Dichiarazione Residenza Anagrafica
Tutti i dati sono obbligatori – salvo dove espressamente specificato
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE, AI SENSI ARTT. 47 E 76 DEL DPR
445/2000 E S.M.I., COMPROVANTE LA RESIDENZA ANAGRAFICA DELL’INTESTATARIO
DEL CONTRATTO NELL’ABITAZIONE PER LA QUALE E’ STATO STIPULATO IL
CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE DI ENERGIA ELETTRICA
Il/La sottoscritto/a (intestatario del contratto) _______________________________________________
nato/a ___________________________________________________________ prov. ( ___________ )
il ____________________ C.F. _______________________________________________, Documento
di riconoscimento _______________________________________ n ________________ rilasciato da
_______________________________________,
il
___________________,
consapevole
della
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso
di atti falsi:
DICHIARA
Di essere attualmente residente nel Comune di ____________________________________________,
in via _________________________________________________________________ n. __________ .
CHIEDE
di usufruire nell’abitazione di residenza
 delle agevolazioni tariffarie e fiscali previste dai vigenti provvedimenti per la fornitura di energia
elettrica
Telefono fisso _________________________________ Cellulare ______________________________
Email ______________________________________________
Fascia oraria preferita per il contatto telefonico  dalle 8 alle 12
 dalle 12 alle 14
 dalle 14 alle 17
ALLEGATI OBBLIGATORI:
 fotocopia del documento di identità in corso di validità dell’intestatario;
Data ______/______/_______
Firma ________________________________________________
Modalità di presentazione della richiesta:



allo sportello “Riconsegna documenti-Check Out” evitando i tempi di attesa;
mezzo posta all’indirizzo AIM Energy Srl – UFFICIO CENTRO – Casella Postale 475 – 36100 VICENZA;
all’indirizzo e-mail [email protected]
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MDCU 19.00 Dichiarazione Residenza WEB