LE
DISLIPIDEMIE
16° Congresso
S.I.M.G.
Firenze 3 dicembre 1999
Gerardo Medea
DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN MG
19% della popolazione generale: 250-300 paz x
1500 assistiti
Primitive
45%
Secondarie
55%
Obesità
Farmaci
Diabete tipo 2
Alcolismo
Forme più frequenti
Ipercolesterolemia fam. poligenica
65 \ 1.500
Iperlipemia familiare combinata
15 \ 1500
Ipertrigliceridemia familiare
2-15 \ 1500
FARMACI CON EFFETTO SUI
LIPIDI PLASMATICI
> colesterolo > trigliceridi < HDL
Contraccettivi
+
++
+++
Betabloccanti
Diuretici tiaz.
Clortalidone
Steroidi anab.
++
Ciclosporina
++
+
++
++
Nota: gli alfa bloccanti riducono colesterolo e
trigliceridi e aumentano l’HDL-C
COMPITI DELLA M.G......
• Elaborazione (da parte delle Società
Scientifiche) ed utilizzo di linee guida
diagnostiche, gestionali e terapeutiche in
MG
– Note CUF
• Strategia (individuale e di popolazione)
– Educazione sanitaria ed alimentare
– Controllo dei fattori di rischio CV
– Prevenzione primaria e secondaria coi farmaci
• Costo \ beneficio
• EBM
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1)
A chi e quando il 1° dosaggio?
a digiuno, colesterolo (trigliceridi?)
Qualsiasi età,
in occasione di esami
effettuati per altri motivi
NO
Presenza di:
-fattori di rischio
-cause secondarie
-familiarità per dislipidemia (*)
-segni di dislipidemia
(xantomi, arco corneale)
SI
Donne: periodo menopausa
Maschi: > 35 anni
Qualsiasi età
* nel sospetto di
ipercolesterolemia fam.
il dosaggio andrebbe
effettuato sul sangue
del cordone ombelicale
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
Fumo
Sesso maschile > 35 anni
Sesso femminile in età menopausale
Ipertensione arteriosa
IGT - Diabete
Storia familiare di coronaropatia precoce
(<55 anni maschi, <60 anni donne)
• Obesità o sovrappeso (forme secondarie)
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2)
1° dosaggio
Colesterolo
NORMALE
< 200 mg\dl
ALTERATO
> 200 mg\dl
Profilo lipidico
completo
CONTROLLO
OGNI 5 ANNI
se fattori
di rischio
Consigli dietetici e
comportamentali
FOLLOW-UP
almeno fino a 79 anni
Controlli ogni 3-6-12 mesi a seconda
-i fattori di rischio
-l’entità della dislipidemia
-la fase della terapia
ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (1)
> colesterolo e\o trigliceridi
SI
Intervento
sulla causa
Possibile forma
secondaria?
Non efficace
NO
Possibile forma
primaria
Efficace
Follow-up
CONTINUA
ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (2)
POSSIBILE FORMA PRIMARIA
SI
> colesterolo
> trigliceridi
> colesterolo
e trigliceridi
Xantomi
Ipercolesterolemia
familiare 3\1.500
Iperlipemia da deficit
di apo B 1\1.500
Chilomicronemia
familiare 0,1\1.500
Iperlipoproteinemia
tipo III 0,01\1.500
Ipercolesterolemia
poligenica 65\1.500
Ipertrigliceridemia
familiare 5-15\1.500
Iperlipemia
combinata 15\1.500
NO
> colesterolo
> trigliceridi
> colesterolo
e trigliceridi
OBIETTIVI TERAPEUTICI
• LDL < 160 mg\dl
– rischio basso
• nessun fattore di rischio
• LDL < 130 mg\dl
– rischio moderato per CAD
• > 1 fattore di rischio
• coronaropatia
• LDL < 100 mg\dl
– rischio elevato per CAD
• soggetti operati per by-pass coronarico
• IMA
LIMITI DELLA NOTA 13
IN GENERALE
La terapia farmacologica è ammessa in
prevenzione primaria e secondaria
solo dopo 3 mesi di dieta!
LIMITI DELLA NOTA 13
• PREVENZIONE PRIMARIA
– considera solo l’ipercolesterolemia familiare
– esclude forme di ipercolesterolemia secondaria
che non cedono alla terapia dietetica (obesità)
– solo valori di LDL > 200 mg\dl (Studio
WOSCOPS = minimo 155 mg\dl)
– esclude soggetti con alto rischio CV
• fumo, ipertensione, diabete, IGT, IVSn, claudicatio,
danno d’organo (in particolare proteinuria)
LIMITI DELLA NOTA 13
• PREVENZIONE SECONDARIA
– solo per valori di LDL-C > 130 mg\dl
– solo in caso di pregresso infarto o intervento di
rivascolarizzazione (esclude pazienti
coronaropatici es.: angina)
– solo soggetti < 75 anni (per mancanza di dati)
– solo sinvastatina e pravastatina
PRESIDI TERAPEUTICI NELLE
DISLIPIDEMIE
Dieta
•
•
•
•
•
•
•
Controllo del sovrappeso
Aumento grassi mono e poliinsaturi
Riduzione grassi saturi e colesterolo
Aumento carboidrati complessi e fibre
Aumento del pesce
Riduzione alcolici (trigliceridi)
Riduzione grassi semplici (trigliceridi)
DIETA E
DISLIPIDEMIE
OK!
DIETA
Distribuzione della quota calorica die
• COLAZIONE da
• PRANZO da
• CENA da
RE
PRINCIPE
POVERACCIO
Grissini
Crakers
Fette biscottate
Biscotti
Merendime
Creme da spalmare
Prodotti di pasticceria
Cioccolata
Salse
Rivestimenti di filetti surgelati
di pesce pronti per friggere
SENSO
DI
SAZIETA’
LA DIETA
DIETA MEDITERRANEA
E PREVENZIONE RISCHIO C-V:
una favorevole “congiunzione”
PRESIDI TERAPEUTICI
NELLE DISLIPIDEMIE
Controllo fattori di rischio
PRESIDI TERAPEUTICI NELLE
DISLIPIDEMIE
Farmaci
•
•
•
•
•
Statine
Resine
Fibrati
Acido nicotinico
Probucol
INIBITORI HMG-CoA
REDUTTASI
Riduzione media del colesterolo LDL
con le statine
Dosaggio die in mg
5
10
20
40
80
Lovastatina
-22%
-27%
-31%
-39%
Pravastatina
-22%
-25%
-30%
Sinvastatina
-23% -28%
-34%
-41%
-15%
-41%
-22%
-44%
-27%
-50%
Cerivastatina* -15% -20%
-25%
-30%
Fluvastatina
Atorvastatina
*dividere x 100 la dose della cerivastatina
-34%
-61%
PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE E
DISLIPIDEMIE (1)
Gli eventi coronarici si riducono
abbassando la colesterolemia
e tale effetto è più evidente
in caso di prevenzione secondaria
rispetto alla primaria
END-POINT in studi di prevenzione
primaria e secondaria
WOSCOPS
NNT
Mortalità
totale
IMA non
fatale + morte
cardiaca
IMA non
fatale
CABG PTCA
Costo anno di
vita salvata
4S
NNT
111
NNT
1 anno
544
30
NNT
1 anno
164
40
196
15
80
53
260
21
114
125
613
17
92
£ 24 milioni *
PTCA= angioplastica coronarica
CABC = bypass aortocoronarico
£ 11 milioni
* dati anglosassoni
Eventi coronarici
x 1000 paz. in 5 anni
Prevenzione
secondaria .
360
300
4S
240
180
-25%
-30%
CARE
-20%
120
WOSCOPS
-20%
-24%
.
Prevenzione
primaria
-30%
60
0
140 160
180
200
220
240
Colesterolemia mg\dl
260 280
PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE E
DISLIPIDEMIE (2)
Il maggior determinante del
successo terapeutico
è il rischio assoluto del paziente
TRATTAMENTO
DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
30
RISCHIO
0
20
10
10
20
0
RISCHIO
ASSOLUTO
BENEFICIO
RIDUZIONE
RISCHIO
ASSOLUTO
Riduzione assoluta del rischio
(% di eventi in 5 anni)
10
POSCH
4S
5
CARE
WOSCOPS
LIPID
2
Helsinki= gemfibrozil
LRC = colestiramina
WOSCOPS = pravastatina
CARE = pravastatina
LIPID = pravastatina
4S= sinvastatina
POSCH = by-pass ileale
LRC
Helsinki
1
0
10
20
30
Rischio cardiovascolare assoluto
(% di eventi in 5 anni)
Verde: prev. Prim.
Rosso: prev. Sec.
COSTO \ EFFICACIA
PREVENZIONE
PRIMARIA
STUDI DI INTERVENTO
PREVENZIONE PRIMARIA
WOSCOPS 1998
Costo per prevenire un evento in un anno:
385 milioni di £
I dati si riferiscono all’end-point: IMA non fatale + morte cardiaca
PREVENZIONE PRIMARIA
COSTO\EFFICACIA
196 uomini dovrebbero ingoiare in un anno
71.540 cpr di pravastatina (40 mg )
per un costo di 385 milioni di £,
perché a uno di essi sia evitato
un infarto e un decesso per
malattia coronarica, senza sapere
chi tra questi 196 trarrà giovamento
PREVENZIONE PRIMARIA
COSTO\EFFICACIA (WOSCOPS)
Per ogni 200 pazienti trattati in 1 anno con 40 mg di pravastatina
si spendono 395 milioni e si risparmiano (costi diretti):
- 1 evento fatale per morte cardiaca
- 0,8 eventi per IMA non fatale
- 0,3 eventi di rivascolarizzazione
COSTO \ ANNO DI VITA GUADAGNATO: 24 milioni £ *
Per gli alti costi la prevenzione primaria, sia pur efficace,
dovrebbe essere destinata soprattutto ai soggetti più a rischio
sicuramente > 30% a 10 anni
* Nel Regno Unito
COSTO \ EFFICACIA
PREVENZIONE
SECONDARIA
PREVENZIONE SECONDARIA
COSTO\EFFICACIA (4S)
Per ogni 27 pazienti trattati per 5,4 anni con sinvastatina
a 20 mg die (*) si spendono 147 milioni e si risparmiano (costi
diretti):
- un infarto fatale del miocardio
- due infarti non fatali del miocardio
- due interventi di rivascolarizzazione
COSTO \ ANNO DI VITA RISPARMIATO: 10 milioni £
* Nello studio 4S il dosaggio era per il 53% 20 mg, e per il 47% 40 mg
Costo \ efficacia di alcuni interventi sanitari
Vaccinazione antiinfluenzale
Campagna contro il fumo
Riduzione colesterolo in coronaropatici
Terapia dell'ipertensione
Angioplastica
By-pass aortocoronarico
45000000
40000000
35000000
30000000
costo medio/anno di 25000000
vita salvata in £
20000000
15000000
10000000
5000000
Terapia dell'ipertensione
0
Vaccinazione antiinfluenzale
CONCLUSIONI
COSA FAREMO?
• Concordare ed applicare linee guida (EBM)
• Formazione
• Strategie individuali (stratificazione del
rischio CV)
• Strategie di popolazione
• Ricerca
DISLIPIDEMIE
RUOLO DEL MMG
screening
diagnosi
follow-up
educazione sanitaria
ed alimentare
terapia
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (3)
Colesterolo 240
Colesterolo 200-239
Presenza di CI o
di 2 FR
assenza di CI
assenza di FR
Analizzare i livelli di lipoproteine
Escludere forme secondarie
Iniziare il trattamento dietetico
Rivalutare ogni 6-12 mesi
CONTINUA
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (4)
continua
Analisi lipoproteine
- dopo 12 ore di digiuno
- fare la media di 2 determinazioni
LDL < 130
desiderabile
No CI
No FR
-Ripetere una
colesterolemia ogni 5 anni
-Dietoterapia
-Consigli comportamentali
LDL 160
ad alto rischio
LDL 130-159
rischio moderato
-Dieta
-Rivalutare ogni
6-12 mesi
Si CI
Si FR
-Raccogliere dati anamnestici
-Valutare forme familiari e
secondarie
-Fissare livelli LDL
- < 160
- < 130 se CI o FR
ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (5)
continua
Obiettivi
raggiunti
Valutare la risposta del LDL-C
al trattamento dietetico per 3-6 mesi
LDL  190 o
 160 con CI o 2 FR
NO
LDL 160-189
senza CI e FR
Dieta + farmaco
SI
Intensificare
dieta; ev. terapia
farmacologica
Controlli
annuali
Valutaz. RCV
Controllo
1-2 mesi
Obiettivo
raggiunto
si
-Controllo CT
ogni 3-4 mesi
-LDL ogni anno
no
-Associazione
farmacologica
-Specialista
STATINE:
MOLECOLE DISPONIBILI
•
•
•
•
•
•
Lovastatina
Sinvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Cerivastatina
1987
1991
1991
1993
1997
1997
VALORI DELLE LIPOPROTEINE PLASMATICHE
NELL’ADULTO (in mg\dl )
Colesterolo
tot
LDL
colesterolo
Trigliceridi
Basso
HDL
colesterolo
< 35
Desiderabile
Bordeline alto
Alto
Molto alto
<200
<130
<200
200-239
130-159
200-400
 240
 160
400-1000
 60
> 1000
Nazional Cholesterol Education Program JAMA 1993
SELEZIONE DEI SOGGETTI A
RISCHIO
• Età
•
•
•
•
•
•
•
•
Sesso
Livelli di colesterolo totale
Livelli di colesterolo HDL
PAS
PAD
Fumo
Diabete
Segni ECG di IVSn