Neoplasie delle Ghiandole Salivari
3%
T. del capo e del collo
20-25% T. maligni
75-85 % Parotide
15% sottomandibolare
5% sottolinguale e g.salivari minori
T. Benigni
T. Maligni
 Parotide ………………..80%
 Sottomascellare………. 50%
 Sottolinguale e s.m.
il rapporto benigni/maligni si inverte
Parotide
 90% NEL LOBO SUPERFICIALE
 80% NEL POLO INFERIORE
Tumori Benigni
 Adenoma pleomorfo
80% parotide
sesso F.
spesso bilaterale o multifocale
trasformazione maligna

Adenolinfoma o T.Warthin
20%
trasformazione maligna
4-5%
sesso M
0,5-1%
T.Maligni
 I° Ca Mucoepidermoide > freq. > Parotide 75%
(età ped.)
metastasi
via linfatica
 Le neoplasie delle ghiandole salivari minori (intraorali)
sono maligne nel 46% dei casi
 II° Ca Adenoido cistico >
5% Parotide invasione
freq. Sottomascellare 20%
spazi perineurali 80%
 III° Ca a cellule aciniche > freq. ( II°) Parotide 3-4
%
T.Maligni
• trasformazione maligna di adenoma pleomorfo
Adenocarcinoma
Carcinoma indifferenziato
• Sjoegren correlato a Linfoma non Hdg
• I° segno di infiltrazione neoplastica paralisi del
VII°n.c.
14% carcinoma parotideo
• Metastasi linfonodali
• Metastasi occulte
14-29 %
13%
Imaging
Regione Sovraioidea
sette spazi profondi
joide
base cranica
I. Parotideo
II. Parafarigeo
III. Faringeo-mucoso
IV. Masticatorio
V. Carotideo
VI. Retrofaringeo
VII. Prevertebrale
Regione infrajoidea
joide
clavicola
1) Spazio Parotideo
Adenoma pleomorfo del lobo profondo(spazio parotideo) da una neoplasia primitiva (da residui
embrionari di ghiand.salivari )
2) Spazio Parafarigeo
(0,5% neopl.testa collo, spesso benigne non infiltrano le fasce – diagnosi differenziale tra
le forme primitive /secondarie) di tre tipi principali 50% T.gh.Salivari,25-40%
T.neurogeni compresi i paragangliomi ,Adenopatie. il segno discriminante è la persistenza di uno
strato di tessuto adiposo residuo che separa la lesione dallo spazio parotideo
-Lesioni Prestiloidee (80-90% gh.salivari,cisti branchiali ,lipomi)
-Lesioni Retrostiloidee o dello spazio carotideo (di origine neurogena:neurinomi,paragangliomi
neurofibromi o di origine linfonodale:metastasi,linfomi)
3) Spazio Faringeo-mucoso
Più frequenti i T.maligni che deformano il profilo mediale SPF (Ca oro e Rinofaringe e infiltrano
prima il Compartimento Retrostiloideo poi quello prestiloideo)
4) Spazio Masticatorio
Più frequenti i T.maligni: sarcoma schwannoma,linf.non Hdg ,carcinomi del trigono
retro molare→ lo SPF viene compresso dall’avanti all’indietro
5) Spazio Carotideo
6) Spazio Retrofaringeo
7) Spazio Prevertebrale M.lunghi ,carotide interna e processo stiloide dislocati in avanti
 ECOGRAFIA sonda lineare ad alta frequenza ingrandimento e
dettaglio elevato ma limitata dalle struttere osse adiacenti
 RISONANZA MAGNETICA strati 2,5 – 3,5 T2 (assiali e
coronali) T1 (assiale coronale sagittale)
 RMN + scialografia (scialo RMN)
 Tc spirale a strato singolo
Tc multistrato
 Scialografia nelle forme acute e croniche aspetto ad albero fiorito
4 stadi della malattia

scialectasie (puntate<1mm,globulare<2mm,cavitarie<45mm,distruttive strutture non opacizzate).
Lesione intra o extraparotidea
Lesione singola multip la
Lesione nel lobo superficiale o profondo
Relazione tra massa e nervo facciale (diffusione perineurale)
Margini sono bene definiti?
La lesione invade le struttu re adiacenti
Presenza Linfonodi patologici
1) ADENOMI
2) CARCINOMI
Adenoma pleomorfo
Mioepitelioma (adenoma miopiteliale)
Adenoma a cellule basali
Tumore di Warthin (adenolinfoma)
Oncocitoma
Adenoma canalicolare
Adenoma sebaceo
Papilloma duttale
Papilloma invertito duttale
Scialoadenoma papillifero
Cistoadenoma
Cistoadenoma papillare
Cistoadenoma mucinoso
Ca.a cellule aciniche
Ca Mucoepidermoide
Ca Adenoidocistico
Adenocarc. polimorfo a basso grado
Ca epiteliale e mioepiteliale
Adenocarc. A cellule basali
Ca sebaceo
Cistoadenocarc.papillare
Adenocarc.mucinoso
Ca oncocitico
Ca dei dotti salivari
Adenocarcinoma
Ca mioepiteliale mioepitelioma mal.
Ca in adenoma pleomorfo
Ca a cellule squamose
Ca a piccole cellule
Ca indifferenziato
Altri carcinomi
3) TUMORI NON EPITELIALI
4) LINFOMI MALIGNI
5) TUMORI SECONDARI
6) TUMORI NON CLASSIFICATI
7) LESIONI SIMIL TUMORALI




N1 un linfonodo < a 3 cm
N2a un singolo linfonodo omolaterale > a 3cm < a 6 cm
N2b linfonodi omolaterali multipli < a 6 cm
N3 linfonodi > a 6 cm
STAGE
I
II
III
IV
T1-2 N0 M0
T3
N0 M0
T1-2 N1 M0
T3-4 N1
• Ancora oggi non esiste un criterio metodologico rigoroso per la strategia
terapeutica da adottare nelle neoplasie della parotide ovvero un consenso unanime
ma solo un consenso maggioritario soprattutto per quanto riguarda l’estensione
della resezione .
• L’ imaging le tecniche chirurgiche il monitoraggio intraoperatorio
hanno migliorato i risultati di questa chirurgia, delle recidive e delle lesioni del
VII°
• La chirurgia della parotide si identifica con la ch. del VII° (ricerca per via
anterograda o prossimale tecnica centrifuga) Per la via centripeta il marginalis
mandibulae
• La scuole europea sostiene una resezione estesa con conservazione del VII°
anche per la patologia benigna – tumore misto• La scuola Anglosassone sostiene una resezione adeguata calibrata sulla citologia
e sul grading nelle neoplasie maligne e minori preoccupazioni sulla conservazione
del VII° anche per la patologia benigna
Comportamento da adottare
•
•
•
•
•
•
•
Capsula integra
Rottura capsulare
Forte adesione della neoplasia al VII°
Se la neoplasia ingloba il nervo
Se la neoplasia occupa una posizione centrale
In caso di recidiva aderente al VII°
Se ci sono segni di infiltrazione con deficit del
VII°
• 1) Bisogna considerare che anche nel caso di resezioni
estese ci si può trovare in una situazione che mima
l’enucleazione chirurgica
• 2) Tasso di recidiva dopo parotidectomia sovraneurale è
basso e non giustifica a volte la P.totale
• 3) L’obiettivo non è quello di rimuovere sempre il lobo
superficiale
• 4) Il concetto di parotidectomia adeguata si è fatto largo
con cuffia di tessuto sano 0,5 /1cm
• 5) Anche la conservazione esasperata del VII seguita da
radioterapia postoperatoria permette una % di controllo = o
> con la sola ch. totale radicale
TENERE PRESENTE CHE NELLE RECIDIVE
15-30% lesioni al nervo facciale
1-7% trasformazione in carcinoma
20-30% successiva recidiva
65% recidiva multicentrica
Essenziale è il colloquio con il Paziente
SINDROM E di FREY o SUDORA ZIONE GUSTATORIA
Sindrome auricolo Temporale fibre simpatiche e parasimpatiche
Sezione o avulsione del n.auricolo temporale
Sezione intracranica del n.glossofaringeo
Alcolizzazi one del ganglio otico
Neurectomia timpanica
Test di Minor
Polvere di Amido+Sol.Jodata
Comparsa di aree blu dopo
Stimolazione gustativa
Interposizione nel sottocute di fascia lata o di SMAS
Rt
UOC ORL
ACO S.Filippo Neri
CHIRUR GIA DEL DEFICIT DEL VII΅
LA METODICA RICOSTRUTTIVA E IL TIMING DIPENDONO DA
 Status nervo facciale estremità distale e prossimale (storia di
OMC o P.Bell)
 Status dei muscoli facciali placca neuromuscolare
 max 18 mesi → rec.passivo ch Plastica → rec.dinamico.lembi
micro vascolari
 Stadiazione tumore
 Eventuale terapia postoperatoria
 Età
 Status nutrizionale o metabolico
 Stile di vita e occupazione del paziente
TECNICHE DINAMICHE
EXTRATEMPORALI
GRAFT NERVOSI
Ricostruzione immediata
 Preferire sutura fascicolata a quella epinevrale
 Rigenerazione assonale 1mm al giorno attività neuromuscolare a
distanza di 6 – 12 settimane
 Hitselberger decompressione parziale di porzione prossimale del
VII°
Rerouting Inferiore o Retrogrado
Ricostruzione immediata
 NERVO GRANDE AURICOLARE ramo sensitivo del
plesso cervicale 3 cm di nervo
 Meglio il prelievo del controlaterale nelle forme maligne?
 NERVO SURALE nervo cutaneo mediale della sura ramo
del n.tibiale fino a 15cm di nervo prelievo posteriormente
al malleolo laterale fino ai due capi del gastrocnemio
 RAMI del PLESSO CERVICALE da C3 - C4 fino al
punto di Herb
 NERVO CUTANEO MEDIANO DI AVAMBRACCIO
Ricostruzione ritardata
 Superiore a 3 gg
 difficoltà a reperire l’estremità distale del
nervo
 dopo 72 h.l’ elettrostimolatore non è più utile
nell’identificazione del moncone distale
SOSTITUZIONE DEL NERVO
 Estremità prossimale del nervo inutilizzabile → sutura tra
un nervo almeno parzialmente motore e l’estremità
distale del VIIｰ e quando i muscoli facciali effettori
risultano ancora funzionali
 ANASTOMOSI FACIO FACCIALE (cross-face nerve graft)
Scaramella 1970 VIIｰ contro laterale integro by pass
nervoso dal lato integro risultati scarsi
 Baby Sitter
Combina l’anastonosi facio facciale a quella ipoglosso
facciale (Terzis) l’intervento va eseguito in due tempi
TRASPOSIZIONE NERVOSA
Accessorio Spinale
Nervo Frenico
Ipoglosso
Deficit contro laterale XII,neurofibromatosi di tipo
centrale o misto defici omolaterali dei nervi misti
costituiscono delle controindicazioni assolute
all’intervento
 Anastomosi ipoglosso facciale procedura di rianimazione semplice affidabile
con un solo T.Chirurgico
 Identificazione nel triangolo di Pirogoff →Sezionare il XII° più distalmente
possibile ,il VIIｰ più prossimale possibile.
 Metodo della Terzis sezione parziale del XII° 1/3 – 1/2 delle fibre ruotato
con la sua componente epinevrale pena il fallimento !
 Tecnica di May Micro invasiva(pure end to side) incisione parziale del nervo
per permettere di suturare l’innesto di grande auricolare o surale ( IIIｰ scala di
House Brackman)
 Innesto a salto termino laterale con il grande auricolare e termino terminale tra
questo e il VII° due suture ma poca trazione
 Tecnica di ATLAS e LOWINGER anastomosi termino laterale del facciale
sull’ipoglosso scheletrizzazione del tratto timpanico e mastoideo del VII°
TRASPOSIZIONE MUSCOLARE




•
•
•
•
Estremità prossimale inutilizzabile
XII° sacrificato per radicalità oncologica
Non vi sia a disposizione un nervo limitrofo
Organo terminale neuromuscolare assente per ablazione chirurgica o
atrofia
Lembo peduncolato
Rotazione lembo M.Temporale (fissato al M.orbicolare )per la
rianimazione palpebrale tecnica di Gilles e Andersen poco usato
insieme al M. Massetere
Lembi micro vascolari
Latissimo dorsi,retto addominale,piccolo pettorale
Rianimazione facciale tramite la trasposizione di un lembo
microchirurgico di M.latissimo del Dorso
Anastomosi n.facciale e n. toraco dorsale e con arteria e vena
facciale
TEC NICHE STA TICHE
Tecniche palpebrali
Tarsoraffia
Inserzione di pl acca dΥoro
Tecniche commissurali
Sospensione commissural e con fascia lata
Trasposizione di M.Temporale o Massetere