EUROPEAN COMMISSION
Directorate General Health and Consumer Protection - Europe Against Cancer Programme
Review of the European Core Curriculum for Radiotherapy
Technologists
Agreement SI2.300737. This project received financial support from the Commission
Neither the European Commission nor any person acting on its behalf is liable for any use
made of the following information
-Seconda revisione-
Core Curriculum Europeo
per Tecnici Sanitari di Radiologia Medica
operanti in Radioterapia
1
Indice
PREFAZIONE .................................................................................................................................................................4
1.
INTRODUZIONE..................................................................................................................................................5
2.
CONTESTO GENERALE....................................................................................................................................6
2.1 INCIDENZA DEL CANCRO .........................................................................................................................................6
2.2 RUOLO DELLA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEL CANCRO ..........................................................................7
2.3 IL PROCESSO RADIOTERAPICO .................................................................................................................................8
2.4 EVOLUZIONE TECNOLOGICA ...................................................................................................................................9
2.5 EVOLUZIONE CLINICA ...........................................................................................................................................10
2.6 LA PRATICA DELLA RADIOTERAPIA ......................................................................................................................10
2.7 FABBISOGNO DI PERSONALE E CORRELAZIONE CON LE ISCRIZIONI DI NUOVI STUDENTI ......................................11
2.7.1 Dotazioni di personale.................................................................................................................................12
2.7.2 Problematiche relative alla carenza di personale RT ................................................................................14
2.7.3 Problematiche relative all’iscrizione di nuovi studenti ...............................................................................14
2.7.4 Abbandono degli studi ..................................................................................................................................15
2.8 SITUAZIONE ATTUALE DELLA FORMAZIONE ........................................................................................................15
2.9 CONCLUSIONI / RACCOMANDAZIONI ....................................................................................................................16
3.
LA PROFESSIONE DI RT (RADIATION THERAPIST).............................................................................16
3.1 TITOLO ..................................................................................................................................................................16
3.2 AUTONOMIA ..........................................................................................................................................................18
4
FILOSOFIA DELLA FORMAZIONE .............................................................................................................18
4.1 DURATA DEL CORSO .............................................................................................................................................19
4.2 CONTENUTI DEL CURRICULUM - INTRODUZIONE ..................................................................................................20
4.3 SCOPI .....................................................................................................................................................................20
4.4 OBIETTIVI GENERALI .............................................................................................................................................20
4.4.1 Obiettivi pre-trattamento ..............................................................................................................................21
4.4.2 Obiettivi per la pianificazione del trattamento ............................................................................................21
4.4.3 Obiettivi per l’erogazione di un trattamento radiante.................................................................................21
5
METODOLOGIA DELLA FORMAZIONE....................................................................................................22
5.1 AMBIENTE DIDATTICO ..........................................................................................................................................22
5.1.1 Infrastrutture.................................................................................................................................................22
5.1.2 Personale didattico .......................................................................................................................................23
5.2 AMBIENTE CLINICO ...............................................................................................................................................23
5.2.1 Infrastrutture cliniche ...................................................................................................................................23
5.2.2 Docenti clinici ...............................................................................................................................................24
5.2.3 Integrazione fra componente didattica e clinica..........................................................................................26
5.3 APPRENDIMENTO ED INSEGNAMENTO ..................................................................................................................26
5.4 VALUTAZIONE.......................................................................................................................................................28
5.5 ATTESTAZIONE RILASCIATA .................................................................................................................................30
6
LEGISLAZIONE .................................................................................................................................................31
7
SOMMARIO ........................................................................................................................................................32
1 SCIENZE FONDAMENTALI ..........................................................................................................................................32
2 GESTIONE DEL PAZIENTE ..........................................................................................................................................33
3 PREVENZIONE ONCOLOGICA .....................................................................................................................................33
4 RILEVAMENTO PRECOCE ...........................................................................................................................................33
5 DIAGNOSI ..................................................................................................................................................................33
6 VALUTAZIONE PRE TRATTAMENTO...........................................................................................................................34
7 MODALITÀ TERAPEUTICHE .......................................................................................................................................34
8 POST TRATTAMENTO.................................................................................................................................................39
CONCLUSIONI.............................................................................................................................................................39
2
APPENDICE 1 LISTA DEI PARTECIPANTI.........................................................................................................40
COMITATO ESTENSORE ................................................................................................................................................40
PARTECIPANTI ........................................................................................................................................................41
ESTRO OFFICE .........................................................................................................................................................44
OSSERVATORI .........................................................................................................................................................44
RIFERIMENTI..............................................................................................................................................................45
BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................................................................................45
APPENDICE 2 LEGISLAZIONE ..............................................................................................................................47
3
PREFAZIONE
Sono molto lieto di poter scrivere una prefazione al Secondo Core Curriculum Europeo per RT.
Questa versione aggiornata sviluppa gli aspetti didattici e della corrente pratica clinica e getta
delle solide basi per gli sviluppi futuri. Nato dall’unione di esperti delle aree cliniche e didattiche
questo Curriculum riflette l’obiettivo di fornire delle fondamenta scientifiche per una pratica
clinica basata sull’evidenza e qualifica i RT a partecipare pienamente all’approccio
multidisciplinare volto a provvedere l’ottimale qualità d’assistenza ai pazienti sottoposti a
Radioterapia.
Il Core Curriculum supporta, inoltre, l’aspirazione alla libera circolazione professionale
attraverso l’Europa definendo un approccio uniforme ai programmi formativi, alla durata dei
corsi ed al livello di certificazione rilasciata. Faciliterà il rispetto della legislazione nazionale così
come formulata sulla base della Direttiva EURATOM 97/43 sulle Esposizioni Mediche, degli
Standard Base di Sicurezza (96/29/EURATOM) e delle raccomandazioni “Prevenzione delle
Esposizioni Accidentali di Pazienti sottoposti a Radioterapia” pubblicate nell’ottobre 2000 dalla
Commissione Internazionale di Radioprotezione (ICRP).
Sono certo che questo Core Curriculum sarà una valida risorsa per i Centri Didattici che
provvedono programmi formativi per RT e che, in ultima analisi, migliorerà la qualità
dell’assistenza al paziente nei nostri Dipartimenti di Radioterapia.
Harry Bartelink
Presidente
ESTRO
___________________________________________________
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
4
1.
INTRODUZIONE
Nel 1995 l’European Radiation Technologists Education Development Group (ERTED), l’attuale
Radiation Therapy Technologists (RTT) Committee dell’ESTRO, pubblicò la prima versione del
Core Curriculum Europeo per Radiation Therapy Technologists (Per l’Italia, Tecnici Sanitari di
Radiologia Medica operanti in Radioterapia, n.d.t.). Tale documento è stato utilizzato per lo
sviluppo o la revisione dei corsi formativi per tale figura professionale, nei rispettivi paesi
d’appartenenza.
Molti cambiamenti si sono verificati da allora, tali da rendere necessaria una revisione del Core
Curriculum per renderlo adeguato alla mutata pratica clinica ed al mutato status professionale.
Tali cambiamenti saranno illustrati con maggior dettaglio nei paragrafi successivi. Una delle
problematiche principali è quella della definizione di una comune denominazione professionale
in grado di fornire una riconoscibilità della professione a livello internazionale. In considerazione
delle difficoltà legate al cambiamento di titoli in uso, si è deciso di usare le lettere RT quale
descrittore generico e che ogni paese continui ad impiegare il titolo professionale nazionale fino a
quando un cambiamento unanime sia approvato a livello Europeo. (Vedere sessione 3).
Un Core Curriculum è necessario per definire standard riconoscibili in tutti gli stati membri. I
Diplomati di un Corso basato su questo Core Curriculum si troveranno in una migliore posizione
per ispirare la pratica professionale dei RT nei rispettivi Dipartimenti ma anche nei rispettivi
paesi. Un Core Curriculum potrà facilitare lo sviluppo di programmi formativi locali o nazionali
basati su argomenti fondamentali specificatamente individuati, inoltre potrà sostenere il libero
movimento professionale all’interno dell’Unione Europea.
Il core, o la parte universalmente ritenuta essenziale, componente di un qualsiasi
cosiddetto core curriculum, deve fornire insegnamenti comuni, vale a dire una
formazione comune per tutti gli studenti. Cioè costituisce la parte del Curriculum che
insegna i concetti comuni, abilità ed attitudini, necessarie a tutti gli individui per uno
svolgimento funzionalmente efficace della professione1
1
Tanner, D and L.N. Curriculum Development, Theory into Practice. (New York: Macmillan Company, Inc.) 1975,
492-494.
5
E’ importante considerare, inoltre, l’allargamento della Comunità Europea con l’accesso di dieci
nuovi membri: l’Estonia, la Latvia, la Lituania, la Polonia, la Repubblica Ceca, la Slovacchia, la
Slovenia, l’Ungheria, Cipro e Malta, prospettato per i prossimi anni. Questo Core Curriculum
aiuterà questi paesi ad assicurare che il proprio livello formativo sia equivalente a quello esistente
presso gli attuali stati dell’Unione, sostenendo, perciò, l’aspirazione alla libera circolazione
professionale.
Il Programma “l’Europa contro il Cancro” ha finanziato, nel 2001, questo progetto ed un
comitato estensore è stato individuato in: Mary Coffey (Irlanda, Direttrice del progetto), Jan
Degerfält (Svezia), Judocus van Hedel (Olanda), Andreas Osztavics (Austria) e Guy Vandevelde
(Belgio).
I partecipanti al gruppo di lavoro sono rappresentanti di tutti gli stati membri, provenienti sia da
realtà didattico-formative sia cliniche. Ciò ha permesso di considerare tutte le prospettive e tutte
le realtà nazionali (Appendice 1).
2. CONTESTO GENERALE
2.1 Incidenza del cancro
Il cancro è la causa principale di morbilità e di mortalità nell’Unione europea, dopo le malattie
cardiovascolari. Su di una popolazione di 322 milioni di abitanti 750.000 muoiono ogni anno a
causa di questa malattia. J.P. Armand, in un rapporto alla Commissione Europea, aveva previsto
per l’anno 2000 lo sviluppo di questa patologia in due milioni di persone2. E’ comunemente
stimato che il numero dei pazienti oncologici continuerà ad aumentare a causa dei fattori
sottodescritti.
Il cancro è considerato principalmente come una malattia dell’età avanzata ed in parallelo
all’invecchiamento medio della popolazione in Europa, si prevede un aumento significativo nel
numero di pazienti oncologici e conseguentemente nella richiesta di servizi di radioterapia. Ciò
comporterà un ulteriore impegno per i centri formativi volto ad aumentare il numero degli iscritti
ed il gruppo di lavoro ha indicato questa problematica quale limite esistente.
6
La diffusione dei programmi di screening ha portato alla diagnosi precoce di alcuni tipi di
patologie tumorali e, in particolare, l’aumento delle diagnosi di carcinoma mammario avrà un
impatto significativo sulla richiesta di trattamenti radioterapici.
2.2 Ruolo della radioterapia nel trattamento del cancro
Le tre principali modalità di trattamento del cancro attualmente impiegate sono la chirurgia, la
radioterapia e la chemioterapia. La WHO (World Health Organisation) ritiene che almeno il 50%
di tutti i pazienti oncologici necessiti un trattamento radioterapico ad una certa fase della propria
malattia e che oltre il 60% ne potrebbe beneficiare. Si stima che circa il 40% dei pazienti
oncologici possa attendersi una normale aspettativa di vita od una guarigione in seguito ad un
trattamento adeguato e che più del 18% di tali guarigioni sono attribuibili alla radioterapia3.
Per curare efficacemente un paziente oncologico, può essere necessario che una, due o tutte le
modalità di trattamento siano combinate fra loro allo stesso tempo od in fasi diverse durante il
decorso della malattia. A livello internazionale le norme di buona pratica clinica convengono che
i risultati ottimali si raggiungono tramite il coordinamento dei servizi di radioterapia con i servizi
di chirurgia, di medicina e di terapia palliativa. Tale aspetto è importante se considerato dalla
prospettiva della formazione dei RT, in quanto loro devono comprendere gli effetti sinergici
dell’approccio terapeutico combinato ed essere consapevoli della tempestività richiesta.
La radioterapia ha un ruolo critico nello spettro delle terapie possibili, in particolare nel controllo
di molte tipologie di stadi tumorali iniziali, con un ruolo ancora maggiore nella terapia ottimale
della malattia localmente avanzata e della malattia metastatica.
I vantaggi terapeutici della radioterapia sono non solo applicabili alla patologia maligna ma
anche impiegabili nel trattamento di alcune malattie benigne; ad esempio la terapia con
radioiodio permette una terapia rapida ed efficace di certune patologie tiroidee benigne comuni.
Un maggior nuovo impiego potenziale della radioterapia potrà essere nel settore della
prevenzione del restringimento post angioplastica sia per le arterie coronarie sia per i vasi medi.
2
J. P. Armand et al European School of Oncology Advisory Report to the Commission European Journal of Cancer
vol 30A No 8 1994, 1145-1148
3
Royal College of Radiologists Clinical Oncology Information Network Guideline for External Beam Radiation
therapy Report of the Generic Radiation therapy Working Group July, 1998.
7
Tutti questi ambiti di applicazione della radioterapia sono stati considerati e discussi nello
sviluppo di questo core curriculum.
2.3 Il processo radioterapico
La radioterapia è un procedimento complesso costituito da diversi stadi, con l’impegno di
molteplice personale e con l’impiego di diverse apparecchiature. L’accuratezza con cui ogni fase
viene attuata ha un impatto sia sul controllo tumorale sia sulle complicazioni ai tessuti sani o
sulla morbidità. In termini di risultati pubblicati, la letteratura indica che modifiche nella dose di
trattamento nell’ordine del 5-10% sono clinicamente rilevabili nei pazienti. Inoltre, è anche
riconosciuto che variazioni della dose dell’ordine del 5% possono comportare una drastica
riduzione nella risposta tumorale e quindi nella guarigione del paziente. Questi dati indicano la
necessità di un alto livello di precisione nel sistema di erogazione dei trattamenti. Inoltre i
trattamenti devono essere effettuati ad un altissimo livello di accuratezza geometrica.
La Commissione Internazionale di Radioprotezione (ICRP), nel proprio rapporto sulla
Prevenzione di Esposizioni Accidentali a pazienti sottoposti a Radioterapia dichiara:
o “La radioterapia comporta molte fasi fra la prescrizione e l’erogazione della dose
prescritta. Ognuna di queste fasi può riguardare una gran quantità di parametri che
devono essere selezionati, modulati, registrati e comunicati tra diversi professionisti.
Ad esempio, l’erogazione di 30 frazioni con fasci esterni, ciascuna con 4 campi,
richiede circa 15 parametri che devono essere predisposti per il primo campo e circa la
metà di questi deve essere modificata per i campi successivi; in totale è necessario
impostare circa 1000 parametri per l’intero trattamento. Il set-up per ogni paziente è
simile ma non è identico. Il numero dei parametri è molto maggiore nella terapia
conformazionale con l’impiego di collimatori multilamellari e fasci ad intensità
modulata, benché questi siano normalmente controllati da computer.
o Per unità di terapia sprovviste di sistemi di “registrazione e verifica” computerizzati il
tecnico radioterapista (RT, n.d.t.) deve inserire manualmente i parametri nella scheda
del paziente. Questo potrebbe essere richiesto per anche cento trattamenti giornalieri.
Ciò può essere fatto in un modo ripetitivo, ma è differente per ogni paziente.
8
o Tecnologia sofisticata, elaborazioni computerizzate e trasferimento di dati sono
associate ad attività manuali ad es. la preparazione di schermature personalizzate e di
dispositivi di immobilizzazione4.
Il fallimento nell’espletare queste procedure accuratamente, può comportare l’insuccesso nel
controllo della malattia e ridurre la possibilità di cura, nonché implicare l’aumento del rischio di
effetti collaterali associato al rischio di danno significativo ai tessuti sani. Tutto ciò comporta una
rilevante connessione con i programmi formativi dei RT in quanto tali professionisti devono
conoscere le interazioni delle radiazioni con la materia ed il significato di un fallimento nel
raggiungere il livello di accuratezza richiesto. Vi sono, inoltre, implicazioni relativamente allo
standard dei programmi didattici sviluppati ed al livello di conoscenze e comprensione dell’intero
processo, ritenuti necessari per eseguire accuratamente i trattamenti radianti.
2.4 Evoluzione tecnologica
I recenti sviluppi nella tecnologia informatica e nella costruzione degli acceleratori lineari,
unitamente al miglioramento dell’imaging in oncologia, hanno permesso lo sviluppo e la diffusa
implementazione clinica della Radioterapia Conformazionale tridimensionale (3-DCRT).
L’ultima evoluzione di tale approccio è il recente impiego clinico della Radioterapia ad Intensità
Modulata (IMRT). Entrambe queste tecnologie, la 3-DCRT e la IMRT, hanno portato ad una
riduzione della morbidità sia nel breve sia nel lungo termine ed hanno migliorato l’indice
terapeutico per molti tumori. Anche l’uso della Radioterapia Intraoperatoria (IORT) ha delle
potenzialità in questo senso e tale metodica si sta implementando in molti dipartimenti. La
radiochirurgia stereotassica è strettamente correlata alle tecnologie 3-DCRT e IMRT ed inoltre
comprende la fusione di tecniche neurochirurgiche stereotassiche, della tecnologia degli
acceleratori lineari e della pianificazione del trattamento computerizzata. Vi è ormai l’evidenza
che le recidive tumorali sono ridotte dall’applicazione delle elevate dosi di irradiazione rese
possibili dall’impiego delle tecnologie 3-D e IMRT.
Si sono anche ottenuti significativi sviluppi nella valutazione della malattia, in particolare
mediante lo sviluppo del sofisticato imaging diagnostico della TC, della RM e della PET e con
l’impiego preliminare delle tecnologie di fusione di immagini nel processo di treatment planning.
L’informatizzazione ha comportato il bisogno di una maggiore, piuttosto che minore,
4
International Commission on Radiological Protection Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing
Radiation Therapy Pergamon Press October 2000, 17-18
9
comprensione dei principi sottostanti e di una maggiore capacità di veloce riflessione e capacità
di intervento in ogni possibile situazione. Anche quest’aspetto quindi deve riflettersi nei
programmi didattici che devono essere tali da garantire la competenza degli studenti nell’uso di
queste nuove metodiche nonché fornire la capacità di adeguamento continuo all’evoluzione
tecnologica. La necessità di un continuo aggiornamento professionale quale parte integrante dello
sviluppo di un qualsiasi programma didattico è la chiave per garantire dei professionisti
competenti in futuro.
2.5 Evoluzione clinica
In aggiunta all’evoluzione tecnologica si sono ottenuti anche significativi sviluppi clinici che
avranno un impatto futuro, sia sulla gestione del paziente sia dei dipartimenti. Vi è un
considerevolmente vasto corpo di conoscenze dei meccanismi fondamentali che sottostanno alla
risposta alle radiazioni ionizzanti sia del tumore sia dei tessuti sani e, conseguentemente, vi è
attualmente una maggiore capacità di valutare prospettivamente innovativi approcci radioterapici.
I risultati dei più recenti studi sul frazionamento, basati su di una maggiore comprensione della
radiobiologia e dell’oncologia molecolare, sostengono l’introduzione di innovativi regimi di
frazionamento per specifiche sedi tumorali. Nuovi approcci nella pianificazione del trattamento
permettono previsioni maggiormente accurate della probabilità di complicazioni ai tessuti sani e
vi è un aumentato uso di agenti biologici per aumentare l’effetto terapeutico. Questi sviluppi,
quando saranno introdotti nella realtà lavorativa, avranno un impatto sulla pratica professionale,
pertanto i diplomati (RT, n.d.t.) devono essere in grado di comprendere le basi scientifiche, gli
effetti sulla pratica clinica ed i metodi per monitorare i risultati, degli sviluppi stessi.
2.6 La pratica della radioterapia
Le implicazioni future relativamente all’aumentata complessità delle apparecchiature e delle
tecniche, nonché l’aumentata consapevolezza ed aspettative dei pazienti devono essere
considerate. I recenti sviluppi nella tecnologia radioterapica e nella pratica clinica evidenziano la
tendenza ad aumentare le sotto-specializzazioni all’interno della disciplina. Questa tendenza,
inoltre, testimonia e supporta la necessità di sviluppare vasti team clinici multidisciplinari che
possano gestire i molteplici aspetti richiesti dalla terapia integrata del paziente oncologico. La
crescita futura di tali team dipenderà, per un grado considerevole, dall’allocazione di appropriate
risorse e strutture organizzative che assicurino lo sviluppo di team clinici con un’adeguato
numero di professionisti sanitari ed infrastrutture per la terapia. Ciò è importante per l’evoluzione
professionale della radioterapia in genere e dei RT in particolare. I programmi didattici devono
10
appoggiare evoluzioni di questo tipo fornendo la conoscenza base e le abilità cliniche per
permettere la sotto specializzazione nella professione. Ad esempio in diversi dipartimenti la
pratica clinica è già stata modificata con dei RT che assumono la responsabilità diretta per uno
specifico gruppo di pazienti, controllandone gli effetti collaterali, svolgendo la revisione clinica
dei trattamenti, e la revisione post terapia per specifiche sedi tumorali. Lo scopo di ogni
cambiamento nella pratica lavorativa deve, ovviamente, beneficiare il paziente ma deve essere
anche considerata nel contesto della motivazione e della ritenzione del personale mediante
l’offerta di percorsi di carriera potenziali.
E’ nostra convinzione che questi propositi miglioreranno il servizio offerto, potranno ridurre gli
errori o la potenzialità di errore, permetteranno un maggiormente efficiente ed efficace impiego
delle capacità di ogni gruppo professionale e risulteranno in una esperienza in maggior misura
coerente per i pazienti indirizzati alla radioterapia quale parte del proprio trattamento. Un
programma didattico per gli RT deve assicurare che le specifiche abilità ed esperienze siano
appropriatamente sviluppate per facilitare l’introduzione di una nuova pratica lavorativa ed uno
spostamento verso un servizio guidato dalla qualità basata sull’evidenza piuttosto che sulla
quantità.
2.7 Fabbisogno di personale e correlazione con le iscrizioni di nuovi studenti
Dato che la radioterapia prevede specifiche qualifiche professionali, c’è una correlazione diretta
fra il livello di personale nei dipartimenti di radioterapia ed il livello di iscrizioni ai corsi
formativi specializzanti. In molti paesi, nel momento in cui questo documento viene scritto, vi è
una significativa carenza di personale qualificato (RT, n.d.t.) . Ciò ha delle conseguenze
nell’erogazione del servizio e nel mantenimento di standard formativi. Alcuni paesi stanno
vagliando questa problematica in vari modi, alcuni dei quali hanno un effetto diretto sul livello
dei programmi formativi offerti e/o sul livello del profilo professionale conseguente.
Nell’implementare o rivedere un programma formativo esistente, è importante, quindi, garantire
che il numero dei posti disponibili per gli studenti sia calcolato tenendo conto del differimento
temporale fra l’iscrizione e la qualifica finale ed assicurare che un numero sufficiente di studenti
siano iscritti in modo da soddisfare la futura domanda. E’ estremamente importante sia per il
mondo didattico sia per le realtà cliniche, cercare di collaborare strettamente a tale riguardo in
modo da mantenere adeguati standard formativi ed al contempo soddisfare la domanda di
personale dei dipartimenti. Le tematiche dell’ingaggio e del mantenimento di adeguati livelli di
personale sono perciò centrali in qualsiasi discussione sulla formazione per la professione.
11
2.7.1 Dotazioni di personale
Solo un limitato numero di pubblicazioni delinea delle norme internazionali riguardo alla
dotazione di personale specificatamente per gli RT. Vi sono comunque delle “regole” accettate a
livello internazionale. I metodi per calcolare il numero di RT necessari, si sono basati,
storicamente, sul numero di personale per apparecchiatura vale a dire numero di RT per
acceleratore lineare, per simulatore ecc.; tali metodi erano adeguati se rapportati alla passata
realtà lavorativa. La pratica lavorativa, tuttavia, a causa dell’accresciuta complessità della
radioterapia attuale, del bisogno di un approccio assistenziale olistico al paziente e dell’impatto
della formazione a livello universitario, sta mutando internazionalmente ed il modello per
correlare la dotazione di RT necessaria deve probabilmente essere riconsiderato.
Le attuali raccomandazioni internazionali in tale senso sono: quattro RT per acceleratore lineare,
tre per unità di cobalto e due per simulatore. Gli altri settori variano secondo il livello di attività.
Tali raccomandazioni sono state formulate dal College of Radiographers e dal Royal College of
Radiologists nel report “Radiographer Staffing in Radiation therapy Departments” pubblicato nel
1979 ed ancora nel 1999 nel report per l’United Kingdom Department of Health: “A Survey of
Radiation therapy Services in England”, inoltre sia il Royal College of Radiologists sia il College
of Radiographers hanno pubblicato dei documenti con l’indicazione della dotazione minima di
personale relativamente ai tecnici radioterapisti (therapy radiographers, n.d.t.). Tali rapporti
raccomandano un minimo equivalente di quattro RT a tempo pieno per un acceleratore lineare
operativo 8 ore al giorno, da integrare su base proporzionale per apparecchiature funzionanti per
un orario allungato.
In un rapporto sull’approvvigionamento e sostituzione delle apparecchiature per la radioterapia
del Board of Faculty of Clinical Oncology of The Royal College of Radiologists pubblicato nel
2000 si fa riferimento ad un lavoro della Society of Radiographers del 1999 volto a determinare il
numero di RT necessari a livello nazionale per soddisfare la domanda di personale. Il risultato è il
seguente: “con il cambiamento tecnologico e delle tecniche di terapia in atto, è difficile prevedere
accuratamente la dotazione di personale necessaria a livello nazionale, tuttavia non vi è dubbio
sull’opportunità di un aumento”. Tale rapporto, inoltre, cita l’attuale inadeguatezza nel numero di
RT nel Regno Unito per soddisfare l’attuale approvvigionamento di apparecchiature.
12
Anche il rapporto del Royal College of Radiologists su: ”Apparecchiature, carichi di lavoro e
dotazione di personale per la Radioterapia in Scozia”, pubblicato nel 2000, cita il documento del
1979 quale unico standard pubblicato relativamente alla dotazione di personale per gli RT e
prosegue dichiarando: “Queste linee guida quasi certamente sottostimano il fabbisogno di
personale per i moderni LinAc e dovranno essere riconsiderate verso l’alto; sono state comunque
considerate quale parametro di riferimento per valutare gli attuali livelli di personale (pag. 8.
4.11.2).” Inoltre contiene due ulteriori commenti relativamente sia al fabbisogno di personale sia
ai risultati della loro ricerca:
o “Una rimarchevole eterogeneità è stata riscontrata nel carico di lavoro medio per RT.
Livelli molto alti e molto bassi sono stati rilevati in tutti i dipartimenti, indipendentemente
dalle dimensioni degli stessi. Un’elevata pressione lavorativa è sconsigliabile per il
rischio di errori e per gli effetti che questi stessi possono avere sulla qualità e sulla
sicurezza dei trattamenti (pagina 10 4.11.5)”
o “Acceleratori lineari operati da quattro o più RT, generalmente, raggiungono carichi di
lavoro maggiori di quelli operati da un numero minore di RT. L’aumento delle ore di
attività nella giornata lavorativa non permette di trattare un numero maggiore di pazienti
se non è correlato da un aumento di personale (Pagina 10 4.11.6)”
Un ampliamento dei ruoli, in modo da impiegare con maggiore efficacia le conoscenze e le dei
RT e migliorare quindi il servizio erogato, è stato implementato in molti dipartimenti del Regno
Unito. L’eterogeneità dei ruoli svolti a livello nazionale è attualmente in fase di discussione, ma
anche questo fattore comporterà dei cambiamenti nei requisiti delle dotazioni organiche dei
dipartimenti.
Nella relazione “The National Health Council Report on the Future Needs of Radiation therapy”
di un comitato consiliare per il Ministero della Salute olandese, la raccomandazione di quattro
RT, per la prima volta presentata nel report del 1984 viene ripetuta. (Ontwikkelingen in de
radiotherapie: Een behoefteraming voor 1995-2010.
Advies van een commissie van de
Gezondheidsraad, 1993) Nelle relazioni più recenti vi è l’indicazione di incrementare tale numero
in considerazione della complessità dei trattamenti attuali e futuri. I centri di radioterapia olandesi
stanno attualmente spostando l’approccio verso un modello centrato sul paziente e stanno
13
rivalutando il modello basato sulle unità di personale per apparecchiatura verso un modello che
consideri il numero di pazienti trattati nel dipartimento.
Il Radiation Therapy Advisory Panel (RTPA) dell’Australian Institute of Radiography, ha
approvato la raccomandazone che prevede 1.06 RT per ora di funzionamento dell’acceleratore
lineare. Il modello proposto dal RTAP non considera la brachiterapia ed altre specialità che
possono richiedere una notevole quantità di tempo, in termini di lavoro, per gli RT. Inoltre non si
adatta per le ore dei RT impiegate dai RT stessi per l’uso delle apparecchiature di ortovoltaggio e
di terapia superficiale, tali ore variano significativamente da centro a centro. Per quei
Dipartimenti che svolgono una parte rilevante di lavoro specialistico il modello deve essere
adatto a riflettere le differenti realtà5.
2.7.2 Problematiche relative alla carenza di personale RT
E’ evidente, nel momento in cui questa revisione viene scritta, che, con l’eccezione della sola
Austria, vi è un problema di carenza di personale RT in molti paesi. Il gruppo di lavoro ha
discusso tale tematica e le seguenti opinioni sono emerse. Vi è la percezione di un carente status
professionale per gli RT e le opportunità di promozione e carriera sono spesso basate
esclusivamente sull’anzianità di servizio piuttosto che sulle capacità, sulla conoscenza o attitudini
professionali. La struttura delle carriere è limitata e vi è una carenza di incentivazione per la
formazione post diploma. La retribuzione non riflette il livello di responsabilità assunte e, in
molti stati, vi è la mancanza dell’opportunità di un salario integrativo. Un’analisi più profonda
delle ragioni sottostanti tale problematica suggerisce fra le altre: la rilevanza della mancanza di
una denominazione professionale cioè di un titolo che esprima il ruolo professionale con la
conseguente ridotta comprensione di quale esso sia, l’immagine negativa ancora troppo spesso
associata alla radioterapia, la riluttanza da parte di molti RT nel proporre e pubblicizzare il
proprio lavoro ed il fallimento, in alcuni paesi, della realizzazione dei programmi di Educazione
Continua in Medicina (Continuing Professional Development, CPD, n.d.t.) quale requisito
indispensabile.
2.7.3 Problematiche relative all’iscrizione di nuovi studenti
La difficoltà nell’avere un numero adeguato di nuovi studenti non è omogeneamente distribuita.
L’Austria e l’Irlanda non hanno nessun problema in tale senso laddove altri paesi lamentano
14
significative difficoltà. I programmi formativi variano considerevolmente fra i vari paesi e gli
esiti sono molto diversi. In alcuni paesi la formazione avviene solo quando vi è una necessità in
un servizio o quando un sufficiente numero di studenti può essere reclutato. In tale contesto si è
evidenziato:
l’associazione con un’immagine negativa e la scarsa conoscenza della
radioterapia, la ritrosia dei giovani verso il lavoro nei servizi sanitari e la mancanza di uno status
professionale per gli RT.
2.7.4 Abbandono degli studi
Statistiche internazionali evidenziano una percentuale di abbandono degli studi del 25% rispetto
al primo anno di corso universitario. Si ritiene che tale numero possa essere ridotto con l’aumento
dell’età degli studenti. In alcuni stati avviene che gli studenti usino il corso in radioterapia quale
“trampolino di lancio” verso la formazione medica. Limitate risorse finanziarie disponibili spesso
risultano nel fallimento del completamento del corso di studi.
2.8 Situazione attuale della formazione
L’attuale situazione dei programmi didattici è estremamente variegata Quattro paesi offrono
programmi formativi specifici per la radioterapia, sette hanno programmi integrati (radioterapia,
radiodiagnostica e medicina nucleare), e tre offrono programmi post diploma di base. Solo
l’Olanda ancora offre formazione nell’ambito dei servizi radioterapici.
Tabella 1. Programmi Didattici
SPECIFICI PER
CORSI INTEGRATI
RADIOTERAPIA
Regno Unito
Olanda
Irlanda
Austria
Portogallo
Italia
Spagna
Finlandia
Grecia (Scuola secondaria)
NEI SERVIZI
Olanda
Francia
Grecia
(Università
formazione di 3° livello)
Germania
POSTDIPLOMA
INFERMIERISTICO
Belgio
Svezia
Danimarca
POSTDIPLOMA
RADIODIAGNOSTICO
Danimarca
– Svezia
5
National Strategic Plan for Radiation Oncology (Australia), The Royal Australian and New Zealand College of
Radiologists, Faculty of Radiation Oncology, Australian Institute of Radiography and the Australian College of
Physical Scientists and Engineers in Medicine (August 2001)
15
2.9 Conclusioni / Raccomandazioni
Un rimarchevole impegno deve essere profuso per elevare il profilo professionale dei RT. Quale
punto di partenza la definizione di una denominazione professionale comune, universalmente
accettata, e di programmi formativi standard, agevolerà una maggiore comprensione e
consapevolezza del ruolo professionale.
3. LA PROFESSIONE DI RT (RADIATION THERAPIST)
Gli RT sono l’insieme dei professionisti che hanno responsabilità diretta nella somministrazione
di trattamenti radioterapici a pazienti oncologici. Ciò comprende l’impostazione tecnica
dell’erogazione dell’irradiazione, l’assistenza clinica e psicosociale su base quotidiana al paziente
durante la preparazione del trattamento, il trattamento stesso e le fasi post terapia. Il RT è parte
del team multidisciplinare che comprende essenzialmente, oltre ad esso, il medico ed il fisico.
Dato che il RT si rapporta con il paziente quotidianamente è, per questi,
la persona di
collegamento con il team multidisciplinare. Tale professionista collabora con gli altri operatori
sanitari per garantire la soddisfazione dei bisogni del paziente.
L’ICRP, nell’ultimo rapporto del 2000, riconosce tale ruolo: “Il tecnico di radioterapia ha la
responsabilità per la predisposizione e l’erogazione del trattamento radiante, è coinvolto nella
simulazione e ricopre un ruolo essenziale nel rilevare e riferire qualsiasi reazione anormale nel
paziente o malfunzionamenti delle apparecchiature. Pertanto il tecnico di radioterapia ha un ruolo
importante nella prevenzione degli incidenti6.
3.1 Titolo
L’assenza di un titolo univoco crea delle difficoltà sia in termini di identità professionale sia nella
libera circolazione della professione, parte integrante dello sviluppo futuro della Comunità
Europea oltre che una evidente aspirazione dei professionisti. Tutte le professioni riconosciute
hanno una denominazione, accettata internazionalmente, che ne definisce, con limiti nazionali, i
ruoli. Non è il caso dei professionisti direttamente coinvolti nella somministrazione della
radioterapia ai pazienti. Attualmente molti differenti titoli sono impiegati in Europa per indicare
gli appartenenti alla nostra professione.
6
International Commission on Radiological Protection Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing
Radiation Therapy Pergamon Press October 2000, 48
16
Tabella 2 Titoli usati negli stati membri
PAESE
TITOLO
Austria
Diplomierte/er radiologisch
technische;/er Assistent / in
DRTA or Dipl.RTA
Belgio
Verpleegkundige
Radiotherapie-Verpleegkundige
Infirmier en Radiothérapie
Danimarca
Stråleterapisygepelejerske /
Stråleterapiradiograf
Finlandia
Röntgenhoitaja
Francia
Manipulateur en électroradiologie
Manipulateur en radiothérapie
Technicien de radiothérapie
Cadre médicotechnique
Cadre manipulateur
Germania
MTRA
Grecia
o Technologos Aktinologos =
Medical
Radiological
Technologists (University level
3rd level of education)
o Radiotherapy machines’ users
(secondary education)
Irlanda
Therapeutic Radiographer
Therapy Radiographer
Radiation Therapy Radiographer
Radiation Therapist*
Italia
TSRM
Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
Olanda
Portogallo
Spagna
Svezia
Regno Unito
Radiotherapeutisch Laborant
Radiation therapy Technologist
Therapeutic Radiographer
Técnico de radioterapia
Técnico superior especialista en RT
Onkologisjuksköterska
Therapeutic Radiographer
Therapy Radiographer
Radiation Therapy Radiographer
Radiographer
Radiotherapist
* In seguito alla pubblicazione dell’Expert Report il titolo Radiation Therapist è stato introdotto, a livello nazionale,
quale titolo unico.
Alla consensus conference del primo core curriculum nel 1995, si era convenuto che la
denominazione “Radiation Technologist” sarebbe stata usata per ricomprendere tutti i titoli in uso
17
in Europa. Questa denominazione era di fatto apparsa inaccettabile per il gruppo di lavoro e si era
pertanto deciso di usare le lettere RT quale compromesso
L’attuale gruppo di lavoro ritiene che un titolo univoco sia necessario per esprimere la
professione e fornire una identità internazionale. La denominazione “Radiotherapy Technologist”
è apparsa, tuttavia, ancora inaccettabile per la maggioranza dei partecipanti. La discussione ha
portato a focalizzare due opzioni: “Radiotherapist” o “Radiation Therapist”. Il termine “Radiation
Therapist” è impiegato in Australia e negli Stati Uniti ed è stato recentemente adottato in Irlanda
in seguito alla pubblicazione delle raccomandazioni di un Gruppo di Esperti sulla professione. Vi
sono delle difficoltà con “Radiotherapist” in quanto usato in molti paesi dell’Unione Europea per
designare i clinici (Medici Specialisti in Radioterapia, n.d.t.) ed è inoltre la loro propria
denominazione professionale da Statuto Europeo. La denominazione “Radiation Therapist” è
stata la decisione finale del gruppo di lavoro. In considerazione delle difficoltà associate alla
modifica di denominazioni professionali si è deciso che le lettere RT saranno ancora utilizzate
quale descrittore generico e che ogni nazione continuerà ad impiegare il titolo riconosciuto a
livello nazionale fino a quando un cambiamento unanime non sarà raggiunto a livello Europeo.
3.2 Autonomia
In considerazione del livello di responsabilità assunto dai RT durante lo svolgimento del proprio
ruolo professionale, appare rilevante che lo standard formativo sia tale da permettere l’autonomia
professionale nel contesto di un approccio multidisciplinare alla gestione del paziente.
L’autonomia in tale contesto si riferisce, ad esempio, nell’assumersi la responsabilità personale,
per il proprio ruolo professionale, nell’accurata impostazione, erogazione e controllo di un
trattamento radiante durante il lavoro alle unità di terapia.
4
FILOSOFIA DELLA FORMAZIONE
Nel definire i contenuti di qualsiasi programma formativo è necessario innanzi tutto, valutare il
fabbisogno locale relativamente alle strutture Dipartimentali, i ruoli professionali già definiti, il
ruolo attuale e le aspirazioni professionali proprie dei RT. Il ruolo attualmente esistente varia
significativamente sia fra, sia all’interno degli stati membri.
L’evoluzione del profilo professionale è una realtà in molti centri ed indubbiamente porta ad un
miglioramento del servizio ed ad una migliore motivazione e stimolazione professionale, anche
18
se spesso soffre della mancanza di un approccio coordinato e del supporto di un programma di
istruzione formale. Programmi di Educazione Continua in Medicina (CME/CPD) sono stati
introdotti in molti stati e, oltre a mantenere una forza lavoro competente, comportano ed
incoraggiano lo sviluppo del ruolo professionale. Una maggiore cooperazione fra ed all’interno
delle varie nazioni potrà produrre un approccio più omogeneo all’evoluzione della pratica
professionale.
Dal punto di vista internazionale è importante considerare gli effetti ed il contributo che, a questo
livello, gli RT, con adeguate conoscenze e competenze, possono portare.
Gli elementi core del ruolo professionale devono essere esaminati ed i programmi formativi
attuali valutati per determinare se tale necessità è soddisfatta. In ogni caso è essenziale tenere
presenti gli sviluppi del settore e quale sia il livello formativo dei diplomati per affrontare le sfide
future. Il programma formativo deve provvedere i diplomati RT degli strumenti culturali per
partecipare, iniziare e svolgere progetti di ricerca sia quale parte di un team sia in modo
indipendente e devono altresì possedere le competenze necessarie per la preparazione di
pubblicazioni scientifiche e per l’esposizione di presentazioni. E’ fondamentale che qualsiasi
programma formativo sia il punto di partenza per un apprendimento ed aggiornamento
permanente lungo tutta la durata della vita professionale.
4.1 Durata del corso
Si raccomanda che qualsiasi programma costruito da questo core curriculum abbia una durata
minima di tre anni. Di questi un anno dovrebbe essere dedicato alla pratica clinica e ciò dovrebbe
avvenire in un continuum progressivo di traslazione dalla teoria alla pratica. L’accento durante il
primo anno dovrebbe essere posto sul contenuto teorico in modo da costruire delle solide basi
scientifiche, mentre negli anni successivi dovrebbe essere posto sull’applicazione della teoria
nella pratica clinica e sullo sviluppo della capacità di produrre ricerca.
Si è concordato che tre anni sono la durata minima per garantire:
o L’acquisizione di sufficiente conoscenza e comprensione delle basi scientifiche
costituenti la pratica della radioterapia oncologica. Ciò comprende anche le applicazioni
tecniche e l’assistenza psicosociale ai pazienti.
19
o Tempo sufficiente a sviluppare attitudini professionali riguardo alla pratica ed
all’Educazione Continua in Medicina.
o Tempo sufficiente per acquisire le competenze di base necessarie per l’accurata
preparazione ed applicazione della radioterapia
Sulla base di questi principi, qui di seguito sono delineati gli scopi e gli obiettivi definiti per il
core curriculum. Essi riflettono il ruolo professionale globale dei RT sia attuale sia futuro.
4.2 Contenuti del Curriculum - introduzione
Gli studenti devono conoscere una vasta gamma di pratiche ma devono acquisire esperienza
clinica negli elementi fondamentali dell’erogazione di trattamenti radioterapici.
La semplice osservazione e l’esperienza diretta non necessariamente devono essere distinte e vi
potrà essere eterogeneità fra i vari paesi. Questo core curriculum è stato concepito per assicurare
che tutti gli RT acquisiscano un set comune di competenze professionali trasferibili, senza
enfatizzare le differenze internazionali, comunque permesse. Il Gruppo di lavoro ha discusso a
lungo riguardo tali competenze ed ha concordato che l’esperienza clinica è fondamentale in
alcune aree. Il contenuto dettagliato del programma, ritenuto fondamentale per raggiungere questi
scopi ed obiettivi, è fornito nella sessione 7.
4.3 Scopi
o Formare un professionista che svolga una pratica clinica ragionata
o Conseguire competenze tecniche, cliniche e di assistenza psicosociale
o Rendere possibile la fondazione di una base per la ricerca propria degli RT
o Stabilire delle linee guida per la ricerca degli RT
o Ottenere una pratica clinica basata sull’evidenza
o Raggiungere uno standard formativo comune nella Unione Europea
o Supportare la libera circolazione dei RT all’interno dell’Europa
4.4 Obiettivi generali
o Sviluppare una comprensione delle basi tecniche e cliniche della radiorterapia
o Essere in grado di fornire assistenza psicosociale al paziente
o Sviluppare competenze per la risoluzione dei problemi (problem solving)
o Sviluppare competenze trasferibili
20
o Sviluppare abilità di lavoro in gruppo
o Sviluppare competenze nell’ambito della ricerca
4.4.1 Obiettivi pre-trattamento
Nell’area pre trattamento lo studente deve imparare a:
o Riconoscere le finalità del processo (ad es. definizione del volume di trattamento e della
posizione del paziente necessaria per garantire che tale volume sia accuratamente trattato
ogni giorno)
o Definire le fasi da eseguirsi per raggiungere tali finalità
o Identificare la metodologia di imaging appropriata per ogni paziente in modo produrre le
informazioni richieste per le successive fasi di pianificazione e trattamento nell’ambito di
un efficiente uso delle risorse disponibili
o Svolgere le summenzionate procedure
Lo studente deve aver acquisito esperienza clinica di Tomografia Computerizzata e di
Simulazione e deve aver acquisito elementi di Risonanza Magnetica, metodiche PET ed
ecografiche. Tali
conoscenze dovranno cambiare con l’evoluzione della tecnologia e della
pratica clinica.
4.4.2 Obiettivi per la pianificazione del trattamento
Una percentuale significativa della esperienza nella pianificazione del trattamento può essere
acquisita in laboratorio nell’ambito delle strutture didattiche. Comunque il gruppo raccomanda
che una certa quantità di tempo sia impiegata nei dipartimenti per permettere di acquisire
dimestichezza con la pianificazione applicata alla reale pratica clinica. In quest’area lo studente
deve imparare a:
o Comprendere i requisiti di un piano di cura accettabile
o Identificare i fattori che devono essere considerati nella preparazione di un piano di
trattamento
o Eseguire le fasi richieste per l’ottenimento di un piano di trattamento ottimale
4.4.3 Obiettivi per l’erogazione di un trattamento radiante
Conoscenze di base possono essere introdotte nelle strutture accademiche ma è essenziale che gli
studenti trascorrano una significativa parte di tempo nell’ambiente clinico. Lo studente deve
sviluppare competenze nel:
21
o Interpretare e valutare il piano di trattamento e la prescrizione medica, nonché valutare lo
stato clinico del paziente
o Operare in sicurezza con le apparecchiature compresa l’accuratezza e precisione del set
up quotidiano e verifica
o Assistenza al paziente con anche la gestione degli effetti collaterali, la revisione post
terapia, l’informazione e l’assistenza psicosociale
o Lavoro di gruppo multidisciplinare con anche la formazione di studenti e comunicazione
interprofessionale
5
METODOLOGIA DELLA FORMAZIONE
5.1 Ambiente didattico
L’importanza di fornire un adeguato ambiente didattico agli studenti deve essere una priorità. Un
programma didattico ottimale richiede adeguate infrastrutture ed un adeguato corpo docente.
Linee guida per uno standard minimo sono di seguito riportate e sono da considerarsi obbligatorie
per qualsiasi nuovo programma sviluppato da questo core curriculum. Le strutture didattiche
attualmente esistenti potranno raggiungere i livelli raccomandati, se non già attuati, in un
determinato periodo temporale.
5.1.1 Infrastrutture
o Le aree di insegnamento devono soddisfare gli standard di sicurezza e salubrità in base al
metodo di insegnamento impiegato. Ciò varierà in dipendenza se la metodologia
principale di insegnamento sarà la lezione classica piuttosto che piccoli gruppi di
insegnamento piuttosto che l’apprendimento basato sulla risoluzione di problemi.
o L’accesso ai computer deve essere adeguato al numero degli studenti. Vi devono essere
adeguate risorse hardware e software nonché l’accesso intranet/internet. Il numero dei
computer disponibili deve essere adeguato se l’insegnamento a distanza o l’e-learning
sono parte integranti del programma.
o Aule comuni per gli studenti devono essere disponibili
22
o Deve esserci una biblioteca con una sufficiente varietà di libri di testo rilevanti, di libri di
riferimento e con le attuali riviste scientifiche disponibili per gli studenti. Anche un
appropriato database computerizzato deve essere disponibile.
5.1.2 Personale didattico
In ogni istituto deve esserci un direttore del corso. In dipendenza alla organizzazione interna
dell’istituto stesso, questa figura deve possedere un adeguato livello di autorità ed autonomia per
decidere della gestione corrente e dello sviluppo del programma. Il direttore è responsabile per la
gestione generale del programma garantendo che gli standard base siano implementati ed i
risultati raggiunti, che i requisiti nazionali o professionali siano soddisfatti e che lo sviluppo
permanente sia assicurato.
Il numero del personale didattico dedicato al corso deve essere tale da soddisfare almeno gli
standard nazionali o dell’istituto. In considerazione dell’alta componente clinica potrebbe essere
necessario aumentare tali standard. Il corpo docente dedicato deve mantenersi aggiornato sulle
evoluzioni che avvengono in oncologia, generalmente, ed in radioterapia, specificatamente, e sul
pensiero attuale della filosofia della formazione e sviluppo. Il personale didattico deve attenersi ai
contenuti del programma e docenti delle varie discipline professionali devono essere invitati
laddove necessario. Regolarmente si devono tenere riunioni del corpo docente per rivedere gli
scopi e gli obiettivi del corso, l’efficacia dell’insegnamento, la validità formativa e gli sviluppi
futuri.
E’ auspicabile che il personale didattico partecipi attivamente nelle organizzazioni professionali
nazionali ed internazionali. E’ altresì essenziale una stretta collaborazione con il personale
clinico. Per mantenere l’aggiornamento, in una professione in rapida evoluzione, il corpo docente
deve frequentare specifici corsi professionali o congressi sia a livello nazionale sia
internazionale.
5.2 Ambiente clinico
5.2.1 Infrastrutture cliniche
E’ fondamentale che gli studenti possano effettuare il maggior tirocinio clinico possibile. La
validazione, da parte delle strutture formative, delle strutture cliniche, nelle quali gli studenti
vengono inviati, prima della loro inclusione nel programma formativo, è un requisito essenziale.
Vi deve essere una revisione periodica di tutti i centri associati nonché una verifica dei risultati
23
per assicurare che gli standard siano mantenuti e migliorati. Il programma clinico deve essere
regolarmente aggiornato in cooperazione con il personale del dipartimento stesso per garantire
che tutte le evoluzioni siano integrate sia a livello accademico sia clinico.
La disposizione degli studenti deve prevedere una frequenza adeguata agli acceleratori lineari
multi o duplice energia, alle unità di ortovoltaggio-terapia superficiale, al simulatore tradizionale
ed alle unità di tomografia computerizzata. Gli studenti devono frequentare le sezioni dedicate
alla pianificazione del trattamento, il laboratorio e le sezioni di brachiterapia. Inoltre gli studenti
devono visitare le sezioni adibite alle modalità diagnostiche comunemente usate in congiunzione
alla radioterapia. E’ altresì auspicabile che gli allievi possano visionare gli altri aspetti generali
correlati alla assistenza ai pazienti quali potrebbero essere acquisiti nei reparti di radioterapia o a
questa correlati.
Qualora un singolo dipartimento non offra tutti questi aspetti, si dovrà provvedere affinché tale
esperienza sia acquisita nell’ambito della struttura accademica o in un altro dipartimento di
radioterapia. Laddove metodiche speciali siano eseguite in specifici centri è importante
permettere agli allievi di frequentare tali centri per un tempo adeguato.
I dipartimenti clinici devono essere incoraggiati ad assumersi delle responsabilità nella
formazione degli studenti per garantire stabilità per programmi futuri. Ciò avviene già in diversi
centri ma non è una regola universale, persino all’interno delle singole nazioni spesso ci si basa
più sulla buona volontà che su di una precisa linea politica. Il corpo accademico è l’ultimo
responsabile nella definizione degli standard formativi ma il personale clinico è maggiormente
aggiornato sulle attuali evoluzioni cliniche e tecniche e deve assumere un ruolo attivo, perciò,
nella formazione clinica.
5.2.2 Docenti clinici
Gli obiettivi del programma clinico sono di assicurare che lo studente:
o Sviluppi competenze negli aspetti tecnici della radioterapia
o Sviluppi capacità di risoluzione dei problemi (problem solving)
o Sia in grado di svolgere una pratica clinica ragionata
o Possa fornire assistenza psicosociale ai pazienti
o Sia capace di trasferire conoscenza e abilità in situazioni nuove
o Sviluppi capacità di lavoro d’equipe
24
Gli operatori RT dell’area clinica devono, perciò, svolgere un ruolo attivo nel programma di
tirocinio. Il gruppo di lavoro riconosce che vi sono delle difficoltà in quest’area ed ha
particolarmente notato come vi sia una carenza nel tempo dedicato agli studenti, l’assenza di
specifici programmi di formazione per il personale clinico preposto alla formazione degli
studenti, e l’assenza di un riconoscimento economico o di altre forme motivazionali. E’
importante che risorse in termini di tempo e supporto sia fornito ai tutor clinici, che essi siano
attivamente coinvolti nella definizione del programma formativo e che ricevano una adeguata
formazione sull’insegnamento della pratica clinica e sulla valutazione degli studenti. Il loro
lavoro deve essere riconosciuto all’interno delle strutture accademiche e cliniche. La possibilità
di una formazione fornita al di fuori del normale orario di servizio deve essere considerata in
particolare per quei centri con un elevato numero di pazienti durante i giorni lavorativi.
E’ fondamentale che i coordinatori dei programmi di tirocinio clinico conoscano chi è il
responsabile nella assegnazione degli studenti agli RT nei dipartimenti clinici e chi garantisce
l’equità dell’esperienza clinica per tutti gli studenti.
I tutor clinici devono identificare i componenti della equipe clinica ai quali gli studenti sono
assegnati. Tali persone non sono necessariamente tutor e possono non svolgere la valutazione ma
possono agire quali mentori o persone di supporto per gli studenti. E’ preferibile che almeno due
persone per ogni dipartimento clinico svolgano tale ruolo durante la presenza degli studenti. I
tutor in collaborazione con il personale accademico devono eseguire una continua valutazione
degli studenti.
In aggiunta si suppone che una valutazione sulla prestazione globale di ogni singolo studente sia
effettuata da tutto il personale clinico e che vi sia la possibilità di una autovalutazione formale da
parte dello studente stesso sui risultati del proprio apprendimento e sulla soddisfazione degli
obiettivi formativi durante il tirocinio clinico. In tale modo la responsabilità del successo del
tirocinio clinico diventa la responsabilità congiunta dello studente del personale clinico. Il ruolo
del personale accademico nella formazione clinica è quello di mediatore e risolutore di
problematiche.
25
5.2.3 Integrazione fra componente didattica e clinica
Un alto livello di cooperazione fra formazione clinica ed accademica (svolta nelle sedi didattiche,
n.d.t.) è essenziale e deve essere incoraggiato e supportato. Deve essere riconosciuto che la
gestione del paziente è la priorità per lo staff clinico mentre la formazione teorica è la priorità
per il personale docente e che è, perciò, importante una stretta correlazione fra le due componenti
per assicurare che l’esperienza clinica per gli studenti sia libera da contrasti evitabili. Gli studenti
devono comprendere pienamente la loro collocazione nei dipartimenti clinici. Laddove sia
possibile il personale clinico dovrebbe essere incoraggiato a partecipare al programma
accademico per acquisire una chiara comprensione dei processi all’interno della Scuola. Se il
tutor clinico è dipendente della struttura accademica è raccomandato che esso impieghi parte del
proprio tempo nella attività nei dipartimenti clinici. Se un tutor clinico a tempo pieno è impiegato
nell’ambito del dipartimento di radioterapia dovrebbe essere prevista una sua frequenza della
struttura didattica per partecipare alla stesura degli orari ed alla programmazione didattica.
Per riflettere l’importanza del collegamento fra teoria e pratica dovrebbe esserci un continuo
passaggio fra esse durante tutta la durata del programma. L’enfasi nei primi anni deve essere
posta sul contenuto teorico per stabilire una solida base scientifica e negli ultimi anni deve essere
posta sulla applicazione ragionata della teoria nella pratica clinica e sullo sviluppo di competenze
volte alla ricerca scientifica.
5.3 Apprendimento ed insegnamento
L’apprendimento può essere definito come un cambiamento nella conoscenza, nella
comprensione, nelle abilità e nelle attitudini causato dalla esperienza e dalla riflessione critica
sull’esperienza stessa. A livello base l’apprendimento indica un aumento nella quantità di
informazioni che gli studenti acquisiscono e trattengono, e la conoscenza di nuovi fatti od abilità.
Ad un livello superiore l’apprendimento comprende l’elaborazione critica delle informazioni
acquisite, il loro significato astratto e l’identificazione di modalità di correlazione in situazioni
differenti; diventa un processo attivo ed interpretativo che richiede l’impiego di capacità
superiori. Il livello superiore di apprendimento è necessario per gli RT che si troveranno ad
operare in una disciplina interattiva e dinamica.
Vi sono varie modalità per raggiungere l’apprendimento. Ciò che è rilevante è che una vasta
gamma di esperienze di apprendimento sia offerta in modo da facilitare il vario spettro di
tipologie di apprendimento degli studenti. L’esperienza ha dimostrato una maggiore probabilità
26
di apprendimento quando il corpo insegnante adotta un atteggiamento non prescrittivo ma
piuttosto di consiglio. E’ importante che l’apprendimento attivo possa svolgersi e che il
contenuto passivo non sia l’obiettivo principale. Perciò è positivo combinare metodiche differenti
e correlare la teoria con la pratica clinica.
L’insegnamento è un processo che supporta l’apprendimento. In radioterapia equivale a creare e
mantenere un ambiente che promuova un alto livello di apprendimento ed al contempo supporti
gli studenti ed incoraggi la crescita e lo sviluppo professionale del personale. Le metodologie di
insegnamento scelte devono riflettere la varietà delle qualità di apprendimento ed il programma
didattico deve essere definito per includerne la massima gamma possibile. Le strutture di
supporto devono essere adeguate per il tipo di insegnamento adottato. Le metodologie di
insegnamento e le strutture di supporto sono fortemente correlate alle preferenze ed alle
disponibilità locali ma gli studenti devono essere incoraggiati ad essere responsabili per il proprio
apprendimento oltre che per se stessi. L’impiego di nuove tecnologie quali lezioni video ed
internet devono essere incoraggiate, ma gli studenti devono essere seguiti e consigliati durante
l’approccio iniziale a queste nuove metodiche.
Come indicato un’ampia gamma di metodologie di insegnamento è accettata a livello
internazionale e tutte hanno un ruolo validato nel vasto campo della formazione. Ciò che è
rilevante nella definizione di un programma da questo core curriculum è scegliere la metodica più
appropriata alla situazione specifica ma che comunque soddisfi gli scopi e gli obiettivi indicati.
Ogni metodo scelto produrrà diversi risultati. Alcuni, ad esempio, produrranno un aumento delle
conoscenze individuali mentre altri, potranno risultare nello sviluppo di capacità di lavoro di
squadra o cooperazione ma nell’insieme assicureranno che gli scopi e gli obiettivi del programma
siano raggiunti. Non è nelle intenzioni di questo core curriculum fornire un compendio esaustivo
delle metodologie di insegnamento possibili ma semplicemente indicare le più comuni
attualmente impiegate nella formazione degli RT.
o Lezioni
o Tutorial
o Apprendimento basato sui problemi (Problem based learning)
Il PBL richiede notevoli risorse, verifiche e compiti. Deve essere maggiormente
strutturato e deve essere appreso.
o Piccoli gruppi di insegnamento ed apprendimento
27
10-15 persone al massimo preferibilmente 6-9
o Apprendimento interattivo permanente
o Apprendimento basato sulla discussione di casi clinici
o Apprendimento basato sulla revisione della letteratura
o Apprendimento basato su Progetti di ricerca
4-5 persone è la dimensione preferibile per un gruppo di ricerca
Per un piccolo gruppo di ricerca è importante adottare misure che garantiscano l’attiva
partecipazione di tutti i membri del gruppo
o Progetti di ricerca scientifica
Possono essere eseguiti da un unico studente o da gruppi di 2 o 3 persone al massimo.
Tutti devono essere attivamente coinvolti.
La ricerca scientifica è stata considerata, dal gruppo di lavoro, essenziale per rapportarsi
con le altre professioni e per generare un solido contesto scientifico per la nostra stessa
professione. La ricerca scientifica è fondamentale per una pratica basata sull’evidenza
o Seminari
o Conferenza cliniche
o Apprendimento a distanza
o E-learning
o Attività di laboratorio
5.4 Valutazione
La valutazione può essere definita come qualunque procedura usata per stimare l’apprendimento
dello studente per qualsiasi finalità. Come per le metodiche di apprendimento ed insegnamento vi
è un’ampia varietà di metodi di valutazione che accertano differenti aspetti del processo di
apprendimento e suoi risultati. La valutazione può essere usata per testare la capacità di ricordare
dello studente, la profondità della conoscenza o l’applicazione dell’apprendimento in ambiti
specifici. Può essere usata per promuovere o bocciare uno studente, per attestare un livello di
preparazione, per suddividere gli studenti e nel caso di qualsiasi corso professionale per conferire
l’abilitazione alla pratica. La valutazione può essere anche usata quale segnale di ritorno ai
docenti per valutare e migliorare l’insegnamento e la validità del curriculum. La valutazione può
essere formativa, come nel caso di una valutazione continua, o riassuntiva come nel caso di esami
di fine anno. La tendenza negli ultimi due decenni è di passare da una valutazione riassuntiva ad
una formativa. Metodi di valutazione comunemente usati includono:
28
Esami scritti
Questionari a scelta multipla (Multiple Choice Questions, MCQ)
Domande a risposta breve
Domande scritte a tema
Problemi
Esperimenti di laboratorio
Relazioni su esperienze di pratica
Esami orali
Esami clinici per obiettivi (OSCE, Objective Structured Clinical Examination)
Studio di casi specifici
Prove
Sulla base di progetti
Produzione di poster e presentazione
Presentazioni orali
Progetti di gruppo
Progetti di ricerca del singolo studente
Assegnazioni di pratica ragionata
Valutazione nel gruppo dei pari (Peer group)
Portfolio
In alcuni paesi, standard nazionali di valutazione sono usati ed è rilevante in questi casi che vi sia
una discussione fra i docenti ed i valutatori per assicurare che vi sia coerenza fra ciò che viene
appreso/insegnato e ciò che viene valutato.
La valutazione ideale dovrebbe essere attuata regolarmente durante il corso di studi ed al termine
dello stesso. Dovrebbe essere progressiva e provvedere un continuo segnale di ritorno agli
studenti sul proprio apprendimento. La valutazione deve essere fatta a tutti i livelli e non
dovrebbe stimare meramente le capacità mnemoniche o una conoscenza superficiale.
Nel caso della valutazione nell’ambito clinico i valutatori devono avere una formazione sia
iniziale sia durante il tirocinio e devono essere strettamente in contatto con il personale didattico.
Il riconoscimento finale di un livello verrà considerato nell’ambiente accademico. Per la
valutazione clinica si raccomanda che un approccio basato sulla creazione di un portfolio sia
preferito piuttosto che un semplice diario che registra solo il numero dei trattamenti eseguiti od
29
osservati. Per avere un valore effettivo nel programma la valutazione del tirocinio clinico deve
contribuire alla votazione del diploma finale.
5.5 Attestazione rilasciata
Attualmente l’attestazione rilasciata la termine del corso di studi varia attraverso l’Europa. I
risultati di una ricerca condotta dal Radiation Therapy Technologists Committee dimostrano
questa variazione fra e negli stessi paesi. Le risposte ricevute indicano che una Laurea è offerta
dal 28% dei paesi, un diploma nel 46% ed un certificato nel 18% dei casi. La qualifica
riconosciuta non è stata specificata nel 8% delle risposte7.
PAESE
LAUREA
Pre diploma
DIPLOMA
Pre diploma
CERTIFICATO
POST DIPLOMA
Post diploma
Si
Austria
Si (post
Belgio
infermieristico)
Si (post
Danimarca
infermieristico)
Finlandia
Si
Si (pre 1992)
Francia
Si
Germania
Si
Grecia
Si (Livello
Universitario)
Irlanda
Si
Italia
Si
Si
Si (formazione
secondaria)
Si
Si
Olanda
Portogallo
Si
Spagna
Si
Svezia
Si
Regno Unito Si
Dettagli sulla legislazione relativa ai processi di riconoscimento delle qualifiche sono forniti nella
appendice 2.
7
Network project
30
Nel rapporto ICRP 86 la raccomandazione è la seguente: ‘i tecnici di radioterapia, i dosimetristi e
le infermiere devono possedere una laurea rilasciata da una università od una scuola di medicina,
conseguita in seguito a studi teorici e a tirocinio clinico per un periodo di tre o quattro anni”8.
L’accordo di Bologna, quando implementato, avrà un impatto sui futuri programmi formativi9.
6
LEGISLAZIONE
Il dilemma di come risolvere il conflitto inerente fra i sistemi scolastici nazionali, la varietà dei
quali ne è testimonianza, preservando le identità nazionali stesse ed il diritto conferito ad ogni
Cittadino Europeo di esercitare la propria professione in qualunque stato dell’Unione è una sfida
che si protrae dal Trattato di Roma.
La Direttiva 89/48/EEC è il risultato delle discussioni del Consiglio Europeo in seguito
all’incontro del 25-26 giugno 1984 tenutosi a Fountainebleau (Francia). In accordo con
l’aspirazione per una libera circolazione delle professioni all’interno della Comunità è stato
necessario introdurre un “sistema generale per assicurare l’equivalenza dei diplomi universitari
per permettere l’effettiva libertà di movimento nella Comunità”. Questa Direttiva è stata
sostituita dalla 92/51/EEC ed attualmente una nuova legislazione è allo studio.
Il sistema generale si fonda su di un semplice concetto: “la presunzione che se qualcuno è
qualificato a svolgere una determinata professione in uno stato membro, allora deve poter essere
autorizzato ad esercitare la stessa professione in tutta l’Unione”.
Ciò richiede che ogni nazione dimostri reciproca fiducia nella formazione e nell’addestramento
professionale fornito dagli altri stati membri. La Commissione indica l’approccio tradizionale per
il riconoscimento dei diplomi fornito per introdurre delle condizioni armonizzate, in particolare
riguardo alle qualifiche per accedere ed esercitare particolari attività. Il sistema si basa sul
principio della fiducia reciproca e sulla comparabilità dei livelli di addestramento. Il sistema tiene
anche conto di situazioni in cui delle grosse differenze strutturali esistono ed in cui delle
differenze fondamentali fra la formazione e l’addestramento possono essere dimostrate in seguito
8
9
Ibid
Bologna accord
31
ad esami dettagliati. In questi casi lo stato ospite viene autorizzato a richiedere qualche forma di
integrazione per compensare le differenze.
Gli stati membri sono ancora i responsabili per determinare se una attività professionale debba
essere regolata o meno, vale a dire se farne materia di legge, regolamenti o norme amministrative
per il possesso di una qualifica professionale e nel caso di quale debba essere il livello, la
struttura ed il contenuto del programma formativo.
La Comunità fa riferimento a: l’uniformità dei termini dopo il completamento della formazione e
dell’addestramento ricevuto nella Comunità e riconosciuto da un’autorità competente nello stato
membro, lo stato ospite, la professione se regolata legislativamente, l’attività professionale se
regolata legislativamente, periodi di adattamento professionale e test attitudinali. Tutti questi
fattori devono essere considerati nel processo di valutazione della equivalenza di una qualifica
professionale10. Quattro aree di azione principali sono state identificate con lo scopo di
raggiungere un coordinamento fra i differenti metodi di riconoscimento delle qualifiche. Tali aree
sono: l’informazione, reti di collegamento universitarie e professionali, accordi comuni sul
tirocinio e la verifica della qualità del tirocinio.
7
SOMMARIO
1 Scienze fondamentali
1.1 Biologia
1.2 Chimica
1.3 Fisica
1.4 Psicologia
1.5 Biochimica
1.6 Anatomia
1.6.1 Topografica
1.6.2 Radiologica
1.7 Fisiologia
1.8 Patologia
1.9 Oncologia
1.10 Management
1.11 Informatica
a. Inglese Medico
10
XV/E/8537/95 - EN Report to the European Parliament and the council on the state of application of the general
system for the recognition of higher education diplomas.
Made in accordance with art. 13 Directive 89/45/Eec.
32
2 Gestione del paziente
2.1 Assistenza
2.2 Primo soccorso inclusa Rianimazione Cardio-respiratoria
2.3 Deontologia professionale
2.4 Fattori paziente correlati
2.4.1 Umano
2.4.1.1 Aspetti etici
2.4.1.2 Aspetti legali
2.4.1.2.1 Riservatezza delle informazioni
2.4.1.2.2 Salute e sicurezza
2.4.1.3 Aspetti Culturali
2.4.1.4 Aspetti correlati al genere sessuale
2.4.1.5 Aspetti religiosi
2.4.1.6 Consenso informato
2.4.2 Correlati all’età
2.4.2.1 Pediatrica
2.4.2.1.1 Impatto della familiarità sui bambini
2.4.2.2 Adulta
2.4.2.3 Terza età
3 Prevenzione oncologica
3.1 Eziologia ed epidemiologia
3.2 Cancerogenesi
3.3 Genetica
3.4 Informazione
3.4.1 Educazione del pubblico
3.5 Informazione efficace
3.6 Promozione di modelli di vita salutari
4 Rilevamento precoce
4.1 Segnali e sintomi
4.2 Programmi di educazione pubblico sul rilevamento precoce
4.3 Gruppi ad alto rischio - familiarità
4.4 Programmi di Screening
4.4.1 Mammella
4.4.2 Prostata
4.4.3 Colon e retto
4.4.4 Cute
4.4.5 Cervice Uterina
5 Diagnosi
5.1 Informazione
5.2 Analisi cliniche
5.2.1 Status tumorale e linfonodale
5.2.1.1 Sindromi paraneoplastiche
5.2.2 Performance status
5.2.2.1 Indice di Karnofsky
5.2.2.2 Funzionalità polmonare
5.2.2.3 Funzionalità Cardiaca
5.2.2.4 Stato nutrizionale
33
5.3 Analisi di laboratorio
5.3.1 Analisi ematologiche
5.3.2 Analisi dei fluidi corporei
5.3.3 Citologia
5.4 Imaging Diagnostico
5.4.1 TC
5.4.2 RM
5.4.3 Medico-Nucleare
5.4.4 PET
5.4.5 Radiologico tradizionale
5.4.5.1 Impiego di mezzi di contrasto
5.4.6 Ecografico
5.4.7 Angiografico
5.5 Chirurgia esplorativa
5.5.1 Biopsia
5.5.1.1 Con ago
5.5.1.2 Escissione
5.5.1.3 Sotto guida TC/Stereotattica
5.5.1.4 Sotto guida Ecografica
5.5.1.5 Endoscopica
5.5.1.6 Sotto guida RM
5.5.2 Laparoscopica
5.5.3 Mediastinoscopica
5.5.4 Endoscopica
5.5.5 Valutazione del linfonodo sentinella
6 Valutazione pre trattamento
6.1 Stadiazione e Grading
6.2 Intenzione terapeutica
6.2.1 Radicale
6.2.2 Palliativa
6.2.3 Profilattica
6.2.4 Condizioni benigne
6.3 Determinazione del protocollo di trattamento in team multidisciplinare
6.4 Programmazione terapeutica
7 Modalità terapeutiche
7.1 Chirurgia
7.1.1 Principi di chirurgia oncologica
7.1.2 Indicazioni, costi - benefici
7.1.3 Procedure di Routine
7.1.4 Gestione dei linfonodi
7.1.5 Chirurgia prostatica
7.1.6 Qualità della vita
7.1.6.1 Morbidità
7.1.6.2 Aspetti estetici
7.2 Chemioterapia
7.2.1 Classificazione degli agenti citotossici
7.2.2 Regimi farmacologici / programmazione
7.2.3 Modalità di somministrazione
34
7.2.4 Procedutre di manipolazione sicura
7.2.5 Effetti collaterali e loro gestione
7.2.6 Combinazione con Radioterapia
7.2.7 Assistenza al paziente
7.3 Immunoterapia
7.4 Terapia ormonale
7.4.1 Principi di terapia ormonale
7.4.2 Classificazione degli ormoni
7.4.3 Intento terapeutico
7.4.4 Modalità di somministrazione
7.4.5 Modalità di azione
7.4.6 Effetti collaterali e loro gestione
7.5 Terapie radioisotopiche
7.6 Manipolazione genetica
7.7 Fotodinamica
7.8 Terapie Complementari
7.8.1 Aromoterapia
7.8.2 Rilassamento
7.8.3 Visualizzazione
7.8.4 Massaggio terapeutico
7.8.5 Art therapy
7.8.6 Diario
7.8.7 Altre
7.9 Radioterapia
7.9.1 Fasci esterni
7.9.1.1 Fisica
7.9.1.1.1 Radioattività
7.9.1.1.2 Interazioni con la materia
7.9.1.1.3 Generazione di fasci di protoni, di elettroni e di particelle
7.9.1.1.4 Rilevazione delle radiazioni
7.9.1.1.5 Radioprotezione
7.9.1.1.5.1 Direttive di sicurezza di base
7.9.1.1.5.2 97/43/EURATOM
7.9.1.1.6 ICRU
7.9.1.1.7 ICRP 86
7.9.1.2 Apparecchiature per fasci esterni
7.9.1.2.1 Acceleratore lineare, Cobalto, Ortovoltaggio,
plesioterapia
7.9.1.2.1.1 Principi di funzionamento
7.9.1.2.1.2 Fisica e caratteristiche dei fasci
7.9.1.2.2 Caratteristiche costruttive, caratteristiche delle stanze di
terapia
7.9.1.2.3 Apparecchiature per simulazione e planning
7.9.1.2.4 Sistemi laser e di posizionamento
7.9.1.2.5 Lettini di trattamento
7.9.1.2.6 Apparecchiature accessorie
7.9.1.3 Oncologia molecolare / radio biologia
7.9.1.3.1 Cinetica cellulare
7.9.1.3.2 Meccanismi di regolazione del ciclo cellulare
7.9.1.3.3 Biologia del tumore
35
7.9.1.3.4 Metastasi
7.9.1.3.5 Le cinque R della radiobiologia
7.9.1.3.6 Istologia e radioeffetti
7.9.1.3.7 Concetti Iq / Alpha Beta
7.9.1.3.8 TCP / NTCP
7.9.1.3.9 Effetti collaterali acuti e tardivi
7.9.1.3.10 Radio sensibilizzanti, radioprotettori, riduzione effetti
collaterali
7.9.1.3.11 Frazionamenti
7.9.1.3.12 Trattamenti combinati
7.9.1.4 Revisione pre trattamento
7.9.1.4.1 Documentazione
7.9.1.4.2 Discussione iniziale del caso
7.9.1.4.3 Aspetti fisici e psicologici
7.9.1.4.4 Supporto medico
7.9.1.5 Fase preparatoria alla radioterapia
7.9.1.5.1 Dati del paziente
7.9.1.5.1.1 Anamnesi (assumere informazione direttamente
dalla cartella clinica)
7.9.1.5.1.2 Aspetti medici
7.9.1.5.1.3 Informazione
7.9.1.5.1.4 Consenso informato
7.9.1.5.1.5 Indagini aggiuntive
7.9.1.5.1.6 Proposta di trattamento
7.9.1.5.2 Localizzazione
7.9.1.5.2.1 Informazione e comunicazione
7.9.1.5.2.2 Dimensioni
7.9.1.5.2.3 Posizionamento del paziente, immobilizzazione
e riproducibilità
7.9.1.5.2.4 Dati di localizzazione
7.9.1.5.2.5 Margini
7.9.1.5.2.6 Documentazione
7.9.1.5.2.7 Laser/reperi
7.9.1.5.3 Mouldroom
7.9.1.5.3.1 Informazione e comunicazione
7.9.1.5.3.2 Materiali per la RT
7.9.1.5.3.3 Moulds
7.9.1.5.3.4 Schermature personalizzate
7.9.1.5.3.5 Gestione dell’inquinamento e dei rischi
7.9.1.5.4 Pianificazione e calcolo della dose
7.9.1.5.4.1 Dimensioni - 1D
7.9.1.5.4.1.1 PDD, TAR, OAR, TMR, TPR
7.9.1.5.4.1.2 Influenza delle schermature e della
FSD sulla distribuzione di dose
7.9.1.5.4.1.3 2D
7.9.1.5.4.1.4 3D
7.9.1.5.4.1.5 Forma del fascio e modulazione
7.9.1.5.4.2 Algoritmi per TPS
7.9.1.5.4.3 Calcolo
7.9.1.5.4.4 ICRU
36
7.9.1.5.4.5 Limiti di dose
7.9.1.5.4.6 Delineazione del Volume bersaglio e degli
organi critici
7.9.1.5.4.7 Fusione di immagini
7.9.1.5.4.8 Analisi e valutazione del piano di trattamento
7.9.1.5.4.9 Documentazione
7.9.1.5.5 Simulazione
7.9.1.5.5.1 Isocentro
7.9.1.5.5.2 Dati di pianificazione
7.9.1.5.5.3 Documentazione
7.9.1.5.5.4 Produzione di DRRs
7.9.1.5.6 Verifica
7.9.1.5.7 Sviluppo delle pellicole
7.9.1.5.8 Scheda di terapia del paziente
7.9.1.6 Gruppi di supporto
7.9.1.6.1 Supporto al personale
7.9.1.6.2 Supporto al paziente e gruppi di auto aiuto
7.9.1.6.3 Informazione sulle abitudini di vita
7.9.1.6.4 Aspetti psicologici
7.9.1.6.5 Effetti collaterali
7.9.1.6.5.1 Malattia
7.9.1.6.5.2 Trattamento
7.9.1.6.6 Terapia dell’edema linfatico
7.9.1.6.7 Gestione dello Stoma
7.9.1.7 Trattamento
7.9.1.7.1 Informazione
7.9.1.7.2 Set-up
7.9.1.7.2.1 Manuale
7.9.1.7.2.2 Computer assistito
7.9.1.7.3 Verifica dei dati, registrazione
7.9.1.7.4 Controllo della dose
7.9.1.7.5 Dosimetria
7.9.1.7.5.1 In vitro
7.9.1.7.5.2 In vivo (TLD, Diodi ecc.)
7.9.1.7.5.2.1 Protocollo e decisionalità
7.9.1.7.6 Verifica
7.9.1.7.6.1 Epid ed immagini portali
7.9.1.7.6.2 Protocollo e decisioni su EPID
7.9.1.7.7 Incertezze geometriche
7.9.1.7.8 Documentazione
7.9.1.8 Gestione del paziente durante il trattamento
7.9.1.8.1 Effetti collaterali in relazione alla dose di irradiazione
7.9.1.8.1.1 Acuti
7.9.1.8.1.2 Tardivi
7.9.1.8.1.3 Controllo degli effetti collaterali
7.9.1.8.1.4 Gestione degli effetti collaterali
7.9.1.8.2 Informazione e comunicazione
7.9.1.8.2.1 Valutazione dell’impatto della malattia e del
trattamento sui familiari e supporto alla famiglia
7.9.1.8.3 Controllo dello stato di salute del paziente
37
7.9.1.8.4 Programmazione dei controlli
7.9.1.8.5 Controllo delle infezioni
7.9.1.8.6 Documentazione
7.9.1.8.7 Trattamenti palliativi
7.9.1.9 Revisione post trattamento
7.9.1.9.1 Post trattamento a lungo termine
7.9.1.9.1.1 Effetti collaterali tardivi
7.9.1.9.1.2 Seconde patologie
7.9.1.9.2 Immediato post trattamento
7.9.1.9.3 Sviluppo di protocolli per
7.9.1.9.3.1 Ricerche
7.9.1.9.3.2 Rapporti
7.9.1.9.3.3 Gestione clinica
7.9.1.9.3.4 Consigli sulla gestione degli effetti collaterali
7.9.1.9.3.5 Valutazione degli effetti collaterali acuti
7.9.1.9.3.6 Valutazione psicosociale
7.9.1.9.4 Valutazione del trattamento
7.9.1.9.5 Programmazione del Follow-up
7.9.1.9.5.1 Evideza di malattia
7.9.1.9.5.2 Segnali di rischio
7.9.1.9.5.3 Controllo degli indici di sopravvivenza
7.9.1.10 Tecniche speciali
7.9.1.10.1 Irradiazione corporea totale
7.9.1.10.2 Emi corporea
7.9.1.10.3 Stereotassi
7.9.1.10.4 Irradiazione Total Skin
7.9.1.10.5 Intraoperatoria
7.9.1.10.6 IMRT
7.9.1.10.6.1 Inverse planning
7.9.1.10.6.2 Tecniche
7.9.1.11 Assicurazione della Qualità/ Controllo
7.9.1.11.1 Apparecchiature
7.9.1.11.2 Procedure (Basate sull’evidenza)
7.9.1.11.3 Protocolli (Basati sull’evidenza)
7.9.1.11.4 Controlli
7.9.1.11.5 Registrazione degli incidenti
7.9.1.11.6 Salute e sicurezza
7.9.1.11.6.1 Manipolazione
7.9.1.11.6.2 Rischio professionale
7.9.1.11.6.3 Incendio ecc.
7.9.1.11.6.4 Prevenzione delle infezioni
7.9.1.11.7 Comunicazione e supporto
7.9.1.11.7.1 Team multidisciplinare
7.9.1.11.7.1.1 Cooperazione inter ed intra
professionale
7.9.1.11.7.2 Paziente e famiglia
7.9.1.11.7.3 Counselling
7.9.1.11.7.4 Supporto di gruppo
7.9.2 Brachiterapia
7.9.2.1 Caratteristiche
38
7.9.2.2 Sorgenti radioattive
7.9.2.3 Radiobiologia
7.9.2.4 Tecniche
7.9.2.4.1 HDR
7.9.2.4.2 LDR
7.9.2.4.3 PDR
7.9.2.5 Pianificazione e dosimetria
7.9.2.6 Radioprotezione
7.9.3 Sistemica
7.9.3.1 Terapia radionuclidica
8 Post trattamento
8.1 Il paziente trattato
8.1.1 Effetti collaterali tardivi
8.1.2 Aspetti psicosociali
8.1.3 Seconde patologie maligne
8.1.4 Riabilitazione
8.2 Recidive
8.2.1 Locali
8.2.2 Malattia metastatica
8.2.3 Qualità della vita
CONCLUSIONI
Questa revisione del core curriculum è stata realizzata nel contesto dei rimarchevoli sviluppi
tecnologici che hanno riguardato la radioterapia nell’ultima decade, dei cambiamenti ed
evoluzioni nella formazione e del bisogno di riflettere questi cambiamenti nel contenuto dei
programmi didattici futuri.
Il gruppo di lavoro rappresenta le aree cliniche e didattiche di tutti i paesi della Unione Europea
ed il tentativo è stato quello di un approccio omnicomprensivo nella costruzione di questo
documento. Questo core curriculum può essere usato dai responsabili della formazione per
rivedere il contenuto dei propri programmi o nella stesura di nuovi. Comunque si riconosce che
ampie differenze esistono riguardo alla filosofia della formazione e si incoraggiano tutti i lettori
di questo documento a considerarlo quale strumento interattivo ed ad inviare, pertanto,
commenti, suggerimenti, raccomandazioni e proposte che miglioreranno il contenuto del
documento stesso in futuro. E’ nelle intenzioni del gruppo di lavoro eseguire una rivalutazione,
nel termine di un anno, per verificare l’impatto di questa revisione del core curriculum.
39
E’ importante ricordare che un corso di studi professionali di primo livello non è un termine di
per se. Le evoluzioni nella radioterapia si susseguono ed un ben strutturato programma di
secondo livello è necessario per perfezionare l’esperienza clinica ed ampliare la conoscenza
professionale per tutto il personale. Programmi di educazione continua in medicina (CPD) stanno
divenendo obbligatori in molti paesi e sono considerati quale parte integrante della vita
professionale. L’esperienza acquisita con la pratica professionale può costituire parte di questa
formazione continua ma deve essere registrata e supportata dalla partecipazione a corsi
accademici.
Un core curriculum deve essere dinamico e pertanto costantemente rivisto ed aggiornato se
necessario. Il gruppo di lavoro si auspica che tale processo di revisione continui a mantenere viva
la discussione sulla qualità della formazione e possa contribuire ad un elevato standard nella
formazione e nella pratica professionale attraverso tutta l’Europa.
APPENDICE 1 LISTA DEI PARTECIPANTI
Comitato estensore
Mary Coffey (Project leader)
TCD School of Therapeutic Radiography,
Education Centre,
St. Luke’s Hospital,
Rathgar,
Dublin 6,
Ireland.
Jan Degerfält,
JubileumsInstitutionen/Radiofysik
Universitetssjukhus,
Klinikgatan 7
221 85 Lund,
Sweden
Andreas Osztavics,
Institut für Radioonkologie,
Kaiser-Franz-Josef-Spital,
Kundratstrasse 3,
1100 Wien,
Austria
40
Judocus van Hedel,
Opleiding MBRT,
Fontys Paramedische Hogeschool,
Postbus 347,
5600 AH Eindhoven,
The Netherlands.
Guy Vandevelde,
Chief Radiotherapy Technologist,
UZ Gasthuisberg,
Dept. Radiotherapy,
Herestraat 49,
B-3000 LEUVEN,
Belgium.
PARTECIPANTI
Pirjo Ahlava,
Tampere University Hospital,
Dept. of Oncology,
P.O. Box 2000,
33521 Tampere,
Finland.
Annett Bojen,
Straleterapiuddannelsen,
Onkologisk,
Afdeling,
Norrerbogade 44,
8000 Arhus C,
Denmark.
Jill Byrne,
TCD School of Therapeutic Radiography,
Education Centre,
St. Luke’s Hospital,
Rathgar,
Dublin 6,
Ireland.
Gianfranco Brusadin,
Centro Riferimento Oncologico,
Oncologia Radioterapica,
V. Pedemontana Occidentale, 12,
33081 Aviano (PN),
Italy.
41
Veronique Cheval,
Centre Oscar Lambret,
Département de Radiothérapie,
3, rue, Frédéric Combemale,
B.P. 307,
59020, Lille C.
France
David Eddy,
Sheffield Hallam University,
School of Health and Social Care,
Collegiate Crescent Campus,
Sheffield S 10 2 BP,
United Kingdom.
Margarida Eiras,
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Av. D. João II, Lote 4.69.01
Parque das Nações
1990-096 Lisboa
Portugal.
Martine Forrest,
Institut J. Bordet
Monitrice de Radiothérapie
rue Héger-Bordet 1
1000 Brussels
Belgium.
Wilfried Gottlicher,
Akademie f.d. Rad. Techn. Dienst,
Lazarettgasse 14,
1090 Wien,
Austria.
Martine Jackson,
Christie Hospital NHS Trust,
Wilmslow Road,
Withington M20 4BX,
Manchester,
United Kingdom.
Aino-Liisa Jussila,
Oulu Polytechnic – School of Social and Health Care,
Professorintie 5,
FIN-90220 Oulu,
Finland.
42
Sabine Kuhn,
German Cancer Research Center
Department of Radiotherapy and Radioonkology
Im Neuenheimer Feld 280
D- 69120 Heidelberg
Germany
Sandra Lopez Fernandez
Servicio de Radioterapia
Clínica Quirón Barcelona
Avda. Mare de Déu de Montserrat 5-11
08024 Barcelona
Spain
Ing-Marie Moegelin,
Radioterapiavdelningen,
Onkolog Kliniken,
Sodersjukhuset,
118 83 Stockholm,
Sweden.
Miguel Ramalho,
Radioterapia Fisica,
Inst. Port. Onc. Fransisco Gentil,
Rua Prof. Lima Basto 4,
1099-023 Lisboa,
Portugal.
Helena Rehn,
Stralbehandlingsavdelningen,
Onkologiska Kliniken,
Karolinska sjukhuset,
171 76 Stockholm,
Sweden.
Evelyn O’Shea,
St. Luke’s Hospital,
Department of Radiotherapy,
Highfield Road,
Rathgar,
Dublin 6,
Ireland.
Wendy Sapru,
The Finsen Center – Rigshopitalet
Dept. of Radiation Physics – 3994, Blegdamsvej 9,
2100 Köbenhavn,
Denmark.
43
Anastasia Sarchosoglou,
Oncological Hospital “Agioi Anargiroi”
Radiotherapy Department
Kaliftaki, N. Kifisia 14 564
Athens,
Greece.
Lisette van der Vight,
UMC St. Radboud,
Afd. Radiotherapie (341),
P.O. Box 9101,
6500 HB Nijmegen,
The Netherlands.
Eric Verduijn,
Opleidingsinsttuut,
Erasmus Medisch Centrum,
Verzamelgebouw – Zuid,
Strevelsweg 700,
Appartement 515,
3083 AS Rotterdam,
The Netherlands.
Liz Winfield,
Mount Vernon Hospital,
Rickmansworth Road,
NORTHWOOD,
Middlesex HA6 2RN,
United Kingdom.
ESTRO OFFICE
Guy Francois
Jean Marc D’Hooghe
ESTRO Office,
Av. E. Mounierlaan 83/12,
B-1200 - Brussels,
Belgium.
OSSERVATORI
Per l’RTT Committee
Rachel Harris,
Derriford Hospital
Plymouth Oncology Centre
Dept. of Radiotherapy
Derriford Road
Plymouth Devon PL6 8DH
United Kingdom
44
John Mifsud
Radiotherapy Department
Sir Paul Boffa Hospital
Floriana
MALTA
RIFERIMENTI
Tanner, D and L.N. Curriculum Development, Theory into Practice. (New York: Macmillan
Company, Inc.) 1975, 492-494.
J. P. Armand et al European School of Oncology Advisory Report to the Commission European
Journal of Cancer vol 30A No 8 1994, 1145-1148
Royal College of Radiologists Clinical Oncology Information Network Guideline for External
Beam Radiation therapy Report of the Generic Radiation therapy Working Group July, 1998
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International Commission on Radiological Protection Prevention of Accidental Exposures to
Patients Undergoing Radiation Therapy (Pergamon Press) October 2000, 17-18
National Strategic Plan for Radiation Oncology (Australia), The Royal Australian and New
Zealand College of Radiologists, Faculty of Radiation Oncology, Australian Institute of
Radiography and the Australian College of Physical Scientists and Engineers in Medicine
(August 2001)
International Commission on Radiological Protection Prevention of Accidental Exposures to
Patients Undergoing Radiation Therapy (Pergamon Press) October 2000, 48
ESTRO / ERTED Network project The Development of a European Network of Radiotherapy
Technologists prepared for the European Commission and submitted 01/03/01. Summary
available on the ESTRO website.
The European Higher Education Area: Joint declaration of the European Ministers of Education.
Convened in bologna on 19th June, 1999.
www.cruunige.ch/cre/activites/bologna
XV/E/8537/95 - EN Report to the European Parliament and the council on the state of application
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Made in accordance with art. 13 Directive 89/45/EEC
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Stephen Polgar and Shane A. Thomas Introduction to Research in the Health Sciences 3rd
Edition (United Kingdom, Churchill Livingstone) 1995
Glenn Regehr, PhD and Geoffrey R. Norman PhD, Issues in Cognitive Psychology: Implications
for Professional Education Academic Medicine Vol 71, No. 9 September 1966
46
APPENDICE 2 LEGISLAZIONE
PAESE
Qualifica
accettata
Austria
Diploma
Danimarca
1. Infermiera e 1. 1 anno dopo il Il Servizio Sanitario
Danese
completamento
Tecnico di
Leader: Peter Groen,
degli studi
Diagnostica
per trattamenti infermieristici o Statens Institut for
radiologici (3 anni) Stralehygiejne - SIS,
Knapholm 7. Herlev
2. Per la
preparazione 2. Addestramento 2730, Denmark
dei trattamenti in loco e 10
settimane di corso
Tecnico di
radiodiagnostic congiunto al corso
di radioterapia per
a
infermiere e tecnici
di radiodiagnostica
Francia
Finlandia
Durata del corso Autorità competente
3 Years
- DTS
-DE
Radiodiagnosti
c and
Radiotherapy
Diploma
Se inferiore ai tre
di Radiographe anni l’autorità
r, o laurea
controllerà le
differenze rispetto
al programma
finlandese
Corpo
professionale
Oneri
richiesti
Denominazione
del processo
Nostrification
-Minister for Education
-Minister for Health
Documentazione
richiesta
Processo di adeguamento o
verifica fornito
Esami in materie non parte della
qualifica originale del
richiedente. Tirocinio clinico
supplementare.
1. Il certificato risalirà Programma post diploma
1.
obbligatorio
Accreditamento all’autunno 2002
del Danish Board
of Health quale
Infermiera di
radioterapia o
Radiographer
Peter Groen,
Statens Institut for
Stralehygiejne –
SIS Knapholm 7,
Herlev 2730,
Denmark.
No
262 Euro
Autorità Nazionale per le Society of
questioni Medicolegali, Radiographers,
Röntgenhoitajaliitt
Terveydenhuollon
o ry, PO. Box 140,
Oikeusturvakeskus,
FIN-00060 THEY,
Lintulahdenkatu 10,
00500 Hlesinki, Finland, Finland
P>O> Box 265, FIN00531, Helsinki,
Finland.
2.Alcuni
Dipartimenti hanno
iniziato degli
esami locali ma
non è un
accreditamento
particolarmente per
la radioterapia
registration
Registrazione
Legislazione corrente
La formazione deve essere
Certificati tradotti,
completata nei Politecnici
fotocopia del
certificato di
registrazione del
proprio paese, date di
inizio e fine del corso
di studi, materie di
studio e contenuti del
curriculum
Il Danish Health
Institute, Announcement
no. 48 25/1/99
(Annuncio circa
Acceleratori lineari per
terapie con energie da
1MeV a 50 MeV) e la
Danish Health Institute
Guidance no. 139
27/7/01 (Guida sulla
formazione per personale
dei dipartimenti di
Radioterapia, infermiere
di radioterapia e
radiographers di
radioterapia)
Decret 84-710
(17/07/84)
Direttive EU 89/48/EEC
e 92/51/EEC Legge
Finlandese n° 559.94 e
statuto 564/94
47
Germania
Ministero della Salute
Grecia
a) 4 anni per la
a) Medical
formazione di 3°
Radiation
Technologists livello
(Educazione di b) 2 anni per la
formazione
3° livello)
secondaria
b)
Radiotherapy (dipende da altri
parametri ad es. il
machines’
programma di
users
(secondaria) studio)
a) Institute of
Technological Education
(RTE per il 3° livello)
b) Organisation of
Vocational Training
(OEEK) per formazione
secondaria
a) ITE bolli Accreditamento
b) OEEK 8.8
Euro
Irlanda
Honours
Degree
Minister for Health and Irish Institute of
Children. Department of Radiography
Health and Children,
Hawkins House, Dublin
2, Ireland
100 Euro
Minimo 3 anni
Accreditamento
Legge per technical
assistants in medicine
(MTA-Law-MTAG)
2/8/93. Education and
examination legge per
technical assitants in
medicine (MTA-APrV)
25/4/94
Modulo di richiesta, Nel caso in cui la qualifica non Legge Nazionale
Moduli Ufficiali
sia accettata, Viene richiesto di 1404/83 decreto 567 / 84
richiedono che tutti i frequentare semestri o moduli
certificati presentati integrativi per sostenere esami o
siano legalmente
presentare una dissertazione al
validi, non deve essere Technological Educational
stata fatta analoga
Institute
richiesta ad altra
autorità per lo stesso
titolo, nome
dell’Istituto sede degli
studi, Certificato di
formazione secondaria,
Laurea, certificato di
frequenza di tutti i
moduli con votazione,
Certificato di esclusiva
frequenza di sede
Universitaria, da
inviarsi a cura
dell’istituzione
didattitca Tutti i
Certificati devono
essere ufficialmente
tradotti. Inoltre
autorizzazione di
residenza o altra prova
di soggiorno
legalmente autorizzato
Direttive EU 89/48/EEC
Moduli A e B
e 92/51/EEC
scaricabili del IIR sito
web, certificato di
nascita, diploma di
laurea, eventuale
certificato di
48
matrimonio
Italia
Laurea o titolo 3 anni presso
equivalente
Università o
Istituzione
equivalente
Portogallo
Spagna
Ministero della Salute
Federazione
Ministero della Pubblica Nazionale Collegi
Istruzione
Professionali
Trsm, Via Veio 20,
00183 Roma, Italy
Legge 25 (31/01/1983),
D.lg 502 (30/12/199),
D.lg 517 (07/12/1993),
D.lg 746 (26/09/1994),
D.lg 230 (17/03/1995)
Legge 42 (26/02/1999),
D.lg (18/06/1999),
DL 187 (26/05/2000)
Legge 251 (10/08/2000)
D.M. (02/04/2001,
Ministero della Pubblica
Istruzione, legge sulle
Classi di Laurea)
Legge 1 (08/01/2002)
1994 Codice
Deontologico
Legge 233 (13/09/1946)
DPR 221 (05/04/1950)
Legge 1103 (1995)
Qualsiasi Scuola
Portoghese con uno
specifico programma di
Laurea
2 anni solo Rt
Ministero
dell’Istruzione
Accreditamento
Svezia
49
Olanda
Governo Olandese
Regno Unito DCR (T), BSc
(Hons)
Therapeutic
Radiography
or equivalent
3 anni - Inghilterra
e Wales, 2 anni in
Scozia ed Irlanda
del Nord.
Individual Helth Care
Professions Act (BIG
Act)
Society of
Health Professions
Council previously the Radiographers,
Council for Professionals 207 Providence
Square, Mill
Supplementary to
Street, London
Medicine (CPSM)
SE1 2EW
Dettagli dei Corsi e
Se la qualifica non è acettabile il
moduli di riferimento Colllege of Radiographers può
sono scaricabili da
indirizzare a dei Corsi
www.cpsm.og.uk or Universitari specifici per
www.hpcuk.org.uk.
permettere il raggiungimento
Domande anche presso degli standard richiesti
NARIC - National
Academic Records
Information Centre at
www.naric.org.uk
Norvegia
Malta
D.C.R.T B.Sc
(Hons) in
Radiotherapy
Board for the
Professions
Supplementary to
Medicine
Sub-committee for
Radiotherapy and
the Equivalence
Centre at the
University of
Malta
50