PROT. N. _________ DATA ____/_________/__________
DOMANDA DI TRASFERIMENTO
AL SIGNOR PRESIDENTE DEL
COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI LODI
Il/La sottoscritto/a Geometra________________________________________________
consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445
D I C H I A R A (**)
- Di essere NATO/A
Pr (
)
- Luogo di RESIDENZA
Pr (
)
- In Via/Piazza
il
CAP
n.
- Tel. abitazione
Cellulare
- Codice Fiscale

- Sede STUDIO
Pr (
- In Via/Piazza
)
CAP
n.
- Tel. studio
Fax studio
- e-mail
- Diplomato/a presso
Data del Diploma
____/____/______
Votazione
____/____/______
Votazione
- Abilitato/a presso
Data Abilitazione
- Di essere cittadino/a italiano/a
- Di non aver riportato condanne penali e di avere il pieno godimento dei diritti civili.
- Di avere la seguente posizione agli effetti militari
- Di voler essere trasferito dal Collegio di _______________________ con la seguente motivazione:
___________________________________________________________________________________________
C H I E D E
di essere iscritto/a all’Albo Professionale dei Geometri e Geometri Laureati della Provincia di Lodi, e, a tal fine,
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D I C H I A R A
 di svolgere la libera professione;  di lavorare in qualità di dipendente presso
____________________________________________________________________________________ in
qualità di ______________________________________________ dal ____/____/_______;
Autorizza a rendere pubblici:
 Indirizzo residenza
 Recapito telefonico/fax residenza
 Indirizzo studio
 Recapito telefonico/fax studio
 Cellulare
 e-mail
 Pec
Ai sensi dell’art. 13 del D. Legge 196 del 2003 le dichiarazioni contenute nell’istanza verranno utilizzate per le
finalità istituzionali demandate per legge all’Ordine Professionale
Data __________________
In fede ___________________________
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Elenco documenti da allegare:
 Una fotografia in cartaceo formato 35x30 mm; inoltre è richiesto, entro 24 ore dalla presentazione della
domanda di iscrizione, l’invio esclusivamente tramite posta elettronica della stessa fotografia formato tessera in
jpg.
(*) Si prega di presentarsi con le fotocopie richieste
(**) Autocertificazione
SI RICORDA CHE ENTRO 24 ORE DALLA PRESENTAZIONE
DELLA DOMANDA SI DOVRÀ FAR PERVENIRE
UNA FOTOGRAFIA FORMATO jpg 35X30 ALL’INDIRIZZO
DI POSTA ELETTRONICA DEL COLLEGIO.
IL MANCATO RICEVIMENTO DELLA STESSA ENTRO I TERMINI
E LE MODALITÀ STABILITI NON PERMETTERÀ
DI CONSEGNARE IL TESSERINO DEL COLLEGIO.
Data __________________
In fede ___________________________
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