Mauro Martini
Direttore del Servizio di Medicina Legale
Azienda USL di Ferrara
Clinical Governance
Risk
Management
Responsabilità
professionale
Clinical Governance
Risk
Management
Responsabilità
professionale
Comitato Etico
Scientifico
Risk
Management
Consulenza per
ipotesi di
professionale
Uffico Gestione
Sinistri
Governo
Clinico
Contesto dei mercati
di acquisto
Contesto politico
regionale 
Contesto politico
nazionale

Contesto politico
locale


Direzione ASL

Area della
Dirigenza

decision making
Contesto socio –
 economico locale

Bisogno e
domanda di salute
Condizioni strutturali legate alla sanità
 Effectiveness e efficacy possono non coincidere
 Il nesso di causalità tra azione del medico e risultato sul paziente
(outcome) non è mai standardizzabile a priori, vista la caratteristica
relazionale del servizio erogato
Attese
 Garanzie di qualità a tutela della persona come miglioramento di
efficacia, efficienza e customer’s satisfaction
Azioni
 Misurazione dell’efficacia, efficienza, customer’s satisfaction
 Introduzione di sistemi di benchmark
 Diffusione di informazioni “reliables” presso gli stakeholders
Previsioni della popolazione residente in Italia,
per classi di età, dal 2000 al 2025 (ISTAT)
40000000
0 – 14
35000000
15 – 65
66 e oltre
30000000
25000000
20000000
15000000
10000000
5000000
0
2000
2005
2010
2015
2020
2025
Popolazione superiore a 65 anni rispetto alla popolazione tra 15
e 65 anni (O.N.U., 1996: World Population Prospects, 1950-2050)
70
Italia
USA
Germania
Francia
Regno Unito
60
percentuale
50
68,8
51,5
46,8
40
39,3
35,2
30
20
10
0
1990
2010
2030
2050
anno
Costo medio pro – capite (in sterline), per fasce di età, nel NHS:
anni 1996/97 (The Office of Health Economics, 2002)
sterline per persona
2500
2000
1500
1000
500
0
neonati
fino a 5
da 6 a 15 da 16 a 44 da 45 a 64 da 65 a 74 da 75 a 84
fasce di età
oltre 84
0
ITALIA
Sardegna
Sicilia
Calabria
Basilicata
Puglia
Campania
Molise
Abruzzo
Lazio
Marche
Umbria
Toscana
Emilia Romagna
Liguria
Friuli
Veneto
Prov. Trento
Prov. Bolzano
Lombardia
6
Valle d'Aosta
Piemonte
Persone con disabilità  6 anni che vivono in famiglia (ISTAT)
7
tasso standardizzato x 100
persone (anno 2002)
5
4
3
2
1
Iscritti graduatorie provinciali ex l.n. 68/99, anno 2002
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
disabili
iscritti ex art.18
totali iscritti
Nord Ovest
Nord Est
Centro
Sud e Isole
Il deficit pensionistico in Italia: passato, presente e futuro
(EURISPES)
250.000
8
Deficit pensionistico (mld £)
7
Deficit in rapporto al PIL (%)
200.000
6
Mld £
4
100.000
3
2
50.000
1
0
0
1990
1995
2000
2005
2010
anno
2015
2020
2025
%
5
150.000
L’indice di Robin Hood (Kennedy e Coll.)
L’indice rappresenta la povertà della popolazione (p < 0.007) ed ha correlazioni
con la mortalità corretta secondo l’età (r = 0.54 e p < 0.05).
Esempio (Massachusetts):
Decimale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
% reddito totale
1.08
2.48
4.13
5.74
7.33
8.97
10.83
13.09
16.41
29.93
Decimali > 10 %: dal n. 7 al n. 10
(10.83 + 13.09 + 16.41 + 29.93)
(4 x 10)
=
70.26 – 40 = 30.26 (Indice di Robin Hood)
L’indice di Robin Hood (Kennedy e Coll.)
Bruce P Kennedy,a Ichiro Kawachi, Deborah Prothrow-Stith: Income distribution and mortality: cross
sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States, BMJ 1996;312:1004-1007.
L’indice di Robin Hood (Kennedy e Coll.)
Max: Louisiana (34.05%)
Min: New Hampshire (27.13%)
Bruce P Kennedy,a Ichiro Kawachi, Deborah Prothrow-Stith: Income distribution and mortality: cross
sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States, BMJ 1996;312:1004-1007.
L’indice di Robin Hood (Kennedy e Coll.)
Bruce P Kennedy,a Ichiro Kawachi, Deborah Prothrow-Stith: Income distribution and mortality: cross
sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States, BMJ 1996;312:1004-1007.
Sono identificabili strette correlazioni tra l’ineguaglianza sociale e
alcune tra le più importanti cause di morte.
Sono particolarmente significative le correlazioni con la mortalità
infantile (p = 0.013), la malattia coronarica (p = 0.004), le
neoplasie maligne (p = 0.023) e gli omicidi (p < 0.001).
Sono state osservate anche rilevanti associazioni con le cause di
morte riconducibili alle cure mediche.





Le politiche sociali ed economiche che agiscono sulla
ripartizione della ricchezza hanno un forte impatto
sulla salute della popolazione.
Kawachi e Kennedy
Studio sui determinanti socio–economici del benessere psicofisico





ricchezza e reddito tendono progressivamente a concentrarsi in
un ambito sempre più ristretto





la distribuzione del reddito è una chiave determinante della
salute della popolazione; in particolare, un ampio “gap” tra
ricchi e poveri conduce ad una più elevata mortalità a causa di
un < breakdown of social cohesion >.
Kennedy BP
Lochner K
Prothrow-Stith D
Social capital, income
inequality, and
mortality. American
Journal of Public Health
1997; 87: 1491-1498.
R.D. Putnam
Correlazione – già riscontrata da Kawachi e Kennedy – tra presenza di importanti e
consolidate forme di associazionismo e riduzione della mortalità.
Celebra la tradizione civico – associazionistica italiana (“Making democracy work. Civic
traditions in modern Italy”; Princeton University Press, 1993).
Il coefficiente “GINI”
E’ un numero sempre compreso tra 0 e 1, che misura il grado di
disuguaglianza della distribuzione del reddito, nel contesto di
una determinata società.
Coefficiente “0” = assenza di disuguaglianza (ogni membro
della società ha lo stesso reddito degli altri).
Coefficiente “1” = massima disuguaglianza (alcuni membri
percepiscono il massimo del reddito e altri nulla).
 paesi Est Europa (Bulgaria, Ungheria, Repubblica Ceca,
Slovacchia e Polonia) = ~ 0.2
 paesi in cui il reddito si concentra in gruppi di èlite
(Messico, Guatemala, Honduras e Panama) = ~ 0.6
Il coefficiente “GINI”
 paesi dell’Est Europa (Bulgaria, Ungheria, Repubblica Ceca,
Slovacchia e Polonia) = ~ 0.2
 paesi in cui il reddito si concentra in gruppi di èlite (Messico,
Guatemala, Honduras e Panama) = ~ 0.6
 maggior parte dei paesi europei occidentali e Canada = ~ 0.3
 Giappone e in alcuni paesi asiatici = 0.35 ÷ 0.40
 maggior parte dei paesi dell’Africa e del Sud America = > 0.4
 Cuba: dal 1953 al 1986 si è spostato da 0.55 a 0.2
 USA: dallo 0.35 degli anni ’70 ha raggiunto lo 0.4 negli anni ’90
ed è in continuo incremento
Il coefficiente “GINI”
Il coefficiente GINI deriva direttamente dalla curva di Lorenz, che
illustra la progressiva quantità del reddito complessivo degli abitanti di
una determinata area geografica, classificati in ordine bottom – up.
Qualora i redditi siano ugualmente distribuiti, la rappresentazione
grafica è lineare ed è ovviamente collocata a 45°; ma quando la
disuguaglianza cresce, si determina una curva (di Lorenz) che si
allontana dalla linea teorica.
Il coefficiente GINI è calcolato come rapporto tra l’area tra la curva di
Lorenz e la linea a 45°, e tutta l’area sottesa dalla medesima linea.
L’indice di Robin Hood è l’equivalente della massima distanza
verticale tra la curca di Lorenz e la linea a 45°.
Rapporti tra curva di Lorenz, coefficiente GINI e indice di Robin Hood
Incidenza della spesa sanitaria pubblica (%) sul PIL in Italia
10
9,5
9
8,5
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
La spesa sanitaria pubblica nel mondo (OECD, 2002)
Italia
Turchia
260
Polonia
371
Messico
391
Corea
587
Ungheria
602
Repubblica Ceca
Spesa sanitaria pro – capite in
alcuni tra i principali Stati
(da Anderson e Poullier “Health
spending, access, and outcomes: trends
in industrialized countries”; Health
Affairs, vol. 18, 3, May/June 1999)
904
Grecia
974
Portogallo
1125
Spagna
1168
Irlanda
1324
Regno Unito
1347
Nuova Zelanda
1352
Finlandia
1447
ITALIA
1589
Svezia
1728
Media OECD
1728
Giappone
1741
Belgio
1747
Austria
1793
Australia
1805
Norvegia
1814
Olanda
1838
Danim arca
1848
Islanda
2005
Francia
2051
Canada
2095
Germ ania
2339
Lussem burgo
2340
Svizzera
2547
Stati Uniti
3925
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
La dinamica della spesa
Dati OECD: l'Italia è in controtendenza rispetto agli anni ‘90.
A fronte infatti di aumenti quasi generalizzati, il nostro paese
registra un drastico contenimento delle risorse destinate alla
Sanità Pubblica, solo in parte mitigato dal recupero degli ultimi
anni ‘90: dal 6,4% del PIL nel 1990 al 5,9% nel 2000.
Ragioneria Generale dello Stato: fra 50 anni la quota di risorse
assorbita dal SSN sarà pari a 7,2 punti di PIL, un valore che è
rispettivamente inferiore e pari a quelli attuali della Germania e
della Francia.
La dinamica della spesa
Quali allora le ragioni del diffuso allarme per la spesa sanitaria?
a) stato della finanza pubblica (che impone un faticoso
percorso di risanamento);
b) maggiore difficoltà, tecnica e politica, degli altri settori di
spesa a spostare il finanziamento dal pubblico al privato.
< Il grido di allarme sulla spesa sanitaria risponde quindi a
esigenze per lo più estranee alle dinamiche della sanità,
funzionali più a favorire un progressivo ridimensionamento
dell'intervento pubblico nel settore sanitario che a contenerne i
costi e a migliorarne l'efficacia > [ Nerina Dirindin ]
Nel complesso scenario della Sanità Pubblica, gli aspetti economici
sono fortemente condizionati innanzitutto dal delicato equilibrio tra
domanda di salute e offerta di prestazioni.
Tuttavia, la domanda può essere anche indotta; ad esempio:
a) legge di Roemer: un letto reso disponibile equivale a un letto
occupato; ovvero, l’aumento della disponibilità di posti – letto in
un ospedale può stimolare un aumento della domanda;
b) sindrome di Baumol: è la correlazione tra aumento del reddito
pro – capite e spesa sanitaria; ovvero, è il benessere che può
indurre la domanda.
L’offerta:
a) le previsioni sono di regola molto difficili, soprattutto sul lungo
periodo, anche per il rapido evolversi delle tecnologie;
b) è condizionata dalla competizione tra provider;
c) è condizionata dalla economicità delle prestazioni.
Cause di distorsione dell’offerta:
• elevati costi prodotti da presidi sanitari insediati presso piccole
comunità;
• diseconomie di scala in ospedali con < 300 – 400 posti letto;
• incertezze sui percorsi diagnostici e terapeutici;
• manipolazioni del rapporto di agenzia.
Rapporto di “agenzia”
Possibili distorsioni del rapporto medico / paziente, il cui rapporto
di agenzia è uno dei punti fondamentali dell’economia sanitaria.
Il paziente affida all’agente (il medico), in suo nome e per suo
conto, la richiesta di prestazioni, che non è in grado di scegliere per
carenza di informazioni; il medico “agisce”, ovvero effettua le
scelte in nome del paziente.
L’ignoranza del paziente / consumatore è un notevole ostacolo al
funzionamento della concorrenza.
L’asimmetria informativa
Le informazioni tra chi acquista e chi vende prodotti / servizi sono
certamente diverse.
Il mercato sanitario è influenzato dal fatto che spesso non esiste
un’adeguata informazione e – comunque sia – le informazioni non
sono distribuite in modo omogeneo.
La asimmetria informativa consta di due aspetti:
a) l’informazione nascosta: un contraente detiene informazioni
che non sono note all’altro contraente;
b) l’azione nascosta: un contraente non è in grado di verificare il
comportamento dell’altro.
Diretta conseguenza dell’asimmetria informativa sono:
• l’azzardo morale (moral hazard)
• la selezione avversa (adverse selection)
L’azzardo morale si concretizza quando sono impropriamente
riversati su terzi dei costi che, in assenza dell’asimmetria
informativa, non avrebbero dovuto essere riversati.
La selezione avversa si realizza invece quando le informazioni,
distorte circa la reale qualità delle prestazioni, possono comportare
una allocazione inefficiente delle risorse.
La medicina difensivistica
Altri fattori di disturbo del rapporto di agenzia medico / paziente, tra
i quali la “Medicina difensivistica”
comportamento del medico caratterizzato dal timore di essere
perseguito dall’Autorità Giudiziaria (… per motivi medico-legali …)
prescrizione di accertamenti, anche strumentali, eccedenti rispetto
alle reali esigenze cliniche dei casi osservati.
Nel mercato sanitario è difficile, se non
utopico, raggiungere un ottimo paretiano,
poiché si frappongono troppi ostacoli
all’equilibrio degli scambi economici.
NB: un mercato raggiunge il punto “Pareto – efficiente”,
ovvero di concorrenza perfetta, quando l’utilità di un
individuo non può essere incrementata, senza contestualmente decrementare la utilità altrui (Amartya Sen).
Approccio analitico in Economia Sanitaria
 L’efficienza economica è intesa come la misura delle modalità di
allocazione delle risorse per ottenere i risultati più favorevoli al
costo più basso.
 Il costo di una malattia (o di una cura) è la misura di tutte le risorse
consumate.
 Una malattia non solo assorbe risorse (costi per il personale, farmaci,
trattamento alberghiero ecc.), ma può comportare costi indiretti (per
la famiglia, per il datore di lavoro e per tutta la collettività).
 In economia sanitaria i metodi di misurazione sono molteplici.
 Nel misurare l’efficacia di una cura è importante valutare non solo
l’outcome ma anche la qualità della vita.
Analisi di minimizzazione dei costi
Si basa sul concetto che, a parità di efficacia (o di “outcome”), la scelta
debba ricadere sulla cura che comporta il costo più basso.
Analisi costo / benefici
E’ ormai scarsamente utilizzata in ambito sanitario, poiché si basa su
valutazioni troppo soggettive del paziente, oltre che prestarsi a critiche dei
difensori del Welfare State, causa le discutibili decodificazioni del valore
economico della salute. Ha come indicatore la “incremental analysis”
(I.A.), che consente una valutazione comparativa del valore economico
addizionale di una cura rispetto ad un’altra.
Considerando i farmaci A e B:
I.A. =
 (risparmio A – risparmio B)
 (costi A – costi B)
Analisi costo / efficacia
E’ la metodologia preferenziale in Sanità Pubblica.
Rispetto all’analisi costo / benefici ha un riscontro più obiettivo (remissione
dei sintomi, normalizzazione dei valori laboratoristici, incremento degli
anni di vita ecc.).
La base teorica è costituita dal minor costo per unità di “outcome”; ciò
implica l’esigenza di identificare una unità di misura comune, sulla scorta di
dati epidemiologici attendibili.
Anch’essa si avvale della “incremental analysis”; segnatamente,
considerando Xa e Xb i pazienti liberi da sintomi dopo trattamento,
rispettivamente, col farmaco A e col farmaco B:
I.A. =
 (costi A – costi B)
 % (Xa – Xb)
x 100
Analisi costo / utilità
E’ la metodologia preferenziale in Sanità Pubblica.
Fa riferimento al “QALY” (ovvero il “Quality Adjusted Life Year”,
finalizzato a valutare quanto – in termini cronologici – un trattamento
terapeutico consente di allungare la vita di un paziente).
Con tale metodo la “incremental analysis” (dove A e B sono i due farmaci
da confrontare e Qa e Qb le QALY ottenute mediante trattamenti –
rispettivamente – col farmaco A e col farmaco B) è:
I.A. =
 (costi A – costi B)
 (Qa – Qb)
x 100
< Sottoporre a giudizio critico i risultati
di un’analisi economica è l’arduo compito
che deve affrontare il lettore o l’utilizzatore
dello studio > (Drummond e Coll.)
 Le valutazioni economiche sono utilizzate molto più frequentemente come stime
“prospettiche” delle politiche sanitarie, piuttosto che nel contesto di interventi
organizzativi (Øvretveit); restano ancora – comunque – materia per “addetti ai lavori”.
 Lo scenario della Sanità può essere osservato e analizzato da postazioni diverse – più o
meno privilegiate – e con interessi a volte anche decisamente contrapposti.
 La valutazione secondo una logica di costi è diversa dalla valutazione degli outcome;
ma è diversa anche una valutazione rivolta a un contesto organizzativo, piuttosto che
una valutazione finalizzata a definire l’impatto economico sulla collettività.
 A priori, scegliere il metodo di valutazione tra quelli disponibili (costo / benefici, costo /
efficacia, costo / utilità) non è sempre facile neppure per chi ha un minimo di familiarità
con la materia; parimenti, la verifica della validità dei risultati spesso richiede di
ripercorrere tutta la procedura, dalla raccolta dei dati, fino alla metodologia analitica
utilizzata, prima di pervenire a una interpretazione critica.
Razionalizzazione e razionamento
 Il Governo della Sanità ha richiesto strategie finalizzate a esercitare un più
rigoroso controllo della spesa sanitaria, quali l’erogazione dei “livelli
essenziali di assistenza” e l’applicazione di quote di partecipazione alla spesa.
 Esiste anche la teorica possibilità di ricorrere ai “quasi – mercati”, ovvero
condizioni concorrenziali in cui sono separate le funzioni di finanziamento da
quelle di produzione. Tale logica non pare al momento attuabile, a causa del
potere monopsonico del Servizio Sanitario Nazionale.
 Diversamente, un’altra ipotesi è l’introduzione di un mercato libero,
privatizzato, in cui il rischio economico della malattia viene trasferito alle
Compagnie di Assicurazioni, con tutti i limiti che ne derivano, anche
ipotizzando un intervento dello Stato limitato a poveri, disabili e anziani, sulla
falsariga del sistema sanitario americano (“Medicare”, “Medicaid”), oppure
l’introduzione di programmi integrativi, in ogni caso non senza ricadute di
carattere sociale, circa l’equità dell’assistenza.
Il crescente distacco tra etica ed economia comporta
il depauperamento della “economia del benessere”
(Amartya Sen)
L’approccio più semplice per risolvere i disavanzi di gestione è quello di
“tagliare” i budget di spesa, anche se in questo modo non si governano le
conseguenza dei tagli, che generalmente risultano non solo effimeri, ma
anche dannosi, mentre la riduzione dei costi dovrebbe invece essere legata ad
altri due obiettivi specifici, che sono la semplificazione dei processi di impresa
e la focalizzazione delle attività a “non valore aggiunto” (Zanenga).
Esiste di fatto una presenza pervasiva e ubiquitaria di un razionamento
implicito dell’assistenza sanitaria, attraverso la selezione delle prestazioni
garantite e/o della popolazione ammessa all’assistenza, che si presenta in una
varietà di forme all’interno del sistema sanitario (Taroni).
I Livelli Essenziali di Assistenza:
l’evoluzione storica del concetto di “essenziale”
nell’’800:
inizio ‘900:
anni ‘80:
anni ’90:
anni recenti:
ciò che evita la diffusione delle malattie
ciò che preserva la forza lavoro
ciò che può offrire la medicina ufficiale
ciò che è economicamente conveniente
ciò che è efficace
Principali sistemi di razionamento
1. Metodi economici
a) spesa a totale carico del paziente;
b) spesa parzialmente a carico del paziente;
c) riduzione dei tempi di ricovero (DRG !).
2. Metodi dissuasivi
a) non erogazione delle prestazioni (deviazione ad altra struttura sanitaria);
b) aumento dei tempi di attesa per ottenere le prestazioni;
c) aumento dei tempi di risposta degli accertamenti bio-umorali e strumentali;
d) riduzione delle sedi di erogazione;
e) scarsa disponibilità degli orari di accesso;
f) riduzione dei comfort;
g) scarsa disponibilità del personale.
Alternative al razionamento
a)
aumento del finanziamento (agisce ovviamente sulla spesa pubblica e
implica – pertanto – la sottrazione di risorse finanziarie da altre voci
del bilancio dello Stato);
b) aumento delle imposte (agisce direttamente sulla popolazione
mediante un’azione di fiscalizzazione degli oneri sociali, con alcuni
evidenti problemi che ne possono derivare);
c)
mantenimento dei livelli assistenziali, con riduzione della qualità;
d) razionalizzazione (miglioramento dell’efficienza, dell’efficacia e
dell’economicità), il che implica conseguenze sull’equilibrio tra i
livelli di assistenza.
Ricerca di un “trade – off”, un punto di equilibrio, fra efficienza ed equità,
mediante il quale assicurare le prestazioni necessarie a tutta la popolazione,
integrando contestualmente l’equilibrio di bilancio delle Aziende Sanitarie.
Equità
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Efficienza
Il QALY (Quality Adjusted Life Year)
E’ finalizzato a valutare quanto un trattamento terapeutico consente di allungare
la vita di un paziente, in funzione della qualità della vita.
 1 QALY = un anno in buona salute
 0.3 QALY = 1 anno di allettamento
In realtà, molte terapie non migliorano l’aspettativa di vita, bensì si limitano a
migliorare i sintomi, ovvero la qualità della vita.
Il QALY – in ogni caso, qualora vi sia una correlazione – consente di convertire
la qualità aggiunta, quantitativamente, in anni di vita equivalenti.
Il QALY sembra essere il metodo migliore, attualmente disponibile, per
oggettivare il beneficio della terapia medica e per un’equa razionalizzazione
delle risorse, ma ha anche alcuni limiti, inerenti sia il procedimento logico –
matematico, sia le implicazioni etiche riguardo tali calcoli.
Parametri di valutazione del QALY
Motricità
1. nessun problema deambulatorio
2. qualche problema deambulatorio
3. paziente allettato
Dolore
1. no
2. moderato
3. intenso
Autosufficienza
1. nessun problema
2. qualche problema a lavarsi e vestirsi
3. incapacità a lavarsi o vestirsi
Ansia / depressione
1. no
2. moderata
3. intensa
Attività abituali (lavoro, studio, casa, tempo libero)
1. nessun problema
2. qualche problema ad espletare le abituali attività
3. incapacità ad espletare le abituali attività
[ Fonte: C. Phillips (Università del Galles – Swansea):
What is a QALY ? ]
Il DALY (Disability Adjusted Life Year)
Esprime gli anni di vita persi (aspettativa di vita) e gli anni di vita
vissuti con una disabilità di determinata gravità e durata.
E’ utilizzato per misurare il “peso” di una malattia (DALY persi) o
l’efficacia delle cure (QALY salvati), sul presupposto che tutti
dovrebbero vivere fino a 80 anni (standard del DALY).
Esempi:
 1 anno di vita perso in buone condizioni di salute = 1 DALY
 ictus che causa uno stato invalidante per 1 anno = 1 DALY
 morte all’età di 30 anni = 40 DALY circa
 morte all'età di 60 anni = 18 DALY circa
 NB: bambini < 15 anni = circa 50 % di tutti i DALY persi
Differenze tra DALY e principali cause di morte
(Murray e Lopez, 1996)
N° Le 10 cause più
frequenti di DALY
Le 10 cause più
frequenti di morte (1990)
1. Infezioni basse vie respiratorie
2. Malattie intestinali
3. Patologie perinatali
4. Depressione maggiore
5. Cardiopatia ischemica
6. Malattia vascolare cerebrale
7. Tubercolosi
8. Malattie infettive
9. Incidenti stradali
10. Infermità congenite
1. Cardiopatia ischemica
2. Malattia vascolare cerebrale
3. Infezioni basse vie respiratorie
4. Malattie intestinali
5. Patologie perinatali
6. BPCO
7. Tubercolosi
8. Malattie infettive
9. Incidenti stradali
10. Neoplasie polmonari
[ Fonte: Murray C.J.L. e Lopez A.D.: The Global Burden of Disease: vol.1; OMS,
Harvard School of Public Health e World Bank; Ginevra, 1996) ]
Calcolo del DALY:
DALY = (D) (C χ e -β) (e –r [χ -a])
dove
D = coefficiente che varia da 0 (stato di salute) a 1 (morte)
C χ e-β = funzione che pondera l’età
C = costante pari a 0.16243
χ = età
e = costante pari a 2,71
β = costante pari a 0.04
e -r(χ -a) = funzione di riduzione
e = costante pari a 2,71
r = tasso di riduzione pari a 0.03
χ = età
a = anno di inizio
Allocare le risorse
?
Razionare
Scegliere
le priorità
E’ necessario ricordare che aumentare le risorse non
serve a evitare le scelte, poiché cambia solo il tetto
massimo di spesa consentito.
Allocare le risorse
Scegliere le priorità
Razionare
non “se”
ma
“come” farlo
[ da Conti, modificato ]
L’organizzazione
Ideologia
Vertice strategico
Tecnostruttura
Gruppo dirigente
intermedio
Nucleo operativo di base
Personale
di sostegno
L’organizzazione
Ideologia
ottimizzazione
dei processi
Tecnostruttura
cultura - valori
Vertice strategico
Gruppo dirigente
intermedio
decision
making
Personale
di sostegno
staff
Nucleo operativo di base
produzione
L’organizzazione
Ideologia
Nucleo Valutaz.
Contr. Gestione
Ufficio Qualità
Vertice strategico
Tecnostruttura
Resp. Strutt.
Complessa
Gruppo dirigente
intermedio
Nucleo operativo di base
Dir. Generale
Dir. Sanitario
Dir. Ammin.vo
Dir. Distretto
Personale
di sostegno
Uff. tecnici
e ammin.vi
Balanced Scorecard
un modello di supporto alle decisioni
R. Kaplan e E. Norton, 1992
Il BSC è un modello di supporto al “decision making”.
Il BSC, utilizzando in modo bilanciato un set di indicatori, è una
chiave di lettura multi-dimensionale delle performance aziendali.
Il BSC articola obiettivi e relative misure intorno a 4 prospettive,
tra loro correlate:
1.
una prospettiva economico-finanziaria (capacità dell’azienda
di perseguire i propri obiettivi in condizioni di economicità);
2.
una prospettiva clienti (capacità di offrire proposte valide ai
clienti attuali e potenziali);
3.
una prospettiva processi interni, evocativa della capacità di
eccellere nello svolgimento dei processi interni aziendali che
riguardano l’intera catena del valore;
4.
una prospettiva apprendimento e crescita, evocativa della
capacità di creare le condizioni per eccellere nelle prime tre
prospettive, mettendo a punto infrastrutture adeguate agli
obiettivi e mobilitando le capacità e le competenze delle
persone che operano nell’organizzazione.
Il BSC è dunque uno strumento di supporto alle decisioni per
l’individuazione di obiettivi e per l’allocazione delle risorse, ma è
anche uno strumento per la formulazione e la comunicazione
delle strategie e la loro traduzione in attività operative.
Balanced Scorecard (scheda di valutazione bilanciata)
[ Fonte:
Kaplan R.S.
Norton D.P.
Using the Balanced
Scorecard as a
strategic
Management System.
Harvard Business
Review; Jan / Feb,
1996 ]
Implementazione di un sistema di BSC
Visione e prospettive strategiche
Obiettivi / aspettative
Mettere a disposizione le competenze necessarie per assicurare le cure
dovute ai pazienti
Cure di alta qualità a prezzi ragionevoli
Promuovere lo sviluppo di nuove tecniche di cura
Facilitare le sinergie con le altre istituzioni che si occupano di salute
Indicatori
Percentuale di progetti realizzati su gli obiettivi fissati
Media di tutti gli altri indicatori del sistema
Periodicità
Annua
Prospettive finanziarie
Obiettivi / aspettative
Essere capace di misurare e controllare i costi e gli investimenti per ciascun
dipartimento, i bisogni finanziari, i livelli di liquidità, i cash flow, etc.
Aumentare le responsabilità del management in base alle performance dei
propri dipartimenti
Indicatori
Costi per malattie, volume di cure, costo per paziente
Attrezzature mediche per pazienti
Variazioni dal budget
Periodicità
Trimestrale
Prospettiva dei clienti
Obiettivi / aspettative
Misure di soddisfazione dei pazienti (in termini di fiducia, assistenza
complementare come ad es. supporto psicologico, servizi di sistemazione
e mensa, attività sociali) direttamente correlate con:
la reputazione dell’istituzione (tasso di ritorno del paziente)
l’efficienza dell’assistenza e dei processi curativi
Indicatori
Qualità percepita, comportamento dei dipendenti, sistemazione, etc.
Periodicità
Ogni 2 anni
Prospettive di apprendimento e crescita
Obiettivi / aspettative
garantire agli impiegati un giusto bilanciamento tra esperienza pratica e
formazione (evoluzione in termini di tecnologia e trattamenti medici)
Indicatori
Costo formazione per impiegato per ogni funzione a ruolo
Tempo impiegato per la formazione per impiegato e per funzione
Tempo impiegato nel fornire formazione agli impiegati
Periodicità
Ogni 2 anni
Punti di forza del BSC
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•
•
Flessibilità e adattabilità a diversi tipi di organizzazione
Capacità di tradurre una visione aziendale in obiettivi tangibili e misure
Trattamento di un numero anche elevato di indicatori
Lettura delle aree aziendali in un’ottica sistemica (elementi interdipendenti)
Focus sul Cliente e sul Mercato
Punti di debolezza del BSC
•
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•
•
E’ un modello concettuale e non di misura
Le interazioni tra i criteri non sono valutate
Vi sono difficoltà a sintetizzare i numerosi indicatori su cui si articola
Spesso le variabili di interesse non sono direttamente misurabili
Translate the Strategy to Operational Terms
The Strategy
Financial Perspective
"If we succeed, how will
we look to our
shareholders?”
 Measurement is the
language that gives clarity to
vague concepts.
 Measurement is used to
communicate, not to control.
 Strategy can be described as
a series of cause and effect
relationships.
Customer Perspective
"To achieve my vision,
how must I look to my
customers?”
Internal Perspective
"To satisfy my customer,
at which processes must I
excel?”
Organization Learning
"To achieve my vision,
how must my organization
learn and improve?”
Il Governo Clinico
Il Governo Clinico (Clinical Governance) è un metodo di gestione
mediante il quale le strutture del Servizio Sanitario Nazionale
assicurano il miglioramento continuo della qualità delle
prestazioni erogate, mantenendo alti standard nei trattamenti
medico-chirurgici e riabilitativi e inducendo le condizioni affinché
l’attività clinica sia caratterizzata dall’eccellenza.
Il Governo Clinico è pertanto finalizzato ad assicurare:
a) che siano utilizzati appropriati sistemi di monitoraggio della
qualità delle cure;
b) che la pratica clinica sia sottoposta a verifiche e migliorata;
c) che i professionisti conoscano gli standard di qualità
dell’assistenza.
Il Governo Clinico deve garantire efficaci sistemi di controllo
della gestione della qualità delle cure, finalizzati a ottenere
l’eccellenza, e richiede un cambiamento radicale nella cultura dei
dirigenti del Servizio Sanitario Nazionale.
Gli strumenti di attuazione del Governo Clinico sono:
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la verifica delle attività cliniche e degli outcome;
la gestione del rischio (Risk Management);
la pratica clinica basata sulle evidenze (EBM);
lo sviluppo di linee guida e protocolli;
l’aggiornamento permanente e lo sviluppo professionale continuo;
l'accreditamento degli ospedali e di tutte le strutture sanitarie;
il feedback del cliente (check list e gestione dei reclami);
lo sviluppo delle capacità di realizzare una leadership clinica.
[ Forrest Gump ]