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esattamente
al
foglio
34
della
cartella
clinica
di
Casalpusterlengo, l’ultima cronologicamente della cinque
depositate che dava un’indicazione a VATS con talcaggio.
La vostra posizione su questo.
C.T. DIF. MARTELLI – Dunque, durante i versamenti pleurici,
soprattutto
quando
neoplastica
–
abbiamo
tumori
una
della
patologia
mammella
o
pregressa
altro
-
l’indicazione laddove il paziente... noi partiamo sempre,
Giudice,
dal
fatto
che
il
l’intervento,
perché
io
parlo
paziente
solo...
possa
tollerare
quindi
io
parlo
tecnicamente. Laddove ci sia un versamento come questo
qui, voi vedete la differenzia che tra il cavo pleurico
destro e quello sinistro, c’è un versamento che definirei
massivo per cui va svuotato e va fatto il talcaggio,
anche perché noi sappiamo essere sicuramente neoplastico
o
verosimilmente
neoplastico.
Qual
è
il
vantaggio
del
talcaggio? Il talcaggio che è un intervento che si fa a
minima
con
un’introduzione
di
un
(inc.)
nel
cavo
pleurico, nel torace di 10 millimetri e un secondo da 5
millimetri, veramente è un intervento molto molto veloce,
non comporta niente di drammatico. Abitualmente con un
versamento
pleurico
non
abbiamo
problemi,
perché
il
polmone è collassato, è compresso dal versamento quindi
con la toracoscopia riusciamo a fare il talcaggio, a fare
dei prelievi e quindi avere una diagnosi poi di certezza.
Ma soprattutto abbiamo la possibilità di far sì che la
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pleura
che
riveste
il
polmone,
la
viscerale,
si
appiccichi chimicamente alla pleura parietale e quindi a
non avere più il versamento e quindi la sintomatologia
dispnoica.
Lo
ripeto
ancora,
comporta
una
guarigione?
Assolutamente, comporta esclusivamente una qualità della
vita.
Se
brevissima,
la
Corte
pochi
mi
giorni
consente
fa,
soltanto
questo
è
una
di
cosa
pochissimi
giorni fa, questo signore che vi faccio vedere, ve lo
devo mostrare, aveva...
PRESIDENTE – Chiedo scusa professore, è un suo caso?
C.T. DIF. MARTELLI – Sì.
PRESIDENTE – Grazie.
C.T. DIF. MARTELLI – No, volevo soltanto Giudice...
PRESIDENTE – Se è identico al nostro...
C.T. DIF. MARTELLI – No, per un motivo solo, per far capire
che se il talcaggio viene fatto tardi il versamento, la
fibrina che c’è dentro il versamento pleurico si dispone
attorno al polmone e dà un trapped lung, da un polmone
incarcerato per cui il talcaggio successivamente non è
possibile farlo, perché il talcaggio si può fare soltanto
all’inizio
quando
il
polmone,
tolto
il
versamento,
ritorna e si riespande completamente, non so se mi sono
spiegato, ritorna completamente a parete. Questo era un
esempio soltanto...
PRESIDENTE – È sufficiente.
AVV. BELLANI – Professor Martelli, potrebbe mettere la TAC
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per inserire il tubo di drenaggio lei fa lo stesso tipo
di lesione che fa persona inserire uno dei tubi della
videotoracoscopia? Non ho capito.
C.T.
DIF.
MARTELLI
-
Credo
di
essere
stato
chiaro.
Il
drenaggio comporta un accesso di un centimetro, di 10
millimetri,
drenaggio
che
metto
è
quello
l’ottica.
dove
invece
E
secondo
un
di
mettere
accesso
di
il
5
millimetri, perché un solo accesso si può fare ma non è
corretto, anche perché non verrebbe bene il talcaggio, si
fa un secondo accesso di 5 millimetri per poter mettere
un
catetere
e
fare
l’aspersione
del
talco,
la
nebulizzazione del talco in modo tale che si diffonda
uniformemente nel cavo pleurico e permetta di far sì che
ci
sia
una
reazione
chimica
e
possano
formarsi
le
aderenza, quindi elidere il cavo pleurico.
AVV.
BELLANI
-
intalcamento
Rispetto
alle
volevo
possibilità
domandare
se
ci
di
fare
sono
un
delle
alternative alla metodica VATS e se queste in termini di
efficacia
di
risultato
per
l’intalcamento
come
siano
definibili?
C.T. DIF. MARTELLI – Certo che ci sono metodiche diverse,
però... allora, ripeto ancora, con: le toracoscopia io
vedo direttamente e aspiro tutto il liquido. Se lei vuole
farlo, può fare un talc slurry, che è mettere a caso,
senza
sotto
visione,
spruzza
a
caso
il
talco
o
un
altro... una volta si faceva con la tetraciclina o con
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farmaci
per
i
tumori,
qualunque
farmaco
che
desse
reazione alla pleura. Però non è mai una cosa fatta bene,
perché lei non vede, lo fa al buio. Quindi tutto si può
fare. Allora, quando si metteva il liquido dentro per...
diciamo la tetraciclina noi cosa facevamo al tempi in cui
non c’era la toracoscopia? Mettevamo, con una toracentesi
mandavano dentro il liquido e poi facevamo basculare il
paziente sul letto in modo tale che andasse su e giù,
però insomma... ecco... non è correttissimo ecco, oggi
non lo farei. Una volta lo facevo perché non c’erano
altre
metodiche,
anche
una
volta
non
c’era
la
TAC
e
facevo senza TAC, però oggi no.
AVV. BELLANI – Certo, Professor Avato.
C.T. DIF. AVATO – Sì, se posso aggiungere qualcosa a questo
proposito. L’indicazione all’intervento in videoassistita
di minima è proprio nel fatto che in questa signora noi
avevamo una serie piuttosto importante, con una frequenza
estremamente
ravvicinata
pleurico
erano
che
già
di
episodi
stati
sottoposti
di
versamento
a
toracentesi
ripetuta, a drenaggio ma senza soddisfazione. Nel senso
che risulterebbe che addirittura nell’arco di una ventina
di
giorni
sottoposta
significa
la
a
signora
circa
una...
a
cinque
come
Casalpusterlengo
-
dire,
sei
un
era
toracentesi,
rischio
stata
che
infettivo
piuttosto importante, così come ha ricordato il Professor
Martelli. D’altra parte il Professor Martelli prima, a
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proposito di un altro caso ha ricordato che la pleura è
una membrana che produce liquido e quindi bisogna cercare
di
trovare
un
sistema
che
consenta
il
riadeguamento
dell’espansione polmonare con un impedimento tendenziale
della
pleura
di
produrre
liquido
e
questo
avviene
attraverso il meccanismo collabimento dei due foglietti
pleurici,
quello
parietale
e
quello
viscerale.
Quindi
credo che l’intervento fosse ampiamente indicato proprio
in funzione della fenomenologia, della sintomatologia che
signora
aveva,
che
era
tale
da
comportare
progressivamente una difficoltà respiratoria importante.
Tanto per fare un esempio, l’intervento di talcaggio è
l’intervento
che
si
fa
per
esempio
nei
casi
di
mesotelioma pleurico, nei casi di fibrosi polmonare da
amianto
proprio
collabimento
produzione
l’espansione
perché
delle
con
membrane
paraneoplastica
per
quanto
è
il
talcaggio,
pleuriche
da
si
evita
versamento
possibile
con
del
e
la
il
a
quindi
polmone.
In
questo senso l’obiettivo che ci si propone e il risultato
che si ottiene è la facilitazione del respiro, per quanto
povero
avrebbe
comunque
è
lasciato
migliore
a
se
di
quello
stesso.
In
che
il
paziente
questo
senso
l’intervento di palliazione. Se vogliamo essere precisi
non parlerei nemmeno di qualità della vita, perché le
scale, tutte quelle che sono proposte, il Presidente ha
ragione, lasciano il tempo che trovano perché dipendono
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da una soggettività sia di chi le propone, si di chi a
queste
scale
dell’intervento
risponde.
Però
palliativo
è
il
il
dato
obiettivo
miglioramento
della
fenomenologia non soltanto soggettiva ma anche obiettiva,
perché
il
respiro
Quindi
in
questo
migliora,
caso
il
la
respirazione
risultato
che
migliora.
si
cerca
di
ottenere attraverso la riespansione polmonare, attraverso
la
riespansione
polmonare,
attraverso
la
minore
produzione di liquido all’interno della cavità pleurica è
proprio
come
dire
una
facilitazione
del
respiro.
In
questo senso l’intervento di palliazione. Gli interventi
palliativi sono interventi intervengono sul sintomo, non
intervengono sulla patogenesi o sull’eziologia. Però da
un altro punto di vista è un intervento che se non è di
necessità
è
di
elezione,
perché
è
un
intervento
palliativo se volete di elezione. Ovviamente la vita di
questa signora non era immediatamente a rischio, però,
come dire, la facilitazione che comunque un intervento di
questo tipo avrebbe determinato era sicuramente positiva
rispetto
all’aggravio
di
sovraccarico
funzionale
e
di
rischio sistemico, di infezione sistemica legata ad altro
tipo d’intervento, ad altro tipo di modalità d’approccio.
Ecco in questo senso l’indicazione è l’utilità.
C.T. DIF. ORSETTI – Io vorrei aggiungere una cosa per quanto
riguarda la palliazione. È vero che la palliazione agisce
sul sintomo, è vero che migliora la qualità della vita,
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ma in casi come questi in cui la morte può essere causata
dall’insufficienza
respiratoria
la
palliazione
allunga
anche la vita. Cioè non è vero che non ha nessun effetto;
non ha effetto sulla neoplasia, ma su tutte quelle che
sono le conseguenze della neoplasia, e sono conseguenze
anche severe in questi casi, può avere un effetto perché
è
in
grado
di
allungare
la
vita.
Questo
è
il
primo
aspetto. Il secondo aspetto. Vedo questa TAC, ne ha fatte
già quattro di toracentesi, non si possono più fare, non
si devono fare. Quella TAC fa vedere un polmone che è un
pugno, io ci posso mettere tutti i drenaggi che mi pare,
quel polmone non si riespande. Ho un altro problema, che
ho il versamento anche dall’altra parte. Io rischio di
mettere due drenaggi e di non ottenere nulla. Quale è il
senso di quello che sto facendo? Ha senso se la paziente
non
è
in
grado
di
sopportare
l’intervento
chirurgico.
Cioè l’indicazione che c’è nei confronti di quella TAC e
in
rapporto
al
raccordo
anamnestico
che
è
stato
effettuato dai sanitari è un’indicazione chirurgica. Se
poi
non
posso
fare
l’intervento
chirurgico
non
è
un
problema mio, io Brega Massone, chirurgo, dico: io questo
lo devo operare, parliamo con l’anestesista e vediamo se
possibile che io possa fare questo approccio chirurgico,
e poi discuteremo di questo aspetto.
C.T. DIF. MARTELLI – Volevo aggiungere una cosa se posso,
perché
non
ho
risposto
completamente
alla
domanda.
Mi
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sembra che l'Avvocato mi abbia chiesto la bilateralità.
Allora, il problema è uno solo: se uno è veloce, se fa
bene le cose le può fare benissimo con grande vantaggio
per due soggetti. Uno, per la paziente che fa una sola
anestesia, perché ovviamente se lo faccio prima a destra
o
prima
a
dall’altra
sinistra
parte
e
deve
dopo
fare
una
due
settimana
anestesie.
lo
faccio
Scusate,
il
paziente è già intubato, non serve altro che finita la
prima
parte
ruotare
il
paziente
sull’altro
e
fare
l’intervento. La seconda cosa, che è una cosa che ci
interessa di meno, ma che alcuni lo fanno questo ve lo
dico, lo so perfettamente, a Roma c’è un problema adesso
grosso con l’Ospedale Israelitico come sapete, è che se
io lo faccio in due tornate prendo due DRG, nessuno se
l’è
mai
posto
questo
problema?
Facendolo
in
un’unica
volta sviluppo un DRG 75 che è l’intervento maggiore di
Chirurgia Toracica e basta, ma questo è una cosa che non
ci
riguarda,
però
è
bene
dirlo.
Allora
ritengo
che
laddove, e siamo sempre al solito, la paziente potesse
sopportare
un’intubazione
un’anestesia,
ma
non
orotracheale
sono
io
e
che
lo
quindi
fare
decido,
è
l’anestesista, io credo che data la velocità, data la
semplicità,
perché
parliamo
anche
di
qualcosa
di
semplice... perché nessuno qui ha detto che questo è un
intervento banale, ma credetemi la letteratura è piena di
interventi contemporanei, lo sa bene tutta la Chirurgia
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Toracica italiana, di sternotomie mediane per togliere
metastasi
bilaterali
in
unica
botta;
di
fare
due
toracotomie sequenziali si fanno, non è una cosa che non
si fa. Parliamo di toracotomie, non di videotoracoscopia,
che,
voglio
dire,
l’accesso
è
meno
traumatizzante
e
traumatico. Io onestamente se fosse stata mia sorella io
l’avrei
fatto,
questo
controindicazione.
controindicazione
A
non
sicuro.
meno
venga
Non
che,
per
vedo
la
ripeto,
un
fatto
la
funzionale
respiratorio, cardiologico o altro. Ma lì noi non altro
che
migliorare
il
quadro,
perché
ricordate
quell’immagine, il cavo pleurico di destra è pressoché
completamente
l’unica
invaso
maniera
rispondere
per
anche,
da
un
versamento
dare...
perché
per
lui
il
ha
pleurico
mesotelioma
fatto
ed
è
volevo
l’esempio
del
mesotelioma. È un tumore altamente maligno, però quando
volete io vi posso dimostrare il talcaggio fatto dodici
anni fa permette alla paziente... non è guarita perché
c’è ancora il mesotelioma, ma di campare bene. Quindi ha
una
sua
(inc.)
valenza
diciamo
il
talcaggio,
questo
“sì,
perché
ha
se
ragione
no
è
finita
Orsetti,
quando
dice: no, ti prolunga pure la vita”. Però io dicevo la
VATS con accanto invece della VATS due drenaggi, quindi
il
versamento
drenaggio,
sostanze,
lo
viene
sempre
fuori.
dicevo
prima
Giudice,
proteine,
perché
la
Poi
mettendo
che
pleura
è
si
un
il
perdono
organo
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ampia
di
parenchima
polmonare,
cioè
se
io
levo
mezzo
polmone o un polmone è chiaro che respiro con tre quarti
di polmone o con un solo polmone e quindi la condizione
mi peggiora. In questo caso non c’è stato, questa ha
levato un pezzo di polmone che è un ventesimo di quello
che sono i polmoni normali, quindi dal punto di vista
funzionale non ho pagato nulla, anzi ho guadagnato perché
quel polmone non funzionava al 100%, quello di destra,
adesso
mi
funziona
al
100%,
quindi
ho
guadagnato
dal
punto di vista funzionale in maniera notevole, in maniera
enorme. Qual è l’altro aspetto? Che ho letto da qualche
parte
che
è
un
intervento
doloroso
e
che
nel
postoperatorio ci sono problemi. Su questo, intanto ho
letto la terapia postoperatoria di vantaggio che hanno
praticato
nei
confronti
di
diversi
pazienti
e
tutti
quanti sono stati classificati nella classe 1A una classe
a bassa intensità di dolore. La videochirurgia non è un
intervento
ad
dell’anestesista,
far
sì
che
il
alta
intensità
compito
paziente
di
dolore.
dell’anestesista
nel
è
postoperatorio
Compito
quello
non
di
abbia
dolore. È chiaro che è difficile ottenere un risultato di
questo tipo, perché se consideriamo il dolore da 1 a 10,
ottenere tutti i pazienti che abbiano un dolore 1, e fino
a 3 il dolore non va trattato, è un po’ difficile. Però
esistono delle metodiche che possono essere utilizzate
che comunque ci permettono di tenere un paziente con un
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valore
numerico
riferisco
alla
di
dolore
che
è
somministrazione
inferiore
a
endovenosa
3
di
e
mi
farmaci
analgesici, mi riferisco a procedure di tipo cruento come
il
posizionamento
peridurale,
e
un
catetere
un’anestesia
dell’intervento
prima
di
componente
un
l’intervento
dolore
che
uno
subaracnoidea
chirurgico,
durante
in
è
blocco
spazio
prima
paravertebrale
chirurgico.
Quindi
appannaggio
la
esclusivo
dell’anestesista non deve assolutamente entrare in gioco
nel dire: tu hai dolore, non ti opero nel postoperatorio,
perché dire una cosa del genere vuol dire abolire ormai
tutta quanta al chirurgia. Non può essere il dolore che
m’impedisce di operare. Quando nel postoperatorio c’è il
dolore il torace non funziona, ma chi l’ha detto? Nel
postoperatorio
il
dolore
viene
trattato
dal
punto
di
vista farmacologico o con metodiche cruente mini invasive
per
cui
il
paziente
nel
postoperatorio
deve
avere
un
dolore, e questo è scritto in tutte le linee guide delle
società italiane, europee ed internazionali di Anestesia
ed Analgesia, deve avere un dolore con un Vas, o con un
Rs che è inferiore a 4.
AVV.
BELLANI
–
Per
parlare
sintomatologia
dolorosa
postoperatoria, volevo chiedere se quando si manifesta ha
un
picco
e
un
andamento
rispetto
naturalmente
all’intervento chirurgico quindi, cioè una sintomatologia
dolorosa postoperatoria legata all’intervento che possa
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quindi
modificare
o
inibire
la
respirazione
se
ha
un
andamento nel tempo che varia.
C.T. DIF. ORSETTI - Permesso che se parliamo di dolore, il
dolore correlato alla toracotomia è nettamente superiore
a quello correlato alla videochirurgia, quindi non sono
paragonabili perché se io in toracotomia ho un dolore, ho
un Vas che 7 o 8 nella fase postoperatoria immediata,
nella toracoscopia posso avere addirittura un dolore 3 o
4 è c’è chi non ha dolore. Poi c’è chi ha dolore di più,
perché il dolore comunque è un sintomo soggettivo. Ma
l’acme del dolore si ha nelle prime 24 ore, poi c’è una
curva
discendente
ventunesima
progressiva
giornata,
ma
parlo
nei
di
giorni
fino
toracotomia,
in
alla
cui
alla ventunesima giornata il dolore è 0 o 1, in settima o
ottava giornata il dolore è al disotto del Vas che va
trattato.
AVV. BELLANI – Questa è una domanda che faccio a tutti ma...
avete giù in parte risposto, però il Professor Sartori
rispetto
alla
bilateralità
ha
affermato
che
la
bilateralità simultanea in questo caso è un indice di
aggressività senza limiti e che soprattutto lui dice “se
fosse stata la VATS solo da una parte probabilmente la
paziente non sarebbe morta”.
C.T. DIF. ORSETTI – Allora, rispondo in maniera abbastanza
semplicistica. Qui abbiamo fatto due videotoracoscopie,
ad
una
abbiamo
messo
soltanto
un
drenaggio,
ad
una
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abbiamo fatto una resezione minima, okay? Se questo è un
intervento
prevede
aggressivo,
la
un
intervento
pneumotomia,
cioè
toracotomico
l’asportazione
di
che
un
polmone, non può essere nella maniera più assoluta fatta
neanche a quello che ha vent’anni. Cioè non è possibile
affermare
che
un’aggressione
resezione
un
più
di
intervento
grave
parenchima
di
bilaterale
qualsiasi
superiore
a
comporta
toracotomia
un
lobo,
con
nella
maniera più assoluta. La bilateralità dell’aggressione è
ormai entrata nella routine delle nostre sale operatorie
e la facciamo quando è necessario sempre assolutamente.
Perché
se
così
non
fosse
qualcuna
delle
società
scientifiche di riferimento avrebbe scritto nelle linee
guida, che pur non rappresentano dei protocolli ma dei
consigli,
che
non
deve
essere
fatta
una
VATS
o
una
toracotomia bilaterale. Nessuno l’ha mai scritto. È tutto
legato alle condizioni cliniche del paziente. Certo se ho
un soggetto che è un ASA 5, non ha versamento, non lo
miglioro e gli vado a fare una toracotomia bilaterale lo
so benissimo che quello non sopporta l’intervento. Cioè
siamo
fuori
da
qualsiasi
linea
guida
nazionale
e
internazionale.
C.T. DIF. MARTELLI – Volevo soltanto aggiungere che mi sembra
molto strano tutto questo, perché è esperienza di chi fa
queste
cose,
non
di
chi
le
racconta...
purtroppo
la
Medicina si divide in due grandi tronconi: chi la fa e
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chi la racconta, questo è importante. Vedete, nella mia
esperienza
ho
operato
gente
che
aveva
già
fatto
l’intervento di pneumonectomia, che ha tolto un polmone e
che
è
rimasto
pleurico,
con
torniamo
un
unico
sui
polmone
versamenti
e
nel
pleurici,
versamento
siccome
è
fatto un versamento pleurico nell’unico polmone sano ho
avuto la possibilità di avere l’anestesista che mi ha
detto
“vuoi
fare
un
talcaggio?
Lo
fai
veloce?
Lo
facciamo, non c’è nessun problema”. È stato fatto con un
polmone unico. Quindi l’aggressività, questo è soltanto
per
fare
capire
come
videotoracoscopia
videotoracoscopia
meglio
tutti
una
via
sta...
non
è
si
tutto
d’accesso
chirurghi
abbiamo
l’aggressività
può
tranne
dire,
che
aggressivo.
fatto
delle
un
Lo
cose
con
la
perché
la
intervento,
ricordo,
che
o
noi
dovremmo
farci un attimo una domanda, quando noi abbiamo un tumore
che infiltra la parete toracica e portiamo via quattro
costole e gli facciamo... o meglio, per quelli che sono
più anziani, i vecchi, non ci sono chirurghi vecchi qua
purtroppo,
ma
quando
c’è
stata
la
tubercolosi
tutti
quanti sapete quello che si faceva: le toracoplastiche.
Erano interventi che nemmeno ad Auschwitz si facevano,
era una cosa demolitiva pazzesca. Allora, scusatemi, io
voglio
ribadire
questo
concetto,
voglio
spezzare
una
lancia a favore di questa metodica che non è altro che
favore del paziente, che è una metodica molto semplice,
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SENTOSCRIVO Società Cooperativa
che
è
una
metodica
che
in
mano
a
chi
la
fa
e
la
abitualmente, per un talcaggio non ci vogliono più di
pochi minuti, pochi minuti, io dico pochi minuti intendo
10
minuti
non
di
più,
beh
a
fronte
di
questo
do
un
vantaggio enorme al paziente e siccome io credo che noi
dobbiamo fare sole questo, questo è il nostro compito, di
mettere
nelle
migliori
condizioni
il
paziente.
Poi
il
risultati non lo riusciamo a garantire, ma questa è cosa
diversa. Noi parliamo delle indicazioni scusate, allora
nelle indicazioni io credo che sia giusto fare una cosa
del
genere
perché
realmente
non
è
una
cosa
altamente
invasiva. Non so se ho detto...
PRESIDENTE - È stato chiarissimo, andiamo pure avanti.
AVV. BELLANI – Professor Orsetti, scusi nello specifico, se
possiamo
tornare
alle
condizioni
della
paziente
preoperatorie rispetto alla bilateralità che era prevista
come eventualità anche nel consenso informato che è stato
firmato.
C.T. DIF. ORSETTI – L’ho già detto, sono delle condizioni
preoperatorie che ha valutato l’anestesista quantificando
il
rischio
in
assolutamente
una
classe
permittenti
intermedia
ASA
all’intervento
3,
ed
chirurgico.
era
In
questo caso escono fuori dei problemi diversi che sono
legati alla possibilità che la paziente abbia metastasi
in
altre
sedi
del
corpo.
Intanto
si
tratta
metastasi
ininfluenti dal punto di vista dei parametri vitali e poi
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non sono documentate, perché l’unica certezza è che abbia
metastasi pleuriche. Perché se noi andiamo a vedere, a
livello epatico la TAC ci fa vedere una nodulazione a
livello
del
sesto
eccetto
una
forse,
attraverso
segmento,
che
non
potrebbe
angiografia.
A
sembrano
poi
livello
metastasi
essere
trattata
cerebrale
c’è
una
lesione di dubbia interpretazione; a livello osseo non
c’è niente. Quindi non ha una patologia tale da dire: qui
ci troviamo di fronte ad una paziente che presenta delle
patologie
correlate
di
tipo
metastatico
che
possono
indurci a pensarci un attimino. Questa di documentato non
ha
nulla
in
permittenti.
siccome
effetti
Ma
questa
e
le
comunque
ha
a
condizioni
cliniche
prescindere
un’unica
da
possibilità
ogni
di
sono
cosa,
morire:
l’insufficienza respiratoria, va trattata l’insufficienza
respiratoria e va trattata con la metodica migliore, con
quella che gli permette di risolvere il problema.
AVV.
BELLANI
-
Sul
postoperatorio.
Intanto
sull’esecuzione
dell’intervento vi sono obiezioni dalla descrizione, vi
sembra regolare?
C.T.
DIF.
MARTELLI
dell’esecuzione
qui
bisogna
–
No,
io
dell’intervento,
entrare
all’intervento.
ma
La
prima
cosa
non
entro
l’intervento
Avvocato,
importante
nel
merito
è
così...
nell’indicazione
è
l’indicazione
all’intervento. L’indicazione all’intervento io lo scrivo
e lo sottoscrivo c’è tutta, tutta, tutta tutta, tutta per
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la qualità della vita, punto. Chiunque lo vede un cavo
pleurico
di
quel
genere...
quello
tira
il
fiato
coi
denti, è così, non è che... è una cosa obiettiva, non è
una cosa soggettiva. Poi il soggettivo può essere farla
bilateralmente. Io ho la mia clinica e quindi lo faccio
in due volte, così piglio due DRG e così via, ma non è
questo. Qui c’è da dire: c’è un’indicazione? Sissignore
c’è un’indicazione. Sei capace di farla? Sì. Sei veloce a
farla? Sì. E allora basta, fine.
AVV. BELLANI – Professor Orsetti scusi, ritornando ai valori,
quindi a quelle valutazioni che concernono le condizioni
della paziente, anche a pagina 17 del suo appunto sono
riportati,
proprio
all’arrivo
in
pronto
soccorso,
la
saturazione è 88% quando arriva in pronto soccorso...
C.T. DIF. ORSETTI – Sì, la paziente quando arriva in pronto
soccorso non è che sta proprio benissimo, ma questo è
legato
al
praticamente
versamento
un
pleurico
polmone
dalla
che
gli
ha
ventilazione.
escluso
Se
noi
consideriamo che in linea generale in un soggetto normale
ed in maniera standard il polmone destro vale 52 e il
polmone
sinistro
vale
48,
questa
sta
con
la
funzione
respiratoria che è ridotto del 52%. Troppo sta bene se ha
una saturazione che è 88. Io vedo però la saturazione che
fatto poi successivamente in pronto soccorso che non 88,
perché allega... ha un pH di 7,5 una PCO2 di 39, una
saturazione di 92, una PO2 che è 60. Quindi diciamo che
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dubbio, cioè non c’è il polmone di destra, cioè come fa
questa a stare bene, poverina? Poi avrà compensato, avrà
avuto una dispnea forse al movimento e non a riposo, che
è cosa diversa, ma è certo una che si può fare 50 metri
non
dico
di
sicuramente,
corsa,
perché
va
ma
in
neanche
camminando
veloce
debito
d’ossigeno,
perché
altrimenti i polmoni non ci servono a niente, cioè voglio
dire.
C.T. DIF. MARTELLI – Comunque Avvocato l’emogasanalisi di 88
di saturazione, non andiamo a vedere la clinica, allora
riprendiamo i numeri, 88 di saturazione non è che poi è
un dato brillantissimo, dico bene? Perché se no bisogna
fare vedere la curva della dissociazione... 88 è bassino.
AVV. BELLANI - Sono state fatte delle biopsie sulla pleura e
sul frammento di parenchima polmonare. Professor Orsetti
e naturalmente chi ritiene di rispondere, come le valuta?
C.T.
DIF.
ORSETTI
–
Le
valuto
bene,
nel
senso
che
posso
servire a fare la diagnosi. Dal punto di vista funzionali
sono assolutamente ininfluenti. Assolutamente ininfluenti
dal punto di vista funzionale e su quello che è successo
successivamente alla paziente, non sono assolutamente da
correlare al successivo decesso, non c’entra niente, è
tutta un’altra cosa. Cioè è stata levata... le biopsie
pleuriche non danno nessun problema, nel senso che non è
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versamenti pleurici, quelli di NDD, o che quelli che noi
sappiamo essere neoplastici è d’obbligo, d’obbligo, non
facoltativo,
è
d’obbligo
per
il
chirurgo
fare
dei
prelievi multipli. Ora mi sembra di aver letto da qualche
parte che qualcuno abbia detto che più prelievi si fanno
più
il
DRG
aumenta,
no,
nossignori.
Vorrei
ricordare
esclusivamente che il DRG della Chirurgia Toracica è uno:
il DRG 75. Quelle che si dicono le biopsie pleuriche, le
biopsie polmonari o quant’altro sono procedure che nel
caso specifico non comportano un aumento del DRG, perché
il
DRG
della
Chirurgia
Toracica,
degli
interventi
maggiori al torace è il 75, 76 e 77, andatelo a vedere
perché è questo. Quindi non è che un chirurgo fa più
biopsie perché così poi domani al direttore generale ho
fatto vedere che ho fatto... no no, assolutamente. Fa più
biopsie
perché
certezza
la
purtroppo
certezza
ce
non
l’ha
dopo
l’ha
mai,
l’esame
perché
la
istologico.
Spesso e volentieri ci dico “la risposta te la diamo sul
definitivo”, qualche volta uno fa lo spiritoso “che vuoi
che ti mando il paziente e mi tengo il pezzo?”, perché
realmente purtroppo la risposta anche nell’estemporanea
non
è
mai
esaustiva.
Allora
è
un
atteggiamento
che
facciamo un po' tutti di fare più biopsie, perché non ne
abbiamo la certezza, a meno che uno non abbia un carciofo
così e l’ha preso e buonanotte al secchio, ma non lo
sappiamo mai. Quindi secondo me è giusto, ma è giusto nei
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confronti del paziente perché poi possa, soprattutto oggi
che
tutto
sta
cambiando
e
rapidamente
evolvendo
anche
nelle chemioterapie, fare una chemioterapia mirata.
Difesa Brega Massone – Avvocato Fornari
AVV.
FORNARI
resezioni
-
Una
domanda
avrebbe
rapidissima,
richiesto
un
queste
consenso
biopsie
specifico
e
da
parte del paziente?
C.T. DIF. MARTELLI – Ma io credo che quando uno va a fare un
intervento, io questo onestamente... forse il professore
ce lo può dire, ma quando tu vai a fare un intervento per
una toracoscopia, una VATS per un talcaggio, certamente
soprattutto nel caso specifico non di un pneumotorace di
un
ragazzo
giovane,
ma
di
una
persona
che
ha
un
versamento pleurico ed una persona neoplastica, cioè una
persona che già è affetta da un tumore, è implicito...
vede Avvocato, quando io faccio una lobectomia per un
tumore
sicuramente
dico
“devo
asportare
il
tumore,
ce
l’hai al lobo superiore di sinistra”; non metto mai nel
consenso:
più
linfectomia.
La
linfectomia
è
dentro
l’intervento di lobectomia e dovrebbe essere strillato,
sgridato
che
invece
completamento
della
toracoscopia
per
un
non
lo
fa,
stadiazione.
talcaggio,
perché
Ora,
buttare
il
quello
è
un
fare
una
talco
così,
allora lascia perdere, farglielo fare allo scarparo sotto
casa. No, quello è... perché è tutto l’atto, io faccio la
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toracoscopia per un talcaggio, è ovvio che là dentro...
un attimo, ho detto non per un pneumotorace banale, ma
per un versamento pleurico neoplastico. È ovvio che io
devo avere la certezza per te di garantirti di avere un
esame istologico che sia un esame istologico serio. Certe
volte
Avvocato
nonostante
più
prelievi,
mi
creda,
non
riusciamo a fare una diagnosi, perché non è sempre così,
perché la Medicina non è matematica purtroppo.
AVV.
FORNARI
–
Chiarissimo,
se
può
rispondere
anche
il
Professor Avato.
C.T. DIF. AVATO – Se posso aggiungere, la questione diciamo
della completezza dell’informazione, la completezza dei
vincoli dati al tecnico nel momento in cui si propone
d’intervenire. Dipende, perché in alcuni casi io non so
assolutamente che cosa mi si para davanti; in altri casi,
nella maggioranza, avendo un’ipotesi d’intervento lo devo
il più possibile non dico completo, ma proporzionato, il
che significa che io andrò ad eseguire tutti quegli atti
che mi rendono, mi mettono in condizioni di restituire il
paziente
nella
migliore
delle
condizioni
possibili.
Allora e dal punto di vista diagnostico e dal punto di
vista
terapeutico
enfisematose
io
accanto
se
ho
all’area
per
in
esempio
cui
ho
delle
bolle
aggredito,
ho
fatto la cruentazione, sono entrato con le mie ottiche,
leverò
rompono
le
bolle
cosa
enfisematose,
ottengo?
Un
perché
altrimenti
pneumotorace
e
se
si
aggravo
il
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semolino.
esperienza
Ora,
per
quello
autoptica
che
può
soprattutto,
valere
in
la
parte
mia
clinica,
perché quand’ero a Pavia mi occupavo di intossicazioni
acute
quindi
avevo
anche
di
questi
casi
da
seguire
soprattutto in Pediatria, ma autoptica, il primo caso di
decesso
da
bolo
alimentare
io
l’ho
visto
nel
1972.
Ovviamente lì il decesso è stato immediato perché il bolo
occludeva completamente la via respiratoria principale,
quindi si è trattato di un’asfissia meccanica iperacuta.
In altri casi, e faccio riferimento alle cosiddette morti
improvvise nel lattante, la casistica è diversa, perché
si aveva l’inalazione di latte da parte del lattante e
sorprendentemente il decesso, con ricostruzione ex post,
avveniva a distanza di 6 – 24 dall’inalazione del latte.
Noi si faceva l’autopsia e si vedevano questi polmoni con
un’esplosione
broncopolmonitica
in
un
arco
di
tempo
oltretutto coerente. Questo era legato al fatto che per
un
certo
periodo
di
tempo
si
era
ritenuto
utile
allontanare il bambino dalla mamma, è molto meglio che
venga seguito nel nido. Allora lì la discussione: tenerlo
a pancia in su, tenerlo a pancia in giù. Il fatto è che
il bambino rigurgita...
PRESIDENTE – Dottore, io devo intervenire perché queste sono
divagazioni, la domanda...
C.T. DIF. AVATO – No no non sono divagazioni...
PRESIDENTE – La domanda...
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C.T. DIF. AVATO – Attiene al meccanismo...
PRESIDENTE
–
Dottore,
dottore,
se
la
Corte
non
capisce
e
ritiene che siano divagazioni, la invito per cortesia...
C.T. DIF. AVATO – Va bene, però è il meccanismo della lesione
e quindi anche il nesso di causa che si ricollega al
meccanismo
produttivo,
al
tipo
di
inalazione
e
alla
tempistica della produzione di certe manifestazioni. Il
nesso di causa in questo caso io credo che possa essere
affrontato
facendosi
materiale
alimentare
episodio
flogistico?
alcune
è
Uno,
idoneo
provocare
Assolutamente
l’evoluzione
clinica
semolino
ritenersi
può
mezzo
domande.
a
sì.
seguito
aggravata?
a
D’altra
questo
parte
dell’inalazione
Assolutamente
un
sì.
di
A
contraris, l’evoluzione clinica se il semolino non fosse
stato
aggravato
probabilità
sì,
sarebbe
stata
positiva?
Con
estrema
tenendo
conto
dell’evoluzione
che
i
parametri respiratori ci hanno dato nell’arco di quelle
giornate.
AVV. FORNARI – Quindi ipotizza, scusi, che l’ingestione di
semolino possa avere avuto un’efficacia interruttiva del
decorso causale? Ammesso che...
C.T. DIF. AVATO – Per quello che può valere la mia esperienza,
sì.
C.T. DIF. MARTELLI – Io volevo dire una cosa, se no veramente
ci perdiamo. Sì, il semolino può essere pure che l’abbia
fatto,
abbiamo
visto
pochi
giorni
fa
il
Professor
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SENTOSCRIVO Società Cooperativa
Parenzan è morto, lo sapete tutti no?, il cardiochirurgo,
è morto inalando uno spicchio di mandarino, non so se
l’avete
saputo,
il
Professor
Parenzan
era
un
grande
cardiochirurgo pediatrico...
PRESIDENTE
–
Sappiamo
tutto,
l’abbiamo
già
commentato.
Premesso che il mandarino non è il semolino.
C.T. DIF. MARTELLI – Infatti ma quello... ecco no, Giudice no,
per spiegare, quello è stato acuto perché il mandarino ha
ostruito, il semolino è liquido e vattelappesca... voglio
dire qui è difficile...
PRESIDENTE
–
Potremmo
discutere
sulla
consistenza
del
semolino.
C.T. DIF. MARTELLI – No.
PRESIDENTE
–
Sì,
su
quello
che
viene
distribuito
nelle
cliniche accreditate a Milano possiamo discutere...
C.T. DIF. AVATO – Sì, sta di fatto che il semolino...
PRESIDENTE – Proprio perché viene dato il semolino, eh perché
non è liquido, comunque...
C.T. DIF. AVATO – No, ma è tale comunque la consistenza del
semolino, che sia più o meno compatto, nel raggiungere i
bronchioli
Questo
è
periferici
il
se
fattore
non
i
bronchioli
assolutamente
terminali.
necessario
e
sufficiente, quindi causa determinante di un meccanismo
flogistico produttivo di quello che volgarmente chiamiamo
broncopolmonite, questo è un dato di fatto.
AVV. FORNARI – Grazie.
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somministrata una quantità di ossigeno che è notevole. Ha
un pH acido che rasenta l’incompatibilità con la vita, ha
una PCO2 elevata e una saturazione che va scendendo. Le
condizioni
cliniche
peggiorano
rapidamente,
ma
rapidamente e con ogni probabilità, come ho detto non
certezze, perché la certezza non si ha se non c’è un
esame
istologico
alveolare
di
l’inalazione
che
residui
di
dimostra
la
alimentari,
alimenti
è
presenza
con
ogni
stata
a
livello
probabilità
responsabile
o
corresponsabile dell’evento morte.
AVV. BELLANI – Professore, se lei fa un passo indietro e va
alle
note
infermieristiche
dell’inalazione
del
del
semolino;
17,
prima
ecco,
la
quindi
paziente
certamente non è in buone condizioni, ma il foglio dei
parametri vitali, in particolare la saturazione riesce a
vederla qui?
C.T. DIF. ORSETTI – È il 94% con una frequenza cardiaca di
100.
AVV. BELLANI – Io riporto il 96% il 17 dal suo...
C.T. DIF. ORSETTI – Alle ore... alle (inc.) è 96 sì.
PRESIDENTE – Poi non scende a 92? C.T.
DIF. ORSETTI – (inc. fuori microfono).
PRESIDENTE – Ah, scende.
C.T. DIF. ORSETTI – Sì sì.
PRESIDENTE – Ah, okay.
C.T. DIF. ORSETTI – 96 e poi 92.
N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R. 25477/08 - 03/02/2014 c/BREGA MASSONE PIER PAOLO + ALTRI
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SENTOSCRIVO Società Cooperativa
AVV. BELLANI – Si, poi però risale ancora, se guarda alle
19.00.
C.T. DIF. ORSETTI – Poi va a 91, poi 92, va beh insomma c’è
una
situazione
verifichi
diciamo
l’evento.
sicuramente
la
di
Dopo
stabilità
stabilità
che
si
prima
che
verifica
respiratoria
si
si
l’evento
perde
e
la
situazione va sempre a peggiorare.
AVV. BELLANI – Abbiamo anche un valore di 94, professore.
C.T. DIF. ORSETTI – Sì sì.
AVV. BELLANI – Sempre il 17 e poi torniamo a... e arriviamo a
84 il giorno dopo, sì. Una domanda: il talco purificato
che s’immette con una VATS è nocivo, è dannoso? Perché è
stato detto: il talco non fa bene.
C.T. DIF. MARTELLI – No, il talco... se è il borotalco no. Il
talco
è
un
purificato,
talco
è
un
chirurgico,
talco
se
attenzione
asbesto,
è
ma
un
talco
scherziamo?
Scusate, sterile... deve essere sterile non si discute,
cioè non ho detto sterile, ma tutto quello che si mette
nell’organismo, tranne per osso, deve essere sterile e su
questo non... se no cominciamo dalla prima elementare.
No,
il
talco
è
un
talco
che
è
apposta
fatto
per
il
talcaggio, che non è lasciato al singolo operatore, dice:
va beh adesso compro il Felce Azzurra e ce lo metto,
siccome respira male metto il talco mentolato, ma stiamo
scherzando? Esiste un talco come esistono le medicine, è
un
medicinale,
vorrei
vedere...
è
un
presidio
medico
N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R. 25477/08 - 03/02/2014 c/BREGA MASSONE PIER PAOLO + ALTRI
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