RICERCA CLINICA
Una revisione dell’influenza positiva
dei contorni coronali sull’estetica dei
tessuti molli
Richard P. Kinsel, DDS
Professore Clinico Associato di Scienze della Salute, Reparto di Scienze Dentali Preventive
e Restaurative, Università della California, San Francisco, Studio privato,
Foster City, California
Bryan I. Pope, DMD, MSD
Studio privato, Peninsula Periodontal Associates, San Mateo, California
Daniele Capoferri, CDT
Oral Design, Foster City, California
Corrispondenza a: Richard Kinsel
1291 E Hillsdale Blvd Suite 143; Foster City; CA 94404; Fax: 650-573-8280; Email: [email protected]
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KINSEL E COLL.
Abstract
totecnico. Il team di trattamento deve
I restauri coronali di successo duplica-
alla dentizione naturale e agli impianti.
no la tinta, il croma, il valore, gli insoliti
Questo articolo descrive le potenzialità
colori e la texture di superficie dei denti
dei contorni protesici realizzati in modo
naturali. Altrettanto importante è l’armo-
specifico al fine di ottenere il profilo gen-
nia visiva dei contorni del tessuto mol-
givale ottimale di corone su denti natura-
le prossimali e frontali, che richiede la
li e su impianti.
capire le strutture biologiche adiacenti
collaborazione delle capacità del protesista, del parodontologo e dell’odon-
(Eur J Esthet Dent 2014;9:XXX–XXX)
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Obiettivi di apprendimento
potenziale della manipolazione spaziale
„Come i contorni estetici del tessuto mol-
cetti sono direttamente applicabili alle
le migliorano il restauro coronale finale.
è di massima importanza. Questi concorone su impianti.
„Contorni protesici realizzati in modo
specifico che influenzano il profilo del
tessuto molle.
„Importanza dell’esame clinico delle
strutture biologiche adiacenti.
Migrazione coronale del
margine gengivale libero
„Come prevedere quando la papilla
La recessione gengivale iatrogena può
prossimale ha la possibilità di ritorna-
essere causata da margini gengivali pro-
re a un’altezza e forma favorevoli.
tesici che hanno violato l’ampiezza biologica.5,6 L’aspetto clinico è stato con-
I restauri coronali estetici richiedono un
fermato dal risuonare dell’osso7 (Fig. 1).
preciso controllo delle diverse variabili
Sono stati fatti i modelli diagnostici per
durante la realizzazione della corona in
la realizzazione della corona provvisoria.
sinergia biologica con il profilo del tes-
Dopo la rimozione della corona in metal-
suto molle adiacente. Questo ammire-
lo-ceramica, la preparazione dentale sot-
vole obiettivo spesso rappresenta una
tostante mostrava un posizione eccessi-
sfida per il team di trattamento.
vamente apicale del margine gengivale e
Il margine gengivale libero è stato de-
una inadeguata riduzione assiale (Fig. 2).
scritto come a lama di coltello e parabo-
Il trattamento correttivo iniziale prevede-
lico, che segue l’estensione buccale e
va di lisciare il cemento precedentemente
palatale dell’osso alveolare e la giunzio-
preparato mediane una fresa di finitura al
dente.1,2
carburo a 16 lame. La corretta riduzione
Il contorno frontale del tessuto molle è
assiale-gengivale è stata completata e
ampiamente influenzato dalla concavità
il margine gengivale è stato posizionato
dell’interfaccia radicolare attinente alla
coronale alla giunzione ameloementizia
ne amelo-cementizia (GAC) del
convessità dello smalto
coronale.3
dell’incisivo centrale adiacente (Fig. 3).
La simulazione di un dente naturale di-
È stato progettato il restauro prov-
pende anche dalla posizione dello zenith
visorio con un margine frontale sotto-
gengivale frontale, definito come la posi-
contornato che facilitava la migrazione
zione più apicale del margine gengivale li-
coronale della gengiva frontale sopra
bero. Nella dentizione normale sana, que-
alla superficie radicolare mediante un
sto è generalmente 1 mm distale al punto
processo noto come “creeping attach-
mediano del dente. Questo è più pronun-
ment”.8-10 È stato riportato che questo
ciato per gli incisivi centrali superiori e ri-
risulta in un’adesione o attacco dell’epi-
dotto per gli incisivi laterali e i canini.4
telio giunzionale lungo stabile, che è re-
I seguenti casi valutano come gesti-
sistente all’infezione batterica.11,12
re i profili gengivali prossimali e facciali
Dopo sei settimane, sono state comple-
usando solamente i contorni protesici.
tate l’ottimale posizione apicale e la for-
Comprendere la biologia dei tessuti adia-
ma del margine frontale definitivo (Fig. 4).
centi alla dentizione naturale e l’innato
Sono state rilevate le impronte ed è stata
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Fig. 1
Tipico aspetto clinico del tessuto mole
Fig. 2
Una volta rimossa la corona esistente, era
quando il margine coronale viola l’attacco di tessuto
evidente il posizionamento eccessivamente apicale
connettivo. È stata utilizzata la sonda parodontale
dei margini della preparazione.
per far risuonare la cresta alveolare, che era meno
1 mm. Il margine gengivale libero frontale aveva la
possibilità di spostarsi coronalmente mediante un
processo noto come “creeping attachment.”
Fig. 3
Il nuovo margine frontale è stato posiziona-
to inizialmente incisale al contorno frontale definitivo
Fig. 4
La corona provvisoria ha facilitato la forma-
zione di un attacco epiteliale giunzionale lungo.
desiderato.
Fig. 5
L’aspetto clinico della corona definitiva do-
po un anno in situ mostrava che il profilo del tessuto
molle era stabile e simmetrico con l’incisivo naturale
centrale di sinistra.
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consegnata la corona in metallo-cerami-
Questo paziente (Fig. 6) aveva un’asim-
ca. L’aspetto clinico a un anno mostrava la
metria gengivale frontale dell’incisivo cen-
stabilità e la salute clinica del profilo gen-
trale di destra causata dall’eruzione pas-
givale prossimale e frontale (Fig. 5).
siva modificata.13,14 Si è reso necessario
un restauro con corona ceramica a causa
dell’inadeguato supporto dentale corona-
Influenza dei contorni
coronali sul profilo
gengivale
le residuo. Il risuonare dell’osso indicava
Il margine gengivale libero può esse-
giunzionale.
che il margine gengivale libero avrebbe
potuto essere posizionato 1,5 mm apicalmente, senza violare l’attacco epiteliale
re spostato apicalmente utilizzando la
Prima del posizionamento del margine
convessità della corona senza l’allunga-
gengivale, nel solco è stato applicato un
mento chirurgico della corona. Questo
filo retrattore non impregnato (Fig. 7). La
richiede che la cresta ossea sia situata
posizione del margine gengivale frontale
in una posizione apicale che permetta
libero è stata determinata rimuovendo in
lo spostamento del margine gengivale
modo selettivo il gesso dal modello ma-
libero, conservando nello stesso tempo
ster, creando la simmetria con l’incisivo
le dimensioni dell’ampiezza biologica
centrale adiacente (Fig. 8). Il contorno
naturale. Per determinare con precisio-
convesso della GAC della corona defini-
ne la posizione dell’alloggio alveolare, è
tiva spostava il margine gengivale libero
stato necessario far risuonare l’osso.
in una posizione esteticamente e biologi-
Fig. 6
Fig. 7
L’incisivo centrale di destra aveva un re-
Nel solco è stato inserito un filo retrattore
stauro in composito incongruo e carie palatali che
non impregnato per spostare apicalmente il mar-
richiedevano un restauro a corona totale. La sonda
gine gengivale libero allo stesso livello di quello
parodontale indicava che il solco intracrevicolare era
dell’incisivo centrale adiacente.
di 1 mm per l’incisivo centrale di sinistra e 2,5 mm per
l’incisivo centrale di destra (eruzione passiva alterata). Quindi, il margine gengivale libero può essere
posizionato 1,5 mm apicalmente senza violare l’attacco epiteliale giunzionale.
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Fig. 8
Il margine gengivale della preparazione
Fig. 9
Aspetto clinico della corona in ceramica
gengivale completata seguiva il contorno del tes-
definitiva dopo un anno. Notare la posizione e il
suto molle. La convessità del margine frontale della
contorno dei margini gengivali liberi e l’assenza di
corona in ceramica definitiva determinava la posi-
infiammazione clinica.
zione e il contorno del margine gengivale libero.
camente accettabile. L’aspetto a un an-
incisivi centrali superiori che era visibile
no del profilo gengivale confermava la
al normale sorriso. La sostituzione della
salute clinica e la stabilità della posizione
corona incongrua dell’incisivo centrale di
(Fig. 9).
destra ha dato l’opportunità di migliorare
l’altezza della papilla prossimale, semplicemente con i contorni del restauro.
Restauro della papilla
interprossimale
I clinici hanno tentato di rigenerare chi-
La ceratura diagnostica ha determinato che le discrepanze di dimensione
mesio-distale potevano essere risolte
con un restauro adesivo in ceramica
rurgicamente la papilla interprossimale,
generalmente con risultati non entusiasmanti. La revisione sistematica della
letteratura di Blatz e Hürzeler attesta la
non predicibilità di queste tecniche.15
Fortunatamente, il potenziale della migrazione incisale della papilla è notevole nel momento in cui il supporto osseo
prossimale sottostante è favorevole.16
Un recente studio clinico ha dimostrato
che non era possibile ottenere un miglioramento papillare mediante incremento
chirurgico senza alterare i contorni prossimali degli incisivi centrali.17
Questo paziente (Fig. 10) mostrava
una mancanza di altezza papillare tra gli
Fig. 10
La mancanza papillare tra gli incisivi cen-
trali e le dimensioni mesiodistali era visibile durante
il normale sorriso.
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Fig. 11
La sostituzione della corona in metallo-
Fig. 12
I contorni della corona in ceramica defini-
ceramica esistente con un restauro adesivo in ce-
tiva e il restauro in ceramica adesivo hanno migliora-
ramica prossimale applicato sull’incisivo centrale
to il potenziale rigenerativo della papilla prossimale.
adiacente ha corretto la discrepanza di ampiezza
e lo spazio di embrasura prossimale.
Fig. 13
Il follow-up a un anno mostra la stabilità a
lungo termine della papilla prossimale.
Fig. 14
La cornice gengivale prima dell’applica-
zione del restauro in ceramica su impianto definitivo
mostrava un’altezza della papilla insufficiente.
Fig. 15
La radiografia mostrava che la struttura
Fig. 16
I contorni del tessuto molle un anno dopo
ossea di supporto avrebbe dovuto facilitare la ri-
l’applicazione dell’abutment definitivo in zirconia e
generazione della papilla al simulare la dentizione
della corona in ceramica confermavano questo po-
naturale adiacente dei contorni prossimali.
tenziale rigenerativo papillare.
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feldspatica sulla parte mesiale dell’inci-
ti dentali rispetto alla forma parabolica
sivo centrale di sinistra. Il supporto os-
della GAC dei denti naturali.18,19
seo sottostante favorevole permetteva la
Le corone su impianto adiacenti ai
possibilità di migrazione incisale della
denti naturali con supporto osseo fa-
papilla prossimale.
vorevole possiedono il potenziale bio-
L’odontotecnico ha realizzato la co-
logico di risolvere la papilla prossimale
rona in ceramica e il restauro adesivo. Il
mancante (Fig. 15). Ciò viene aiutato
contorno della preparazione seguiva le
dalle fibre di tessuto connettivo che si
ondulazioni facciali della superficie del
inseriscono nel cemento dei denti adia-
dente naturale per
centi.20
mascherare il mar-
gine frontale (Fig. 11). Il contorno pros-
Il modello master è stato modificato
simale del restauro determinava la for-
per duplicare il profilo della GAC dell’in-
ma della papilla interdentale (Fig. 12). Il
cisivo centrale superiore di destra. Il
sorriso del paziente mostra l’altezza e la
contorno della GAC della corona in me-
forma della papilla migliorate (Fig. 13).
tallo-ceramica definitiva ha determinato
il profilo gengivale frontale e prossimale, il che talvolta richiede diversi mesi. È
Contorni di una corona su
impianto
evidente il profilo favorevole del tessuto
Sebbene la corona su impianto dell’in-
za dei margini gengivali liberi associati
cisivo centrale può duplicare molto be-
all’incisivo centrale superiore di destra
ne un dente naturale, le differenze del
su impianto e alla corona in ceramica su
margine gengivale libero possono por-
dente di sinistra (Fig. 17). L’inclinazione
tare a una visibile disarmonia (Fig. 14).
lineare della corona in ceramica su im-
L’ottimale sviluppo dei tessuti duri e molli
pianto originale (Fig. 18, sinistra) aveva
rappresenta una sfida a causa della piat-
causato una migrazione apicale del mar-
taforma protesica piatta degli impian-
gine gengivale libero.
Fig.
17
molle a un anno (Fig. 16).
Questo caso mostrava una discrepan-
Aspetto
iniziale della corona
superiore di destra
su
impianto
e
del
dente naturale di sinistra dal paziente.
Notare la mancanza
di contorno protesico
e di profilo del tessuto molle.
Fig. 18
Notare la differenza nei contorni frontali
della precedente corona su impianto e della nuova
corona.
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Fig. 19
I contorni frontali della precedente co-
rona su impianto sono in contrasto con il restauro
Fig. 20
Le corone in ceramica con un profilo gengi-
vale ottimale completano l’imitazione dei denti naturali.
definitivo. Una transizione lineare dalla piattaforma
implantare alla corona originale sposterà la gengiva
frontale coronalmente (sinistra), ma un contorno
più verticale con una convessità della GAC definisce i contorni gengivali prossimali e frontali determinati (mezzo, destra).
Fig. 21
Fig. 20
I contorni della corona finale con la
Discussione
concavità della forma radicolare e la
I restauri coronali posizionati in zona
convessità della forma della corona han-
estetica sono intrinsecamente comples-
no determinato il profilo del tessuto mol-
si. Il più delle volte sono necessarie la
le (Fig. 18, destra). I restauri in ceramica
conoscenza collaborativa e le capacità
definitivi hanno migliorato il contorno, il
di un team di trattamento esperto.
croma, la tinta, la texture di superficie e
Spesso, una soluzione restaurativa non
la cornice gengivale del dente naturale
chirurgica può portare all’estetica gengiva-
(Figg. 19, 20).
le desiderata. Però, è necessaria una com-
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pleta comprensione dei tessuti duri e molli
gengivale. La gengiva frontale dei denti
adiacenti al restauro, al fine di evitare una
mascellari anteriori senza malattia pa-
risposta infiammatoria iatrogena causata
rodontale è notevolmente variabile, con
da un posizionamento eccessivamente
un range da 2 a 5 mm.25 La convessi-
apicale dei margini della
corona.21-24
tà cervicale ha dimostrato di formare il
La valutazione del supporto osseo
contorno gengivale dopo procedure di
mediante il risuono generato da una
copertura radicolare frontale.26 Il contor-
sonda parodontale fornisce al protesista
no GAC di una corona su impianto de-
valide informazioni riguardo all’idoneità
termina i contorni prossimali e frontali del
di una soluzione restaurativa per il difetto
tessuto molle.27
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implant-supported restorations have been shown
to define the facial contour
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Pract Proced Aesthet Dent
2008;20:231-236.
KINSEL E COLL.
Quiz
1. Quali i fattori che assicurano il successo dei restauri con corona in zona estetica?
a. Colore, croma, valore e texture di superficie.
b. Il profilo del tessuto molle.
c. Un team di trattamento collaborativo.
d. Tutti i precedenti.
(risposta corretta: d)
2. Il margine gengivale libero è stato descritto come:
a. A lama di coltello parabolico.
b. Segue l’estensione buccale e palatale dell’osso alveolare.
c. Segue la giunzione amelocementizia (GAC) del dente.
d. Tutti i precedenti.
(risposta corretta: d)
3. La recessione gengivale iatrogena può essere causata da:
a. Margini gengivali protesici che hanno violato l’ampiezza biologica.
b. Perdita di osso frontale.
c. Quantità eccessiva del margine gengivale frontale.
d. Nessuno dei precedenti.
(risposta corretta: a)
4. La migrazione coronale della gengiva frontale sulla superficie radicolare può avvenire:
a. A causa del processo noto come “creeping attachment”.
b. Quando un restauro provvisorio ha un margine frontale sottocontornato, in
posizione incisale.
c. Risulta in un’adesione stabile dell’epitelio giunzionale lungo che è resistente
all’infezione batterica.
d. Tutti i precedenti.
(risposta corretta: d)
5. Quali sono i segni di margini coronali posizionati nell’attacco di tessuto connettivo?
a. Recessione gengivale
b. Sanguinamento al sondaggio parodontale.
c. Tessuto rosso ed edematoso.
d. B e C
(risposta corretta: d)
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Quiz
(continua)
6. In che modo i contorni coronali facciali influenzano il profilo gengivale libero?
a. Il margine gengivale libero facciale generalmente è apicale alla convessità
della corona.
b. La migrazione apicale del margine gengivale libero facciale è stimolata dalla
convessità della corona provvisoria.
c. I contorni coronali non hanno alcuna influenza sul margine gengivale libero.
d. A e B
(risposta corretta: d)
7. Come può il protesista prevedere l’influenza dei margini coronali sulla gengiva adiacente?
a. Con la valutazione clinica della struttura ossea mediante risuono dell’osso con
una sonda parodontale.
b. Solo il parodontologo la può determinare.
c. Il profilo dei tessuti molli non è un fattore determinante per il successo del
trattamento.
d. Nessuno dei precedenti.
(risposta corretta: a)
8. L’apice gengivale degli incisivi frontali solitamente è:
a. 1,0 mm mesiale al medio-fontale.
b. 1,0 mm distale al medio-fontale.
c. Medio-fontale.
d. Non ci è uno schema documentato.
(risposta corretta: b)
9. I contorni gengivali frontali delle corone su impianto sono influenzati dai contorni coronali.
Quali di queste affermazioni sono corrette?
a. Un’inclinazione lineare della corona in ceramica su impianto porta alla migrazione apicale del margine gengivale libero.
b. La concavità della forma radicolare e la convessità della forma della corona
determinano il profilo di tessuto molle.
c. L’odontotecnico facilita gli ottimali contorni gengivali fontali e prossimali.
d. Tutti i precedenti.
(risposta corretta: d)
10. Come può il protesista determinare che è possibile ottenere il profilo gengivale ottimale
mediante corone singole su impianti?
a. Tessuto cheratinizzato adiacente adeguato.
b. Determinazione clinica della struttura ossea con osso che risuona alla sonda
parodontale sotto anestesia.
c. Posizionamento tridimensionale ottimale.
d. Tutti i precedenti.
(risposta corretta: d)
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