Spazio riservato per il Fondo
PERSEO SIRIO
Fondo nazionale pensione complementare dei Dipendenti Pubblici e Sanità
Iscritto all’Albo tenuto dalla Covip con il n° 164 - Via Aniene, 14 – 00198 Roma - numero di telefono +390685304484
www.fondoperseosirio.it - pec: [email protected]
LAVORATORI DEL SETTORE PUBBLICO
DA SPEDIRE A MEZZO RACCOMANDATA A.R.
MODULO RICHIESTA ANTICIPAZIONI
DATI ADERENTE (i campi con * sono obbligatori)
IO SOTTOCRITTA/O
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
CAP
Comune di residenza
Provincia (_________)
Numero di iscrizione/socio:
Data iscrizione alla previdenza complementare _____/_____/________
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
CAP
Comune di recapito
Provincia (_________)
RICHIESTA ANTICIPAZIONE
Si richiede la prestazione di anticipazione sulla posizione personale maturata per il seguente motivo (1):
Per Me
Per la/il
Figlia/o
_________________________________________________________
Cognome e Nome
(2) SPESE SANITARIE
(3) SPESE ACQUISTO PRIMA CASA
(4) SPESE PER INTERVENTI DI MANUTENZIONE, RESTAURO, RISANAMENTO E RISTRUTTURAZIONE
(5) SPESE PER CONGEDI FORMATIVI
Per un importo pari a :
€
Per una percentuale pari a:
.
,
,
Ovvero
%
COORDINATE BANCARIE
Codice IBAN
Cod.
Paese
Cod. Paese
CIN
ABI (5 caratteri numerici)
CAB (5 caratteri numerici)
Numero Conto Corrente (12 caratteri alfanumerici)
Banca__________________________________________Filiale_________________Intestato a (6)________________________________________________________
IO SOTTOSCRITTA/O DICHIARA
5)
6)
7)
8)
Di aver preso visione del DOCUMENTO sulle ANTICIPAZIONI presente sul sito www.fondoperseosirio.it , di essere a conoscenza delle regole previste per
la tipologia di anticipazione di interesse e di impegnarsi a presentare tutta la necessaria documentazione;
Di aver preso visione della normativa fiscale riguardante l’anticipazione sulla posizione individuale maturata, tramite il documento sul REGIME FISCALE
presente sul sito www.fondoperseosirio.it;
Di aver valutato attentamente gli effetti che i prelievi anticipati producono sulla consistenza del montante finale e conseguentemente sull’adeguatezza della
prestazione pensionistica;
Di essere a conoscenza che l’incompleta compilazione del presente modulo o la mancata sottoscrizione, comportano l’immediato rigetto della stessa domanda
Luogo e data _______________________________________
Firma dell’Aderente
_____________________________________________
Versione aggiornata al 1 ottobre 2014
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
7)
8)
9)
10)
11)
12)
L’importo richiesto si intende a lordo delle imposizione fiscale dovuta.
Leggere attentamente l’Art.5 del Documento sulle Anticipazioni.
Documentazione da allegare ai fini della liquidazione delle somme richieste a titolo di Anticipazione:
Mod.1 - Certificazione da parte della competente struttura pubblica ( ASL o altra struttura sanitaria individuata dalle singole regioni), del carattere straordinario della terapia
o dell’intervento o delle gravissime condizioni di salute ai sensi dei “Decreti”;
Fatture e/o ricevute fiscali attestanti gli oneri effettivamente sostenuti (sono accolte le domande corredate da preliminari di spesa, fermo restando che il perfezionamento
dell’operazione è comunque sempre legato alla produzione della documentazione che attesta l’avvenuta spesa);
Documentazione comprovante il rapporto di parentela (es: Stato di Famiglia, Estratto di Nascita, documentazione comprovante adozione e/o riconoscimento);
Mod.2 - Informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/03;
Fotocopia del codice fiscale e del documento d’identità, in corso di validità, di tutti i firmatari dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/03;
Mod.6 - Eventuale liberatoria o attestazione di estinzione del debito della Società Finanziaria in caso di presenza di un contratto di finanziamento con cessione del quinto.
Leggere attentamente l’Art.6 del Documento sulle Anticipazioni.
Documentazione da allegare ai fini della liquidazione delle somme richieste a titolo di anticipazione:
Mod.3 - Autocertificazione da cui risulti la residenza anagrafica o l’intenzione di voler trasferire entro 18 mesi dall’acquisto la propria residenza nel comune ove è ubicato
l’immobile;
Mod.4 - Autocertificazione da cui risulti la non titolarità di alcun diritto reale (proprietà o godimento) relativamente ad altre abitazioni nel territorio del comune ove è ubicato
l’immobile;
Mod.5 – Dichiarazione di impegno alla restituzione dell’importo nel caso in cui non si perfezioni l’acquisto;
Documentazione comprovante il rapporto di parentela (stato di famiglia, estratto di nascita, documento comprovante adozione/riconoscimento,….) nel caso di acquisto della
prima casa per il figlio;
Mod.2 - Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03;
Fotocopia del codice fiscale e del documento d’identità, i corso di validità, di tutti i firmatari dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03;
Mod.6 - Eventuale liberatoria o attestazione di estinzione del debito della Società Finanziaria in caso di presenza di un contratto di finanziamento con cessione del quinto;
In caso di ACQUISTO DA TERZI è necessario allegare alla domanda in via provvisoria copia del preliminare di compravendita e successivamente, in via definitiva appena
disponibile, dovrà essere prodotto copia dell’atto notarile di compravendita;
In caso di ACQUISTO IN COOPERATIVA è necessario allegare alla domanda in via provvisoria:
o
Atto attestante prenotazione alloggio;
o
Dichiarazione di “Socio” della cooperativa;
o
Copia del documento di proprietà del terreno;
o
Copia di dichiarazione inizio lavori.
In via definitiva, appena possibile, dovrà essere prodotta la seguente documentazione:
o
Verbale di assegnazione immobile;
o
Copia della planimetria catastale;
o
Copia dei pagamenti effettuati.
In caso di COSTRUZIONE IN PROPRIO è necessario allegare alla domanda in via provvisoria:
o
Concessione edilizia;
o
Titolo di proprietà del terreno;
o
Contratto di appalto o preventivi di spesa.
In via definitiva, appena possibile, dovrà essere prodotta la seguente documentazione:
o
Fatture attestanti i lavori effettuati;
o
Certificato comunale di fine lavori.
Leggere attentamente l’Art.7 del Documento sulle Anticipazioni.
Documentazione da allegare ai fini della liquidazione delle somme richieste a titolo di anticipazione:
Atto che dimostri il titolo di proprietà dell’immobile su cui è effettuato l’intervento;
Copia della specifica abilitazione amministrativa richiesta dalla vigente legislazione edilizia per l’esecuzione dei lavori (D.I.A. denuncia inizio attività, autorizzazione edilizia
o concessione edilizia) ovvero autocertificazione attestante la data di inizio e fine lavori nel caso in cui non sia richiesta espressamente dal comune la denuncia di inizio
attività;
Elenco dei lavori da effettuare, con la loro qualificazione sotto il profilo tecnico, sottoscritto da un professionista abilitato all’esecuzione degli stessi, ovvero per i soli casi di
manutenzione ordinaria, sottoscritta dalla ditta appaltatrice dei lavori (momento di perfezionamento dell’intervento);
Eventuale deliberazione condominiale di approvazione dei lavori e tabella millesimale nel caso di lavori su parti comuni dell’edificio;
Ricevute dei bonifici bancari attraverso i quali è stato disposto il pagamento;
Mod.5 - Dichiarazione di impegno di restituzione della differenza nel caso in cui la fattura risulti di importo inferiore al preventivo;
Mod.2 - Informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/03;
Fotocopia del codice fiscale e del documento d’identità, i corso di validità, di tutti i firmatari dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03;
Documentazione comprovante il rapporto di parentela (stato di famiglia, estratto di nascita, documento comprovante adozione/riconoscimento,….) nel caso di lavori eseguiti
nella prima casa dei figli;
Mod.6 - Eventuale liberatoria o attestazione di estinzione del debito della società finanziaria in caso di contratto di finanziamento con cessione del quinto;
Per gli iscritti di cui all’art.2 punto 5, autocertificazione da parte del richiedente circa la residenza, alla data degli eventi sismici del mese di maggio e giugno 2012, in una
delle province indicate nel Decreto: Bologna, Ferrara, Modena, Mantova, Rovigo e Reggio Emilia. Il Fondo si riserva comunque la possibilità di effettuare ulteriori verifiche
a campione.
Leggere attentamente l’Art.8 del Documento sulle Anticipazioni.
Documentazione da allegare ai fini della liquidazione delle somme richieste a titolo di anticipazione:
Mod.2 - Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03;
Fotocopia del codice fiscale e del documento d’identità, i corso di validità, di tutti i firmatari dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/03;
Documentazione comprovante il percorso formativo intrapreso ai sensi degli art5 e 6 della L.53 dell’8 marzo 2000.
Mod.6 - Eventuale liberatoria o attestazione di estinzione del debito della Società Finanziaria in caso di presenza di un contratto di finanziamento con cessione del
quinto;
Per gli iscritti di cui all’art.2 punto 5, autocertificazione da parte del richiedente circa la residenza, alla data degli eventi sismici del mese di maggio e giugno 2012, in
una delle province indicate nel Decreto: Bologna, Ferrara, Modena, Mantova, Rovigo e Reggio Emilia. Il Fondo si riserva comunque la possibilità di effettuare
ulteriori verifiche a campione.
Il conto corrente su cui si chiede l’accredito deve essere intestato o cointestato al richiedente .
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PERSEO SIRIO
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE
MOD.1 DICHIARAZIONE SANITARIA
DATI ADERENTE (i campi con * sono obbligatori)
IO SOTTOCRITTA/O
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
CAP
Provincia (_________)
Al fine di ottenere un anticipazione a valere sulla posizione individuale maturata
Come previsto dall’art.7, comma 4 del D.Lgs.124/93
SI DICHIARA CHE
DATI DEL RICHIEDENTE
(Da compilare in tutte le parti) (da compilare se diverso dall’Aderente)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono
Cellulare
Indirizzo e-mail
Indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
CAP
Provincia (_________)
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
Deve sostenere terapie e/o interventi che hanno carattere di straordinarietà
(sotto il profilo medico ed economico)
Luogo e data _______________________________________
Timbro e Firma
__________________________________
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE
MOD.2 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (AI SENSI DELL’ART.13 D.LGS 196/2003)
Fondo Perseo-Sirio informa che la documentazione richiesta contiene dati personali che verranno trattati,
sia su supporto cartaceo, sia con l’ausilio di strumenti elettronici, ai fini della gestione della pratica. Il
conferimento di tali dati è necessario alla liquidazione delle spettanze dovute, quindi il rifiuto a fornire la
documentazione di cui sopra o il mancato consenso alle fasi del trattamento rendono impossibile
l’espletamento di tali attività.
I dati personali possono essere comunicati:
-
Alle autorità competenti per l’assolvimento degli obblighi di legge;
A terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione.
Titolare del Trattamento dei dati è Fondo Pensione Perseo Sirio, con sede legale in via Aniene, 14 00198
Roma.
All’Interessato competono tutti i diritti di cui all’Art.7 del D.Lgs.196/2003
DATI DELL’ INTERESSATO (i campi con * sono obbligatori)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
CAP
Comune di residenza
Provincia (_________)
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
Dichiara di aver letto l’informativa presente
nel documento delle Anticipazioni e di:
Acconsentire al
Non acconsentire
Trattamento dei
al Trattamento
dati.
dei dati.
Luogo e data _______________________________________
Firma dell’Interessato
__________________________________
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER ACQUISTO/RISTRUTURAZIONE
MOD.3 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO AL CAMBIO RESIDENZA RICHIEDENTE
DATI DEL RICHIEDENTE
IO SOTTOCRITTA/O
(i campi con * sono obbligatori)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Attuale indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
CAP
Provincia (_________)
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
al fine dell’ottenimento dell’Anticipazione a valere sulla posizione maturata
DICHIARA
di voler trasferire la sua residenza entro 18 mesi (diciotto mesi) dall’acquisto dell’immobile per cui si
richiede l’Anticipazione, nel comune ove è ubicato l’immobile stesso e successivamente si impegna a darne
riscontro al Fondo Perseo Sirio.
Luogo e data _______________________________________
Firma del Richiedente
__________________________________
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER ACQUISTO/RISTRUTURAZIONE
MOD.4 DICHIARAZIONE DI NON PROPRIETA’/GODIMENTO
DATI DEL RICHIEDENTE
IO SOTTOCRITTA/O
(i campi con * sono obbligatori)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
CAP
Provincia (_________)
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
Al fine dell’ottenimento dell’Anticipazione a valere sulla posizione maturata
DICHIARA
sotto la Sua responsabilità di non aver alcun diritto reale (proprietà o usufrutto) relativamente ad altre
abitazioni nel territorio del comune di _________________________________________________________
ove ubicato l’immobile per il quale si richiede la prestazione.
Luogo e data _______________________________________
Firma del Richiedente
__________________________________
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER ACQUISTO/RISTRUTURAZIONE
MOD.5 IMPEGNO ALLA RESTITUZIONE IMPORTI INUTILIZZATI
DATI DEL RICHIEDENTE
IO SOTTOCRITTA/O
(i campi con * sono obbligatori)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Provincia (_________)
Telefono*
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
CAP
Provincia (_________)
Recapito per invio corrispondenza
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
Al fine dell’ottenimento dell’Anticipazione a valere sulla posizione maturata
SI IMPEGNA
alla restituzione totale o residua dell’Anticipazione percepita, sia nel caso che l’acquisto non venisse
perfezionato, sia nel caso la spesa effettiva per ristrutturazione risulti inferiore al preventivo.
Luogo e data _______________________________________
Firma del Richiedente
__________________________________
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DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE
MOD.6 LIBERATORIA AUTORIZZAZIONE
DATI DEL RICHIEDENTE
IO SOTTOCRITTA/O
(i campi con * sono obbligatori)
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Sesso
M
F
Data di nascita ________/________/________________
Comune di nascita
Telefono*
Provincia (_________)
Cellulare*
Indirizzo e-mail*
Indirizzo di residenza
n°
Comune di residenza
Recapito per invio corrispondenza
CAP
Provincia (_________)
(da indicare solo se diverso da quello di residenza)
Indirizzo di recapito
n°
Comune di recapito
CAP
Provincia (_________)
DICHIARA
DI AVER ESTINTO il contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio/salario e TFR con la Finanziaria
__________________________________________________________________________________________________
Luogo e data _______________________________________
Timbro e Firma della Finanziaria
_______________________________________
Firma del Richiedente
_____________________________
DI AVER IN ESSERE il contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio/salario e TFR con la Finanziaria
__________________________________________________________________________________________________
Che autorizza l’anticipazione per un importo pari a €____________________________________________
Luogo e data _______________________________________
Timbro e Firma della Finanziaria
_______________________________________
Firma del Richiedente
_____________________________
N.B. In presenza di vincolo dell’autorità giudiziaria, allegare certificazione attestante.
Versione aggiornata al 1 ottobre 2014