Il Nodulo Polmonare Solitario (NPS)
Belluno, 20 Ottobre 2012
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO
CHIRURGICO DEL NPS
G.G.Magnanelli
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
• NPS: opacità polmonare del diametro
inferiore a 3 cm interamente circondato da
parenchima
•
•
•
Riscontro radiologico occasionale
Riscontro in corso di follow-up oncologico
Riscontro in corso di programma di
screening (LDTC)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
NPS
Accertamenti non
invasivi (TAC,
Storia clinica pz
PETTAC, markers…)
confronto con ev.
esami precedenti
Previsione in % di malignità
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Decisione condivisa
(Gruppo multidisciplinare GIVOP)
Follow up
Indagini invasive:
Rivalutazione
-Agobiopsia Tac guidata
-Broncoscoscopia +TBNA
-VATS
Follow up
Follow up
Chirurgia
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
AATS lung cancer screening guidelines (J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Indicazione alla chirugia
Cosa Fare (Tipo di intervento)
Come Fare (Tecnica Chirurgica)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
COSA FARE
Valutazione Tecnica Valutazione Clinica
(Localizzazione del nodulo)
(Eta’, Comorbidità,Funzione
respiratoria
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
ACCP (American College of Chest Physicians)
Evidenced-based Clinical Practice Guidelines (CHEST 2007)
- For patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical
controindication to operative intervention, surgical resection is
recommended (1A)
- In patients with stage I NSCLC who are medically fit for conventional
surgical resection, lobectomy or greater resection are recommended
rather than sublobar resection (wedge – segmentectomy) (1A)
- In patients with stage I NSCLC who may tolerate operative
intervention but not lobar or greater lung resection because of
comorbid disease or decreased pulmonary function sublobar
resection is recommended over non surgical interventions (1B)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
NICE (National Institute for Clinical Excellence)
guidelines (2011)
Offer patients with NSCLC who are medically fit
and suitable for treatment with curative intent,
lobectomy (either open or thoracoscopic) as the
treatment of first choice. For patients with
borderline fitness and smaller tumors (T1 a-b)
consider lung parenchymal sparing operation
(segmentectomy or wedge resection) if a
complete resection can be achieved
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Cosa fare
Res atipica (wedge resection)
Segmentectomia
Lobectomia
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Cosa fare
Res atipica (wedge)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Cosa fare
Segmentectomia
Anatomic Segmentectomy for the Solitary Pulmonary Nodule and EarlyStage Lung Cancer
Presented at the Forty-seventh Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San
Diego, CA, Jan 31–Feb 2, 2011.
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Cosa fare
Lobectomia
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Cosa fare in funzione dell’età
Similar long term survival of elderly patients with
NSCLC treated with lobectomy or wedge resection
within the surveillance epidemiology and endresults database (Mery CM et al. Chest 2005; 128:237-45)
- 14.555 pz età > 20 aa, stadio I (83%) e II
- Sopravvivenza analizzata per gruppi di età (<65, 65-74, >75)
Conclusioni: L'età è un fattore predittivo indipendente per la
sopravvivenza (peggiore nei soggetti più anziani). La chirurgia con
intento curativo è eseguita meno frequentemente nei pz più anziani.
La lobectomia conferisce un vantaggio in termini di
sopravvivenza rispetto alla resezione limitata. Tale
beneficio non è tuttavia evidente nei pazienti con età >71 aa.
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Anatomic segmentectomy for stage I NSCLC in the
elderly (Kilic A.Ann Thorac Surg 2009; 87:1162-8)
- pz > 75 aa NSCLC I stadio (studio retrospettivo); 78 pz sottoposti a
segmentectomia vs 106 pz sottoposti a lobectomia
- Complicanze maggiori segmentectomia 11.5% vs 25.5% (p=0.02)
- Sopravvivenza a 2, 3, 5 aa segmentectomia 76%, 69%, 46% vs 68%,
49%, 57% (p = 0.28)
- Sopravvivenza a 5 aa libera da malattia segmentectomia 49.8% vs
45.5% (p=0.80)
Conclusioni: Nei soggetti anziani la
segmentectomia è associata ad una minor
incidenza di complicanze garantendo la
stessa efficacia oncologica..
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Limited resection for the treatment of patients with
stage Ia lung cancer (Wisnivesky JP. Ann Surg 2010; 251(3):550-4)
- 1165 pz, stadio Ia (T < = 2 cm) (SEER data base)
- 196 pz (17%) sottoposti a resezione limitata vs lobectomia
Conclusioni: La sopravvivenza nei
pazienti > 65 aa sottoposti a lobectomia
o resezione limitata per tumori in stadio Ia
è simile.
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Sublobar resection provides an equivalent survival
after lobectomy in elderly patients with early lung
cancer (Okami J. Ann Thorac Surg 2010; 90: 1651-7)
-764 pz, stadio Ia (studio retrospettivo): 133 pz > 75 aa (54 resezione
sublobare vs 79 sottoposti a lobectomia); 631 pz < 75 aa (92 resezione
sublobare vs 539 lobectomia). Indicazione a resezione sublobare per
comorbidità-limitazione funzionale
-Sopravvivenza a 5 aa nei pz < 65 aa 64% vs 90.9% (resezione sublobare
vs lobectomia; p< 0.0001). Sopravvivenza a 5 aa nei pz >65 aa
67.6% vs 90.9% (resezione sublobare vs lobectomia p= 0.92). La
percentuale di recidiva locoregionale è superiore nelle resezioni
sublobari in entrambi i gruppi.
Conclusioni: La resezione sublobare nei soggetti anziani è procedura
appropriata.
Cosa fare in funzione delle dimensioni
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Effect of tumor size on prognosis in patients with non
small cell lung cancer: the role of segmentectomy as
a type of lesser resection (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
129(1): 87-93)
1272 pz (studio retrospettivo)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
NPS< 2cm
2cm<NPS<3cm
NPS> 3cm
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Effect of tumor size on prognosis in patients with non
small cell lung cancer: the role of segmentectomy as
a type of lesser resection (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
129(1): 87-93)
Il T condiziona la scelta del tipo di intervento chirugico. La
lobectomia è intervento di scelta per tumori > 3 cm. La
segmentectomia, distinta dalla wedge, potrebbe essere
considerata se T< 2 cm ( N0 ).
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Radical sublobar resection for small-sized NSCLC: A
multicenter study (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4)
- Studio non randomizzato su 567 pz con NSCLC cT1a (T< 2 cm)
perifierico (localizzato sul terzo esterno del parenchima
polmonare). Pazienti funzionalmente idonei a resezione lobare
- Conferma intraoperatoria dello stadio di malattia con esame
estemporaneo su sampling intraoperatorio linfonodale (N1-N2)
e citologico su lavaggio pleurico
- Wedge preferibilmente in T < 1.5 cm o “pure ground glass”
- Adeguato margine di resezione (2 cm di tessuto sano)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Radical sublobar resection for small-sized NSCLC: A
multicenter study (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Radical sublobar resection for small-sized NSCLC: A multicenter
study (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4):76975). Sopravvivenza:
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Radical sublobar resection for small-sized NSCLC: A
multicenter study (Okada M.J Thorac Cardiovasc Surg 2006;
132(4):769-75).
Conclusioni: Possibile indicazione a resezioni sub lobari
per NSCLC in stadio Ia con tumori < 2 cm, anche in
soggetti non a rischio con la sicurezza istologica del
margine di resezione.
Sicurezza margine di resezione
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Frequency
of
local
recurrence
following
segmentectomy of stage Ia NSCLC is influenced
by segment localisation and width of resection
margins – implications for patient selection for
segmentectomy
Sienel W E J Cardio-Thorac Surg 2007; 31:522-528)
Margini di resezione < 1 cm sono associati a maggior
recidiva locale (p=0.06)
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Anatomic segmentectomy in the treatment of Stage I
NSCLC
Schuchert M. Ann Thorac Surg 2007; 84:926-33)
Studio retrospettivo: 182 segmentectomie (114 open 68 VATS) vs 246 lobectomie. Stadio Ia-Ib
Mortalità a 30 gg, complicanze, intervallo libero da
malattia e sopravvivenza: non differenze
significative nei due gruppi
Conclusioni: rapporto margine di resezione
tumore/diametro del T < 1 è associato ad un
rischio più elevato di recidiva.
Nei pazienti non a rischio la lobectomia è l'intervento
di scelta se non è rispettabile questo rapporto.
… e nel caso di un GGO puro ?
… e nel caso di un GGO misto ?
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Is Limited Resection Appropriate for Radiologically
“Solid” Tumors in Small Lung Cancers?
Hattori A. Ann Thorac Surg 2012; 94(1):212-5
227 pz NSCLC stadio cl Ia mixed GGO (69) – pure solid (158) – 68 pz stadio
cIa pure GGO(CT + PET)
Resezione limitata nei Pure GGO/ dominant GGO
- Mixed GGO 5.8% N+
- Pure solid 26.6% N+
- Pure GGO 0% (p= 0.0002)
If limited resection is indicated
for solid lung cancer, a thorough intraoperative
evaluation
of lymph nodes is needed to prevent locoregional
failure.
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
AATS lung cancer screening guidelines (J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144)
Attualità nel trattamento del NPS
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Randomized trial of lobectomy vs limited
resection for T1N0 NSCLC
(Ginsberg RJ. Ann Thorac Surg 1995; 60:615-23)
- 267 pz: wedge resection + samplig vs lobectomia + sampling
Conclusioni: Incremento del 75% di recidiva locale nelle resezioni
limitate per T < 3 cm (17.2% vs 6.4%).
Trend statisticamente non significativo verso una riduzione della
sopravvivenza nelle resezioni sublobari
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
COME FARE ?
VATS
ROBOT
TORACOTOMIA
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
VATS
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
TORACOTOMIA PL
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
Toracotomia Muscle Sparing
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
MiniToracotomia
Ann Thorac Surg. 2008 Dec;86(6):2008-16; discussion 2016-8.
Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic
review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus
thoracotomy approaches to lobectomy.
Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA.
Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for lobectomy has been touted to
provide superior outcomes, compared with thoracotomy, for patients with earlystage non-small-cell lung cancer (NSCLC). However, supporting data are limited to
case series and small observational studies. We hypothesized that a systematic review
of the literature would enable a more objective evaluation of the evidence in order to
determine the potential superiority of the VATS approach, compared with
thoracotomy, in terms of short-term morbidity and long-term survival. To identify
relevant articles for inclusion in our analysis, we performed a systematic review of
the MEDLINE database. We looked for randomized controlled trials, observational
studies, and case series that reported outcomes after VATS or thoracotomy lobectomy
for NSCLC. For statistical testing, we used a two-sided approach (alpha = 0.05) under
the hypothesis that VATS lobectomy is superior to thoracotomy lobectomy. We
screened 17,923 studies. After independent review of the abstracts by 2 reviewers, we
included 39 studies (only one randomized controlled trial) in our analysis. In
aggregate, these 39 studies involved 3256 thoracotomy and 3114 VATS patients. The
characteristics of the two groups were not significantly different. Compared with
thoracotomy, VATS lobectomy was associated with shorter chest tube duration,
shorter length of hospital stay, and improved survival (at 4 years after resection), all
statistically significant. Compared with lobectomy performed by thoracotomy, VATS
lobectomy for patients with early-stage NSCLC is appears to favor lower morbidity
and improved survival rates.
Does Failed Video-Assisted Lobectomy for Lung Cancer Prejudice Immediate and
Long-Term Outcomes?
Richard O. Jones, MB, ChB, Gianluca Casali, FRCS, and William S. Walker, FRCS
Department of Cardiothoracic Surgery, The Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
Background. Lobectomy for lung cancer by video-assisted thorascopic surgery (VATS)
remains an infrequently performed operation despite numerous publications showing the
benefits of successful VATS compared with an open thoracotomy approach. However,
concern remains regarding patient safety, notably the need for emergency intraoperative
conversion to open thoracotomy leading to potential adverse consequences. We therefore
compared the outcomes of converted VATS patients with open thoracotomy controls.
Methods. Between May 1992 and April 2006, 30 of 286 VATS lobectomies for lung cancer
required intraoperative conversion to open thoracotomy. Four patients were of advanced
stage and excluded from the study. The remaining patients were matched 2:1 with open
thoracotomy controls by age, sex, cancer stage, year, and type of operation. Postoperative
complications and pathology were determined from the hospital discharge summary and
pathology report. Long-term survival information was obtained from the family doctor or
central registry.
Results. There were no statistically significant differences in postoperative complications
between the two groups (p 0.093). There were no in-hospital deaths in the converted VATS
group. Kaplan-Meier survival analysis for cancer-related or unassociated death
demonstrated no statistically significant difference (log-rank p 0.1627).
Conclusions. Conversion during attempted VATS resection does not prejudice short-term or
long-term surgical outcomes. We therefore suggest that VATS lobectomy should be the
treatment strategy of choice for stage I and II non-small cell lung cancer in view of the wellestablished short-term benefits and equivalent survival associated with successful VATS
resection.
(Ann Thorac Surg 2008;86:235–9)
18,18%
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
COME FARE il futuro:ROBOT
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
COSA FARE nel FUTURO
Studi clinici prospettici randomizzati in corso
CALGB 140503 (Cancer and Leukemia Group B): resezione limitata
(wedge o segmentectomia) con approccio open o VATS per T < 2 cm
JCOG0802/WJOG4607L (Japan Clinical Oncology Group and the
West Japan Oncology Group): segmentectomia vs lobectomia
ACOSOG Z4032 (American College of Surgeons Oncology Group)
resezione limitata vs resezione limitata + brachiterapia in pazienti a
rischio
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL NPS
AGGIORNAMENTO
BUON SENSO
BUONA PRATICA CLINICA