Quanto una valutazione del vissuto
del paziente con HIV può definire
l’approccio diagnostico-clinicoterapeutico?
Adriana Ammassari
9 Maggio 2014
INMI “L. Spallanzani”
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Abbvie
Per la valutazione del VISSUTO è
necessaria una relazione empatica tra
medico e paziente
Nella valutazione del vissuto del paziente, il medico
deve essere disponibile a:
- entrare in una dimensione più intima della persona
che sta trattando
- confrontarsi con dimensioni meno obiettivabili e con
cui ha minore dimestichezza
- accettare “il diverso” da sé
PAURE
DESIDERI
Prima di iniziare la terapia antiretrovirale
La paura di poter trasmettere l’infezione
•
•
•
•
E’ un’emozione paralizzante
Porta a comportamenti asociali
E’ auto-stigmatizzante
….
Expanded HAART Coverage is Associated with
Annual New HIV Diagnoses in BC, Canada
Montaner J et al, Lancet 2010
L’incidenza dell’infezione da HIV è ridotta nei
soggetti HIV-negativi partner di pazienti in
trattamento antiretrovirale: risultati di studi di
coorte e trial clinici.
3
2.24
HIV Incidence
(per 100-person-years)
2,5
(1.84-2.72)
2
92%
Reduction
1,5
1
0.37
(0.09-2.04)
0,5
0
No
Yes
HIV Partner Had Started HAART
Donnell D, et al. Lancet 2010.
Cohen MS et al, NEJM 2011
Non tutte le esposizioni sono uguali
I risultati preliminari dello
studio Partner mostrano
un tasso di trasmissione
nei rapporti sessuali non
protetti con HIV RNA <200
cp/ml pari a zero
CROI 2014
DHHS, May 2014
Italian guide lines, November 2013
Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica
delle persone con infezione da HIV-1e, novembre 2013
La disponibilità a usare la terapia antiretrovirale per
la prevenzione della trasmissione dell’infezione nelle
coppie sierodiscordanti
Heffron R, CROI 2011
Prima di iniziare la terapia antiretrovirale
Paura di poter trasmettere l’infezione
•
•
•
•
E’ un’emozione paralizzante
Porta a comportamenti asociali
E’ auto-stigmatizzante
….
Inizio della terapia antiretrovirale
Prima di iniziare la terapia antiretrovirale
La paura di dover assumere farmaci
• Il “vivere naturale ” è una filosofia di vita
• Sposta l’analisi rischio-beneficio in maniera
categorica dalla parte del rischio
• Spesso si associa a convinzioni inamovibili sulla
quantità di farmaci necessaria / modalità di
assunzione
• ….
148 refusers (20% of eligible patients)
Katz I et al, AIDS 2011
Prima di iniziare la terapia antiretrovirale
La paura di dover assumere farmaci
• E’ una filosofia di vita
• Sposta l’analisi rischio-beneficio in maniera
categorica dalla parte del rischio
• Spesso si associa a convinzioni inamovibili sulla
quantità di farmaci necessaria / modalità di
assunzione
• ….
?
Durante la terapia antiretrovirale
La paura di possibili effetti collaterali
•
•
•
•
Può essere irrazionale
Può dipendere da una aumentato rischio percepito
Può determinare una riduzione dell’aderenza
Si associa a un deterioramento della qualità delle
vita
• Psicologicamente è sinonimo di malattia e morte
• ….
Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica
delle persone con infezione da HIV-1, novembre 2013
Durante la terapia antiretrovirale
La paura di possibili effetti collaterali
•
•
•
•
Può essere irrazionale
Può dipendere da una aumentato rischio percepito
Può determinare una riduzione dell’aderenza
Si associa a un deterioramento della qualità delle
vita
• Psicologicamente è sinonimo di malattia e morte
• ….
?
Prima o durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di genitorialità
•
•
•
•
E’ il desiderio più forte di riscatto dalla malattia
Ha bisogno di informazioni tecniche e rassicurazioni
Il counselling coinvolge il partner
….
DESIDERI
“Desideri un figlio adesso?”
Prima o durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di genitorialità
•
•
•
•
E’ il desiderio più forte di riscatto dalla malattia
Ha bisogno di informazioni tecniche e rassicurazioni
Il counselling coinvolge il partner
….
Inizio della terapia antiretrovirale
Durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di aumentare la qualità della vita
• E’ il desiderio di normalizzazione
• Può essere ingannevole (attribuzione all’infezione da
HIV ciò che non gli appartiene)
• E’ la misura di patient-reported outcome più
significativa perché corrisponde alla somma di tutto il
vissuto del paziente
• ….
DESIDERI
Stato di salute Globale
P=0.003
Age <45
Age >45
100
Correlazione tra aderenza alla terapia (VAS) e percezione
dello stato di salute
0
20
40
salute
60
80
P=0.001
0
20
40
60
vas
80
100
Durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di aumentare la qualità della vita
• E’ il desiderio di normalizzazione
• Può essere ingannevole (attribuzione all’infezione da
HIV ciò che non gli appartiene)
• E’ la misura di patient-reported outcome più
significativa perché corrisponde alla somma di tutto il
vissuto del paziente
• ….
Modifica della terapia antiretrovirale
Durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di migliorare l’aderenza alla terapia
• E’ la richiesta di allineare le proprie azioni alla
prescrizione
• Nasce da una richiesta non idonea (complessità del
regime troppo elevata, attrito con la vita quotidiana,
etc)
• Richiede una accurata raccolta di informazioni
multidisciplinari per consigliare le soluzioni
• ….
DESIDERI
Frequency of different non-adherence behaviors shown by
complexity of cART regimen: real world setting
Missed doses
in the last week
Timing deviation
Interruption in ARV refill
Drug holidays
INMI “L. Spallanzani” personal data
Il tempo alla modifica della terapia nei regimi a
monosomministrazione è significativamente più lungo che
nei regimi con somministrazione due volte al giorno
Atazanavir/ritonavir or efavirenz
Lopinavir/ritonavir
Design: retrospective, longitudinal,
multicentre ARCA cohort
Study period: 2004-2011
Population: 2600 HIV-infected patients,
of whom 1654 starting HAART
Di Biagio A et al J Antimicrob Chemiother 2012
Le preferenze del paziente sono a favore del
single tablet regimen
Airoldi M et al Patient Preference and Adherence 2010
Durante la terapia antiretrovirale
Il desiderio di migliorare l’aderenza alla terapia
• E’ la richiesta di allineare le proprie azioni alla
prescrizione
• Nasce da una richiesta non idonea (complessità del
regime troppo elevata, attrito con la vita quotidiana,
etc)
• Richiede una accurata raccolta di informazioni
multidisciplinari per consigliare le soluzioni
• ….
Modifica della terapia antiretrovirale
Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di Abbvie