Ansia
• Stato di inquietudine, di attesa affannosa, di
pericolo imminente ed indefinibile vissuto
come fenomeno primario, globale ed
irriflessivo. Si associa a sentimenti di
incertezza ed impotenza. L’ansia è priva di un
oggetto scatenante o meglio questo non
viene riconosciuto. Si associa a sintomi
neurovegetativi, che si ripercuotono sul
vissuto emozionale esacerbandolo
Ansia
• Ansia anticipatoria: sentimenti di allarme e di
apprensione quando si prospetta l’eventualità di
affrontare una situazione ansiogena
• Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa
apprensiva, eccessiva ed irrealistica, con
preoccupazioni relative a svariate circostanze
esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi
negativi
• Panico: episodio a carattere critico di ansia e terrore
ad insorgenza improvvisa e di durata limitata nel
tempo con marcati fenomeni neurovegetativi ed
associato ad un vissuto di tipo catastrofico
Ansia
• Ansi di tratto: caratteristica stabile e
permanente di personalità
• Ansia di stato: esprime una condizione
emotiva vissuta in un momento
particolare e circoscritto
Ansia
• Ansia primaria: disturbo autonomo
• Ansia secondaria: sintomo in un
disturbo psichico
Ansia
Ansia come:
Sintomo
Sindrome
Malattia
Condizione umana
Ansia normale ed ansia
patologica
• Frequenza, intensità; durata.
• Proporzione tra gravità della situazione
oggettiva e risposta ansiosa del soggetto.
• Grado di sofferenza soggettiva determinato
dall’ansia.
• Grado di compromissione della libertà e delle
capacità e delle capacità di funzionamento
psicosociale del soggetto.
I DISTURBI D’ANSIA
DSM IV-TR
Attacco di panico
Agorafobia
Disturbo di Panico senza Agorafobia
Disturbo di Panico con agorafobia
Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico
Fobia Specifica
Fobia sociale
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Disturbo Post Traumatico da stress
Disturbo Acuto da Stress
Disturbo d’Ansia generalizzzato
Disturbo d’ansia dovuto a…
Attacco di panico
Periodo breve di intensa paura durante il quale sono presenti almeno 4 dei
seguenti sintomi:
• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
• Sudorazione
• Tremori fini o a grandi scosse
• Dispnea o sensazione di soffocamento
• Sensazione di asfissia
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o disturbi addominali
• Sensazione di instabilità, testa leggera o svenimento
• Derealizzazione, depersonalizzazione
• Paura di perdere il controllo o di impazzire
• Paura di morire
• Parestesia
• Brividi o vampate di calore
Agorafobia
Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni
dai quali sarebbe difficile ( o imbarazzante)
allontanarsi o nei quali potrebbe non essere
disponibile non essere disponibile aiuto nel
caso di attacco di panico
Disturbo di Ansia Generalizzato
Ansia o preoccupazione eccessiva a riguardo di
numerosi eventi o attività
Difficoltà nel controllare al preoccupazione
Sono presenti alcuni sintomi quali:
Irrequietezza
Facile affaticabiltà
Irritabilità
Tensione muscolare
Alterazioni del sonno
Psiconevrosi e DSM IV
P. Fobica
P. Ossessivo compulsiva
P. Neurastenica
P. Isterica
D. d’Ansia
D. Somatoforme
D. di Conversione
Psiconevrosi
Nosografia
DEPRESSIVA
Distimia
FOBICA
OSSESSIVA
NEURASTENICA
ISTERICA
F. semplice, F. sociale
DOC
Somatoforme ?
Dissociativa ?
PERSONALITÀ
È la totalità della vita psichica di ogni singolo
individuo, che si realizza lungo la sua esistenza
attraverso il dialogo tra la coscienza e
l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé
quale espressione individuale
dell’Universalmente umano.
La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il
centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è
soltanto il centro della coscienza).
Definizione.
Le
psiconevrosi
sono
sindromi
caratterizzate da sintomi psicologici,
comportamentali e vegetativi, senza
alcun substrato organico, determinate
da
situazioni
conflittuali
intrapsichiche
o
ambientali
e
ancorate a strutture di personalità
biologicamente
precostituite
o
predisposte da errori educativi.
(Sarteschi-Maggini)
Eziopatogenesi.
Psicogenesi
Sociogenesi
Ansia nevrotica
Fisiogenesi
Psicogenesi.
• Presenza di conflitto tra pulsioni istintuali
primarie (Es) e pulsioni secondarie
(Super-Io)
• L’Io non è in grado di svolgere la sua
naturale
funzione
di
cercare
un
compromesso che armonizzi le tendenze
opposte in armonia con il principio di
realtà
• L’ansia e i sintomi nevrotici sono il
risultato di questa incapacità.
Sociogenesi.
Disadattamento dell’uomo alla società in
cui vive per:
• Svalorizzazione di istanze metafisiche
(religiose, filosofiche, politiche) che
fornivano un progetto esistenziale.
• Rapida trasformazione dei modelli
culturali rispetto a quanto appreso in età
evolutiva.
• Tendenza della società a creare modelli
di
comportamento
omologanti
e
spersonalizzanti.
Fisiogenesi
• Aumentata frequenza di patologie ansiose
nei parenti di I grado dei soggetti colpiti
(variante polimorfica del gene per il
transportatore della serotonina?)
• Eccessiva reazione autonomica con
aumento del tono simpatico
• Aumento rilascio catecolamine
• Riduzione GABA
• L’aumento della serotonina causa ansia
• ….
I meccanismi di difesa
• Sono operazioni psichiche inconsce con
cui la psiche cerca di mantenere il
miglior funzionamento possibile.
• Negazione, Proiezione, Introiezione,
Dissociazione, Formazione reattiva,
Intellettualizzazione,
Isolamento,
Razionalizzazione,
Repressione,
Spostamento,
Annullamento,
Sublimazione, Conversione.
Ansia e meccanismi di difesa.
Ansia nevrotica
SOMA
•
Somatizzazione
(N. d’organo, N.
Neurastenica)
2. Conversione
(N. Isterica)
Psiche
1. Spiazzamento,
Proiezione
(N. Fobica)
2. Isolamento,
Annullamento
(N. Ossessivo-Compulsiva)
Psiconevrosi e Insufficienza esistenziale
(M. Torre)
1. Incapacità di cogliere e riconoscere gli aspetti
positivi degli avvenimenti del mondo.
2. Incapacità di stabilire rapporti intersoggettivi
validi.
3. Squilibrio e inadeguatezza dell’interazione tra
affettività e pensiero nella valutazione della
situazione.
4. Riserva e irresolutezza nel vivere la situazione
reale e incapacità di cogliere i valori esistenziali.
5. Ritiro e rinuncia di fronte a scelte fondamentali.
6. Inconsistenza delle difese di fronte alle
frustrazioni ed all’oggettivazione
Psiconevrosi Isterica
• Sintomi fisici
• Anestesie
• Disturbi della vista
• Dolori
• Sintomi motori
• Grande attacco isterico
• Afonia
• Bolo isterico
• Sintomi viscerali
• Sintomi mentali
• Amnesie
• Sdoppiamento della
personalità
• Alterazioni della coscienza
P. Isterica
•
Disturbo del sesso femminile (soprattutto)
ad esordio prevalente nell’adolescenza.
• Stretto rapporto cronologico con eventi a
forte carica emozionale.
• Sintomatologia polimorfa:
1. Parossismi isterici (crisi)
2. Turbe somatiche (motorie, sensitive,
viscerali)
3. Turbe psichiche (amnesie, stati
crepuscolari)
P. Isterica
• Il conflitto connesso a desideri sessuali
proibiti determina una fissazione
che
impedisce la piena maturazione. La libido
regredisce, la rimozione non è più adeguata;
l’ ansia che ne deriva si converte sul corpo.
• Struttura di Personalità Isterica
• Decorso
protratto
e
tendenza
alla
cronicizzazione.
• Psicoanalisi (?), Psicoterapia breve.
• AD triciclici, SSRI, BDZ, Neurolettici.
Psiconevrosi Fobica
• Fobie
• Condotta di evitamento
P. Fobica
• Esordio improvviso verso la fine del
secondo decennio di vita.
• S. centrale: la Fobia (timore morboso di
oggetti, situazioni o atti di per sé non
pericolosi.)
• Fobie semplici e situazionali
• Ogni fobia comporta una condotta
controfobica (evitamento)
P. Fobica
• Deriva da irrisolti conflitti edipici cui il
paziente
fa
fronte
attraverso:
proiezione, spostamento, evitamento.
• Alte percentuali di risoluzione del
quadro, le situazioni che cronicizzano si
accompagnano a quadri depressivi
reattivi.
• Psicoterapia analitica, comportamentale
• BDZ, SSRI, AD triciclici
Psiconevrosi Neurastenica
• Astenia paradossa
• Neurosi viscerali (patofobie)
• Alterazioni delle funzioni sessuali
P. Neurastenica 1
• Soggetti di età media, basso livello culturale.
• S. centrale: Astenia (debolezza psicofisica +
sentimento di incapacità)
• D. della cenestesi, d. funzionali, insonnia di
addormentamento
• Ansia espressa come apprensione per il
corpo.
• Progressiva indifferenza verso gli altri e la
realtà circostante senza perdita del senso di
realtà.
P. Neurastenica 2
• L’energia impiegata per mantenere le difese
psichiche diminuirebbe il quantitativo di
energia per le funzioni psichiche (Fenichel)
• Andamento cronico e prognosi sfavorevole.
• D.D. con neurastenia organica (sifilide sec.,
sclerosi a placche, m. ematologiche,
endocrine,
depressioni
mascherate,
pseudonevrosi in esordi schizofrenici…)
• Psicoterapia di appoggio.
• BDZ, AD triciclici e SSRI
Psiconevrosi Ossessiva
Idee ossessive
Emotive (Fobie)
Impulsive
Intellettuali
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONE: contenuto mentale che irrompe in
maniera ripetitiva nella mente del paziente, contro la
sua volontà e nonostante i suoi tentativi di scacciarlo
(obsidere)
COMPULSIONE: attività mentali o comportamentali
ripetitive che il paziente è costretto a mettere in atto
in risposta a un’ossessione (compellere)
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Caratteristiche delle ossessioni e delle compulsioni
1.
2.
3.
4.
Persistenza o ricorrenza frequente
Incoercibilità
Egodistonia
L’individuo riconosce che i sintomi sono il prodotto
della propria mente
5. Intenzionalità
6. Finalità
7. Ripetitività
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
MODELLI INTERPRETATIVI
Modello psicoanalitico
Modello comportamentale
Modello cognitivo
IPOTESI BIOLOGICHE
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello psicoanalitico
Rimozione-regressione
Disimpasto pulsionale-prevalenza della
pulsione aggressiva
Meccanismi di difesa
annullamento
spostamento
isolamento
formazione reattiva
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello comportamentale
Teoria del condizionamento operante di Skinner
Compulsione: comportamento disadattivo
appreso finalizzato alla riduzione dell’ansia
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello cognitivo
Convinzioni irrazionali che comportano:
• una rigida richiesta di perfezionismo verso se stesso
necessità di conformarsi a regole morali e sociali
• una ricerca continua per raggiungere certezza e ordine
preoccupazione per i dettagli, dubbio pervasivo
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
NEUROCHIMICA
IPOTESI SEROTONINERGICA
studi farmacologici
dosaggio di 5-HIAA nel liquor
studi su marker periferici 5HT
studi di stimolazione farmacologica con agenti 5HT
IPOTESI SEROTONINA-DOPAMINA
ruolo della DA nelle stereotipie nei modelli animali
evidenze precliniche di interazione tra sistema DA e 5HT
potenziamento DA nel trattamento del DOC resistente
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
NEUROANATOMIA
Corteccia orbitofrontale
Nucleo caudato
Globus pallidus/
Sostanza Nera
Talamo
Perfusione/metabolismo
Studi a riposo
Corteccia orbitofrontale
Cingolato anteriore
Nucleo caudato
Studi con stimolazione
Corteccia orbitofrontale
Cingolato anteriore
Striato
Talamo
Lobi frontali e temporali
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza lifetime: 2-3%
Distribuzione M/F: nessuna differenza
Esordio: nell’80% dei pazienti tra i 10 e 25 anni
2 picchi di prevalenza
maschi 15-20 anni
femmine 20-25 anni
Familiarità: prevalenza di disturbi psichici nei parenti
di I grado pari al 35%
Stato socio-economico e livello di istruzione: nessuna differenza
Eventi vitali: ruolo scatenante
Trauma in epoca perinatale: più frequente nei maschi
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
CLINICA
Ossessioni
di sporco e di contaminazione
relative ad attività quotidiane con potenziali effetti dannosi
di dubbio (contenuti futili o problemi filosofici, religiosi)
di ordine e di simmetria
a contenuto aggressivo
a contenuto sessuale
Compulsioni
di pulizia e di lavaggio
di controllo
di ordine e simmetria
di accumulo
di calcolo
azioni scaramantiche
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DECORSO
DECORSO EPISODICO O FASICO (25%)
DECORSO CRONICO FLUTTUANTE (55%)
DECORSO CRONICO STABILE (20%)
DECORSO CRONICO INGRAVESCENTE (10%)
con deterioramento
con compromissione della consapevolezza
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Tipizzazione in base al decorso
Sesso M/F
Età d’esordio
Compulsioni
Depressione minore
Insonnia
Comorbilità Asse II
Familiarità
Risposta ai SRI
Siti di legame 3H-IMI
Recettori periferici BZ
Episodico
Cronico
1/2
> 25 anni
meno frequenti
d’esordio
intermedia/tardiva
non frequente
non significativa
buona
ridotti
nella norma
2/1
< 25 anni
frequenti
secondaria
iniziale
frequente DSP
significativa
scarsa
nella norma
ridotti
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
EVOLUZIONE E COMPLICANZE
Compromissione di
consapevolezza dell’assurdità dei sintomi
intenzionalità e finalità dei rituali
Deterioramento del funzionamento socio-lavorativo
e delle facoltà cognitive
Depressione
Suicidio
Abuso di sostanze
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
COMORBILITA’
DISTURBI DELL’UMORE
15-75%
DISTURBI D’ANSIA
Disturbo di Panico
Fobia sociale
Fobie specifiche
15-50%
10-15%
30%
SCHIZOFRENIA
5-10%
DISTURBI COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
5-20%
DISTURBO DI TOURETTE
5-7%
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
DI PERSONALITA’ (DSM IV-TR)
Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il
perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale
Attenzione per i dettagli, le regole, l’ordine
Perfezionismo
Eccessiva dedizione al lavoro
Coscienziosità e scrupolosità
Incapacità a gettare oggetti di nessun valore
Riluttanza a delegare compiti o a lavorare con altri
Avarizia
Rigidità e testardaggine
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
APPROCCIO CLINICO
Occorre prendere in considerazione:
- la riluttanza del paziente a riferire i propri sintomi
- la sofferenza e i sentimenti di vergogna che accompagnano
il disturbo
- la difficoltà del paziente ad affrontare l’inizio del
trattamento
- la necessità di spiegare il progetto terapeutico e di
rassicurare il paziente
- l’utilità degli interventi psicoeducazionali sulla famiglia
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
FARMACOTERAPIA
Clomipramina (150-250 mg/die)
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
Citalopram (40-80 mg/die)
Fluoxetina (40-80 mg/die)
Fluvoxamina (150-300 mg/die)
Paroxetina (40-60 mg/die)
Sertralina (50-200 mg/die)
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
FARMACOTERAPIA
La risposta clinica usuale è meno intensa rispetto
alla depressione, di solito con una riduzione dei
sintomi inferiore al 50%, anche se nel singolo
paziente si può osservare una risposta clinica
completa
L’esordio della risposta è più lento rispetto alla
depressione, essendo necessarie da 8 a 12 settimane
La durata del trattamento è di almeno 2 anni
Nella fase di mantenimento la dose può essere
ridotta fino al 50%
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
FARMACOTERAPIA
Fattori Prognostici Negativi
Disturbo Schizotipico di Personalità
Durata del disturbo
Predominanza di compulsioni
Compresenza di tic
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
FARMACOTERAPIA
Clomipramina o SSRI
non risposta
Passaggio a un altro serotoninergico
Clomipramina + SSRI
Clomipramina e.v.
non risposta
Potenziamento con antipsicotico a basse dosi
non risposta
Farmaco alternativo in monoterapia
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
PSICOTERAPIE
PSICOTERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
dirette al trattamento dei sintomi
tecnica dell’arresto del pensiero
esposizione per immaginazione
esposizione in vivo con prevenzione della risposta
rational emotive therapy
PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE
dirette a una maturazione della struttura di personalità