Costruiamo la
Clinical Governance
S.I.M.G.
Puglia
Criticità nella gestione della
terapia
p insulinica
in Medicina Generale
Marco Urago
Presidente SIMG di Taranto
“Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
Funzio
one della
a β-cellulla (%)
Deterioramento Progressivo
g
della Funzione
della β-Cellula nel Diabete di Tipo 2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
FUNZIONE
BETACELLULARE
GLITAZONI
RESISTENZA
INSULINICA
METFORMINA
-12
-10
-8
-6
-4
-2
INCRETINE
0
Anni dalla diagnosi
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
2
4
6
Adattato da UKPDS 16, Diabetes 1995
Cronogramma terapeutico
Dato il p
progressivo
g
deficit della funzione della ββ
cellula pancreatica, che non riesce nel tempo a
produrre la quantità di insulina necessaria per
compensare i difetti di azione periferica, si
manifesta la necessità di trattare i pazienti con
due o tre IO, ipoglicemizzanti orali, fino alla
terapia insulinica sostitutiva
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Effetti dei PPAR
PPARγγ Agonisti sulla Sensibilità insulinica
GLITAZONI
↓ FFA
↓ TNF
TNFα
α
↓ IL
IL--6
↑ Adiponectina
Adi
ti
↑ Glucosio uptake
↑ Lipid uptake & storage
↑ Energy expenditure
Changes in adipokine
secretion
↓Resistenza Insulinica
↓ Iperinsulinemia
PPARγγ Agonisti
PPAR
↑ FFA uptake & oxidation
↓ FFA synthesis
↓ Gluconeogenesis
↑ Glucose oxidation
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR)– Express Hotel - da F. Giorgino e L. Laviola, Congresso Regionale SIMG, 2008
GLITAZONI
PPARγγ Agonisti
PPAR
- Glucotossicità
- Lipotossicità
Diminuzione resistenza all’insulina
all insulina
Numero e
Proliferazione
Morfologia
BETACELLULE
Apoptosi
Funzione
Recupero della disfunzione beta cellulare
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
INCRETINE
GIP (glucose
(glucose--dependent insulinotropic polypeptide)
GLP-- 1 (glucagon
GLP
glucagon--like peptide
peptide--1)
Pl i t i Actions
Pleiotropic
A ti
off GLP
GLP--1
CNS
promotes satiety and reduces appetite
FEGATO
reduces HGO byy
inhibiting glucagon
secretion
Stomach
slows gastric
emptying
Beta--cell
Beta
Alpha--cell
Alpha
inhibits glucagon
secretion
Flint A et al. J Clin Invest.
Invest. 1998;101:5151998;101:515-520
Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159
1998;47:159–
–169.
Nauck MA et al., Diabetologia 1996, 15461546-1553
Larsson H et al. Acta Physiol Scand
Scand.. 1997;160:4131997;160:413-422
stimulates glucose
glucose-dependent insulin
secretion
promotes cell survival
GLP--1 is secreted from the LGLP
L-cells in the intestine inhibits apoptosis
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
INCRETINE
GIP (glucose
(glucose--dependent insulinotropic polypeptide)
polypeptide)
GLP-- 1 (glucagon
GLP
(glucagon--like peptidepeptide-1)
Apoptosi
Proliferazione
Ipertrofia
Aumento della massa
b t
betacellulare
ll l
Neogenesi /
Differenziamento
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
Definizione di fallimento secondario
Un p
paziente con DMT2 in terapia
p con il dosaggio
gg
massimo consentito di farmaci IO (terapia piena)
è definito in fallimento secondario quando il suo
controllo glicemico non si mantiene entro il target
raccomandato, dopo un congruo
g
periodo di
tempo in cui tale target è stato raggiunto.
*
La durata del periodo di efficacia degli IO è molto ampia variando
dai 6 mesi ai 3-5 anni
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2009
Epidemiologia
Incidenza annua assai variabile
(per lo più tra il 5 e il 20%),
20%) a
causa delle diverse modalità di
definizione dell’evento.
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 2
STANDARD DI CURA ITALIANI, 2007
• HbA1
HbA1c <7.0%
7 0% (6.5%
(6 5% iin singoli
i
li
pazienti).
pazienti)
g
ep
preprandiale
p
• Glicemia a digiuno
90-130 mg/dl.
• Glicemia postprandiale <180 mg/dl.
Valori di riferimento perseguibili:
• HbA1c = 4.0-6.0% della popolazione non diabetica
• FPG <110 mg/dl
• PPG < 145 mg/dl (IDF 2005)
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
EZIOLOGIA
• Fattori genetici
• Fattori autoimmunitari (10%-38% LADA)
• Stress
S
da malattie, infezioni,
f
traumi, interventi
chirurgici, …
• Obesità
• Glucotossicità
• Farmaci (corticosteroidi, diuretici tiazidici,
ormoni tiroidei,
tiroidei alfa-interferone
alfa interferone, farmaci
antipsicotici)
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Funzion
ne Beta c
cellula %
Fattori fisiopatologici accelleratori di beta-disfunzione
Diagnosi
Tempo
1. glucotossicità
g
2. lipotossicità
3. accumulo di amiloide
4 danno
4.
d
immunomediato
i
di t
0
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - Ricostruzione originale da UKPDS
LADA o NIRAD
(Latent A
Autoimmune
toimm ne Diabetes in Ad
Adults)
lts)
(Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes)
Diabete autoimmune a lenta evoluzione verso
l’insulino-dipendenza
• anticorpi anti-GAD e/o
) anti-tiroide, anti-mucosa
• anti-tirosina fosfatasi IA-2 ((IA-2),
gastrica
• anamnesi familiare positiva per DMT1 o malattie autoimmuni
• minore peso corporeo
• più elevati livelli di glicemia e di HbA1c
• più marcata compromissione della funzione β-cellulare
• più precoce età di insorgenza della malattia nell’arco di 2-6
annii manifestano
if t
un progressivo
i d
deterioramento
t i
t d
della
ll ffunzione
i
β cellulare, tale da richiedere terapia insulinica
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Predittori clinici di Secundary failure
• livelli di iperglicemia a digiuno o di HbA1c al momento
della diagnosi e livelli di HbA1c durante il primo anno
• presenza di microi
o macro-albuminuria,
lb i i valori
l i elevati
l
ti di
creatinina
• età più giovane
giovane, sesso femminile
femminile, essere ex
ex-fumatori
fumatori
• BMI : ruolo controverso dell’obesità, anche rispetto al
tipo di terapia effettuato
• fattori autoimmunitari
• farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina e glitazoni)
e incretine potrebbero modificare la storia naturale del
DMT2
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Inerzia clinica e
Feed-back medico paziente
• Mancata compliance del paziente
• Mancata accettazione della terapia
• S
Sottostima
tt ti
del
d l problema
bl
ed
delle
ll conseguenze di un
trattamento non appropriato
• Sovrastima delle cure offerte e della loro reale efficacia
• Timore di passare a terapie più complesse ed
impegnative, ritenute di esclusiva pertinenza dello
specialista
• Timore dell’ipoglicemia
• Carenze formative ed organizzative
g
• Assenza di audit e di modalità di revisione del proprio
operato in base alla valutazione dei risultati ottenuti
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
Cosa dicono gli specialisti della
Medicina Generale
“Nel caso del medico di medicina generale il problema è
acuito dal fatto che questi, nel nostro paese, solo
raramente si sente in grado di attuare e gestire la terapia
insulinica ed è pertanto indotto a rinviare la soluzione
del problema o a cercare alternative quasi sempre
inefficaci.
Poiché la gestione dei pazienti con DMT2 è per la quota
preponderante affidata al medico di famiglia, è evidente
che la soluzione del problema dell’inerzia
dell inerzia clinica nei
soggetti con fallimento degli IO non può non passare
g
coinvolgimento
g
di q
questa figura
g
attraverso un adeguato
professionale.”
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel - adattato dal documento di Consensus SID – AMD sulla Secundary failure nel DMT2, 2008
TAKE-HOME MESSAGES 1
• Correggere lo stato dismetabolico e portare “a
a target”
target il paziente
diabetico è un obiettivo irrinunciabile e non rinviabile nel tempo per
una corretta prevenzione e gestione della CVD presente nel DMT2
cucito
• Il trattamento, rilevato dalle linee guida secondo EBM, va “cucito
addosso al paziente” secondo una EBP, dopo una attenta
tipizzazione e condivisione MdF-Paziente-Diabetologo
• La terapia insulinica non è sempre l’ultima spiaggia nel trattamento
del DMT2 (qualche volta è un intervento precoce)
• La terapia insulinica nel DMT2 deve essere ben conosciuta dal
MMG ed impostata insieme al Diabetologo
• Il follow-up è di primaria gestione del MMG che deve saper
riconoscere complicanze e criticità delle terapie, da gestire in
concordanza con il Diabetologo
• I targets di HbA1C e corrispondenti FBG ed PPG da raggiungere
vanno modulati in base all’età del paziente e complicanze della
malattia, considerando il giusto bilanciamento tra effetto positivo
g
dell’ipoglicemia
p g
della correzione e conseguenze
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
TAKE HOME MESSAGES 2
TAKE-HOME
• IInsegnare ad
d iniettare
i i tt
correttamente
tt
t
l’insulina
• Sorvegliare l’aderenza alla terapia
• Indurre ad eseguire un corretto
automonitoraggio e verificare i risultati
• Educare al riconoscimento e gestione
dell’ipoglicemia
• Verificare l’efficacia dei messaggi
educativi
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel
TAKE HOME MESSAGES 3
TAKE-HOME
• ...
• Coinvolgimento attivo del
p
paziente
M. Urago “Il Diabete Mellito” 15-16 Maggio 2009 Fasano (BR) – Express Hotel