ETICAMENTE S.r.l.
Unipersonale
Via G. Grabinski, 1
40122 Bologna, Italy
PI: 03205801206
T: +39 051 0560990
+39 051 9919226
F: +39 051 9919225
[email protected]
www.eticamenteadr.it
MODULO DI ISTANZA
DI MEDIAZIONE
ALL’ORGANISMO ETICAMENTE ADR
All’attenzione del Responsabile
□ Spedito tramite PEC all’indirizzo [email protected]
□ Spedito tramite posta elettronica all’indirizzo [email protected]
□ Spedito tramite FAX al numero 051 9919225
□ Spedito tramite posta/raccomandata a Eticamente ADR – Via G. Grabinski 1,
40122, Bologna
□ Consegnato a mano a Eticamente ADR – Via G. Grabinski 1, 40122, Bologna
L’AVVIO DEL PROCEDIMENTO E’ SUBORDINATO ALLA
COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO IN TUTTE LE SUE
PARTI IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
E AL VERSAMENTO DELLE RELATIVE SPESE
ORGANISMO PER LA MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE
Iscritto al n°982 del Registro del Ministero della Giustizia
ENTE DI FORMAZIONE
Iscritto al n°393 dell'Elenco del Ministero della Giustizia
Segreteria
[email protected]
Pagina 2 di 12
□ PER PERSONE FISICHE
Io sottoscritto
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL’ISTANTE/DEGLI ISTANTI PERSONA FISICA
Cognome e nome
Codice fiscale
Indirizzo
Telefono e
cellulare
Fax e posta
elettronica
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’
Cognome e nome
Codice fiscale
Indirizzo
Telefono e
cellulare
Fax e posta
elettronica
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’
Cognome e nome
Codice fiscale
Indirizzo
Telefono e
cellulare
Fax e posta
elettronica
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’
Pagina 3 di 12
□ PER PERSONE GIURIDICHE
Io sottoscritto, in
persona giuridica
rappresentanza
della
Società/Associazione/Ente/Altra
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DEL RAPPRESENTANTE DELLA PERSONA GIURIDICA
Cognome e nome
Codice fiscale
Indirizzo
Telefono e
cellulare
Fax e posta
elettronica
Qualifica del
rappresentante e
rapporti con il
rappresentato
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’
DATI E RECAPITI DELLA PERSONA GIURIDICA
Denominazione
Codice fiscale
Partita IVA
Indirizzo
Telefono
Fax
Posta elettronica
ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE CHE ATTESTA LA SPECIFICA CAPACITÀ DI
RAPPRESENTARE LA PERSONA GIURIDICA E DI COMPIERE TUTTI GLI ATTI
NECESSARI AI FINI DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
Pagina 4 di 12
Chiedo al Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR di avviare un
procedimento di mediazione invitando a partecipare:
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL’INVITATO/DEGLI INVITATI
Cognome e nome
(persona fisica)
Denominazione
(persona giuridica)
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Cognome e nome
(persona fisica)
Denominazione
(persona giuridica)
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Cognome e nome
(persona fisica)
Denominazione
(persona giuridica)
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Ritengo che il valore economico della questione oggetto della presente istanza
possa essere fissato indicativamente nella seguente cifra:
FISSARE LA CIFRA IN EURO
UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE
Pagina 5 di 12
I motivi per i quali sono a richiedere l’avvio del procedimento di mediazione
sono i seguenti:
DESCRIVERE L’OGGETTO DELLA QUESTIONE
E DESCRIVERE LE PROPRIE ARGOMENTAZIONI
UTILIZZANDO LO SPAZIO SOTTOSTANTE
Pagina 6 di 12
□
Informo il Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR che parteciperò
personalmente all’incontro e che sarò assistito da:
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL’ASSISTENTE
Cognome e nome
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Qualifica dell’assistente e
rapporti con l’assistito
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL’ASSISTENTE
Cognome e nome
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Qualifica dell’assistente e
rapporti con l’assistito
□ Informo il Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR
che parteciperò
personalmente all’incontro e che non sarò assistito da alcun consulente
□
Informo il Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR che non
parteciperò personalmente all’incontro e che sarò rappresentato da:
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI DELL’AVVOCATO ASSISTENTE
Cognome e nome
Indirizzo
Recapiti (telefono, fax,
cellulare, posta elettronica)
Qualifica del rappresentante
e rapporti con il
rappresentato
ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL RAPPRESENTANTE E
PROCURA DEL RAPPRESENTATO
Pagina 7 di 12
□ Informo il Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR che il sottoscritto
(personalmente o tramite il proprio rappresentante) sarà presente fisicamente
all’incontro
□ Chiedo al Responsabile dell’Organismo ETICAMENTE ADR che il sottoscritto
(personalmente o tramite il proprio rappresentante) possa essere presente
all’incontro attraverso la seguente modalità telematica:
DESCRIVERE LA MODALITA’ RICHIESTA ED
INDICARE TUTTI I DATI NECESSARI PER IL COLLEGAMENTO
N.B. : L’OPZIONE DI CUI SOPRA E’ POSSIBILE SOLO SE L’ORGANISMO, NELLA
CONVOCAZIONE, NON ABBIA GIA’ STABILITO CHE IL PROCEDIMENTO AVVERRA’
ATTRAVERSO MODALITA’ TELEMATICHE
Il sottoscritto chiede che il procedimento di mediazione si svolga presso la sede
di:
……………………………………………………………………………….
Pagina 8 di 12
Il sottoscritto chiede che tutte le comunicazioni relative al procedimento di
mediazione siano inviate anche a (indicare il nome di uno o più degli assistenti indicati a pag. 6)
………………………………………………………………………………………………………………………………
tramite (indicare l’indirizzo del mezzo prescelto)
□ posta elettronica
□ PEC
□ fax
………………………………………………
□ posta elettronica
□ PEC
□ fax
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Il sottoscritto dichiara infine di aver provveduto al versamento di 48,80 € (IVA
inclusa) per le spese di avvio del procedimento mediante:
□ bonifico a ETICAMENTE Srl presso Emil Banca, Agenzia Piazza Maggiore 5,
Bologna IBAN IT64G0707202405026000171661 effettuato il ……………………… con
la causale “Procedimento di mediazione (indicare cognome e nome dell’istante e dell’invitato)
………………………………………………………………………………………………………………………….”
□ contanti o assegno consegnato alla Segreteria di Eticamente.
Luogo e data
……………………………………………………..
Firma dell’istante
……………………………………………………..
Pagina 9 di 12
Informativa per il trattamento dei dati personali
art. 13 D.Lgs n. 196 del 30 giugno 2003
Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 (Testo Unico sulla privacy) La informiamo sul
trattamento dei Suoi dati personali e sensibili raccolti da ETICAMENTE ADR, come Organismo di
Mediazione.
Finalità del Trattamento
I dati personali che sono e saranno da Lei forniti a ETICAMENTE ADR saranno utilizzati ai fini del
Procedimento di Mediazione secondo il Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28 (Attuazione
dell’Art. 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla
conciliazione delle controversie civili e commerciali) e secondo il Decreto del Ministero della
Giustizia 18 ottobre 2010, n. 180 (Regolamento recante la determinazione dei criteri e delle
modalità di iscrizione e tenuta del registro degli Organismi di Mediazione e dell’Elenco dei
Formatori per la Mediazione, nonché l’approvazione delle indennità spettanti agli Organismi, ai
sensi dell’Art. 16 del Decreto Legislativo 4 marzo 2010, n. 28)
Modalità del Trattamento
Il trattamento avverrà mediante strumenti gestionali sia cartacei che informatici e saranno
adottate tutte le necessarie precauzioni per garantirne la protezione da intrusioni e usi distorti.
Natura del conferimento
Il conferimento dei dati è necessario ai fini della realizzazione dell’attività di Mediazione.
L’eventuale rifiuto di fornirli ovvero la non comunicazione o la comunicazione errata di dati
obbligatori, potrà inficiare il corretto svolgimento del Procedimento.
Ambito di comunicazione e diffusione
I suoi dati saranno trattati dal Responsabile dell’Organismo, dal Mediatore individuato dal
Responsabile, dal personale addetto al Procedimento e dagli addetti incaricati al trattamento dal
Responsabile, ai fini dello svolgimento del Procedimento e saranno trattati secondo le direttive e
istruzioni impartite per garantire la massima sicurezza dei dati stessi e impedirne qualsiasi uso
distorto o diffusione da Lei non richiesta.
I suoi dati non saranno comunicati a terzi o comunque diffusi, salvo nei casi e nei limiti in cui ciò
sia necessario ai fini dello svolgimento della Mediazione o secondo i requisiti di Legge.
Diritti dell’interessato
Pagina 10 di 12
Ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n 196/2003 Lei ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o
meno di dati personali o sensibili che la riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile. Lei ha inoltre diritto di ottenere l’indicazione:
1) dell’origine dei dati personali;
2) delle finalità e modalità del trattamento;
3) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
4) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante eventualmente
signato ai sensi dell’art. 5, comma 2, D.Lgs. n. 196/2003;
5) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o
che possono venire a conoscenza, in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato,
di responsabili o incaricati.
Lei ha inoltre diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i
dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche
per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impegno di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
Lei ha infine il diritto di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati
personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
In relazione a quanto sopra si precisa che Titolare del trattamento dei dati personali e
sensibili è ETICAMENTE ADR e il Responsabile del Trattamento dei dati personali e sensibili
è il Dott. Andrea Forlani al quale Lei potrà rivolgersi per ottenere informazioni circa il
trattamento dei suoi dati personali e sensibili e per esercitare i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs. n.
196/2003.
Il responsabile del Trattamento
Dott. Andrea Forlani
Consenso dell’interessato al trattamento di propri dati personali comuni e sensibili
Il sottoscritto interessato, con la firma apposta in calce alla presente, attesta il proprio libero
consenso affinché il titolare proceda al trattamento dei propri dati personali come dalla presente
informativa. Il sottoscritto estende altresì il proprio consenso anche al trattamento dei dati
personali sensibili indicati, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta
per legge.
Luogo e data
……………………………………………………..
Pagina 11 di 12
Firma dell’interessato
……………………………………………………..
RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE INVIATA
UNITAMENTE ALL’ISTANZA
□
□
□
□
□
Copia documento d’identità dell’istante persona fisica o del rappresentante della
persona giuridica (Sempre obbligatorio)
Copia della visura della Società (Obbligatorio solo in caso in cui l’istante sia una persona
giuridica)
Copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione
(Obbligatorio solo in caso di mediazioni obbligatorie per ordine del giudice)
Copia del contratto che contiene la clausola conciliativa (Obbligatorio solo in caso di
mediazioni obbligatorie per clausole contrattuali)
Documentazione riguardante la mediazione: specificare quali documenti sono stati
allegati all’istanza (Eventuale):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
Mandato a conciliare, procura o delega (Obbligatorio solo nel caso in cui l’istante non
presenzi personalmente al procedimento)
Copia del bonifico (in caso di pagamento tramite bonifico) o ricevuta (in caso di
pagamento tramite assegno o contanti) attestante il versamento delle spese di
avvio del procedimento (Sempre obbligatorio)
Luogo e data
……………………………………………………..
Firma dell’istante
……………………………………………………..
Pagina 12 di 12