Scheda 1BP
Marca
da
bollo
Al Dipartimento Commercio Industria Artigianato
Ufficio Commercio Su Aree Pubbliche
Comune Di Messina
RICHIESTA PARTECIPAZIONE BANDO PUBBLICO
_l_ sottoscritt__:
_COGNOME_______________________________ NOME ________________________________
cittadinanza______________________nato/a __________________________________________
il _____/_____/_____ residente nel comune di______________________ (____) C a p _________
via/piazza ____________________________________________________________ n._________
codice fiscale____________________________ Partita IVA _______________________________
tel.__________________________fax____________________e-mail _____________________
in qualità di:
titolare dell'omonima impresa individuale
Partita IVA _______________________________ C.F.. _________________________________
con sede nel Comune di ___________________________________Provincia _______________
Via, Piazza, ecc. _________________________ N. _____ C.A.P. _________ Tel. ____________
N. di iscrizione al Registro Imprese __________N. REA _______
CCIAA di ________________
legale rappresentante della Società:
Partita IVA _______________________________ C.F.. _________________________________
Denominazione o ragione sociale ___________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________ Provincia _______________
Via, Piazza, ecc. _________________________ N. _____ C.A.P. _________ Tel. ___________
N. di iscrizione al Registro Imprese __________N. REA _______
CCIAA di _______________
titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari)
rilasciato da Questura di ________________ con n. ___________
in data _______________
valido fino al ____________ per il seguente motivo ____________________________________
che si allega in fotocopia.
CHIEDE
di Partecipare al Bando Pubblico per l’assegnazione di 30 posteggi nel mercato bisettimanale
(mercoledì e giovedì) di: “Villaggio Aldisio”
A tale scopo
 Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità cui andrebbe
incontro in caso di dichiarazione mendace.
DICHIARA:
Di essere nato/a _______________________________________________ il _____/_____/_____
Di essere residente nel comune di________________________________ (____) C a p _________
via/piazza ____________________________________________________________ n._________
Codice Fiscale___________________________ Partita IVA _______________________________





Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71 del D.Legs. 26/03/2010 n. 59 e ss.mm.ii.;
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, decadenza o sospensione” di cui all’art.
67 del D.L.vo 6 Settembre 2011 n° 159;
Che non possiede altra autorizzazione nello stesso mercato;
Di aver preso visione del Regolamento Comunale per il Commercio su Aree Pubbliche, approvato
con delibera Consiliare n° 20/C – 99;
Di essere iscritto al Rea della Camera di Commercio di ____________________________
al numero: ____________con decorrenza dal ____________________quale impresa attiva
Di essere in possesso del D.U.R.C. dal __________________
Di non essere in possesso del D.U.R.C.;
Il sottoscritto dichiara altresì di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità di gestione
della procedura concorsuale ai sensi del D.L.vo n° 30 giugno 2003 n° 196
Si allegano alla presente domanda
a) Copia del documento d’identità valido del richiedente e dei soggetti dichiaranti;
b) In caso di società : Dichiarazione del possesso dei requisiti morali e antimafia resa da tutte le
persone di cui all’art. 85 del D.L.vo 159/2011, come da “Allegato A”
c) Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio
d) Copia del permesso di soggiorno in corso di validità
e) Dichiarazione sostitutiva del certificato di stato di famiglia, come da “Allegato 7”;
Messina _________________________
__________________________________
(firma leggibile)
ALLEGATO A
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 del D.L.vo
159/2011 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome _________________________________Nome ____________________________________
C.F. ________________________________
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _____________________ Sesso:
M-
F
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________ Comune ___________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune_______________________________
Via, Piazza, ecc ________________________________________N. ________C.A.P. _______________
DICHIARA:
1.
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.L.vo n. 59/10;
2.
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10
della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (2);
 Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
Data___________
____________________________________
(FIRMA )
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R.
252/1998
Cognome _________________________________ Nome________________________________________
C.F. ________________________________
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _____________________ Sesso:
M-
F
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia ___________ Comune ___________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune_______________________________
Via, Piazza, ecc ________________________________________N. ________C.A.P. _______________
DICHIARA:
1.
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.L.vo n. 59/10;
2.
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione
di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (2);

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445
Data___________
____________________________________
(FIRMA)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa n. 445/2000)
Il/La sottoscritt__
nat__ a
il
residente a
via
dell’Impresa
nella sua qualità di
DICHIARA
che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di
con il numero Repertorio Economico Amministrativo
Denominazione:
Forma giuridica:
Sede:
Codice Fiscale:
Data di costituzione:
CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
Numero componenti in carica:
COLLEGIO SINDACALE
Numero sindaci effettivi:
Numero sindaci supplenti
OGGETTO SOCIALE
TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE
COGNOME
NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
CARICA
DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI)
COGNOME
NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
CARICA
SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI
COGNOME
NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
CARICA
SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI
Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di
liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge
fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.
Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di
liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge
fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.
---------------------------------------------------(IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE)
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di
trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno
l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali
risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia.
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000
Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.