CARCINOMA DEL POLMONE
Mario Caputi
Ordinario di Malattie Respiratorie
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:
Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria
CARCINOMA DEL POLMONE
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione
CARCINOMA DEL POLMONE
Epidemiologia





Nel Mondo: neoplasia più frequente
- maschi 1° posto per frequenza
- femmine 5° posto per frequenza
Incidenza:
aumenta con l’età
- Italia 1990 maschi più di 86.3 / 100.000
femmine 12.6 / 100.000
Mortalità ~ 85%
- difficoltà diagnosi precoce
- relativa inefficacia terapia
Possibilità di profilassi
- 85% fumo di tabacco
- 3-5% fumo passivo
- ~4% radon
Suscettibilità individuale
CARCINOMA DEL POLMONE
Epidemiologia - Incidenza
CARCINOMA DEL POLMONE
Epidemiologia - Mortalità
30000
25741
Maschi
20000
15000
Femmine
10933
10000
5168
5000
1821
0
19
68
19
71
19
74
19
77
19
80
19
83
19
86
19
89
19
92
19
95
N° dei deceduti
25000
CARCINOMA DEL POLMONE
Epidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995
UK
Svezia
Spagna
Portogallo
Italia
Grecia
Germania
Francia
Belgio
Austria
17,5
0
20
92,6
40
Maschi
60
80
Femmine
100
CARCINOMA DEL POLMONE
MASCHI
Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995
Altro
Urinario
Emopoietico Cavità Orale
5%
7%
3%
2°Gastr.7284/86489
Digestivo
15%
36%
1%
Osso, Connettivo, Cute,
33%
Respiratorio
1°Polm. 28645/86469
Cavità Orale
Altro Emopoietico
Urinario
7%
9%
0%
1%
Digestivo
40%
13%
21%
Osso, Connettivo, Cute,
1°Mammella 11328/61507
9%
Respiratorio
4° Polm. 5168/61507
CARCINOMA DEL POLMONE
Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 1989-94 - maschi
6000
5000
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4000
3000
2000
1000
0
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età
nel 1989-94 - femmine
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
4044
4549
5054
Istituto Centrale di Statistica
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
>90
Carcinoma del polmone
Italia
Maschi
Femmine
1995
25741
5168
1996
25778
5349
ISTAT 2001
Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di riferimento
Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli
FEMMINE
MASCHI
20
120
100
16
80
12
60
8
Italia
Italia
40
Campania
20
0
1970-74
Napoli
1975-79
1980-84
1985-89
0
1970-74
1990-94
Morti
Morti
121937
Italia
Campania 9082
5155
Napoli
128332
10275
5778
Maschi
Campania
4
Napoli
1975-79
ascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14
1980-84
1985-89
1990-94
Morti
Morti
20137
Italia
1154
Campania
681
Napoli
23603
1475
891
Femmine
Carcinoma del Polmone
Cause aumento percentuale di
mortalità

Notevole riduzione mortalità per malattie
infettive

Aumento della durata media della vita

Incremento fattori di rischio
Carcinoma del Polmone
Sopravvivenza
A
cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei
pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni
Non
si conoscono presidi terapeutici non chirurgici
in grado di incidere in maniera significativa sulla
sopravvivenza
Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.

CARCINOMA DEL POLMONE
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione
Carcinoma del Polmone
FATTORI DI RISCHIO
Fattori genetici
Fumo di tabacco
Fattori ambientali
non occupazionali
Carcinoma
del Polmone
Radiazioni
(Radon)
Dieta
Fattori ambientali
occupazionali
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp.
Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio – Polimorfismi genetici
Polimorfismo
Rischio relativo
_________________________________________
CYP1A1 MspI
1.3 (0.9-1.8)
CYP1A1 Ile462Val
1.6 (0.9-2.8)
CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)
NAT2 lenti acetilatori
1.0 (0.8-1.5)
GSTM1 nulli
1.3 (1.2-1.5)
_________________________________________
Carcinoma del Polmone
Fattori genetici
Fattori
ambientali
Abitudini di vita
Sequenze di alterazioni geniche
Alterata regolazione
ciclo cellulare
Alterata apoptosi
“Fenotipo trasformato”
Carcinoma del Polmone
Apoptosi: morte cellulare programmata
Geni pro – apoptosici
– bax …
– p53
Geni anti - apoptosici
- bcl 2 …
- oncogeni
Carcinoma del Polmone
Cancerogenesi
“multistep”
Cromosoma Gene
3 p 14.2
FHIT
9 p 21
p 16
17 p 13
p 53
12 p 12
K-ras
Iperplasia Displasia Ca in situ Ca
invasivo
Alterazioni
Biomolecolari
16 q 12.2 Rb2/p130
Fumo di tabacco - altri cancerogeni
ambientali
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio


FATTORI ESOGENI
 fumo di tabacco
 esposizioni lavorative
 inquinamento ambientale
 fumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta
FATTORI ENDOGENI
 familiarità per malattie polmonari
 polimorfismi genici (enzimi)
  della funzione respiratoria
 stress ossidativo
 instabilità genomica
Carcinoma del Polmone
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO





Elevato rischio relativo fumatori/non fumatori
Rischio proporzionale al numero di sigarette fumate
Accertata relazione tra durata del fumo di tabacco e
tempi di insorgenza del cancro del polmone
Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio
cresce con l’età
La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone
soddisfa i criteri di causalità
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer
Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
Carcinoma del Polmone
RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO





Relazione dose risposta
Tipologia di confezione del tabacco
Contenuto nicotina e catrame
Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo
Induttore e promotore della carcinogenesi
“85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il
fumo di sigaretta”
U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer
Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.
Carcinoma del Polmone
Fumo di tabacco





Pochissime
correlazioni
epidemiologiche
sono
significative come quella tra fumo di sigarette e
carcinoma broncogeno1
Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di
sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del
polmone
Carcinoma
squamoso
ed
a
piccole
cellule
maggiormente associati al fumo di sigarette
Sesso femminile a maggior rischio di quello maschile
Popolazione afro-americana più suscettibile della
caucasica
1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.
Carcinoma del Polmone
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke
(ETS)



Nel fumo laterale (sidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi
cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo
principale (mainstream smoke)
Un gran numero di non fumatori inalano fumo laterale,
frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel
luogo di lavoro
Componenti del fumo laterale nel sangue e nelle urine di non
fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue;
cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine)
Hirayama T., 1984
Carcinoma del Polmone
FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke
(ETS)




Anormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie
nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo
Danno ed ostruzione del tessuto polmonare nei fumatori cronici
passivi
Più alta incidenza di selezionate patologie nei non fumatori
esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite,
asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni
paranasali)
Evidenza sperimentale
Hirayama T., 1984
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei maschi in USA
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio
SOSTANZE CANCEROGENE DEL FUMO DI TABACCO
Idrocarburi Policiclici Aromatici
benzo(a)antracene
benzo(b)fluorantene
benzo(j)fluorantene
benzo(k)fluorantene
benzo(a)pirene
crisene
dibenzo(a,h)antracene
5-metilcrisene
Amine Aromatiche
4-aminobifenile
2-naftilamina
2-toluidina
Aza-areni
dibenzo(a,h)acridina
dibenzo(a,j)acridina
Altri composti organici
acrilonitrile
benzene
etilcarbamato
cloruro di vinile
N-Nitrosamine
N-nitrosodimetilamina
N-nitrosoetilmetilamina
N-nitrosodietilamina
N-nitrosopirrolidina
N'-nitrosonornicotina
4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1butanone (NNK)
N-nitrosomorfolina
Aldeidi
acetaldeide
crotonaldeide
formaldeide
Composti inorganici
arsenico
cadmio
cromo
nickel
polonio-210
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio Cancerogeni
Noti
Sospetti
asbesto
arsenico inorganico
clorometileteri
cromo
fumo di tabacco
idrocarburi policiclici aromatici
nickel
radon
acrilonitrile
aria inquinata
berillio
cadmio
cloruro di vinile
oli industriali
ossido ferrico
piombo
CARCINOMA DEL POLMONE
Fattori di rischio – Inquinamento ambientale
(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)
Carcinoma del Polmone
Altri Fattori di Rischio
• Ostruzione cronica delle vie aeree
• Anamnesi familiare di carcinoma del polmone
• Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o
dell’apparato digerente
Zang et al. 1996. Tockman et al. 1987.

CARCINOMA DEL POLMONE
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione
CARCINOMA DEL POLMONE
3. Morfologia: Topografia
Lesioni centrali (70-80%)
Squamocellulare 30%
Microcitoma
18%
Lesioni periferiche (20-30%)
Adenocarcinoma 31%
Adenosquamoso
2%
Lesioni multifocali (1,5-2,5%)
Bronchioloalveolare 2-10%
CARCINOMA DEL POLMONE
3. Morfologia: Topografia
CARCINOMA DEL POLMONE
3. Morfologia: Topografia
WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION
Epithelial tumors
- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ
- Atipical adenomatous hyperplasia
- Diffuse idiopathic pulmonary
neuroendocrine cell hyperplasia
- Squamous cell carcinoma (30%)
- Adenosquamous carcinoma (1,5%)
- Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or
sarcomatous elements
Carcinomas with spindle and/or giants cell
- SCLC (18,2%)
- Combined small cell carcinoma
- Adenocarcinoma (30,7%)
- Acinar
- Papillary
- Bronchioloalveolar carcinoma
- Solid adenocarcinoma with mucin formation
- Mixed
- Varints
- Large cell carcinoma (9,4%)
- Large cell neuroendocrine carcinoma
- Basloid carcinoma
- Lymphoepitelioma-like carcinoma
- Clear cell carcinoma
- Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype
- Carcinoid tumor (1%)
- Typical carcinoid
- Atypical carcinoid
- Carcinomas of salivary gland type
- Mucoepidermoid carcinoma
- Adenoid cystic carcinoma
- Others
- Unclassified carcinoma
Soft tissue tumors
Mesothelial tumors
Miscellaneous tumors
Lympho proliferative disease
Chest 2000; 117:80S
CARCINOMA DEL POLMONE
3. Morfologia – Istotipi
Istotipo
Ca squamoso
Adenocarcinoma
Ca bronchiolo-alveolare
Ca a piccole cellule
Ca a grandi cellule
fumatori
98.0%
81.6%
70.6%
98.9%
93.3%
non fumatori
2.0%
18.4%
29.4%
1.1%
6.7%
CARCINOMA DEL POLMONE
Istopatologia e comportamento biologico:
A PICCOLE CELLULE: SCLC
Microcitoma
• Elevata chemio-sensibilità
• Elevata radio-sensibilità
• Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio
malattia estesa)
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Ca a grandi cellule
Adenocarcinoma
Squamocellulare
• Scarsa chemio-sensibilità
• Scarsa radio-sensibilità
• Minore tendenza alla diffusione metastatica
Chest 2000; 117:80S
CARCINOMA DEL POLMONE
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Clinica: Sintomi e segni di esordio
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
S. di Horner
Dolore osseo 25%
Espettorazione
Febbre 15-20%
S. della vena
cava superiore 4%
Raucedine
Disfagia 2%
Ronchi
Tosse 75%
Emottisi 29-35%
Sibili e stridore 2%
Consolidamento
lobare
Dolore alla spalla
Versamento
pleurico
Dolore al torace 45-49%
Paralisi
diaframmatica
Dispnea 58-60%
Anoressia
Versamento
pericardico
Astenia 10%
Calo ponderale 68%
Ippocratismo
digitale 20%
Stadio pre-clinico
Sindromi paraneoplastiche
Stadio clinico
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
- LABORATORIO
• Esami di chimica clinica
routinari: VES, emocromo,
etc.
• Markers circolanti di
proliferazione cellulare
• Markers tessutali di prognosi
CARCINOMA DEL POLMONE
Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.)
 Non specificità
 Rilievo incostante
• CEA: Antigene Carcinoembrionario
+++
• TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale
+++
• NSE: Enolasi neurone specifica SCLC
+++ SCLC
• LDH
+++
• a1 fetoproteina
+--
• CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19
+++
• Ca 125: Cancer Antigen
f. polm. sec.
CARCINOMA DEL POLMONE
Marcatori Tumorali Molecolari (M. T. M.)
Sono la conseguenza dell’espressione clonale di
cellule trasformate, che presentano alterazioni di
uno o più geni, per lo più di tipo acquisito per
interazione cellula – ambiente esterno
CARCINOMA DEL POLMONE
Cancerogenesi “multistep”
Cromosoma
Gene
3 p 14.2
FHIT
9 p 21
p 16
17 p 13
p 53
12 p 12
K-ras
16 q 12.2
Rb2/p130
Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo
Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Imaging
a) ingrandimento ilare
• radiografia del torace
• TC del torace
CARCINOMA DEL POLMONE
Imaging
b) lesione periferica
• radiografia del torace
CARCINOMA DEL POLMONE
Imaging
c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat.
e) atelettasia e versamento pleurico associato
d) atelettasia
f) lesione periferica con versamento pleurico
CARCINOMA DEL POLMONE
A PICCOLE CELLULE: SCLC
Imaging: Microcitoma
•
•
•
Prevalente sviluppo
centrale in sede ilare
Precoce interessamento
mediastinico con
formazione di masse
linfonodali
Precoce diffusione
metastatica
CARCINOMA DEL POLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Imaging : Carcinoma squamocellulare
• Prevalente sviluppo centrale
• Sviluppo endoluminale con stenosi
bronchiale: atelettasia
• Possibile necrosi centrale con
formazione di cancro ascesso
• Velocità di accrescimento relativamente
bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza
clinica quando è di notevoli dimensioni
CARCINOMA DEL POLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Imaging: Adenocarcinoma
•
•
•
Prevalente sviluppo periferico
Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)
Possibili micrometastasi nei linfonodi
CARCINOMA DEL POLMONE
NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC
Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia



Forma
multicentrica con
interessamento
bilaterale diffuso
(36%)
Nodulo polmonare
solitario (41%)
Consolidamento
parenchimale
localizzato (22%)
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Diagnosi citologica
–
Citologia espettorato: 3 giorni
consecutivi
•
•
–
–
–
Basso costo
Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo
istologico (squamocellulare) e dalla sede
della lesione (centrale: 80%, periferica e <3
cm:20%)
Citologia broncoaspirato-brushing
Citologia ago-aspirato tc-guidato
Citologia del versamento pleurico
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Diagnosi istologica
Citologia
Lesioni centrali (70-80%)
Broncoscopia con biopsia bronchiale
Lesioni periferiche (20-30%)
Broncoscopia con biopsia
transbronchiale
Ago-aspirato
percutaneo
transtoracico
VATS
Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive:
Biopsia transbronchiale, VATS
BAL,
Ago-aspirato
TC guidato.
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Broncoscopia
Ispettiva
Biopsia
endobronchiale
Agoaspirato
transbronchiale
di linfonodi
Agoaspirato
transbronchiale
sotto fluoroscopia
Spazzolamento
Biopsia transbronchiale
Lavaggio
bronchiale
CARCINOMA DEL POLMONE
BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI


Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)
Estensione locale
Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica
Stadiazione clinica:
T:
Coimvolgimento carena
Distanza dalla carena
( >/< 2 cm)
Lesioni controlaterali
N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- linfonodo adiacente alla via aerea
- il campionamento di N deve precedere quello
bronchiale
- punti di repere
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI





Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata
Massa ilare o mediastinica o adenopatia
- Prima diagnosi
- Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione
maligna extratoracica
Massa pleurica o della parete toracica
Ispessimento pleurico diffuso
Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi
CARCINOMA DEL POLMONE
AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE








PNX ( 30 %)
Emorragia ( 5% )
Reazione vaso-vagale
Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara)
Infezioni
Embolia gassosa (rara)
- Stroke
- Infarto miocardico/aritmie
Pericardite (rara)
Mortalità (rara)
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
Mediastinoscopia
MEDIASTINOSCOPIA



Anestesia generale
Inserimento del
mediastinoscopio attraverso
una incisione della cute subito
sopra il linfonodo soprasternale
Indicazione assoluta: presenza
di linfonodi mediastininici
ingranditi alla TC > 1 cm.
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)



Aorta
Linfonodi
subaortici

Esplorazione visiva
Valutazione con sonde della
consistenza della massa
Ago-aspirato (Citologia,
Batteriologia)
Biopsia (Istologia, Batteriologia)
CARCINOMA DEL POLMONE
VATS: INDICAZIONI





Versamenti pleurici idiopatici o maligni
Valutazione di adenopatie mediastiniche
Nodulo polmonare indeterminato
 non calcificato, diametro < 3 cm
 eziologia indeterminata dopo appropiato
work-up
 localizzato nel 3° esterno del polmone
 esclusa qualsiasi compromissione
endobronchiale
Wedge resection in pz stadio I con funzioni
cardiopolmonari compromesse
VATS lobectomia
CARCINOMA DEL POLMONE
ALGORITMO DIAGNOSTICO:
CLINICA – LABORATORIO - IMAGING
Diagnosi
-
-
-
-
-
Rx Torace
Citologia espettorato
Broncoscopia con biopsia e/o
citologia
Agoaspirato TC guidato:
Citologia
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
VATS: Videotoracoscopia
Toracotomia
Stadiazione
-
-
TC torace e quadranti sup. addome
Ecografia addome (epatica)
TC SNC
Scintigrafia ossea
PET
Giudizio Resecabilità
Valutazione funzionale cardiopolmonare
Giudizio Operabilità
CARCINOMA DEL POLMONE
TORACOTOMIA DIAGNOSTICA

Indicata nei pazienti con massa
polmonare sospetta, in assenza di altre
lesioni che controindicano l’intervento,
quando hanno fallito le altre procedure,
meno invasive, di diagnosi istologica
CARCINOMA DEL POLMONE
Momento decisionale


Conclusione del percorso diagnostico
Valutazione delle indagini diagnostiche
STADIAZIONE
Indicazione al trattamento elettivo
CARCINOMA DEL POLMONE
1.Epidemiologia
2.Fattori di rischio
3.Morfologia
4.Algoritmo diagnostico:
Clinica - Laboratorio – Imaging
5.Stadiazione
CARCINOMA DEL POLMONE
STADIAZIONE: Sistema TNM
T
TUMORE
N
LINFONODI
M
METASTASI
Database per la revisione del TNM: 5319 pazienti




Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni
Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5
anni
Stima dello stadio : clinica ed istologica
Dati dal 1975 al 1988
“Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del
tumore”
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio
(1986)
TNM
Sopravvivenza a TNM: Nuova
Stadiazione*
5 anni %
I
T1N0M0
T2N0M0
60
38
IA
IB
II
T1N1M0
T2N1M0
34
24
IIA
IIB
IIIA
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
22
9
13
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
7
3
IIIB
IIIB
IV
Ogni T,N,
M1
1
IV
*C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore T (tumore primitivo)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellule
maligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche
radiologiche né endoscopiche
Nessuna evidenza del tumore
Carcinoma in situ
Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento
bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare
Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione:
• > 3cm nel suo diametro massimo
• coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena
• infiltrante la pleura viscerale
• associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone
Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete
toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore
coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suo
interessamento
Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino,
n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che
si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite
all’interno del lobo di origine
CARCINOMA DEL POLMONE
T1
1
2
Dimensione massima
fino a 3 cm, circondato
da polmone o pleura
viscerale (1)
•Tumore endobronchiale
senza segni endoscopici
di invasione prossimale
di un bronco lobare (2)
CARCINOMA DEL POLMONE
T2
4
2
1
3
•Dimensione massima
superiore a 3 cm (1)
•Estensione prossimale
in un bronco lobare o in
un bronco principale a
più di 2 cm di distanza
dalla carena (2)
•Tumore di ogni
dimensione che invade
la pleura viscerale (3)
•Tumore che provoca
atelettasia o polmonite
ostruttiva, che non
interessa tutto il
polmone (4)
CARCINOMA DEL POLMONE
1
T3
4
3
•Tumore di ogni dimensione che
invade direttamente alcune delle
strutture adiacenti:
parete toracica (tumore del solco
superiore) (1)
-pleura mediastinica
-diaframma
2
-pericardio laterale, senza
coinvolgimento del cuore
(2)
-rami più distali dei vasi polmonari
Caratterizza con N1-2 lo stadio
IIIA; con N0 lo stadio IIB
•Tumore con atelettasia o
polmonite ostrutiva dell’intero
polmone (3)
-nervo frenico
•Tumore del bronco principale a
meno di 2 cm dalla carena, senza
interessamento della stessa (4)
CARCINOMA DEL POLMONE
T4
1
2
3
Caratterizza lo stadio IIIB
Invasione diretta di: (1)
–Mediastino
–Cuore
–Grossi vasi
–Trachea
–Corpi verteb.
–Esofago
–Nervo vago
–Carena
–N. laringeo ricorrente
•Tumore con versamento
pericardico, con citologia positiva
(2)
•Ostruzione della vena cava
superiore con sindrome
•Tumore con versamento pleurico
mediastinica (1)
maligno,con citologia positiva (3)
CARCINOMA DEL POLMONE
T4
3
2
T
•Localizzazioni tumorali presenti
sulla superficie della pleura
parietale o viscerale senza una
diretta invasione pleurica(1)
•Tumore primitivo (T) con altro/i
nodulo/i nello stesso lobo(2)
•Interessamento del corpo
vertebrale nel tumore di Pancoast
1
Caratterizza lo stadio IIIB
•Tumore del solco superiore con
sindrome di Pancoast o di Horner
per interessamento del plesso
brachiale e del nervo simpatico (3)
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore N (linfonodi)
NX
N0
I linfonodi regionali non possono
essere definiti
Non presenza di metastasi nei linfonodi
regionali
CARCINOMA DEL POLMONE
•Metastasi ai linfonodi ilari (N)
N1
omolaterali al tumore (T)
T
N
•Metastasi ai linfonodi
peribronchiali omolaterali al
tumore polmonare compresa la
estensione diretta
-Interlobari
-Lobari
-Segmentali
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
-Subsegmentali
CARCINOMA DEL POLMONE
N2
1
2
3
4
•Metastasi ai linfonodi
mediastinici omolaterali al
tumore polmonare (T)
T
•Mediastinici superiori (1)
•Paratracheali superiori (2)
•Pre e retrotracheali (3)
•Paratracheali inferiori (4),
compresi quelli della vena azygos
Caratterizza lo stadio IIIA
CARCINOMA DEL POLMONE
N3
1
7
3
4
6
•Metastasi a:
2
T
5
-linfonodi mediastinici (5)
controlaterali al tumore
polmonare (T)
-linfonodi ilari controlaterali (6)
-linfonodi scalenici o
sovraclaveari omolaterali, e/o
controlaterali (7)
Caratterizza lo stadio IIIB
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale)
Nx
N0
N1
N2
N3
Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito
Nessuna metastasi nei linfonodi regionali
Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e
linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensione
del tumore primitivo
Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali
Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai
linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi
sopraclaveari
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione: fattore M (metastasi )
MX
M0
Assenza di requisiti per definire la presenza di
metastasi a distanza
Non evidenziabili metastasi a distanza
M1 Presenza di metastasi in organi a distanza
CARCINOMA DEL POLMONE
Metastasi a distanza
SNC 20-30%
Coroide 0-5%
Linfonodi
Cervicali 15-60%
Cute e tessuti
molli 1-3%
Pericardio e
Cuore 20%
Fegato 1-35%
Ossa 25%
Linfonodi
sopraclaveari
controlaterali
Pleura 8-15%
Polmone
controlaterale
Surrene 2-22%
Rene 10-15%
Tratto gastrointestinale 12%
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione del cancro del polmone
TNM: Nuova Stadiazione
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
IIA
IIB
T1N1M0
T2N1M0
IIB
IIIA
IIIA
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
IIIB
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
IV
Ogni T,N,
M1
C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17
CARCINOMA DEL POLMONE
T1
Stadio IA: T1N0M0
1
2
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadio IB: T2N0M0
T2
4
2
1
3
N1
Stadio IIA: T1N1M0
T
N
Caratterizza con T1-2 lo stadio II
CARCINOMA DEL POLMONE
N1
T
Stadio IIB: T2N1M0 - T3N0M0
N
1
T3
4
3
2
CARCINOMA DEL POLMONE
N2
1
2
3
4
Stadio IIIA: T1-3N2M0 - T3N1M0
T
Caratterizza lo stadio IIIA
CARCINOMA DEL POLMONE
7
N3
3
4
6
2
T
5
T4
Stadio IIIB: T1-4N3M0 - T4N0-3M0
3
2
1
1
T
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione Small Cell Lung Cancer
Malattia Limitata
Malattia localizzata ad
un solo emitorace compreso
il coinvolgimento
dei linfonodi ilari,
mediastinici e sovraclaveari
omolaterali ,
con o senza la presenza di
versamento
pleurico omolaterale
CARCINOMA DEL POLMONE
Stadiazione Small Cell Lung Cancer
Malattia Estesa
Metastasi
a distanza
•La prognosi è correlata
con il numero e la sede
di metastasi (fegato e
midollo osseo)
SNC
Linfonodi
cervicali
Cute
Fegato
Ossa
•Se l’encefalo è l’unica sede
sopravvivenza simile a ML
Linfonodi
sopraclaveari
controlaterali
Polmone
controlaterale
Surrene
Carcinoma del Polmone
Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C)
• Incidenza 18.2 %
• Indicazione chirurgica 5 % 1 (85 % stadio III
TNM) 1
Stadiazione
Chemio + Radio-Terapia S. 3 mediana a 2 a 5
anni
• Malattia estesa • 55 %
R.2 20 - 25
• 8/9 mesi 10 % 4 %
%
• Malattia
4
limitata
• 45 %
R.2 40 - 45 • 14/18 mesi
1) All’atto della diagnosi %
2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non
libero da malattia
N.C.I. - SEER 1983 - 1987
Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003