IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA
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APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE
UMBERTO GENOVESE
SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI
LABORATORIO DI RESPONSABILITÀ SANITARIA
Premessa
(1)
INTRODUZIONE
Esiste una tendenza molto pericolosa ad
accettare tutto ciò che si dice, tutto ciò che si
legge, ad accettare senza mettere in
discussione. Solo chi è pronto a mettere in
discussione, a pensare autonomamente,
troverà la verità! Per conoscere le correnti
del fiume, chi vuole la verità deve entrare
nell’acqua.
Questa frase è di un saggio indiano, Nisargadatta
Maharaj, morto nel 1982 …
SPIN DOCTOR
= lo “specialista” che sa far girare
così “vorticosamente” le notizie inducendo i media e le
masse a far propria una determinata visione della realtà.
PSEUDOEVENTI
= eventi non spontanei, ma
programmati, al fine di diffondere nel pubblico determinate
informazioni o defletterne altre, così da attirare l’attenzione su
aspetti particolari, che non necessariamente coincidono con
quelli più importanti.
La Repubblica
23 ottobre 2006
I dati forniti a un convegno nazionale sul tema organizzato dall'Associazione
italiana di oncologia. Il primato degli sbagli in traumatologia e ortopedia
Sanità, gli errori dei medici
provocano 90 morti al giorno
Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all'anno
ROMA - Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. In
Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei
servizi sanitari sono da bollettino di guerra: tra 14 mila (secondo l'Associazione
anestesisti rianimatori ospedalieri) e i 50 mila decessi all'anno, secondo Assinform. Il
che signifuca circa 80-90 morti al giorno (il 50% dei quali evitabile), 320 mila le
persone danneggiate. E con costi pari all'1% del pil: 10 miliardi di euro l'anno.
A fornire le cifre è L'Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in
collaborazione con Dompé Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su
questo tema. Che si tiene, oggi, all'Istituto dei Tumori di Milano. ''Il tema del rischio
clinico - afferma il professor Emilio Bajetta, presidente nazionale dell'Aiom - si propone
come un argomento di grande attualità, con un forte impatto socio-sanitario. Lo scopo
è migliorare la prestazione sanitaria e garantire la sicurezza del paziente oncologico''.
CORRIERE DELLA SERA
CRONACHE
18 settembre 2004
Ogni anno 320 mila pazienti danneggiati. Nasce l’osservatorio sui rischi
“Novanta morti al giorno
per gli errori della Sanità”
Le stime di assicuratori e anestesisti. Sirchia: dati esagerati
… I costi di questi incidenti, mortali e non, equivalgono all’1% del Pil, 10 miliardi
di euro all’anno...
... L’osservatorio sui rischi sanitari ed il database degli errori medici verrà istituito il
23 settembre in occasione della prima Conferenza di consenso sul risk management
è il primo passo verso una definizione statistica e la discussione sui rimedi.
Territorio del Tribunale di Milano
sommando il numero degli abitanti di ogni Comune
2.500.000 persone
90 morti al giorno in Italia
4.3% nel ns. territorio
ca. 4 morti al giorno per errori medici (!)
ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DELLA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
Andamento annuo autopsie/responsabilità professionali
1200
Casi Responsabilità
Autopsie
1073
1000
918
972
872
868
800
600
400
200
20 (2% )
32 (2,9% )
26 (2,9% )
23 (2,5% )
25 (2,9% )
0
ANNO 2002
ANNO 2003
ANNO 2004
ANNO 2005
Totale autopsie 2002-2005:4703
Totale casi presunta malpractice: 125 (2,7%)
ANNO 2006
“I medici opposti … non volendo ora confessare ciò
che avevan deriso, e dovendo pur dare un nome
alla nuova malattia, divenuta troppo comune e
troppo palese per andarne senza, trovarono quello
di febbri maligne, di febbri pestilenti: miserabile
transazione, anzi trufferia di parole, e che pur
faceva gran danno; perché, figurando di
riconoscere la verità, riusciva ancora a non
lasciar credere ciò che piú importava di
credere, di vedere, che il male s'attaccava per
mezzo del contatto”.
Alessandro Manzoni
I Promessi Sposi
Capitolo XXXI
El medico dea peste andava a visitare i pazienti colpiti dalla peste
indossando una tunica di puro lino o di tela cerata ed una maschera che
lo faceva assomigliare ad un grande uccello (più che altro era considerato
un lugubre avvoltoio...). Sopra alla maschera portava degli occhiali ed
inoltre era sempre accompagnato dalla fedele bacchetta, con la quale
sollevava le vesti degli appestati, pensando che così mascherato la
terribile epidemia non gli poteva causare alcun danno.
“I magistrati, come chi si risente da un profondo
sonno, principiarono a dare un po' piú orecchio agli
avvisi, alle proposte della Sanità, a far eseguire i
suoi editti …
…
Si chiedeva di continuo anche danari per supplire
alle spese giornaliere, crescenti, del lazzeretto,
di tanti altri servizi; e li chiedeva ai decurioni,
intanto che fosse deciso (che non fu, credo, mai)
se tali spese toccassero alla città o all'erario
regio.
…
E le grandi angosce non erano ancor venute”.
Alessandro Manzoni
I Promessi Sposi
Capitolo XXXI
… con la garanzia che le angosce,
in Sanità e nella Professione,
non sono ancora (del tutto) arrivate …
Premessa
(2)
“… I sistemi complessi tendono a situarsi
in un punto che definiremo il margine del
caos.
Immaginiamo questo punto come un luogo
in cui vi è sufficiente innovazione da dare
vitalità al sistema, sufficiente stabilità da
impedirgli di precipitare nell'anarchia. E’
una zona di scompiglio e di conflitto dove
vecchio
e
nuovo
si
scontrano
continuamente …“.
Michael Crichton
autore del best seller Jurassic Park
"Una goccia d'acqua che si spande nell'acqua, le
fluttuazioni delle popolazioni animali, la linea
frastagliata di una costa, I ritmi della fibrillazione
cardiaca,
l'evoluzione
delle
condizioni
meteorologiche, la forma delle nubi, la grande
macchia rossa di Giove, gli errori dei computer, le
oscillazioni
dei
prezzi
sono
fenomeni
apparentemente assai diversi, che possono
suscitare la curiosità di un bambino o impegnare
per anni uno studioso, e che presentano un solo
tratto in comune: per la scienza tradizionale,
appartengono
al
regno
dell'informe,
dell'imprevedibile dell'irregolare. In una parola al
caos. Ma da due decenni, scienziati di diverse
discipline stanno scoprendo che dietro il caos c'è in realtà un ordine
nascosto, che dà origine a fenomeni estremamente complessi a
partire da regole molto semplici.”
J. Gleick, “CAOS, LA NASCITA DI UNA NUOVA SCIENZA”, Rizzoli, 2000
La caratteristica specifica del medico legale è quella di essere in grado
d’inquadrare la res medica sub specie juris, ovverosia di riuscire a collocare
in un contesto “giuridico” il fenomeno medico esaminato, cogliendo i profili
e le implicazioni normativi della fattispecie concreta. Seguendo questa
prospettiva, si può affermare che l’applicazione della metodologia medicolegale da parte del perito richiede, oltre alle normali cognizioni mediche
peculiari del clinico, anche un «valore aggiunto» ravvisabile nelle nozioni
teoriche attinenti alle scienze forensi.
http://www.fimmg.org/avveniremedico/200602/AM_200602_ilpunto.pdf
Esistono due tipi di persone:
gli astronomi e gli astronauti.
I primi studiano lo Spazio, i secondi lo vivono.
Noi non siamo studiosi di certe
materie, bensì di problemi. Ed i
problemi
possono
passare
attraverso i confini di qualsiasi
materia o disciplina.
Popper, Conjectures and Refutation,
The Growt of Scientific Knowledge, London, 1993
Perché un Medico Legale ?
29.04.2005 - Il Sole24Ore.com
«Dal 1999 nella gestione delle polizze assicurative — spiega il
responsabile della sezione di risk management dell'Azienda
ospedaliera di Padova — è previsto che la compagnia
assicuratrice debba avvalersi del servizio di Medicina legale
dell'azienda per tutte le controversie sia in sede giudiziale sia
extragiudiziale. In questo modo anche i casi in cui non viene
rilevata una responsabilità possono essere utili per migliorare
una cattiva organizzazione. L'ottica è quella che la
Medicina Legale serva non solo per la valutazione del
danno, ma anche per la prevenzione dell'errore, che
può essere causato da prassi scorrette, atteggiamenti
inadeguati,
carenza
di
comunicazione,
cattiva
organizzazione» .
Giunta Regionale
Direzione Generale Sanità
Ai Direttori Generali
• Aziende Sanitarie Locali
• Aziende Ospedaliere
Ai Commissari Straordinari
• IRCCS di diritto Pubblico
Milano, 27.12.2004
Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario
Linee di indirizzo per il 2005 elaborato da gruppo di lavoro
costituito da Direzione Generale Sanità, Aziende Sanitarie e
Compagnie Assicuratrici.
1° obiettivo: “mappatura rischi RCT/O” dati 1999-2004 e
I semestre 2005. Scadenze 28.02 e 15.07.2005.
2° obiettivo: attivazione risk management. Nomina di un
coordinatore (in grado di analizzare e valutare la
sinistrosità); costituzione di un comitato ristretto (con
componente esterno con idonea professionalità). Scadenza
31.10.2005 (progetto entro il 30.06.2005).
3° obiettivo: sfera del rapporto struttura/paziente, con
particolare attenzione a consenso informato e cartella clinica.
Competenze “peculiari” del Medico Legale
 Bagaglio specialistico
•
•
•
•
•
•
•
Conoscenza aspetti giuridici, penali e civili
Problemi del consenso
Stato di necessità medica
Natura dell’obbligazione
Regole di condotta professionale
Concetto di colpa
Aspetti di procedura penale e civile
 “volgarizzazione” delle conoscenze
(trait d’union tra mondo scientifico e giuridico)
 Assenza di ostacoli di natura “psicologica”
(proiezione soggettiva del caso)
 Assenza di ostacoli di natura “ambientale”
(“ritorsioni”)
 Terzietà
(non apriorismo assolutorio, nè severità ingiustificata)
“La Medicina Legale e’ la
applicazione delle conoscenze
mediche alla amministrazione
della giustizia”.
Foderè 1799
L’occuparsi di responsabilità professionale da parte del
Laboratorio punta alla individuazione/elaborazione degli
strumenti più idonei
sia per valutare quanto fatto,
sia per cercare di migliorare ciò che si deve fare.
“In generale, si ha giustizia quando
si agisce in base ad una scelta … si
può agire con giustizia se si
conoscono il soggetto, i mezzi e lo
scopo dell’azione”.
Aristotele, Grande Etica, I, 33, 1199 a 15-23
Settore sanitario = “sistema
occupazionale complesso”, formato da
una trentina di occupazioni che
agiscono nel sistema sanitario come
importanti soggetti collettivi, dotati di
proprie strategie e non di rado in
conflitto tra loro.
LAVORATORI PARZIALI
C. Marx
ciascuno svolge pochi compiti lavorativi,
raggruppati in una mansione e
governati da una logica esterna al lavoratore.
Gli ospedali sono organizzazioni complesse e stratificate,
che crescono non in base ad un piano di sviluppo, ma in
dipendenza di spinte differenti: politiche, professionali,
economiche, sociali, commerciali e tecniche.
L’organizzazione è più ecologica (sopravvivenza in ambiente
avverso), che strutturata.
Krogstad U, Continuity in hospital care: beyond the question of personal contact, BMJ, 2002, 324.
CARATTERISTICHE DEI SISTEMI
ogni parte del sistema può influenzare il comportamento del sistema
IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE DELLA TEORIA DEI SISTEMI
il sistema non si comprende dall’interno, ma dal confronto con il
sistema di ordine superiore che lo contiene
IL PRODOTTO DI UN SISTEMA
non deriva dall’azione delle parti
ma deriva dall’interazione delle parti
PARAMETRO
OGGETTIVO
DANNO
conseguenza di una incongruità comportamentale o di
un errore nel senso giuridico dei termini
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
DELL’ESITO NON FAVOREVOLE
DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA
PARAMETRO
SOGGETTIVO
INSODDISFAZIONE
pur a fronte di un comportamento medico congruo, il
risultato o il percorso (il modo) per ottenerlo non
corrisponde alle attese della persona assistita
È indubbio che il cittadino percepisce soprattutto
• il comfort ambientale,
• la nostra sensibilità psicosociale e la
• nostra empatia e solidarietà umana nei confronti dei suoi
problemi e dei suoi vissuti di malattia,
piuttosto che la nostra
competenza tecnica e professionale
La tua preparazione scolastica
• Più che buona
2%
• Abbastanza buona
14,7%
• Appena sufficiente
35,2%
• Del tutto insufficiente
• Non so
47,5%
0,7%
Sondaggio Observa: Biotecnologie e opinione pubblica in Italia, 2004
Una “speciale” difficoltà
Nella comunicazione della Medicina,
come in quella di tutte le scienze, vale un
principio di indeterminazione:
R x C ≥k
R = rigore
C = comunicabilità
k = costante
R ≥ k
C
R
C
I DATI DELLA REALTA’
18 secondi: era il tempo che l’individuo aveva
disposizione per parlare prima di essere
interrotto dal Medico.
Beckman HB, Frankel RM, The effect of psicican behavior on the collection of data, Ann Inter
Med, 1984; 101, 692-696
23 secondi: è il tempo che l’individuo ha
disposizione per parlare prima di essere
interrotto dal Medico.
Marvel MK, Epstei RM, Flowers K, Beckman HB, Soliciting the patient’s agenda: have we
improved?, JAMA, 1999; 281 (3); 283-287
“Dio guarisce le ferite.
Io cambio i tamponi di medicazione.”
Ambroise Pairè
XVI sec.
Qualità
attesa
che il cliente si attende
erogata
percepita
realmente trasmessa
che il cliente riconosce
Quanto minore è il gap tra qualità erogata e qualità percepita,
tanto più il risultato è di … qualità!
Qualità
attesa
che il cliente si attende
erogata
percepita
realmente trasmessa
che il cliente riconosce
Siamo veramente convinti di essere privi di responsabilità nel
radicamento della convinzione del paziente circa l’infallibilità della
medicina e del suo diritto ad un risultato certo?
Prevenzione
Ma prevenire
non deve condurre
a non curare !
“La medicina difensiva si verifica quando i medici
prescrivono test, trattamenti o visite o evitano
pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente
(ma non necessariamente in modo esclusivo), allo
scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di
accuse di malasanità.
Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti
primariamente per ridurre le accuse di malasanità
essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva).
Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi
praticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”.
Office Technology Assessment, 1994
In quante strutture sanitarie si pratica,
direttamente o indirettamente, una
selezione “preliminare” delle forme
morbose da trattare a fini di DRG?
PARTI CON TAGLIO CESAREO
nel 1980 = 11,2%
nel 2000 = 33%
proiezione per l’anno 2004 = superiore al 40%.
In Campania, tale percentuale era già oltre il 53 % nel 2000 e
questa “meta” del 50 % sta per essere raggiunta, oggi, da
Sicilia e Puglia: come dire, un bambino su due, nel meridione
d’Italia, nasce con il cesareo.
L’Italia, dopo gli Stati Uniti, è la nazione al mondo in cui
maggiormente si ricorre al taglio cesareo; in Europa, dietro di
noi, vi è la Germania, con una percentuale di appena il 15%:
quella, cioè, che da noi si registrava più di un ventennio
addietro.
L’OMS reputa anomala ogni percentuale
di tagli cesarei superiore al 10,15%
LA PREVENZIONE
Forse, in Italia,
nell’approccio ospedaliero
al clinical risk management,
si è trascurata la
“Prevenzione Primaria”
Primo livello: COMPRENSIONE
e
“Prevenzione Secondaria”
Secondo livello: COLLABORAZIONE
passando direttamente
a quella “Terziaria”
Terzo livello: MISURE CONCRETE
… andando anche oltre …
“salva-anche”:
una protezione efficace contro
le fratture del collo del femore nella terza età
Ogni anno, in Svizzera oltre 8.000 anziani si fratturano l’anca in seguito a una caduta.
I salva-anche – conchiglie dure o imbottiture morbide integrate o da inserire nelle
mutande – riducono questo rischio del 40 percento.
L’Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni upi persegue da anni un
programma ambizioso per prevenire le cadute e promuovere il salva-anche.
L’attività
di
“organizzazione
direzione
presso
complessa”
può
qualsiasi
svilupparsi
attraverso due diversi tipi di “approccio”:
• “vivere alla giornata” o “giorno per giorno”
• “razionale/anticipatorio”.
Prevenire o tamponare?
Medicina della scelta o Medicina Amministrata?
La medicina amministrata nasce nel momento
in cui si toglie al Medico e alla Medicina la
titolarità della valutazione della necessità clinica,
così da eteroguidare l’atto medico.
I. Cavicchi
Docente di Sociologia ed Organizzazione Sanitaria
Università La Sapienza, Roma
Dicembre 2001
CLINICAL RISK MANAGEMENT
“Attività cliniche ed amministrative
intraprese per identificare, valutare
e ridurre i rischi per i pazienti, per
lo staff, per i visitatori e i rischi di
perdita per l’organizzazione stessa”
JCAHO, 2001
PREVENZIONE DI COSA?
DELL’ERRORE.
Ma relativo a chi e a cosa?
•
•
•
•
pazienti,
staff,
visitatori
perdita per l’organizzazione stessa
•
•
•
•
pazienti,
staff,
visitatori
perdita per l’organizzazione stessa
CHE TIPO DI PERDITA?
ECONOMICA
All’affacciarsi in Italia del Clinical Risk Management l’allora
Direttore del Cergas della Bocconi, Elio Borgonovi, diceva:
I sistemi di management, se da un lato si fondano su principi e
criteri aventi un valore generale, dall’altro non possono essere
trasferiti tout court da un settore di attività ad un altro, da un
Paese ad un altro, da una ASL o azienda ospedaliera ad
un’altra come invece pretendono di fare certi approcci che
privilegiano la standardizzazione e le cosiddette economie di
ripetizione.
Deve auspicarsi uno spostamento da sistemi di management
orientati al rigore dei metodi e delle tecniche verso sistemi di
management orientati alla soluzione dei problemi concreti,
in contesti concreti, che tengono conto della qualità
concreta delle persone che dovranno utilizzarli.
La prospettiva ideale è l’applicazione dei sistemi di management
negli ambiti propri, riconoscendo i loro limiti oltre che i loro meriti.
La realtà sarà purtroppo destinata ad essere più articolata,
poichè continuerà ad esistere una forte tensione tra chi vorrà
“ridurre la sanità a misura del corretto funzionamento dei sistemi
di management” e chi vorrà “mantenere la sanità a misura di
persona, modificando e adattando i sistemi di management”.
Gli enormi interessi economici che ruotano attorno ai “sistemi di
management per la salute” (mercato emergente e in rapida
crescita) fanno temere l’oggettivo rischio di prevalenza della
prima tendenza.
A ognuno di noi, nelle proprie funzioni e nei
propri ruoli, spetta l’arduo compito di
governare e non di “subire” i sistemi di
management.
I livelli di giudizio della valutazione dei chirurghi sono: insoddisfacente,
soddisfacente, pienamente soddisfacente, eccellente, non valutato.
I Giudizi aziendali espressi attraverso il Direttore a suo insindacabile giudizio,
soggettivo, personale.
Ma riferiti a cosa?
I livelli di giudizi sono riferiti agli indicatori aziendali.
Indicatori:
1. Area dell’investimento su di se
a. Impegno verso l’organizzazione
b. Flessibilità
c. Spirito di iniziativa
2. Area dell’investimento nell’azienda
a. Comunicazione
b. Collaborazione
c. Sensibilità economica e utilizzo appropriato delle risorse strumentali
3. Area dell’investimento all’esterno
a. Orientamento agli utenti
b. Gestione relazioni
4. Area dell’investimento nei risultati
a. Efficacia/orientamento degli obiettivi
b. Gestione delle situazioni di lavoro/problem solving
-1-
Vi sareste aspettati tipi di indicatori più professionali ?
Come, per es.:
- quanti interventi chirurgici di elezione/urgenza/emergenza in 1
anno
- quali tipi di interventi chirurgici
- quali complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico
- quante complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico
Questi sono i dati che interessano maggiormente i
clienti/pazienti e che fanno la qualità/affidabilità del
gruppo chirurgico e quindi dell’Ospedale!
-2-
"Il
compito
principale
della
generazione contemporanea è reinventare le nostre imprese ed
istituzioni, pubbliche e private."
Tom Peters
uno dei maggiori esperti di top management della nostra epoca, è autore di
alcuni dei best-seller che hanno segnato la storia del pensiero manageriale
“Essere socialmente responsabili
significa
non
solo
soddisfare
pienamente gli obblighi giuridici
applicabili, ma anche andare al di là,
investendo di più nel capitale
umano, nell'ambiente e nei rapporti
con le altre parti interessate”
Libro Verde della Commissione Europea, Luglio 2001
ma facciamo qualche passo indietro …
Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA QUALITA’
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI
ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA
UFFICIO III
Risk management in Sanità
Il problema degli errori
Commissione Tecnica sul Rischio Clinico
(DM 5 marzo 2003)
_______________________
Roma, marzo 2004
www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/Documenti/rischio_clinico_280704.pdf
L’errore
“Lo scopo principale della
scienza non è quello di aprire
la porta alla saggezza, ma di
porre un limite all’errore
infinito”
B. Brecht, Vita di Galileo, Einaudi, Torino, 1963
Il metodo e gli strumenti operativi di intervento per
analizzare gli errori in Medicina sono basati sul modello
teorico proposto da James Reason che supera la visione
tecnicistica della prevenzione degli incidenti basata sulle
responsabilità individuali, puntando verso una prospettiva
che va alla radice dei fattori sottostanti gli eventi avversi,
consentendo così di rafforzare le difese del sistema
organizzativo e di apprendere dagli inconvenienti e dagli
incidenti.
“La fallibilità è una
caratteristica dell’essere
umano.
Noi
non
possiamo
cambiare l’essere umano,
ma possiamo cambiare le
condizioni in cui gli esseri
umani operano”.
James Reason, 2003
 dal concetto di errore professionale non
ammissibile (errare non è ammesso), a quello
ineluttabile di errore umano (errare è umano)
 da un intervento difensivistico ad uno
propositivo, presa d’atto del problema e necessità
di gestirlo (clinical risk management).
“imparare dagli errori”
Secondo l’Institute of Medicine si definisce Errore il
fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni,
una azione precedentemente pianificata (errore di
esecuzione) oppure l’uso di una pianificazione
sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di
pianificazione).
slip
di esecuzione di una
azione ben pianificata
(“errors”)
azione non in accordo con l’intenzione
lapsus
errore conseguente a fallimento della memoria
ERRORE
= fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati
Ruled based mistakes
si è scelta la regola sbagliata per un’errata percezione della situazione
di pianificazione delle
azioni (mistakes”)
knowledge based mistakes
mancanza di conoscenze o loro scorretta applicazione al caso clinico
ERRORI
ATTIVI = associati alle prestazioni
degli operatori di prima linea e,
pertanto, con effetti immediatamente
percepibili
e,
di
conseguenza,
facilmente individuabili
LATENTI = esito di attività distanti (in
termini di spazio e tempo) dal luogo
dell’incidente e riguardano aspetti di
management,
di
progettazione
tecnologica, di elaborazione di norme e
regolamenti,...
Dietro a ciascuno “errore attivo” devono
essere individuate le cause di “errore latente”,
attribuibili al sistema ed alla gestione
organizzativa.
Le conseguenze degli errori latenti possono
restare silenti nel sistema anche per lungo
tempo e diventare evidenti solo quando si
combinano con altri fattori in grado di
rompere le difese del sistema stesso.
17 settembre 2004 - Corriere.it
Un primo rapporto sugli errori in ospedale è stato
realizzato dalla Commissione tecnica sul rischio clinico,
istituita dal Ministero della Salute.
Il maggior numero di errori si commette
in sala operatoria (32%),
nei reparti di degenza (28%),
nel dipartimento d' urgenza (22%)
e in ambulatorio (18%).
Le quattro specializzazioni più a rischio sono ortopedia e
traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e
ginecologia (10,8%) e chirurgia generale (10,6%).
Clinical Governance
Struttura di gestione, attraverso cui le Aziende si
rendono responsabili del miglioramento continuo della
qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di
cura, mediante la creazione di un contesto ambientale
nel quale le cure mediche possano progredire.
STRUMENTI
verifica delle attività cliniche
verifica degli outcome
Evidence – Based Medicine
linee – guida
protocolli / algoritmi
aggiornamento permanente
accreditamento
feedback del cliente
leadership clinica
Risk Management
Clinical Risk Management
VANTAGGI DEL RISK MANAGEMENT
Maggiore efficacia della programmazione
Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni
Efficiente ed efficace allocazione delle risorse
Elevato standard delle prestazioni
Elevato standard di responsabilità nell’organizzazione
Creatività e innovazione organizzativa
Miglioramento della capacità competitiva
Miglioramento del morale dell’organizzazione
Flessibilità nella gestione degli obiettivi
Trasparenza del “decision making”
Australian / New Zealand Standard, Risk Management AS/NZS 4360:1999
E’ un complesso di procedure organizzate
per identificare, valutare e ridurre, laddove
possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori,
dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.
E’ un programma finalizzato a ridurre
l’incidenza
di
eventi
indesiderati
preventivabili e la perdita economica che ne
deriva.
❑ Identificare la sequenza dei fatti che
contribuiscono all'infortunio/incidente del paziente
❑ Identificare, all'interno della sequenza, gli errori
attivi
❑ Identificare i punti, all'interno della sequenza, che
rappresentano errori latenti: errori di un sistema che
non è stato in grado di impedire l'accadimento
dell'evento.
Processo sistematico di revisione dei
trattamenti rispetto a standard e criteri
esplicitamente definiti che ha il fine di
migliorare la qualità delle prestazioni,
valutando la distanza tra comportamenti
e risultati effettivi e quelli previsti da
criteri predefiniti, adottando, dove utile,
gli opportuni cambiamenti
Quali sono le aree prioritarie per la
prevenzione dell’errore?
1. la comunicazione
2. lo staffing (formazione ed introduzione nel gruppo di lavoro del
personale neoarrivato o neotrasferito)
3. l’esperienza e la supervisione (i più anziani devono avere il
tempo di valutare il lavoro dei più giovani)
4. la documentazione clinica (è difficile trovare una cartella clinica
“presentabile);
5. le infezioni ospedaliere
6. il “consenso informato”
7. l’attrezzatura
8. le linee guida ed i protocolli
Probabilità di errore umano in differenti tipi di attività
Attività
Probabilità di
errore umano
(N° errori / N°
occasioni di errore)
Errori di esecuzione (es. lettura sbagliata di etichetta)
0.003
Errori di omissione per assenza di sistema di promemoria
0.01
Errori per procedura errata (es. prendo la carta bancomat prima
dei soldi)
0.003
Errore di calcolo matematico (autocontrollo ma non ripetizione del
calcolo su carta)
0.03
Monitor o supervisore fallisce nel riconoscere l’errore
0.1
Il personale su vari turni fallisce nel controllo dell’hardware (non
compila checklist o non osserva direttiva)
0.1
Errori da stress o quando le attività sono svolte di fretta
0.25
Nolan, BMJ 2000
Gli errori di fatica si verificano più frequentemente
 nei compiti di routine
 in quelli che richiedono un’attenzione prolungata
In ospedale
 il lavoro notturno è coperto con un prolungamento del lavoro diurno
 la carenza di personale comporta turni compattati / modificazioni continue
La prevenzione dell’ERRORE
_________________________________________________________________________
in Pronto Soccorso, nel reparto di degenza, in sala operatoria
deriva dalla
individuazione
dell’errore
AZIENDA OSPEDALIERA
Attività “chirurgiche”
Attività “internistiche”
1. + facile identificare la
condizione precedente
all’intervento e la
condizione menomante
insorta
2. In caso di decesso l’evento
è spesso coincidente con
l’atto chirurgico
1. Minore visibilità dell’errore
2. + difficilmente correlabile
all’atto sanitario
3. Tempi di esposizione
prolungati
In
Pronto Soccorso:
– i flussi di arrivo non sono regolari,
– le situazioni cliniche devono essere
velocemente differenziate,
– le emergenze devono essere prontamente
evase.
Il TRIAGE
dal francese: scegliere, selezionare
Un tenente francese, giovane
medico, durante la guerra
napoleonica contro gli inglesi,
doveva selezionare i feriti che
arrivavano
dai
campi
di
battaglia, dando priorità a
quelli meno gravi, per i quali
c’era qualche speranza di
salvezza con l’intervento del
chirurgo. Il tenente pensò
inoltre di utilizzare dei cavalli,
che trainavano un carro viveri
svuotato, dove poter adagiare i
feriti
per
trasportarli
“velocemente” nel campo dove
operava il chirurgo.
L’infermiere
professionale con
funzione di triagista
deve avere almeno sei
mesi di esperienza
continuativa in PS.
In Pronto Soccorso gli eventi avversi e il
rischio clinico sono influenzati da diverse
variabili, tra le quali:
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•
•
•
•
Flusso degli utenti
Decisioni inappropriate
Giovane età e scarsa esperienza dei Sanitari di PS
Formazione del medico di PS
Aggiornamento professionale mirato degli operatori sanitari
Numero disponibile degli operatori sanitari (Medici,
Infermieri, Ausiliari)
• Consulenze specialistiche
• Gravità delle malattie dei pazienti
• Tempi di durata della prestazione.
“La medicina difensiva si verifica quando i medici
prescrivono test, trattamenti o visite o evitano
pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente
(ma non necessariamente in modo esclusivo), allo
scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di
accuse di malasanità.
Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti
primariamente per ridurre le accuse di malasanità
essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva).
Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi
praticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”.
Office Technology Assessment, 1994
Trasferimento in corsia
1. Frettolose valutazioni (ritardo diagnostico/terapeutico)
2. Collegamento/disponibilità reparti - altre strutture aziendali
“A Madrid un tutor in corsia”.
•
•
•
•
•
•
Dall’ingresso in ospedale, alla dimissione e al ritorno a casa: un "tutor"
seguirà tutte le tappe del paziente, aiutandolo durante la sua permanenza a
superare gli ostacoli burocratici, o le semplici incombenze quotidiane.
Nei prossimi anni, in base al Piano di accoglienza elaborato da alcune
comunità autonome spagnole, la nuova figura del "tutore del paziente" verrà
introdotta a tutti i livelli della Sanità pubblica: in una sola professione ufficialmente, "personale di accoglienza“ - verranno riuniti gli attuali servizi di
attenzione al paziente, registrazione e informazione.
I primi ad adottare la novità saranno i 17 ospedali principali della comunità
autonoma di Madrid, che forniranno il servizio unico di accoglienza ai cittadini
che devono essere sottoposti a interventi chirurgici programmati.
Successivamente, il "tutor" sarà assicurato anche ai pazienti del pronto
soccorso e in tutti i centri medici pubblici generali e specializzati.
Il dipartimento sanitario della comunità madrilena prevede di investire nel
progetto un milione e 400mila euro.
In realtà i fondi per la formazione e l’istituzione dei "tutor" esistono già: sono
le risorse assegnate da ogni ospedale ai servizi di attenzione e informazione al
paziente. Ma è necessaria una riorganizzazione. Per questo la comunità di
Madrid ha elaborato una media dei "tutori" necessari per fornire un buon
servizio: almeno un assistente per ogni 20 posti letto.
REPARTO DI DEGENZA
l’organizzazione della struttura e dei turni
la formulazione della diagnosi
la prescrizione degli accertamenti
l’assistenza e la sorveglianza del paziente
il rapporto con il paziente e i famigliari
il rapporto con i consulenti specialisti
la cartella clinica ed il diario infermieristico
la trascrizione degli esami
la somministrazione dei farmaci
PIÙ SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE
Il 10% degli errori in corsia sarebbe imputabile all’uso scorretto dei farmaci.
È quanto emerge dall’analisi dei dati raccolti nel primo database italiano
messo a punto dalla Clinical Risk Management Society, presentati oggi a
Roma durante la Consensus Conference sul Risk Management.
FONTE: segnalazioni anonime degli operatori sanitari di 10 centri campione
distribuite sul territorio nazionale e raccolte dagli anni ‘90 ad oggi.
Oltre 50mila eventi avversi (52.613)
di cui 4.672 imputabili alla cattiva gestione dei farmaci.
Sette su dieci di questi “errori” (il 68%) sono imputabili a
inefficienza del servizio e a cause organizzative”.
Gli eventi avversi sono principalmente
- errori di dosaggio (27%),
- scambio di sostanze (22%),
- farmaci non disponibili (16%) e orari di somministrazione non
rispettati.
PIÙ SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE
Farmacia.it - 29 aprile 2005
“Per fare la differenza ci vuole poco. Basti pensare ai sistemi
di distribuzione del farmaco all’interno dei reparti. Adottarne
uno sicuro, che si avvalga dei cinturini di riconoscimento per
il paziente o il carrello informatizzato, permetterebbe di
abbattere i costi del 60-70%. Cifre di assoluto rilievo e gli
eventi avversi evitati ripagherebbero in tempi rapidi gli
investimenti fatti per adottare le tecnologie e formare il
personale”.
“Non solo, diventerebbe possibile abbattere il monte ore
degli infermieri speso per scopi non assistenziali. Non
dimentichiamo infatti che il personale oggi è costretto a
dedicare molte ore al carico/scarico farmaci e alla loro
distribuzione in reparto”.
Attività chirurgiche
• Gli eventi avversi gravi sono di per sé
piuttosto rari in proporzione alle attività svolte,
• e avvengono per la maggior parte in sala
operatoria o nell’immediato post-operatorio
pur essendo commessi in sala operatoria.
• Sono legati alle capacità professionali del
chirurgo
• e/o alle modalità organizzative
Variabili che incrementano il RISCHIO e che andrebbero RIVALUTATE
Sala operatoria/attività chirurgiche
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Tirocinio dei chirurghi e degli operatori
Supervisione dell’intervento
Linee-guida e protocolli terapeutici
Controllo rischio infezioni
Prevenzioni della complicanza tromboembolica
Certificazione (descrizione intervento/cartella clinica)
Identificazione univoca del paziente (posizionamento)
Prenotazione dei pazienti e trasparenza della lista di attesa
Riduzione degli interventi in urgenza
Programmazione numero/durata interventi
“Questa è senz’altro la soluzione,
ma ricordatemi dunque:
qual’è il problema?”
Woody Allen