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NOVEMBER 2011
Controllo microscopico dei tessuti molli
a fini protesici
Dr Renzo Guarnieri, Classimplant Srl - Dipartimento di Ricerca e Sviluppo
Controllo microscopico
dei tessuti molli a fini protesici
Il rispetto dell’unità dento-parodontale rappresenta la chiave di successo di tutta l’odontoiatria
restaurativa. Qualsiasi procedura che crei danno
al delicato apparato di attacco del dente comporta infatti rischi elevatissimi per la salute delle
gengive e del parodonto. Il mantenimento di un
aspetto gengivale esteticamente valido è però
collegato non solo al raggiungimento o al recupero di uno stato di salute gengivale ottimale, ma
anche alla stabilità nel tempo del fragile equilibrio
biologico creatosi tra il manufatto protesico e il
tessuto di sostegno. Diversi sono i fattori che possono alterare questo equilibrio:
1 la ruvidità o la porosità della superficie dei
materiali di restauro(1,2);
2 la presenza di margini sopra-contornati(3,4);
3 la invasione diretta della ampiezza biologica(5-6)
4 la maggiore patogenicità della placca dentale
che si sviluppa a livello sub-gengivale(7) (Tab. 1).
Le esigenze estetiche rendono comunque indispensabile mascherare i margini protesici a livello
sub-gengivale, per questo motivo le preparazioni dei denti e la realizzazione dei contorni e dei
profili d’emergenza sia dei manufatti provvisori
sia degli elementi definitivi richiedono tecniche
e strumenti di controllo sempre più raffinate che
solamente l’utilizzo del microscopio rende possibile applicare.
Negli anni ’60, gli studi autoptici effettuati da
Gargiulo(8) hanno dimostrato che esiste un rapporto statisticamente costante tra le varie componenti dell’unità dento-parodontale.
La profondità media del solco era risultata essere di 0.69 mm e la lunghezza media dell’epitelio giunzionale e dell’attacco connettivale erano
rispettivamente 0.97 mm e 1.07 mm.
L’altezza combinata dell’epitelio giunzionale e
dell’attacco connettivale è stata definita come
“ampiezza biologica”; essa può variare da dente
a dente, da superficie a superficie di uno stesso
Livello dei margini
Cocci
Bastoncelli
Fusiformi
Filamentosi
Bastoncelli mobili
Spirochete
gengivali
*(+)
**(+)
*(+)
dente, ma è sempre presente(9,10) (Fig. 3).
La violazione di questo spazio biologico comporta sempre una reazione infiammatoria i cui esiti
differiscono dal morfotipo gengivale: nel morfotipo “thin and scalloped”, con gengiva sottile,
scarsamente cheratinizzata e con osso di contorno sottile, solitamente si sviluppa una recessione
gengivale, mentre nel morfotipo “flat” con osso
relativamente più spesso e con tessuti gengivali
più rappresentati, si sviluppa più frequentemente
una tasca parodontale(10-11) (Figg. 1,2).
MARGINE D’ERRORE PER
LA INVASIONE DELLA
AMPIEZZA BIOLOGICA
A = preparazione
extrasulculare
B = preparazione
intrasulculare
Il margine
d’errore per
l’invasione del
connettivo
sopracrestale
è di 1.71 mm
Fig. 3
Fig. 1
Morfotipo “thin - scalloped”, presenza di recessione intorno al margine protesico.
Fig. 2
Morfotipo “flat”, presenza di tasche.
sopra-gengivali
***(+)
sotto-gengivali
**(-)
**(-)
*(-)
**(+)
**(+)
***(+)
Tab. 1
Differenze nella composizione della placca batterica dopo 6-8 settimane dal posizionamento dei margini protesici. Legenda: Wilcoxon test * P<.05; ** P< .01; *** P< .001 - (+) = incremento; (-) = diminuzione
da “Flores-de-Jacoby e altri” modificato(7).
I primi studi effettuati sul posizionamento dei margini protesici intra-sulculari hanno evidenziato una
correlazione statisticamente significativa tra profondità del margine e il grado di infiammazione gengivale: più il margine della corona si avvicinava alla
base del solco più aumentava l’infiammazione(12).
Poiché un solco sano è poco profondo, e in generale varia da 0.5 a 1.5 mm, risulta evidente come il
margine di sicurezza sia molto limitato e difficilissimo da controllare senza l’utilizzo di un sistema di
ingrandimento molto accurato.
Ulteriori studi hanno inoltre dimostrato che anche
il solo disturbo dell’epitelio giunzionale può arrecare un danno irreversibile all’unità dento-parodontale
con riassorbimento dell’osso vestibolare(10). I traumi
più frequenti avvengono durante la preparazione
del dente (il solco non dovrebbe essere invaso per
più di 0.5 mm) ma possono avvenire anche durante le manovre di inserimento dei fili retrattori e del
posizionamento dei provvisori. A questo proposito
conviene ricordare che il solo sanguinamento del
solco durante una qualsiasi delle manovre che si
attuano ai fini protesici, è segno diretto di trauma
al connettivo. Silness e Loe(13) hanno dimostrato
che anche con una pressione normale i fili possono
essere spinti nel tessuto connettivo sopra-crestale
e, portare la preparazione fino a questi fili, significherebbe invadere l’ampiezza biologica.
La retrazione marginale, difficile da controllare
durante le manovre esecutive in un parodonto sano
diventa imprevedibile se il complesso dento-gengivale è affetto da malattia parodontale. Per questo
motivo in qualsiasi piano di trattamento bisogna
programmare un’attenta preparazione iniziale che
prevede, oltre alla terapia eziologia di rimozione
del tartaro, una meticolosa levigatura radicolare e
la realizzazione di provvisori terapeutici (Tab. 2).
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MODELLI DI STUDIO FOTO DI STUDIO
(BOCCA E SORRISO)
- preparazione iniziale con scaling e root planing
- supervisione all’igiene orale
DENTI “VERGINI”
SONDAGGIO < 1.5 mm
Preparazione
intrasulculare
DENTI PREPARATI
SONDAGGIO < 3 mm
Fig. 4
Visione a 15 ingrandimenti del dente da preparare.
SONDAGGIO > 3 mm
morfotipo “flat”
morfotipo “scalloped”
(ri)preparazione
intrasulculare
(ri)preparazione
extrasulculare
(ri)prepararzione
extrasulculare
PROVVISORIO
EXTRASULCULARE
PROVVISORIO
EXTRASULCULARE
Fig. 5
Inizio della preparazione sopragengivale.
valutazione della
risposta tessutale
PROVVISORIO
INTRASULCULARE
sondaggio < 1.5 mm
se
OK
sondaggio > 3 mm
CHIRURGIA
PARODONTALE
se
non OK
Tab. 2
Flow chart per la gestione dei tessuti molli peri-protesici.
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Preparazione iniziale, Scaling e Root Planing
La terapia di rimozione dei fattori eziologici rappresenta il primo passo di qualsiasi piano di trattamento perio-protesico.
Se i denti da preparare sono ancora “vergini”,
essa sarà sufficiente a eliminare la fase acuta
dell’infiammazione e permetterà di valutare o la
completa guarigione dei tessuti parodontali, o
l’eventuale presenza di danni residui che necessiteranno di terapia chirurgica; se i denti presentano delle corone difettose la terapia di scaling e
root planing dovrà essere accompagnata dall’esecuzione di un nuovo provvisorio cosiddetto “terapeutico”. Il limite accettato per un solco sano è
di 1.5 mm perchè anche il paziente più motivato non è in grado di eliminare la placca batterica
da tasche maggiori di 2-3 mm specialmente se
all’interno del solco sono presenti dei bordi protesici(14). La valutazione della profondità del solco
deve necessariamente essere effettuata dopo la
risoluzione della fase acuta dell’infiammazione
perchè i tessuti infiammati offrono poca resistenza alla penetrazione della sonda.
Nei tessuti infiammati, infatti, la punta della sonda supera l’epitelio giunzionale e si ferma solamente a livello del connettivo intatto(15).
Preparazioni
Un approccio moderno alla restaurazione dei
settori frontali ci impone di utilizzare tecniche
che, nel rispetto dell’unità dento-parodontale,
permettano di mascherare il limite marginale delle corone proteiche.
I tessuti gengivali anteriori sono però molto delicati e facilmente vanno incontro a una recessione
traumatica in seguito alle preparazioni.
Con le tecniche convenzionali, la profondità del
solco può essere solo ipotizzata perché l’estensione coronale dell’epitelio giunzionale è difficile da
individuare(6). Il microscopio permette di superare
questo ostacolo e, anche in presenza di tessuti
gengivali sottili e delicati, offre la possibilità di un
preciso controllo visivo della profondità del solco e della precisione dell’estensione apicale della
preparazione del dente. Teoricamente se l’epitelio giunzionale e il connettivo sopra-crestale non
vengono disturbati, il livello della cresta alveolare
e i livelli del margine gengivale dovrebbero rimanere stabili nel tempo(6).
D’altra parte Dragoo e Williams(16) hanno dimostrato che nonostante la massima attenzione
dell’operatore, quando l’epitelio sulculare non era
protetto, questo veniva sistematicamente danneggiato con conseguente rimaneggiamento del
connettivo sopra-crestale e perdita di stabilità
del contorno gengivale. Si consigliava pertanto
l’uso di un filo di retrazione (che più precisamente
dovrebbe essere chiamato di “spiazzamento del
solco”) con lo scopo di creare una zona tampone
all’epitelio giunzionale prima della preparazione
intrasulculare del dente. Studi sperimentali(17) hanno infatti dimostrato che un filo non impregnato
può rimanere fino a 30 minuti all’interno del solco senza creare danni irreversibili. Si deve invece
fare molta attenzione nell’usare più di un filo perchè anche con una pressione normale è estremamente facile superare l’epitelio giunzionale, che
ha un debole attacco emidesmosmico, e collocare i fili nel connettivo(13).
La preparazione dei denti anteriori deve essere
eseguita con una fresa diamantata a grana grossa (100-150 microm) e la preparazione portata
a livello del margine gengivale; solo dopo aver
inserito il filo di dislocazione del solco, si può utilizzare una fresa a spalla di 120-135° per eseguire
la bisellatura intra-sulculare (Figg. 4-9).
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2
Fig. 6
Termine della preparazione sopragengivale.
Fig. 7
Inserimento del filo di spiazzamento gengivale.
Fig. 8
Visione a 35 ingrandimenti della preparazione.
Fig. 9
Termine della preparazione a 0.5 mm all’interno del
solco.
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Indipendentemente dal tipo di preparazione,
quello che è importante risulta il disegno del margine. Il collarino metallico labiale viene considerato come il disegno ideale in riferimento al sigillo
marginale, alla salute parodontale e alla rigidità
del bordo durante la cementazione(21).
Lo svantaggio maggiore con i collari metallici è
dato dalla difficoltà di nasconderli in un solco poco
profondo; in tal caso il provvisorio extra-sulculare
ci può fornire tutte le indicazioni relative alla possibilità di estendere o meno la bisellatura nel solco,
o di scegliere un altro tipo di margine (ad esempio
la spalla in ceramica).
Fig. 10
Visione a 30 ingrandimenti del bordo di chiusura del
provvisorio in cui si vedono i limiti della preparazione extrasulculare e della bisellatura intrasulculare.
Fig. 12
Esame obiettivo dei tessuti molli e dei monconi protesici.
Fig. 11
Visione a 40 ingrandimenti del bisello all’interno
del solco.
Figg. 13, 14
Intervento di chirurgia parodontale con allungamento di corona clinica ed eliminazione delle tasche.
Dopo aver approfondito la preparazione all’interno del solco per 0.5 mm è consigliabile inserire un
provvisorio e attendere la seduta successiva per
la presa dell’impronta. In particolare, soprattutto
in presenza di un morfotipo “thin e scalloped”, è
consigliabile attendere almeno 4 settimane per
valutare la risposta tessutale alla presenza del
provvisorio. In presenza di un morfotipo “thin e
scalloped”, anche su denti “vergini”, molte volte
è preferibile inserire un provvisorio con i margini
extra-gengivali e valutare la risposta dei tessuti
molli prima di approfondire la preparazione nel
solco perchè un parodonto leggero e delicato a
volte può manifestare variazioni di trofismo anche
al solo variare dei profili di emergenza della coro-
na clinica. Anche in presenza di tessuti parodontali sani e con parodonto tipo “flat” è comunque
preferibile, dopo la finalizzazione della preparazione nel solco, inserire un provvisorio e attendere
almeno 30 giorni prima della presa dell’impronta,
per valutare la risposta tessutale al nuovo manufatto protesico. Durante la seduta di presa dell’impronta non sarà più necessario posizionare un filo
di retrazione perchè il bordo del provvisorio avrà
condizionato il volume del solco e l’impronta sarà
di facile lettura. Il posizionamento dei bordi protesici all’interno del solco può essere effettuato
anche dopo la chirurgia parodontale attendendo
comunque i tempi di maturazione dei tessuti parodontali che è di circa 3-4 mesi(18) (Figg. 12-18).
Fig. 15
Guarigione dei tessuti a 6 mesi.
Figg. 16-18
Dettagli dei rapporti tra la protesi definitiva e i tessuti gengivali.
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