Mod. D25/1
DOMANDA DI ISCRIZIONE alla classe 3ª LICEO ARTISTICO A.S. 20____/20____
Al Dirigente scolastico del Liceo Artistico “F. Melotti” di Cantù (CO)
Il/la sottoscritto/a
Cognome ________________________________________________________________________
Nome ___________________________________________________________________________
Nato a il _____________Comune o Stato Estero di nascita _________________________________
Prov. _____ Cittadinanza ___________________________________________________________
Sesso (M) maschio (F) femmina Codice Fiscale _________________________________________
Documento: Tipo ___________________________Numero _______________________________
In Qualità di Madre ( ) Padre ( ) Affidatario ( ) Tutore ( )
Residenza (Via/Piazza) ____________________________________________________________
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. _________________
telefono __________________ cellulare _____________________/_________________________
posta elettronica __________________________________________________________________
Domicilio (se diverso dalla Residenza)
(Via/Piazza) _____________________________________________________________________
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. _________________
Divorziato/a - Separato/a (SI) (NO)
Vedovo/a (SI) (NO)
Affido congiunto (SI) (NO)
Convivente (SI) (NO) Altro ___________________________________
Dati secondo genitore
Cognome ________________________________________________________________________
Nome ___________________________________________________________________________
Nato a il _____________Comune o Stato Estero di nascita _________________________________
Prov. _____ Cittadinanza ___________________________________________________________
Sesso (M) maschio (F) femmina Codice Fiscale _________________________________________
Documento: Tipo ___________________________Numero _______________________________
In Qualità di Madre ( ) Padre ( ) Affidatario ( ) Tutore ( )
Residenza (Via/Piazza) ____________________________________________________________
MINISTERO DELL’ ISTRUZIONE UNIVERSITA’ E RICERCA
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. _________________
telefono __________________ cellulare _____________________/_________________________
posta elettronica __________________________________________________________________
Domicilio (se diverso dalla Residenza)
(Via/Piazza) _____________________________________________________________________
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. _________________
CHIEDE
L’iscrizione dell’alunno/a
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Nato a il _____________Comune o Stato Estero di nascita ________________________________
Prov. _____ Cittadinanza __________________________________________________________
Sesso (M) maschio (F) femmina Codice Fiscale ________________________________________
Documento: Tipo ___________________________Numero ______________________________
Residenza (Via/Piazza) ___________________________________________________________
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. ________________
Domicilio (se diverso dalla Residenza)
(Via/Piazza) ____________________________________________________________________
Comune ________________________________________Prov. ____ C.a.p. ________________
proveniente dallo stesso Istituto classe ______ Sez. ______
o da altro Istituto ________________________________________________________________
alla classe Terza del Liceo Artistico di codesta istituzione per l’anno scolastico 20 ____ /20 ____:
Sede di Cantù ( )
(
(
(
(
(
(
) INDIRIZZO ARCHITTETURA E AMBIENTE: ARCHITETTURA E AMBIENTE
) INDIRIZZO DESIGN: DESIGN ARREDAMENTO
) INDIRIZZO DESIGN: DESIGN INDUSTRIALE
) INDIRIZZO DESIGN: DESIGN MODA
) INDIRIZZO ARTI FIGURATIVE: PITTURA
) INDIRIZZO ARTI FIGURATIVE: SCULTURA
MINISTERO DELL’ ISTRUZIONE UNIVERSITA’ E RICERCA
Sede di Lomazzo ( )
( ) INDIRIZZO DESIGN: DESIGN ARREDAMENTO
( ) INDIRIZZO ARTI FIGURATIVE: PITTURA
N.B.
Gli alunni delle classi seconde sono invitati a voler indicare una seconda opzione (segnalando con
il n.1 la prima opzione e con il n.2 la seconda opzione) nell’eventualità in cui non sia possibile
soddisfare la prima opzione richiesta. Si fa presente che la scelta dell’indirizzo può determinare
un’articolazione diversa della classe rispetto al biennio precedente. Si precisa infine che non
saranno prese in considerazione richieste di cambi dopo la formazione delle classi.
Data ____________________
Firma ______________________________
N.B.
(Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola
eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle
relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario.
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con
Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305)
Data ____________________
Firma ______________________________
MINISTERO DELL’ ISTRUZIONE UNIVERSITA’ E RICERCA