Num. Contratto Edizione 01/2015 SEPA CORE DIRECT DEBIT - Mandato: addebito diretto di base Num Contratto: Titolare del Conto Corrente Richiedente Riferimento Mandato: DATI DEL RICHIEDENTE Cognome /Rag.Sociale Nome Nato a Prov. il Tel Abitazione Mod.RFF Mod.RFF 01/2015 04/2014 Tel Cell Città E-mail @ Occupazione attuale: Dipendente Prov. Residenza (se diversa dal domicilio) Autonomo Azienda Pensionato Casalinga Studente All’indirizzo da anni: Vedovo/a Per Società: R.E.A. Indirizzo Prov. Località Reddito Mensile netto Abitazione: Proprietà Convivente Nucleo Familiare: N° persone Nome e Cognome Altro : Anzianità di servizio Sep/Div Dati relativi al debitore se diverso da Richiedente o Coobbligato e Titolare del conto corrente Pv. Città Telefono Cel/Nubile Cap Città Indirizzo Stato Civile: Coniugato/a Banca Ag. BIC (Bank Identifier Code) IBAN (International Bank Account Number) del Debitore: C.F./Part. I.V.A. Indirizzo Affitto Codice Fiscale/ Partita IVA del Debitore Altro Ragione Sociale del Creditore: RCI Banque S.A. Succursale Italiana con Sede in Via Tiburtina, 1159, 00156 Roma/Italia di cui con reddito proprio Capitale Sociale Anno costituzione CID (Codice identificativo del Creditore) Settore attività Il sottoscritto Debitore autorizza: il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato-Addebito in via ricorrente singolo. Il Debitore ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto del debitore. Il sottoscritto Debitore rinuncia espressamente a ricevere dal Creditore la comunicazione di pre-notifica di ogni addebito da inviarsi nei 14 giorni precedenti l’addebito ed autorizza il Creditore ad addebitare sul proprio conto corrente tutti gli insoluti relativi al piano di addebiti precedentemente concordato. DATI DEL COOBBLIGATO RCI Banque S.A. Succursale Italiana - Via Tiburtina, 1159 - 00156 Roma - Tel. 06 417731 - Siti internet: www.finren.it e www.nissanfinanziaria.it Indirizzo Posta Elettronica : [email protected] - Cap. Soc. € 100.000.000,00 da Unico Socio - Sede legale RCI Banque S.A., 14 avenue du Pavè Neuf 93168 Noisy-le-Grand Cedex C.F./Part. I.V.A. 05574741004 - Cod. ABI 03103 - R.E.A. 900004 - Associata Assofin-Assilea - Iscritta all’Albo Banca d’Italia n° 5382 Cognome /Rag.Sociale Nome Nato a Prov. C.F./Part. I.V.A. il Tel Abitazione Indirizzo Tel Cell Città E-mail @ Occupazione attuale: Dipendente Prov. Residenza (se diversa dal domicilio) Autonomo Azienda Pensionato Casalinga Studente Telefono Cel/Nubile All’indirizzo da anni: Sep/Div Città Vedovo/a Nucleo Familiare: N° persone Rapporto con il richiedente: Familiare convivente Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca ed alla quale il debitore potrà chiedere maggiori delucidazioni per ogni informazione in merito. Pv. Altro : Con la sottoscrizione del presente Contratto di finanziamento, il sottoscritto conferisce mandato alla RCI Banque S.A. Succursale Italiana (di seguito chiamata RCI Banque) a versare l´importo relativo direttamente al sotto indicato Venditore/Fornitore e si impegna a rimborsare alla RCI Banque l´importo dovuto, riportato nelle “Condizioni Economiche del Finanziamento”, mediante rate mensili consecutive la cui decorrenza verrà comunicata in occasione dell´erogazione del finanziamento e si riterrà termine essenziale e improcrastinabile. Prov. Anzianità di servizio Stato Civile: Coniugato/a Firma del Debitore .......................................... Luogo ................................... Data Cap Città Indirizzo Reddito Mensile netto Abitazione: Proprietà Convivente Affitto Altro di cui con reddito proprio Familiare non convivente Altro DATI DEL FINANZIAMENTO Marca Modello/CC Prezzo Acquisto Veicolo € Anticipo € Importo totale credito € Assistenza Auto € 2Safe € Assicurazione del Veicolo € Tipo veicolo: Nuovo Mese/Anno di fabbricazione Targa o Telaio Durata mesi Durata mesi Sconto ASS. AUTO Finanziamento Protetto € Altro € IMPORTO TOT. DOVUTO DAL CLIENTE € Durata del finanziamento in mesi Rate da n° a n° € Rate da n° a n° € Rate da n° a n° € Durata mesi Km Durata mesi Manutenzione Basic si no Buy Back si si no Full Extra no Antifurto Satelittare si no si no Autocarro si no RC Auto (12 mesi) si no Firma del richiedente .........................................Firma del coobbligato........................... ..Data . Il sottoscritto/i dichiara/no di ricevere, copia del presente Contratto di Finanziamento completa e sottoscritta e con le Condizioni Generali allegate (Mod.: CG RRF 01/2015), che ne costituiscono parte integrante e sostanziale. Dichiara di aver ricevuto in fase precontrattuale i modelli Secci 01/2015 (INFORMAZIONI EUROPEE DI BASE SUL CREDITO AI CONSUMATORI), INFO. 01/2015 (informative sul trattamento dei dati) e la Guida Pratica Arbitro Bancario e Finanziario. Il sottoscritto/i sceglie/scelgono di avere a disposizione sui siti internet di RCI Banque, indicati nel suddetto modello precontrattuale e successive comunicazioni, le informazioni periodiche ed in particolare un documento di sintesi aggiornato con il rendiconto annuale e di chiusura del contratto debitamente protetti da codice di accesso. Il canale di comunicazione potra essere modificato, da digitale a cartaceo, con l’addebito di spese pari ad 1€ per ciascuna comunicazione, su espressa richiesta. Il richiedente accetta che le variazioni degli interessi di mora, collegate ai tassi soglia della legge 108/96, siano pubblicate sui siti internet di RCI Banque. Il richiedente si dichiara, inoltre, consapevole degli obblighi previsti dall’articolo 21 D.lgs.231/2007 e di essere lui stesso Titolare dell’operazione. In caso contrario appone una croce sulla casella accanto % rispetto al listino in vigore (sconto valorizzato in presenza di formule poliennali promozionali). Firma del richiedente .........................................Firma del coobbligato.........................Data Spese Istruttoria Pratica Finanziate € si no Richiesta nota di debito: si no SSD Bollettini Postali Prontuario Imposta di Bollo/Imposta Sostitutiva TAN % TAEG Ai sensi e agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il/i sottoscritto/i approva/no specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Finanziamento riportate nel citato modulo (Mod. CG/ RFF.01/2015) dichiarando anche, ai sensi dell’art. 34 D.Lgs. n. 206/2005 che le relative clausole sono state oggetto di trattativa individuale e sono specificatamente accettate. Art. 2)Obbligazioni del cliente; Art. 3) Garanzie; Art. 4) Assicurazioni; Art. 5) Pagamenti, oneri e spese; Art. 10) Rimborso anticipato; Art. 11) Mancato o ritardato pagamento; Art. 12) Decadenza del beneficio del termine e risoluzione del contratto; Art.14) Foro competente e richiesta di mediazione; Art. 15) Valore Minimo Garantito - Rata Finale - Clausole penali; Art. 16) Cessione del contratto/credito Firma del richiedente .........................................Firma del coobbligato.........................Data Modalità di pagamento: Rata Finale - Valore Minimo Garantito € € Usato / N° Cambi Gomme Estensione Garanzia Coobbligato Dichiaro sotto la mia responsabilità, ai sensi del D Lgs.21/11/2007 n° 231 e successive modificazioni, che le firme apposte sulla presente richiesta sono vere ed autentiche e sono apposte personalmente ed in mia presenza dal richiedente e coobbligati i cui dati personali riportati nella richiesta sono stati verificati con i documenti di identità esibiti in originale. Dichiaro, inoltre, che il richiedente è stato identificato quale Titolare effettivo così definito dalla normativa antiriciclaggio D. Lgs.n° 231 del 21/11/2007. Il presente finanziamento si intende in esecuzione della convenzione stipulata con RCI Banque S.A. Succursale Italiana. Dichiaro, altresì, che il veicolo fornito è conforme a quanto dichiarato nella presente richiesta. % Il Consulente alle Vendite: Cognome Codice Timbro e firma del Concessionario venditore convenzionato IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE. AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO ROMA 1, N. 015675/2008 Cod. Concessionario Num. Proposta CONTRATTO DI FINANZIAMENTO Cod. Concessionario Num. Proposta Num. Contratto Edizione 01/2015 SEPA CORE DIRECT DEBIT - Mandato: addebito diretto di base Num Contratto: Titolare del Conto Corrente Richiedente Riferimento Mandato: DATI DEL RICHIEDENTE Cognome /Rag.Sociale Nome Nato a Prov. il Tel Abitazione Mod.RFF Mod.RFF 01/2015 04/2014 @ Occupazione attuale: Dipendente Prov. Residenza (se diversa dal domicilio) Autonomo Azienda Pensionato Casalinga Studente Sep/Div All’indirizzo da anni: Vedovo/a Prov. Reddito Mensile netto Abitazione: Proprietà Convivente Nucleo Familiare: N° persone Per Società: R.E.A. Pv. Città Anzianità di servizio Cel/Nubile Cap Città Altro : Indirizzo Telefono Stato Civile: Coniugato/a Tel Cell Città E-mail Banca Ag. BIC (Bank Identifier Code) IBAN (International Bank Account Number) del Debitore: C.F./Part. I.V.A. Indirizzo Affitto Anno costituzione RCI Banque S.A. Succursale Italiana - Via Tiburtina, 1159 - 00156 Roma - Tel. 06 417731 - Siti internet: www.finren.it e www.nissanfinanziaria.it Indirizzo Posta Elettronica : [email protected] - Cap. Soc. € 100.000.000,00 da Unico Socio - Sede legale RCI Banque S.A., 14 avenue du Pavè Neuf 93168 Noisy-le-Grand Cedex C.F./Part. I.V.A. 05574741004 - Cod. ABI 03103 - R.E.A. 900004 - Associata Assofin-Assilea - Iscritta all’Albo Banca d’Italia n° 5382 Nome Nato a Prov. Tel Abitazione Indirizzo Il sottoscritto Debitore autorizza: il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato-Addebito in via ricorrente singolo. Il Debitore ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto del debitore. Il sottoscritto Debitore rinuncia espressamente a ricevere dal Creditore la comunicazione di pre-notifica di ogni addebito da inviarsi nei 14 giorni precedenti l’addebito ed autorizza il Creditore ad addebitare sul proprio conto corrente tutti gli insoluti relativi al piano di addebiti precedentemente concordato. E-mail @ Occupazione attuale: Dipendente Prov. Residenza (se diversa dal domicilio) Autonomo Azienda Pensionato Casalinga Studente Città Cel/Nubile Sep/Div Vedovo/a Nucleo Familiare: N° persone Rapporto con il richiedente: Familiare convivente Pv. Città Anzianità di servizio All’indirizzo da anni: Familiare non convivente Firma del Debitore .......................................... Luogo ................................... Data Cap Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca ed alla quale il debitore potrà chiedere maggiori delucidazioni per ogni informazione in merito. Altro : Indirizzo Telefono Stato Civile: Coniugato/a Tel Cell Città Località CID (Codice identificativo del Creditore) Settore attività C.F./Part. I.V.A. il Indirizzo Ragione Sociale del Creditore: RCI Banque S.A. Succursale Italiana con Sede in Via Tiburtina, 1159, 00156 Roma/Italia DATI DEL COOBBLIGATO Cognome /Rag.Sociale Dati relativi al debitore se diverso da Richiedente o Coobbligato e Titolare del conto corrente Nome e Cognome Codice Fiscale/ Partita IVA del Debitore Altro di cui con reddito proprio Capitale Sociale Coobbligato Prov. Reddito Mensile netto Abitazione: Proprietà Convivente Affitto Altro Dichiaro di aver ricevuto (in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione) copia del documento riepilogativo degli obblighi di comportamento dell’intermediario insieme alla documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente. Il sottoscritto conferma quanto indicato nel questionario di adeguatezza a lato. di cui con reddito proprio Firma dell’Assicurato ................................................................ Altro Data DICHIARAZIONE DI ADESIONE E DI BUONO STATO DI SALUTE OGGETTO DEL FINANZIAMENTO Marca Modello/CC Prezzo Acquisto Veicolo € Importo totale credito € Durata del finanziamento in mesi Importo Mensile Fin. Protetto Tipo veicolo: Nuovo Mese/Anno di fabbricazione Usato / Targa o Telaio Prontuario € TAN % TAEG % QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA 1. Intendo attivare una copertura assicurativa per le necessità che potrebbero emergere prima della scadenza di questo contratto di finanziamento si no 2. Confermo di non aver già sottoscritto altre assicurazioni relative ai rischi sulla persona collegate al finanziamento, ad oggi ancora operanti e la cui prestazione corrisponda al debito residuo, oppure ad una o più rate, dello stesso finanziamento si no 3. Sulla base delle informazioni fornitemi dall’intermediario ritengo adeguata alle mie esigenze la copertura assicurativa propostami si no Confermando di avere ricevuto (in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione)(i) il documento riepilogativo degli obblighi degli intermediari assicurativi, (ii) la Dichiarazione sui dati essenziali dell’intermediario e (iii) il Fascicolo Informativo comprensivo della Nota Informativa, del Glossario e delle Condizioni di Assicurazione della Polizza Collettiva n. ITALLALLDHTD201001, aderisco alla polizza medesima. Ai fini dell’efficacia dell’adesione, dichiaro di essere in buono stato di salute, di non essere affetto da malattie o lesioni che necessitino di un trattamento medico, farmacologico, fisioterapico o psicoterapico continuativo nel tempo e di non essere stato assente dal lavoro negli ultimi 12 mesi per più di 30 giorni lavorativi consecutivi, a causa di malattia o di infortunio. A tale riguardo dichiaro di essere consapevole: (i) dell’obbligo di fornire dichiarazioni vere, esatte e non reticenti e che la violazione di tale obbligo può compromettere il diritto alla prestazione assicurativa; (ii) di avere il diritto di chiedere di essere sottoposto a visita medica per la certificazione del mio effettivo stato di salute, con integrale assunzione del relativo costo a mio esclusivo carico. Dichiaro di essere stato informato che per la mia adesione sosterrò il costo effettivo di Euro di cui il 39.75%, Euro sarà percepito da RCI Banque SA quale intermediario, – preso atto che tali importi sono dovuti in un’unica soluzione al momento dell’adesione – richiedo che tale costo di adesione sia incluso nel capitale da finanziare. Il sottoscritto esprime altresì il proprio consenso per gli specifici trattamenti previsti dall’art. 13 D.L. 196/2003 e relativi allegati, comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dai soggetti della “catena assicurativa”, da RCI Banque, dalle Società del Gruppo e dalle Reti Commerciali. Firma del richiedente coobbligato ..................................... Data IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE. AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO ROMA 1, N. 015675/2008 MODULO DI ADEGUATEZZA E DI ADESIONE. ASSICURAZIONE A GARANZIADEL CREDITO “FINANZIAMENTO PROTETTO” Cod. Concessionario Num. Proposta Num. Contratto SEPA CORE DIRECT DEBIT - Mandato: addebito diretto di base Nome Mod.RFF 01/2015 Nato a Prov. C.F./Part. I.V.A. il Tel Abitazione Indirizzo Tel Cell Città E-mail @ Occupazione attuale: Dipendente Prov. Residenza (se diversa dal domicilio) Autonomo Pensionato Casalinga Studente Coobbligato Banca Ag. BIC (Bank Identifier Code) IBAN (International Bank Account Number) del Debitore: DATI DEL RICHIEDENTE Cognome /Rag.Sociale Num Contratto: Titolare del Conto Corrente Richiedente Riferimento Mandato: Dati relativi al debitore se diverso da Richiedente o Coobbligato e Titolare del conto corrente Cap Città Nome e Cognome Pv. Indirizzo Località Altro : Codice Fiscale/ Partita IVA del Debitore Ragione Sociale del Creditore: RCI Banque S.A. Succursale Italiana con Sede in Via Tiburtina, 1159, 00156 Roma/Italia RCI Banque S.A. Succursale Italiana - Via Tiburtina, 1159 - 00156 Roma - Tel. 06 417731 - Siti internet: www.finren.it e www.nissanfinanziaria.it Indirizzo Posta Elettronica : [email protected] - Cap. Soc. € 100.000.000,00 da Unico Socio - Sede legale RCI Banque S.A., 14 avenue du Pavè Neuf 93168 Noisy-le-Grand Cedex C.F./Part. I.V.A. 05574741004 - Cod. ABI 03103 - R.E.A. 900004 - Associata Assofin-Assilea - Iscritta all’Albo Banca d’Italia n° 5382 Marca Modello/CC Prezzo Acquisto Veicolo € Assicurazione del Veicolo € Tipo veicolo: Nuovo Mese/Anno di fabbricazione Durata mesi Buy Back Usato / si no Antifurto Satelittare si no Autocarro si no RC Auto (12 mesi) si no CID (Codice identificativo del Creditore) Il sottoscritto Debitore autorizza: il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato-Addebito in via ricorrente singolo. Il Debitore ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto del debitore. Il sottoscritto Debitore rinuncia espressamente a ricevere dal Creditore la comunicazione di pre-notifica di ogni addebito da inviarsi nei 14 giorni precedenti l’addebito ed autorizza il Creditore ad addebitare sul proprio conto corrente tutti gli insoluti relativi al piano di addebiti precedentemente concordato. Firma del Debitore .......................................... Luogo ................................... Data Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca ed alla quale il debitore potrà chiedere maggiori delucidazioni per ogni informazione in merito. COPERTURE ASSICURATIVE barrare le formule prescelte: A - FORMULA FULL: Furto totale e parziale, Rapina, Incendio, Atti Vandalici, Eventi Naturali, Garanzie Accessorie, Assistenza in viaggio (art. 9.A) B - FORMULA LIGHT: Furto totale e parziale, Rapina, Incendio (art. 9.B) Il sottoscritto conferma quanto indicato nel questionario di adeguatezza a lato. E - 2SAFE FULL Durata mesi F - 2SAFE BASIC Durata mesi Firma del Richiedente / Assicurato ……………………......………... H - MERCE TRASPORTATA DRIVER INSURANCE pagamento del premio mensile non incluso nella rata del finanziamento € annuale € Il sottoscritto Richiedente dichiara di aver ricevuto (in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione) copia del documento riepilogativo degli obblighi di comportamento dell’intermediario insieme alla documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa vigente. a partire dal n° incluso nel capitale finanziato mese dall’adesione alla polizza in omaggio 12 mesi 2SAFE EXTRA: assicurazione su conducente di autoveicolo dotato di marchiatura microdot Crime Stop. Durata Mesi In aggiunta alla Formula A o B, una delle seguenti garanzie opzionali: C - COLLISIONE D - KASKO G - VALORE A NUOVO: Durata mesi QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA 1. Relativamente al suo autoveicolo - desidera attivare delle coperture assicurative contro i danni si no - la scelta da lei effettuata fra le varie garanzie offerte risponde ai suoi desideri di copertura si no 2. Relativamente alla sua persona - desidera attivare una copertura assicurativa a tutela delle necessità che potrebbero emergere da un infortunio derivante dalla circolazione stradale si no - la garanzia offerta è conforme alle sue necessità di copertura si no 3. Sulla base delle informazioni fornitegli dall’intermediario ritiene adeguate alle sue esigenze assicurative le coperture assicurative da lei prescelte si no Data Il Richiedente/Assicurato dichiara inoltre di aver ricevuto e di aver preso visione dei seguenti documenti dei quali dichiara di accettare integralmente le clausole: - il Fascicolo Infomativo (Mod. ), qualora il sottoscritto abbia richiesto di includere nel capitale da finanziare il costo dell’assicurazione del Veicolo stipulata con la Compagnia e abbia indicato nel box a lato le formule prescelte; - le condizioni di assicurazione del contratto di assicurazione Infortuni da Circolazione – Driver Insurance (Mod. ), qualora il sottoscritto, barrando nel box a lato la relativa formula assicurativa, abbia espresso l’intendimento di aderire alla copertura Driver Insurance prestata dalla Compagnia Coperture Assicurative del contratto di assicurazione Infortuni da Circolazione: - per il decesso 100.000€ oppure 50.000€ in caso di formule omaggiate o 2SAFE Extra - per ricovero ospedaliero 100€/g per massimo 180gg - per trattamento di riabilitazione 300€/una tantum Il sottoscritto, pertanto, accetta che il premio di assicurazione indicato gli venga addebitato a mezzo RID/SDD da RCI Banque la quale, per effetto di tale adesione, dà atto di aver incluso con effetto dalla data sotto indicata il nominativo del Richiedente fra le persone assicurate con la suddetta Polizza Collettiva. Il sottoscritto esprime altresì il proprio consenso per gli specifici trattamenti previsti dall’art. 13 D.L. 196/2003 e relativi allegati, comprese le comunicazioni e i trasferimenti effettuati dai soggetti della “catena assicurativa”, da RCI Banque, dalle Società del Gruppo e dalle Reti Commerciali. Firma del Richiedente / Assicurato …........…………………………... Data IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE. AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO ROMA 1, N. 015675/2008 MODULO DI ADEGUATEZZA E DI ADESIONE. ASSICURAZIONE AUTO E ASSICURAZIONE INFORTUNI Edizione 01/2015