicurare una struttura
sicura ed a lavorare nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità.
70
UNIVERSITA’ degli Studi di PADOVA
ADOZIONE DELLA CHECKLIST
IN SALA OPERATORIA
Il punto di Vista del Chirurgo
71
1
DIMENSIONE DEL
DIMENSIONE
DEL
PROBLEMA
PROBLEMA
Ogni anno si verificano 320.000
eventi avversi
6%
imputabili
a errori
6%
imputabili
a errorimedici
medici
50% in Sala Operatoria
WHO, Safety Surgery Guidelines 2003
72
2
Ieri
Sforzi per riduzione errori
Individuazione errori attivi
Errori
Personale Medico
Errori
Personale Infermieristico
CHIRURGO
PROTAGONISTA UNICO CON MASSIMA LIBERTA’ DECISIONALE,
CREATIVITA’ MANUALE E POSSIBILITA’ DI ESECUZIONI
TECNICHEDI NOTEVOLE IMPEGNO
73
3
TECNOLOGIA
ELEMENTO
CARDINE IN
S.O.
Oggi
Obbiettivo
stimolare la
presa di
coscienza
stimolare
la del
presaproblema
di coscienza
del problema e
e un
un cambiamento
di mentalità
cambiamento
di mentalità
74
4
“I danni e i decessi evitabili dovuti a errori durante gli
interventi chirurgici rappresentano una preoccupazione crescente.
L’adozione
di questa
nuova
checklist
dovrebbe
permettere
Margaret
Chan,
Direttrice
Generale
OMS.
di evitare gran parte di questi errori ”.
Margaret Chan, Direttrice Generale. WHO
75
5
Checklist
nuove regole di
comportamento condivise
OBBIETTIVI
FUNZIONI
• Sviluppo di una Cultura
della Prevenzione
• Standardizzazione dei
Processi di gestione
• ⇑ Affidabilità del sistema
• Individuare e/o Prevenire
Eventi Avversi (anche mancati)
• Analisi e Verifica del Sistema
• Identificazione delle Criticità
• Compilazione in tempo reale
Checklist
Fase
preanestesia
Fase
pre-incisione
Fase
dimiss. Pz da S.O
Coordinatore
Checklist
Conferma che lo staff chirurgico abbia
completato le varie operazioni fase per fase
76
6
Checklist
Punti di Forza
Crea una area di coordinamento cui affidare lo
svolgimento dei servizi
► Instaura la cultura della Comunicazione fra i
vari addetti al lavoro in S.O.
► Ottimizza un percorso tecnico-assistenziale
► Conferisce qualità e automatismo procedurale
► Dovrebbe alleggerire l’operatore tecnico– specie
il Chirurgo - di processi organizzativi talvolta
pesanti e che sottraggono tempo alla pratica
assistenziale pura (?)
►
Checklist
Punti di Debolezza
Pericolo di assoggettamento pressocchè completo del
sanitario alla checklist e alle sue linee guida
1
NON CONSIDERA LA
VARIABILITA’
NOSOLOGICA
INDIVIDUALE
(RIPETITIVITA’)
2
3
PERSONALE
COMPETENTE
DEDICATO
Per evitare conflittualità
tra Innovazione e Verifica
e Scientificità della Medicina
I programmi di Cura - e quindi le Check List - necessitano di
adeguamenti decisionali in funzione del Paziente, del Chirurgo, del
Comparto e dell’Ospedale
77
7
Checklist
Punti di Debolezza
Pericolo di assoggettamento pressocchè completo del
sanitario alla checklist e alle sue linee guida
1
variabilità nosologica individuale?
Variabilità Biologica
Variabilità Nosologica
TERAPEUTICA
Perchè….
78
8
La Medicina e la Chirurgia non sono delle
Scienze esatte e la variabilità biologica,
nosologica e soprattutto procedurale
sono degli elementi insostituibili per
ottenere poi un giudizio di significatività
clinica
Variazioni dello Stato Del Paziente
Insorgenza di Complicanze
Variabili tecniche
VARIAZIONE
DEL PROGRAMMA
INIZIALE
79
9
Checklist
Sistema Aperto
e flessibile
Checklist
Punti di debolezza
Pericolo di assoggettamento pressocchè completo del
sanitario alla checklist e alle sue linee guida
2
PERSONALE COMPETENTE DEDICATO
Per evitare conflittualità tra Innovazione e Verifica e
Scientificità della Medicina
80
10
Personale non specialistico
Mancata conoscenza delle
problematiche clinico-terapeutiche e
dei supporti tecnologico-organizzativi
DIFFICOLTA’ GESTIONALI
PERSONALE non
•Informato
•Addestrato
•Competente
DIFFICOLTA’
GESTIONALI
81
11
Chirurgo
dedicato alla attività di controllo
⇓Ricerca e assistenza
⇑costi
⇑Liste di attesa
⇑ medicina difensiva
Checklist
Punti di debolezza
Pericolo di assoggettamento pressocchè completo del
sanitario alla checklist e alle sue linee guida
3
I programmi di Cura -e quindi le Check Listnecessitano di adeguamenti decisionali in funzione
del paziente, del Chirurgo, del comparto e
dell’Ospedale
82
12
Errore
Clinico
UMANO
DEL
SISTEMA
RISCHIO DI IMPRESA ?
Sviluppo di interventi efficaci
Strettamente correlato alla comprensione
della criticità dell’organizzazione
e
del fattore umano,
83
13
Oggi La Performance del Chirurgo è
condizionata dal Supporto Tecnologico e
Infrastrutturale della Struttura Sanitaria,
anche se la Professionalità rimane
l’elemento cardine di prevenzione
Motivo per cui ……..
Uniformità dei trattamenti
Protocolli Rigidi
84
14
High Number Center
Centri di Eccellenza
Percorsi Diagnostico
Terapeutici
CHECKLIST
IN SALA OPERATORIA
Punto di Vista del Chirurgo
Organizzazione
Coordinamento
Comunicazione
Cultura della Sicurezza
(Safety Surgery)
Automatismo Procedurale
85
15
CHECKLIST
IN SALA OPERATORIA
Punto di Vista del Chirurgo
Perdita Identità
Imposizioni puramente
“tecniche”
Conflittualità fra innovazione,
verifica e scientificità
Rigidità del Sistema
86
16
“La mancanza di giudizio è responsabile di una
“La mancanza di giudizio è responsabile di una pessima
pessima
chirurgia
comprende
la mancata
chirurgia che
comprendeche
la mancata
esecuzione
di interventi
necessari o necessari
consigliabili,o consigliabili,
esecuzione di interventi
l’esecuzione
di e superflui e di
l’esecuzione di interventi
inutili
interventi inutili e superflui e di interventi inefficaci, imperfetti e
interventi inefficaci,
imperfetti
e scelti male.”
scelti
male.”
(Charles F.M. Saint,1886-1973)
87
17
Il punto di vista del personale di assistenza
C. Vaschetto
Si deve riconoscere che l’errore è parte integrante della natura umana, anche tra
operatori sanitari con standard professionali d’eccellenza.
Solo considerando l’errore come “Difetto del Sistema” e non del singolo
professionista è possibile mettere in atto le contromisure necessarie a ridurre il
rischio di errori e di conseguenze per i pazienti
Oggi si deve sviluppare una “cultura del rischio” centrata su una logica orientata
alla prevenzione e fondata sulla convinzione che gli errori rappresentano, se
analizzati con metodo, una preziosa opportunità di miglioramento
Questo configura il concetto di gestione del rischio clinico che ovviamente
necessita di sostanziali progressi sia organizzativi sia culturali
Tale processo prevede la profonda revisione dei processi assistenziali; l’adozione
di meccanismi di prevenzione, programmi di formazione, prima che si verifichi il
danno, consentendo di agire in anticipo sulla qualità dell’assistenza, sui
professionisti; sui premi assicurativi e sull’immagine dell’Azienda.
88
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SIQuAS-VRQ Società Italiana
per la Qualità dell'Assistenza
Sanitaria
La Cultura della Sicurezza
Il punto di vista delle
Professioni Sanitarie
C. Vaschetto
AO OIRM S. ANNA
Torino
“Vostro figlio va male a scuola?
Potrebbe essere colpa dell’ostetrica che vi ha
assistito durante il parto”
Per saperne di più, telefonate allo studio
degli avvocati Baker & Smithson, al vostro
servizio dal lunedì al Venerdì dalle ore 9 alle
ore 17
“Washington Post” del 14 luglio 2000
89
90
“Può sembrare uno strano principio enunciare
come il primo bisogno in un ospedale sia non
recare alcun danno al malato”
Florence Nightingale, 1863
“It may seem a strange principle to
enunciate
as
the
very
first
requirement in a hospital that it
should do the sick no harm”
Notes on Hospitals
ININ
CHE
MODO
LELE
PROFESSIONI
CHE
MODO
PROFESSIONI
SANITARIE
SONO
COINVOLTE
ININ
TEMA
SANITARIE SONO COINVOLTE
TEMA
DIDI
SICUREZZA?
SICUREZZA?
D.M. 14.09.94 N.739-740
Autonomia Professionale
L. 26.02.99 N.42
Responsabilità e non più ausiliarità
L. 10.08.2000 N. 251
Dirigenza Professionale
Ordinamento Didattico: Corso di Laurea
Codice Deontologico
91
L’OSTETRICA…
•
•
•
Assiste, in autonomia, donne in buona salute nel percorso nascita a
basso rischio; in collaborazione con il ginecologo nel percorso medio e
alto rischio;
Sono presenti contemporaneamente due entità individuali:
madre e bambino;
Occorre rendere sicuro per entrambi tutto il percorso nascita:
gravidanza, travaglio, parto, puerperio e allattamento.
L’INFERMIERE …
-Responsabile dell’assistenza infermieristica…attraverso interventi
specifici, autonomi di natura tecnica, relazionale ed educativa
-La responsabilità dell'infermiere consiste nel curare e prendersi
cura della persona,
- Possiedono specifiche competenze al fine di
rispondere al bisogno di sicurezza della
persona assistita
- Si avvalgono della ricerca e della riflessione
critica per la scelta degli interventi (AUDIT)
- Utilizzano criticamente le l inee-guida
- Segnalano situazioni di pericolo e disservizi
92
•
ƒ
Si deve riconoscere che l’errore è parte integrante
della natura umana, anche tra operatori sanitari con
standard professionali d’eccellenza;
Dagli errori si deve imparare: sviluppo della “cultura
del rischio”;
ƒ
Errore non vuol dire colpa;
ƒ
Gli errori accadono per fallimenti del SISTEMA;
ƒ
Prevenirli significa progettare sistemi sicuri;
ƒ
Chiedersi sempre “perché?” e
semplicemente “per colpa di chi?”.
“come?”
e
non
1. Analisi cartella e documentazione clinica.
2. Scheda di rilevazione dei rischi e soprattutto dei
near misses.
REATTIVI
3. Audit / Review dei casi clinici con andamento
periodico.
4. Analisi appropriatezza degli interventi anche in base
alla EBN.
5. Root Causes Analysis (ricerca delle cause con metodo
induttivo che procede in profondità mediante i 5
perché)
PROATTIVI
1. Analisi dei processi /percorsi
2. FMEA / FMECA (Faiulure Mode and Effects
Criticality Analysis)
3. Monitoraggio delle misure messe in atto per la
prevenzione dell’errore
4. Implementazione e sostegno attivo delle soluzioni
proposte
93
STRUMENTI per…”Sistemi sicuri”…
•
•
•
•
•
RUOLI E RESPONSABILITÀ
SISTEMA ORGANIZZATIVO
DOCUMENTAZIONE DELL’ASSISTENZA
SISTEMA INFORMATIVO
SICUREZZA DI ATTREZZATURE E
TECNOLOGIE
• INSERIMENTO ED ADDESTRAMENTO DEL
NEO ASSUNTO
• SISTEMI DI VERIFICA
• …….
RUOLI E RESPONSABILITÀ
Le persone non intendono commettere errori
Ruoli e responsabilità
•Definite
•Chiare
•Diffuse
•Condivise
CHI FA CHE COSA
94
SISTEMA ORGANIZZATIVO
¾Strumenti di lavoro
•(piano di lavoro – procedure – linee guida)
¾Modalità assistenziali
•(percorsi assistenziale)
¾Appropriatezza clinica
¾Appropriatezza organizzativa
MODELLO ASSISTENZIALE
componente
tecnica
Ostetriche
Infermieri
componente
organizzativa
componente
relazionale
Processo di
d’assistenza
SALUTE
realizzazione
stima
sociali
sicurezza
fisiologici
APPROPRIATEZZA CLINICA
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
95
Cartella Infermieristica
Cartella Ostetrica
Check List
Schede di valutazione del rischio
Strategie per la gestione del rischio
•
•
•
•
•
•
Coinvolgere il gruppo multidisciplinare
Descrivere il percorso assistenziale
Individuare ed analizzare le possibili criticità
Individuare gli eventi sentinella
Ricercare le possibili soluzioni
Prefissare standard di qualità
96
“Qualsiasi lavoro tu faccia, se trasformi in arte
ciò che stai facendo, con ogni probabilità
scoprirai di essere divenuto per gli altri una
persona interessante e non un oggetto.
Questo perché le tue decisioni, fatte tenendo conto
della Qualità, cambiano anche te. Meglio: non solo
cambiano te e il lavoro, ma cambiano anche gli altri,
perché la Qualità è come un’onda…. La Qualità è il
fine cui il metodo volge.”
“Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta”
R.M.Pirsig
97
SIQuAS VRQ
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
Torino
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Sabato 22 Novembre 2008
Adozione della check list in sala operatoria
Il Punto di Vista delle Assicurazioni
Traccia dell’intervento di
FEDERICO LANCIANI
Direttore Clienti Sanità
RVA - Rasini Viganò S.p.A.
98
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Anche se mi è stato chiesto di trattare l’argomento analizzando “il punto di vista delle Assicurazioni”, devo confessare
che nella vita reale io faccio il broker e dunque, per definizione, mi trovo quotidianamente a svolgere un ruolo di analisi
del mercato e degli scenari di contesto cercando di pormi quale “mediatore” imparziale di fronte alle situazioni che mi
vengono prospettate.
Per svolgere il compito oggi affidatomi, allora, ho ritenuto utile prendere spunto da uno stralcio del Relazionale di questo
85° Simposio che recita “… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano l’opinione
pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi, talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono
legalmente i responsabili della gestione delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei
costi assicurativi. La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca continua di
requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento della sicurezza in sala operatoria …” perché mi
consente, senza invadere ambiti scientifici che non mi sono propri, di analizzare quali effetti può produrre l’introduzione
di strumenti che aumentino la sicurezza in sala operatoria se guardata dalle diverse angolazioni con cui ho modo di
confrontarmi quotidianamente nella mia professione:
1.
il movimento di opinione;
2.
l’analisi dei dati su cui lo stesso si basa;
3.
le azioni di miglioramento;
4.
il contesto di riferimento in termini di responsabilità;
5.
i risvolti assicurativi.
Ritengo infatti che il primo elemento, seppur risulti poco attinente ai fini delle valutazioni tecnico/scientifiche delle
relazioni che mi hanno preceduto e che seguiranno, non possa essere assolutamente tralasciato analizzando i risvolti
che il fenomeno mediatico riverbera sul settore assicurativo in quanto oggi, e credo che ciò potrà valere sempre di più
anche in futuro, la percezione sulla efficacia ed efficienza del sistema sanitario e dei suoi operatori assume un
ruolo sempre più condizionante anche delle relative reazioni del Mercato Assicurativo.
Pur senza soffermarmi su un aspetto già trattato nel corso del simposio dello scorso anno circa la inesistenza di dati
certificabili e la inattendibilità dei dati “resi noti” dalle diverse fonti, ritengo però doveroso attestare che,
quantomeno per la mia esperienza e dunque limitandomi al quadro di riferimento da me personalmente conosciuto, tali
scenari non trovano un riscontro oggettivo.
Federico Lanciani
99
pagina 1
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Se consideriamo ad esempio i dati censiti da Regione Lombardia oltre il 40% dei sinistri “definiti” relativamente alle
richieste di risarcimento pervenute nel periodo 1999/2007, non ha comportato alcun riconoscimento di responsabilità in
capo al sistema sanitario regionale lombardo.
Volendo “dare i numeri”, su circa 18.000 sinistri circa 11.000 sono stati definiti e, di questi, oltre 7.000 sono stati chiusi
“senza seguito”.
Un dato ancor più significativo, peraltro, risulta quello emerso dal confronto con un primario assicuratore fortemente
impegnato nel settore della RC Sanitaria secondo il quale, dei risarcimenti corrisposti dalla Compagnia, sarebbero quasi
il 70% quelli per i quali la causa di riscontrata responsabilità non sia l’errore clinico ma solo inadempienze di natura
prettamente amministrativa.
Risulta comunque evidente come, soprattutto in tema di tutela del diritto alla salute, gli sforzi profusi dalla Comunità
Scientifica in un’ottica di continuo miglioramento vadano in senso assoluto encomiati e sempre più incentivati.
Tornando tuttavia al tema che mi è stato chiesto di trattare e dunque approfondendo il “Punto di vista delle
Assicurazioni”, sono purtroppo costretto a ridurre il concetto di “ricerca continua di provata efficacia per superare le
barriere al miglioramento della sicurezza in sala operatoria” - cui nel suo relazionale il Professor Pinna Pintor attribuiva
uno scopo certamente molto più nobile -, ad un più povero elemento di economicità conseguente alla potenziale
riduzione dei risarcimenti corrisposti.
Non si può infatti dimenticare che l’assicuratore assume certamente un ruolo sociale individuabile nell’impegno dallo
stesso assunto nel farsi carico del danno patito da un terzo e potendo così in ultima istanza garantire anche la tenuta del
sistema economico (si pensi ad esempio agli effetti direttamente riflessi sul personale dipendente di un’Azienda che
subisca un danno catastrofale non adeguatamente trasferito dall’imprenditore al mercato assicurativo ed agli ulteriori
effetti indotti).
Per poter ricoprire nel migliore dei modi tale ruolo, tuttavia, è evidente che l’assicuratore debba attrarre il maggior
numero di azionisti svolgendo dunque nel migliore dei modi anche il proprio scopo sociale (intendendosi con tale termine
il fine ultimo di una Società di diritto privato che non può certamente prescindere dalla creazione di un utile).
Nell’ambito delle valutazioni fatte, dunque, il Mercato Assicurativo non può inevitabilmente tralasciare quello relativo al
contesto di riferimento in termini di responsabilità.
Federico Lanciani
100
pagina 2
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
In ambito di RC Sanitaria, infatti, gli orientamenti giurisprudenziali sembrerebbero sempre più orientati a spostare il
punto di analisi verso un contesto di responsabilità contrattuale (si pensi ad esempio a quanto previsto dalla Sentenza
della Corte Suprema di Cassazione a Sezioni Unite nr. 577/08) con tutto ciò che ne consegue anche in termini di
inversione dell’onere della prova.
Non si può non ricordare quanto previsto a tal riguardo già nel 2003 dalla Suprema Corte di Cassazione che, con la
sentenza n. 11316 del 21 Luglio 2003, richiamava l’attenzione sull'obbligo della regolare tenuta della cartella clinica che
- tra le obbligazioni del rapporto instauratosi con il paziente - assume particolare importanza.
Da tale obbligazione sarebbe scaturito un importante principio in materia di distribuzione dell'onere della prova, in virtù
del quale si dovrebbe consentire un più frequente ricorso alle presunzioni ogniqualvolta la parte contro la quale un fatto
deve essere provato sia colpevole dell'impossibilità di provarlo.
Non sembrerebbe in conclusione essere possibile addossare sul paziente gli errori nella corretta tenuta della cartella
clinica e così negargli, per ciò solo, il nesso di causa tra patologia e condotta colposa del medico.
Entrando infine nell’analisi di come tale contesto si ripercuota in termini di risvolti assicurativi, credo sia utile
soffermarci su quali siano gli elementi che è necessario valutare nel momento in cui si misura l’efficacia e l’opportunità di
ricorrere al trasferimento assicurativo.
Secondo quanto riportato dalla ormai nota enciclopedia multimediale Wikipedia:
“ Tramite un contratto di assicurazione ci si garantisce contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (rischio),
generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio. Affinché si possa concludere un contratto di assicurazione ,
occorre che il rischio si possa verificare e che non sia controllabile da nessuna delle due parti (né da parte di colui che
intende assicurarsi né da parte della società di assicurazione).
Più precisamente, si parla dell'esistenza di un'alea di rischio (rischio aleatorio). L'assicurazione, quindi, ha lo scopo
precipuo di "trasformare il rischio in una spesa". Infatti attraverso la stipula di un contratto, l'assicurando intende
"quantificare" il danno patrimoniale che esso avrebbe se l'evento garantito (il rischio) si verificasse.
Attraverso il versamento del premio, quindi, la società accolla a sé la gestione dell'eventualità del verificarsi dell'evento
(detto "sinistro") al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all'assicurato il capitale pattuito.
Il costo determinato, detto "premio (dal latino pretius) assicurativo" viene calcolato in base alla probabilità che l'evento
stesso si verifichi. Questa viene determinata sulla base di svariati elementi, i cui principali possono così essere riassunti:
Federico Lanciani
101
pagina 3
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
a) tavole statistiche (attuariali);
b) esperienza mutualistica dell'impresa (fabbisogno dell'impresa);
c) esperienza mutualistica del mercato nel detto rischio.
I contratti assicurativi possono essere sottoscritti come libera scelta tra individui (o società) e società di assicurazione e
possono riguardare i più svariati campi (assicurazioni sul verificarsi di infortuni, di malattie, di incidenti, di eventi naturali,
ecc…) ”.
Perché un contratto assicurativo sia dunque efficace, è necessario che il rischio non sia controllabile da nessuna delle
parti e che esista l’alea che l’evento sinistro si verifichi.
E’ importante evidenziare in conclusione che ove sia possibile certificare l’efficacia che garantisce - in termini di
miglioramento della sicurezza - l’introduzione della Check List in sala operatoria, sia tanto giusto quanto dovuto in una
logica di Patient Safety proseguire tale percorso affinché tale modus operandi venga sempre più consolidato in tutte le
strutture.
Richiamando tuttavia l’attenzione sui motivi che statisticamente oggi espongono con maggior frequenza i bilanci del
mercato assicurativo che, come accennavo prima, sembrerebbero essere proprio riconducibili alle difficoltà incontrate
nel momento in cui “… in sede di valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla
corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella
redazione della stessa cartella clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto… ” non si può tralasciare il
rischio che, ove la check list diventasse parte integrante della documentazione sanitaria, se non adeguatamente
compilata o addirittura inesistente, tale strumento potrebbe contribuire ad aumentare la certezza dell’alea
compromettendo addirittura l’assicurabilità di medici e strutture.
Tale scenario potenzialmente negativo, tuttavia, non deve a mio avviso essere di ostacolo all’evoluzione dei processi di
miglioramento, ma di monito affinché tale evoluzione veda attivamente coinvolti tutti i soggetti interessati perché solo
procedendo alla stessa velocità sarà possibile, parafrasando Battisti, evitare “strappi al motore” che possano alla lunga
compromettere l’efficienza della “macchina”.
Federico Lanciani
102
pagina 4
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SIQuAS VRQ
Torino
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Adozione della check list in sala operatoria
Il Punto di Vista delle Assicurazioni
22 novembre 2008
FEDERICO LANCIANI
Direttore Clienti Sanità
RVA - Rasini Viganò S.p.A.
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Adozione della Check List in sala operatoria
DAL RELAZIONALE DEL 85° SIMPOSIO
“… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano
l’opinione pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi,
talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i responsabili della gestione
delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei costi
assicurativi.
La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca
continua di requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento
della sicurezza in sala operatoria …”
Professor Plinio Pinna Pintor
2
103
1
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Le diverse angolazioni per l’analisi
I diversi “punti di vista” da cui si può analizzare la Cultura della Sicurezza in
Sala Operatoria :
1. il movimento di opinione;
2. l’analisi dei dati su cui lo stesso si basa;
3. le azioni di miglioramento;
4. il contesto di riferimento in termini di responsabilità;
5. i risvolti assicurativi.
3
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Il movimento di opinione
4
104
2
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
L’analisi dei dati
5
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
L’analisi dei dati
Volendo dare i numeri, in nove anni su circa
18.000 sinistri circa 11.000 sono stati definiti
e, di questi oltre 7.000 sono stati chiusi
“senza seguito” (oltre il 40%)
Fonte: http://www.sanita.regione.lombardia.it/risk_man/documenti/report_aziende2008.pdf
6
105
3
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
La azioni di miglioramento
Gli sforzi profusi dalla Comunità Scientifica e dagli Amministratori delle
Società in un’ottica di continuo miglioramento vanno in senso assoluto
encomiati e sempre più incentivati.
Nel rapporto con il mercato assicurativo non vanno però dimenticati:
• Il ruolo sociale: individuabile nell’impegno assunto dall’assicuratore nel
farsi carico del danno patito da un terzo e potendo in ultima istanza garantire
anche la tenuta del sistema economico
• Lo scopo sociale: la creazione di un utile attraendo il maggior numero di
azionisti
7
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Il contesto in termini di Responsabilità
Suprema Corte di Cassazione
Sezione 3 civile, sentenza N. 11316 del 27.7.03
La Corte ha ritenuto «presuntivamente» che, non essendo annotata né nella
cartella clinica né nel certificato di assistenza al parto, alcuna circostanza che
spiegasse la mancata intubazione, doveva ritenersi per «provato» che nulla
di ciò si fosse verificato. Pertanto, la grave e irreversibile patologia causata al
bambino doveva ritenersi dovuta in modo «certo» all'errore professionale del
medico presente al parto: errore consistito nel non aver compreso
correttamente i sintomi del nascituro e nel non aver cercato di porvi rimedio
con l' intubazione. Sbaglio «desumibile per presunzione» dalla carente
compilazione del certificato di assistenza al parto e della cartella clinica.
8
106
4
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
La definizione di Tutela Assicurativa
Tramite un contratto di assicurazione ci si garantisce contro il verificarsi di un evento futuro e
incerto (rischio), generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio. Affinché si possa
concludere un contratto di assicurazione , occorre che il rischio si possa verificare e che non sia
controllabile da nessuna delle due parti (né da parte di colui che intende assicurarsi né da
parte della società di assicurazione).
Più precisamente, si parla dell'esistenza di un'alea di rischio (rischio aleatorio). L'assicurazione,
quindi, ha lo scopo precipuo di "trasformare il rischio in una spesa". Infatti attraverso la
stipula di un contratto, l'assicurando intende "quantificare" il danno patrimoniale che esso avrebbe
se l'evento garantito (il rischio) si verificasse.
Attraverso il versamento del premio, quindi, la società accolla a sé la gestione dell'eventualità del
verificarsi dell'evento (detto "sinistro") al concretizzarsi dello stesso, corrispondendo all'assicurato
il capitale pattuito.
Il costo determinato, detto "premio (dal latino pretius) assicurativo" viene calcolato in base
alla probabilità che l'evento stesso si verifichi. Questa viene determinata sulla base di svariati
elementi, i cui principali possono così essere riassunti:
a) tavole statistiche (attuariali);
b) esperienza mutualistica dell'impresa (fabbisogno dell'impresa);
c) esperienza mutualistica del mercato nel detto rischio.
I contratti assicurativi possono essere sottoscritti come libera scelta tra individui (o società) e
società di assicurazione e possono riguardare i più svariati campi (assicurazioni sul verificarsi di
infortuni, di malattie, di incidenti, di eventi naturali, ecc...).
Fonte: Wikipedia
9
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Gli obiettivi di miglioramento
Ove sia possibile certificare l’efficacia che garantisce - in termini di miglioramento
della sicurezza - l’introduzione della Check List in sala operatoria, risulta tanto
giusto quanto dovuto in una logica di Patient Safety proseguire tale percorso
affinché tale modus operandi venga sempre più consolidato in tutte le strutture.
Non si può tralasciare il rischio che, ove la check list diventasse parte integrante
della documentazione sanitaria, se non adeguatamente compilata o addirittura
inesistente, tale strumento potrebbe contribuire ad aumentare la certezza dell’alea
compromettendo addirittura l’assicurabilità di medici e strutture.
Tale scenario potenzialmente negativo, tuttavia, non deve essere considerato un
ostacolo all’evoluzione dei processi di miglioramento, ma un monito affinché la
stessa veda attivamente coinvolti tutti i soggetti interessati
10
107
5
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Adozione della Check List in sala operatoria
DAL RELAZIONALE DEL 85° SIMPOSIO
“… le cronache quotidiane raccontano di incidenti in sala operatoria che allarmano
l’opinione pubblica e gli ammalati, compromettono la fiducia nei chirurghi,
talvolta colpiti in maniera irreparabile, coinvolgono legalmente i responsabili della gestione
delle strutture ed aggravano i problemi degli amministratori per l’aumento dei costi
assicurativi.
La Comunità Scientifica e gli Amministratori delle Società sono pertanto alla ricerca
continua di requisiti di provata efficacia per superare le barriere al miglioramento
della sicurezza in sala operatoria …”
Professor Plinio Pinna Pintor
11
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR
SIQuAS VRQ
Torino
Grazie per l’attenzione
FEDERICO LANCIANI
Direttore Clienti Sanità
RVA - Rasini Viganò S.p.A.
108
6
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
Torino, Fondazione Arturo Pinna Pintor
22 novembre 2008
L’adozione della check list in sala operatoria: un approccio giuridico
Giuseppe Battarino (sintesi dell’intervento)
L’uso di strumenti di analisi - già utilizzati in attività di natura non medica –
tendenti ad aumentare l’affidabilità di sistemi destinati ad eseguire procedure
ad alto rischio in situazioni di elevata complessità, può inserirsi armonicamente
in una strategia di riduzione del rischio giuridico da cui è attualmente gravato il
mondo chirurgico.
E’ a tal fine necessario che gli operatori del settore possiedano una visione [sia
pur minima ma] fondata di alcuni temi:
a) criteri di valutazione giuridica delle responsabilità in sede giudiziaria
b) rapporto tra potenziale vicenda giudiziaria e gestione del rischio clinico
c) valore positivo della revisione dell’insuccesso
d) collocazione della sequela giudiziaria in un quadro di sociologia del diritto
l’oggetto del giudizio > un fatto
– nello svolgimento della sua attività
professionale il sanitario può incorrere
in responsabilità
•per aver commesso degli errori
•per aver omesso un’attività doverosa
– causando una lesione dell’integrità
fisica del paziente o la sua morte
non si tratta di una valutazione di generica qualità professionale o
di servizio
tuttavia anche in sede giudiziaria si può correttamente portare l’attenzione dal
singolo evento al ‘sistema’ nel quale l’evento lesivo si colloca, per valorizzare
ciò che di positivo in esso si è praticato per prevenirlo
lo schema logico di valutazione giudiziaria
concretizzazione
di un rischio
evento
ragionamento
ipotetico
controfattuale
nesso causale
parametro di
comportamento
[azione]
condotta
[omissione]
il parametro di comportamento cui commisurare la condotta non deriva dalla
legge, ma dalla scienza e dalla pratica medica
109
prevenzione e gestione del rischio giudiziario
e gestione del rischio clinico
Risk management
un’
un’analisi di sistema che parte
dall’
dall’assunto della possibilità
possibilità dell’
dell’errore
- qualcuno ha sbagliato <…
<…> il sistema ha fallito
- la possibilità
possibilità di errore è:
- ontologicamente ammessa
- non irrimediabilmente connaturata all’
all’attività
attività
- prevenibile
gli strumenti di gestione del rischio si devono collocare in un contesto che può
prevedere anche l’esame dell’evento avverso in sede giudiziaria
L’analisi dell’insuccesso nella strategia
di riduzione del rischio giudiziario
obiettivo
produrre, in stretta dipendenza
dall’analisi
analisi,, una documentabile
revisione delle condizioni di partenza
il prevenibile, l’evitabile
sintesi di una proposta di strumenti di analisi dell’evento avverso in prospettiva
[anche] giudiziaria
MITO
INFALLIBILITA
MITO DIFFUSO
DIFFUSO DI
DI INFALLIBILITA’
INFALLIBILITA’’
DELL’
’AZIONE TERAPEUTICA
DELL
DELL’AZIONE
TERAPEUTICA
AUMENTO
AUMENTO DELLE
DELLE
ASPETTATIVE
ASPETTATIVE
SCARSA
’USO
ALL
SCARSA EDUCAZIONE
EDUCAZIONE ALL’
ALL’USO
DI
DI RISORSE
RISORSE COLLETTIVE
COLLETTIVE
sintesi del quadro sociologico-giuridico in cui si manifesta l’aumento del
contenzioso
110
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Torino, 22 novembre 2008
Giuseppe Battarino
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
un approccio giuridico
i criteri di valutazione giuridica delle responsabilità: uno schema minimo
quale gestione del rischio
la revisione dell’insuccesso
il contesto di sociologia del diritto
111
l’oggetto del giudizio > un fatto
– nello svolgimento della sua attività
professionale il sanitario può incorrere
in responsabilità
•per aver commesso degli errori
•per aver omesso un’attività
doverosa
– causando una lesione dell’integrità
fisica del paziente o la sua morte
non si tratta di una valutazione di generica qualità
professionale o di servizio
prevenzione e gestione del rischio giudiziario
La concretizzazione del rischio giudiziario si realizza con l’avvio o
la prosecuzione di un contenzioso evitabile
che:
non ha conseguenze limitate a quelle risarcitorie/assicurative
nel caso di morte o lesioni del paziente ha un impatto diffusivo
declina dal civile al penale e viceversa generando una pluralità di
indesiderati interventi dall’esterno sulla struttura sanitaria
112
lo schema logico-giuridico
[azione]
nesso causale
condotta
evento
[omissione]
lo schema logico di valutazione giudiziaria
concretizzazione
di un rischio
evento
ragionamento
ipotetico
controfattuale
nesso causale
parametro di
comportamento
[azione]
condotta
[omissione]
113
mancanza in campo professionale
sanitario di un sistema di norme
cautelari/prevenzionistiche codificate
prevenzione e gestione del rischio giudiziario
e gestione del rischio clinico
Risk management
un’analisi di sistema che parte
dall’assunto della possibilità dell’errore
- qualcuno ha sbagliato <…> il sistema ha fallito
- la possibilità di errore è:
- ontologicamente ammessa
- non irrimediabilmente connaturata all’attività
- prevenibile
114
strategie di riduzione del rischio giudiziario
e
tecniche di risk management: l’incident reporting
• la criticità estrema è oggetto di valutazione
giudiziaria indipendentemente dal report
• l’incidente “minore” sfocia in contenzioso
giudiziario su iniziativa del paziente
• se contenzioso giudiziario – penale o civile – si
instaura, un accertamento vi sarà comunque
• la tolleranza delle inadeguatezze è via maestra
per l’estensione delle ipotesi di responsabilità
– non imprevedibilità dell’evento
– estensione del coinvolgimento
• un approccio all’errore
– razionale
– restitutivo
– modificativo
115
MITO DIFFUSO DI INFALLIBILITA’
DELL’AZIONE TERAPEUTICA
AUMENTO DELLE
ASPETTATIVE
SCARSA EDUCAZIONE ALL’USO
DI RISORSE COLLETTIVE
Eventi avversi, responsabilità e
gestione del rischio giudiziario
•
•
•
•
•
visione estesa del risk management
strategia di riduzione del rischio giudiziario
analisi dell’insuccesso
conoscenza del procedimento giudiziario e dei suoi esiti
corretta introduzione di conoscenze scientifiche nel processo
• dialogo razionale
116
La Cultura della Sicurezza
in Sala Operatoria
Torino, 22 novembre 2008
Giuseppe Battarino
117
CHECKLIST DEL PARTO
Lombardo P, Rabacchi G, Poppa G, Bussolino S, Dello Preite E, Ferruzzi L, Rabacchi G, Salerno M.
AO OIRM-S.Anna, Torino
RAZIONALE
I fattori di rischio ostetrico più frequenti e rilevanti per la salute della madre e del nascituro occorrono
principalmente durante il travaglio di parto. In considerazione della concentrazione dei rischi, l’assistenza
nelle sale parto ospedaliere deve essere qualificata, attenta e ben organizzata. Per questi motivi, l’assistenza
in sala parto può diventare complessa, e paradossalmente è proprio nelle sale parto che è possibile subire
danni, eventi avversi, dovuti ad errori delle procedure assistenziali. Gli errori sono soprattutto legati ad
un’assistenza discontinua, un eccesso di interventi (induzioni e accelerazioni del travaglio, analgesie
farmacologiche, tagli cesarei, etc.), un’errata somministrazione di farmaci, mancanze tecnologiche,
disorganizzazione.
È quindi soprattutto in sala parto che occorre fare prevenzione degli errori ostetrici. L’idea è che
l’introduzione di una checklist del parto, compilata per ogni persona in travaglio, possa contribuire a mettere
ordine nella complessità dell’assistenza in sala parto ed aiuti a ridurre la probabilità di errore. La checklist è
lo strumento per la verifica procedurale dell’assistenza ostetrica. Essa è una scheda su cui sono riportate in
ordine logico le variabili e i passaggi critici da controllare durante l’assistenza al travaglio di parto in modo
da tenere sotto controllo le possibili sorgenti di errore.
METODI
Presso l’Azienda Ospedaliera OIRM-S.Anna di Torino è stato condotto uno studio con l’obiettivo di
abbattere gli errori in sala parto.
È stata dapprima condotta una ricerca della letteratura (PubMed e Google) su possibili checklist del parto
che non ha dato luogo a risultati.
È stata quindi elaborata una checklist del parto ad hoc con: domande univoche, standard di riferimento,
risposte binarie (sì-no), possibilità di compilazione rapida (vedi la scheda riportata in fondo).
RISULTATI
Nella fase operativa, per la durata di un mese e mezzo durante la quale sono avvenuti 855 parti, la checklist
è stata applicata a 189 di essi (22,1%). I risultati dello studio sono stati:
¾ La check list ha evidenziato errori od inefficienze: 3/189
1 somministrazione dilazionata di antibiotico in caso di rottura di membrane
1 mancato controllo della temperatura in caso di rottura di membrane
1 mancata richiesta di istologico della placenta in neonato piccolo per l’EG
¾ La compilazione ha interferito sui consueti flussi di lavoro: 2 / 189 casi
¾ Molte ostetriche hanno partecipato favorevolmente allo studio
¾ Si sono esplicitate figure di riferimento e di controllo? Sì, le ostetriche coordinatrici
¾ Le stesse sono utili ed auspicabili? Sì, ma solo nella fase di avvio
¾ Non vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in sala parto
¾ Non si è modificata la comunicazione in sala parto
¾ Non si è modificata la comunicazione tra sala parto e strutture esterne
¾ Non sono state suggerite modifiche alla scheda di check list
CONCLUSIONI
→ L’esperienza è stata positiva ed è stata vissuta positivamente da molte ostetriche, che hanno partecipato
favorevolmente sia nei casi di travaglio a basso rischio che in quelli a rischio
→ I medici, che avrebbero dovuto contribuire alla compilazione della check list solo nei travagli a rischio,
hanno invece partecipato meno.
→ Nei casi in cui la check list è stata compilata (20% dei parti avvenuti nel periodo in studio), ha
dimostrato indubbi vantaggi perché ha messo in luce 3 casi di near missing su 189
118
CHECKLIST DEL PARTO
Inizio compilazione1. Data e ora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase del travaglio2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rischio: □ basso3 □ rischi4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATTIVITÀ
Persona assistita
SUBATTIVITÀ
SÌ
NO
COMMENTI
Comunicazione agevole
se no:
posizione libera
se no:
dolore sotto controllo
se no:
OK
membrane integre o rotte <12 ore
Cartella clinica
Sala travaglio/parto
Feto/neonato
Post partum
Rischi4 comparsi in sala
parto
Compilazione moduli e
richieste
□temperatura □polso □PA
normali
se no:
anamnesi compilata
se no:
partogramma compilato
se no:
emocromo coagulazione recenti
se no:
terapia farmacologica
quale:
□CTG pronto
se no:
□ecografo disponibile
se no
□sala TC pronta
se no:
prelievo lattati pronto
se no:
check list tecnologica aggiornata
se no:
□BCF
□CTG
□Apgar
□Lattati
liquido chiaro
se no:
normali
□utero contratto
□lochi regolari
terapia
se no:
quale:
neonato con la madre
se no:
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
rischio:
rischio:
rischio:
assistenza al parto
□ostetrica
□ginecologo
modulo ISTAT
□batteriologico placenta/feto
□istologico placenta/feto
□citogenetico
119
Si è verificato un evento che secondo te/voi avrebbe potuto portare ad un danno a persone e/o strumenti?
.................................................................................................................................
.....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................
1
Compilazione. L’ostetrica che assiste inizia la compilazione all’ingresso della persona assistita in sala
parto. In caso di rischi, la compilazione è effettuata congiuntamente dal medico ginecologo e dall’ostetrica.
L’eventuale variazione dei parametri nel corso del travaglio, è riportata con l’ora nei commenti. Terminata
la compilazione, consegnare alla caposala per l’Ufficio Qualità.
2
Fasi: induzione, prodromica, attiva, espulsiva, postpartum.
3
Rischio basso: donne in benessere fisico e mentale; feto singolo, 37+0 - 42+0 settimane, vertice, BCF
regolare, peso stimato 10° - 90° centile; placenta normalmente inserita; insorgenza spontanea del travaglio;
rottura del sacco amniotico <12 ore all’inizio della fase attiva del travaglio, liquido amniotico chiaro
4
Rischi specifici per il parto. Richiedono l’assistenza in team ginecologo-ostetrica.
• alterazioni della frequenza cardiaca fetale
• analgesia epidurale
• condizioni fetali che richiedono sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio difetti o eccessi di
crescita fetale, malformazioni, alterazioni della quantità del liquido amniotico, isoimmunizzazioni,
gravidanze gemellari
• condizioni materne che richiedono sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio disordini
ipertensivi, colestasi, malattie renali, cardiache, polmonari, endocrine, psichiatriche, ematologiche,
epilessia, diabete clinico, cancro, infezione streptococco gruppo B, tossicodipendenza, alcolismo
• distocia valutata in base al partogramma
• liquido amniotico tinto
• perdite ematiche con sospetto di patologia placentare
• placenta previa marginale
• precedente: taglio cesareo, morte endouterina o neonatale, neonato con anomalie congenite, neonato
piccolo oppure grande per l’età gestazionale, psicosi puerperale
• presentazione fetale anomala
120
Fondazione
A. Pinna Pintor
CHECK LIST
DEL PARTO
La Cultura della Sicurezza
Sabato 22 Novembre 2008
Pietro Lombardo
OBIETTIVO DELLO STUDIO
USO DELLA CHECK LIST PER IL
CONTROLLO DEGLI EVENTI AVVERSI
NELLA PRATICA DI SALA PARTO
GRUPPO DI LAVORO
Bussolino S, Dello Preite E, Ferruzzi L, Lombardo P, Poppa G,
Rabacchi G, Salerno M
121
METODI
¾
RICERCA IN LETTERATURA DI ESPERIENZE DI CHECK
LIST OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO
¾
ELABORAZIONE DI UNA CHECK LIST
¾
APPLICAZIONE DELLA CHECK LIST IN ALMENO 150
PARTI
¾
REVISIONE DELLA CHECK LIST IN BASE AI RISULTATI
RICERCA DELLA LETTERATURA
¾
NON SONO STATE TROVATE ESPERIENZE OD ESEMPI DI
CHECK LIST OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO
¾
IN OSTETRICIA, È UTILIZZATO IL PARTOGRAMMA COME
STRUMENTO PER IL CONTROLLO DELLE VARIABILI DEL
TRAVAGLIO
IL PARTOGRAMMA È ASSIMILABILE ALLA CHECK LIST ?
ƒ
ƒ
Obiettivo del PARTOGRAMMA: controllare l’avanzamento
del travaglio e le condizioni cliniche materne e fetali al
fine di ridurre gli esiti sfavorevoli materni e perinatali
Obiettivo della CHECK LIST: controllare i momenti di
rischio del percorso assistenziale al fine di ridurre gli
errori delle procedure che possano causare eventi avversi
122
Partogramma WHO
METODI
¾
RICERCA IN LETTERATURA DI ESPERIENZE DI CHECK LIST
OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO
¾
ELABORAZIONE DI UNA CHECK LIST
•
CON:
DOMANDE UNIVOCHE
STANDARD DI RIFERIMENTO
RISPOSTE BINARIE (SÌ-NO)
COMPILAZIONE RAPIDA
¾
APPLICAZIONE DELLA CHECK LIST IN ALMENO 150 PARTI
¾
REVISIONE DELLA CHECK LIST IN BASE AI RISULTATI
•
•
•
123
CHECK LIST DEL PARTO (OIRM-S.Anna)
Inizio compilazione: data e ora . . . . . . . . . . . fase del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rischio: □ basso □ rischi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ATTIVITÀ
PERSONA ASSISTITA
CARTELLA CLINICA
SALA TRAVAGLIO
FETO/NEONATO
POST PARTUM
RISCHI COMPARSI IN
SALA PARTO
SUBATTIVITÀ
Comunicazione agevole
posizione libera
dolore sotto controllo
membrane integre o rotte <12 h
□temperatura □polso □PA
normali
anamnesi compilata
partogramma compilato
emocromo coagulazione recenti
terapia farmacologica
□CTG pronto
□ecografo disponibile
□sala TC pronta
isola neonatale pronta
prelievo lattati pronto
check list tecnologica aggiornata
□BCF
□CTG
□Apgar
□Lattati
normali
liquido chiaro
utero contratto
lochi regolari
terapia
neonato con la madre
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
□anestesista □ginecologo
□neonatologo informati
SÌ
NO
COMMENTI
OK
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
QUALE:
SE NO:
SE NO
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
SE NO:
QUALE:
SE NO:
RISCHIO:
RISCHIO:
RISCHIO:
RISCHIO:
LEGENDA (Check list del parto, OIRM-S.Anna)
COMPILAZIONE. L’ostetrica inizia la compilazione all’ingresso della persona assistita in
sala parto. In caso di rischi, la compilazione è effettuata congiuntamente dal medico
ginecologo e dall’ostetrica. L’eventuale variazione dei parametri nel corso del travaglio, è
riportata con l’ora nei commenti
FASI DEL TRAVAGLIO: induzione, prodromica, attiva, espulsiva, postpartum
RISCHIO BASSO: donne in benessere fisico e mentale; feto singolo, 37+0 - 42+0 settimane,
vertice, BCF regolare, peso stimato 10° - 90° centile; placenta normalmente inserita;
insorgenza spontanea del travaglio; rottura del sacco amniotico <12 ore all’inizio della
fase attiva del travaglio, liquido chiaro
RISCHI SPECIFICI PER IL PARTO. Richiedono l’assistenza in team ginecologo-ostetrica.
¾Precedente: taglio cesareo, isterotomia, morte endouterina o neonatale, anomalie
congenite, neonato piccolo oppure grande per l’età gestazionale, psicosi puerperale
¾Condizioni materne che richiedano sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio
tossicodipendenza, alcolismo, disordini ipertensivi, colestasi, malattie renali, cardiache,
polmonari, endocrine, psichiatriche, ematologiche, epilessia, diabete clinico, cancro,
infezione HIV, infezione streptococco gruppo B
¾Condizioni fetali che richiedano sorveglianza medica in travaglio, come ad esempio
difetti o eccessi di crescita fetale, malformazioni, alterazioni della quantità del liquido
amniotico, isoimmunizzazioni, gravidanze gemellari
¾Analgesia epidurale
¾Distocia valutata in base al partogramma
¾Frequenza cardiaca fetale alterata
¾Liquido amniotico tinto
¾Perdite ematiche con sospetto di patologia placentare
¾Placenta previa marginale
¾Presentazione fetale anomala
124
Check list del parto (OIRM-S.Anna)
SI È VERIFICATO UN EVENTO CHE SECONDO LEI/VOI AVREBBE
POTUTO PORTARE AD UN DANNO A PERSONE E/O STRUMENTI?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ................................
................................................................................................................................. .................................
................................................................................................................................. ................................
................................................................................................................................. ................................
................................................................................................................................. .................................
METODI
¾
RICERCA IN LETTERATURA DI ESPERIENZE DI CHECK LIST
OSTETRICHE, DI SALA PARTO O DEL PARTO
¾
ELABORAZIONE DI UNA CHECK LIST
¾
¾
APPLICAZIONE DELLA CHECK LIST IN
ALMENO 150 PARTI
REVISIONE DELLA CHECK LIST IN BASE AI RISULTATI
125
RISULTATI (Check list del parto, OIRM-S.Anna)
Check list applicata , in forma anonima, in 189 parti
¾
La check list ha evidenziato errori od inefficienze: 3/189
1 somministrazione dilazionata di antibiotico in caso di rottura di
membrane
1 mancato controllo della temperatura in caso di rottura di
membrane
1 mancata richiesta di istologico della placenta in neonato piccolo
per l’EG
¾
La compilazione ha interferito sui consueti flussi di lavoro: 2 /
189 casi
¾
Molte ostetriche hanno partecipato favorevolmente allo studio
¾
Si sono esplicitate figure di riferimento e di controllo? Sì, le
ostetriche coordinatrici
¾
Le stesse sono utili ed auspicabili? Sì, ma solo nella fase di avvio
RISULTATI (Check list del parto, OIRM-S.Anna)
¾
Non vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in
sala parto
¾
Non si è modificata la comunicazione in sala parto
¾
Non si è modificata la comunicazione tra sala parto e
strutture esterne
¾
Non sono state suggerite modifiche alla scheda di check
list
126
CONCLUSIONI
¾L’ESPERIENZA È STATA POSITIVA ED È STATA VISSUTA
POSITIVAMENTE DA MOLTE OSTETRICHE, CHE HANNO
PARTECIPATO FAVOREVOLMENTE SIA NEI CASI DI TRAVAGLIO
A BASSO RISCHIO CHE IN QUELLI A RISCHIO
¾I MEDICI, CHE AVREBBERO DOVUTO CONTRIBUIRE ALLA
COMPILAZIONE DELLA CHECK LIST SOLO NEI TRAVAGLI A
RISCHIO, HANNO INVECE PARTECIPATO MENO .
¾NEI CASI IN CUI LA CHECK LIST È STATA COMPILATA (20% DEI
PARTI AVVENUTI NEL PERIODO IN STUDIO), HA DIMOSTRATO
INDUBBI VANTAGGI PERCHÉ HA MESSO IN LUCE 3 CASI DI
NEAR MISSING SU 189
Avendo
esaminato
i vantaggi,
comportati di
conseguenza
(Sun Tzu. L’arte della guerra)
127
Check list sala operatoria
L’esperienza del S. Anna
Dr. Saverio DANESE
128
1
129
2
Check list in sala operatoria
Periodo considerato: aprile- maggio 2008
Sala operatoria clinica:
Sala operatoria ospedale:
Totale
203 interventi
174 interventi
377 interventi
Schede compilate interamente 295
130 schede
165 schede
295 schede (78.2%)
incomplete 0
•Pochi interventi in urgenza
•Compilazioni in forma anonima
•Schede compilate prevalentemente da strumentiste, nurse di anestesia
e anestesisti, meno da ginecologi
Check list in sala operatoria
La compilazione ha influito sui normali flussi di lavoro?
SI
Notevole allungamento dei tempi pre e post intervento
Vi sono state modifiche nei rapporti interpersonali in sala operatoria?
SI
La comunicazione in sala operatoria si è modificata?
NO
La comunicazione tra sala operatoria e strutture esterne si è modificata?
NO
130
3
Check list in sala operatoria
La check list ha evidenziato mancanze ed inefficienze?
SI (1-3 volte)
Si sono esplicitate in corso d’opera figure di riferimento e controllo?
SI
Le stesse, se presenti, sono utili ed auspicabili?
SI
E’ indicato approntare linee guida per facilitare la compilazione
delle schede?
NO
Check list in sala operatoria
Sono state suggerite modifiche alla scheda?
SI molte
L’iniziativa sembra implementare nei soggetti coinvolti
“la cultura della sicurezza”?
NO
Viene considerata utile l’organizzazione di
gruppi di studio costituiti dalle figure coinvolte nel progetto?
NO
131
4
•La scheda è stata considerata troppo lunga e troppo articolata
(prima esperienza condotta in azienda);
• spesso anche gli autori non sono stati in grado ( per i turni di
lavoro) di sostenerne ed implementarne l’utilizzo;
•la contemporaneità delle diverse figure non sempre è stata
rispettata;
•la figura di riferimento è stata evidenziata solo per la componente
Infermieristica, ma non per quella medica;
•i medici ginecologi non sono stati tutti partecipi (sono stati presenti ed
attivi solo gli anestesisti ed i ginecologi coinvolti nella stesura della
scheda).
•Spesso la scheda è stata compilata solo dalla figura infermieristica
ma non da quella medica;
•in 5 casi è stata compilata la voce relativa al cattivo funzionamento di
apparecchiature che avrebbero potuto provocare danni a persone o a
strumenti.(Dato sottostimato?)
132
5
Proposte
•Una check list più breve e schematica
•L’obbligatorietà della compilazione della scheda
•Implementare la formazione sulla sicurezza in sala operatoria
•Monitoraggio costante
133
6
Proposte
•Una check list più breve e schematica
•L’obbligatorietà della compilazione della scheda
•Implementare la formazione sulla sicurezza in sala operatoria
•Monitoraggio costante
Dobbiamo fare come i piloti Alitalia?
134
7
Contratti ?
Sulla sicurezza sicuramente SI
Grazie per l’attenzione
135
8
La Cultura della Sicurezza in Sala Operatoria
85° Simposio FAPP
Torino 22 Novembre 2008
L’adozione della checklist in
Sala Operatoria
Risultati preliminari Clinica Pinna Pintor - Torino
Prof. Franco Donadio
Responsabile Dipartimento di Chirurgia – Clinica Pinna Pintor - Torino
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO
Prima fase. Adozione della Checklist 1° modello
periodo:1/04/2008 - 31/05/2008
Chirurghi invitati alla sperimentazione della CL: 114
Chirurghi
Interventi
CL compilate
CL non compilate
114
302
120 (40%)
182 (60%)
• Commenti generali: procedura troppo lunga
• Commenti particolari:
– materiale inadeguato
– complimenti al personale di Sala
• Revisione degli errori: nessuna segnalazione
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO
136
1
Seconda fase. Adozione della Checklist 2° modello
(OMS)
periodo: 8/10/2008 - 8/11/2008
Chirurghi invitati alla sperimentazione della CL: 51 (aderenti 43 = 86%)
Chirurghi che hanno operato nel periodo: 196 (33 sperimentano CL =17%)
Interventi chirurgici effettuati nel periodo: 237 (46 effettuati con CL = 19%)
Chirurghi
Interventi
CL compilate
CL non
compilate
46 (100%)
33
46
34 totalmente compilate
12 parzialmente
compilate
29 in italiano
17 in inglese
0
Commenti generali: nessuno
Commenti particolari: nessuno
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO
OSSERVAZIONI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La CL viene compilata a tavolino prima o dopo l’intervento
chirurgico da un componente dell’equipe
La compilazione non ha interferito sui flussi di lavoro (in quanto
CL non correttamente utilizzata)
Non abbiamo dati obbiettivi sul miglioramento della
comunicazione
Non sono stati evidenziati errori o “quasi errori”
Tempistica non rispettata
CL mai compilata dal personale infermieristico ma da un
componente dell’equipe (Chirurgo o Anestesista)
Adesione formale ma non convinta
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO
137
2
PROPOSTA
Modello di Checklist permanente in S.O.:
Pannello di controllo stile
“cockpit”(cruscotto aerei)
- Semplificato
- 3 fasi (CL OMS)
FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR - TORINO
Clinica Pinna Pintor – Sala Operatoria - Checklist
Identità paziente
Consenso informato
Cartella clinica pertinente - diagnosi
Posizione paziente e sede intervento
Allergie
Conferma equipe
Necessità trasfusioni
Necessità E.I. estemporaneo
Profilassi antibiotica
Si può operare!
138
3
La Fondazione Arturo Pinna Pintor ringrazia per la gentile collaborazione:
EUROMED S.r.l.
G.E. Healthcare S.r.l.
Horiba ABX S.a.
I Soci dell’Associazione Amici della Fondazione A. Pinna Pintor
139