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Protesi valvolari
La protesi valvolare ideale dovrebbe consentire un flusso transvalvolare il più
fisiologico possibile (figura 1), dovrebbe
avere una lunga durata, non dare emolisi e
non essere trombogenica. Poichè tali
caratteristiche sono difficilmente ottenibili, le
protesi valvolari cardiache continuano a
subire modifiche, nel tentativo di avvicinarle
alla protesi ideale. Le protesi hanno vari
diametri,
riportati
dal
costruttore:
è
necessario ricordare che tale diametro non è
il diametro dell’orifizio, ma di tutta la protesi,
comprendente l’anello di supporto. Possiamo Figura 1. Jones M, Eidbo EE, JACC, 1989.
suddividere le protesi in meccaniche, Morfologie del flusso in diversi tipi di protesi.
biologiche, e homograft.
Protesi meccaniche
Flusso retrogrado
Flusso anterogrado
Le protesi meccaniche sono attualmente generalmente costituite da due emidischi
(St jude, Carbomedics, Bicarbon, ecc; figura 2), , ma la
ricerca per migliorarle è continua. Sebbene siano riportati i
valori di normalità per le singole protesi e i rispettivi diametri,
l’applicabilità di tali valori per individuare protesi
intrinsecamente malfunzionanti è molto relativo, specie per le
protesi aortiche. Infatti in un elevato numero di pazienti, si
assiste alla situazione di mismatch (tra flusso e diametro)
della protesi. E’ questa una situazione in cui la protesi è
troppo piccola rispetto alle necessità del paziente, e pertanto
l’elevato flusso genere un elevato gradiente. In conseguenza
di ciò, l’unico modo per valutare la funzionalità protesica in Figura 2. Protesi di St Jude
modo adeguato è quello di disporre di un controllo
postoperatorio precoce, in una condizione in cui la protesi non dovrebbe avere
malfunzionento intrinseco, da confrontare nel tempo. Le protesi meccaniche non vanno
incontro a degenerazione con il trascorrere del tempo (come le biologiche), ma
necessitano di terapia anticoagulante. Il loro
eventuale malfunzionamento, inoltre, può
Schema di rigurgito fisiologico in protesi aortica
essere un processo repentino e costituire un
urgenza ecocardiografica
e medica. E’ di
– Flusso sistolico anterogrado
– Flusso di rigurgito di chiusura
fondamentale importanza ricordare che tutte le
– Flusso di rigurgito di lavaggio
protesi meccaniche (ad eccezione di quelle a
palla, peraltro non più utilizzate) hanno un
rigurgito fisiologico (che si verifica tra elemento
mobile ed anello, ed è detto flusso di lavaggio;
figura 3), ma che a volte può essere
difficilmente distinguibile da un lieve rigurgito
periprotesico.
Figura 3. Schema del rigurgito fisiologico
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Ecocardiografia bidimensionale
La valutazione delle protesi meccaniche dal punto di vista anatomico con
ecocardiografia bidimensionale è abbastanza
Malfunzionamento di Protesi Mitralica (St Jude)
deludente, per gli importanti riverberi che la
struttra meccanica emette. A volte, spesso in
posizione aortica, non è possibile valutare la
mobilità degli emidischi (o del disco) ed è molto
difficile stabilire dalla sola valutazione anatomica
se la protesi sia ben funzionante o meno, anche
con approccio transesofageo. La funzionalità
dell’elemento mobile è spesso meglio valutabile
utilizzando la cinefluorospopia (figura 4). Molto
più agevole la valutazione in posizione mitralica,
in cui è molto più facile valutare la mobilità degli Figura 4. Cinefluoroscopia di protesi a due
emidischi: a destra fase diastolica, con
emidischi (o del disco).
ridotto angolo di apertura degli emidischi
Color Doppler
La valutazione con color Doppler ci permette una buona valutazione dei flussi a
monte della protesi (figure 5 e 6, approccio transesofageo),
rispetto al raggio esplorante. I flussi diretti verso le zone
distali rispetto alla protesi sono mal esplorabili, per gli
importanti riverberi che la protesi stessa genera. Pertanto,
saranno ben valutabili i flussi dovuti ad insufficienza aortica
(fisiologica o patologica) e non i flussi dovuti ad
insufficienza della protesi mitralica. Si potrà anche valutare
il flusso di eiezione ventricolare nell’avvicinarsi all’orifizio
protesico (importantead esempio
in caso di
malfunzionamento da blocco di un emidisco).
Figura 5. Protesi meccanica
mitralica :rigurgito fisiologico
(approccio transesofageo).
Figura 6. Sequenza in protesi meccanica mitralica con
rigurgito periprotesico (approccio transesofageo).
Doppler Continuo
Il Doppler continuo, dall’approccio apicale, ci
consente di valutare i gradienti transvalvolari (figura 7), sia
delle protesi in sede aortica che mitralica. Per quanto
riguarda la mitrale, il calcolo del pressare half time
consente la stima dell’area protesica.Utilizzando il Doppler
pulsato è possibile misurare il flusso nell’efflusso
ventricolare Sn, e da questo risalire alla gittata cardiaca e
Figura 7. Doppler continuo
in protesi mitralica
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quindi all’orifizio valvolare effettivo, in modo analogo a come si calcola l’area in caso di
stenosi aortica valvolare.
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Protesi Biologiche
Le protesi biologiche sono derivata da valvole
di maiale o da pericardio (figura 8). Il loro flusso è
Protesi biologiche
più fisiologico rispetto alle protesi meccaniche,
Porcine:
Di pericardio:
Hancock
Carpentier-Edwards
specie nelle varianti stentless (di più recente
Carpentier-Edwards
Ionescu-Shiley
introduzione. Tali protesi hanno lo svantaggio di
andare soggette a degenerazione a distanza (più
veloce in alcuni tipi di pazienti, come i giovani o gli
emodializzati), il vantaggio di non necessitare di
terapia anticoagulante. Il loro malfunzionamento,
secondario alla degenerazione, è in genere un Figura 8. Protesi biologiche
processo lento, facilmente individuabile e che non
costituisce (in genere) un urgenza medica. Le
protesi biologiche non hanno rigurgito fisiologico; le protesi prive di stent possono
presentare lievi rigurgiti intraprotesici.
Ecocardiografia bidimensionale
La valutazione anatomica delle protesi biologiche è molto più agevole di quella delle
protesi meccaniche, specie per la valvola mitrale, in conseguenza del loro minor riverbero.
Da ricordare che il cestello protesico è di un certo ingombro e, in posizione mitralica, se
orientato verso il setto interventricolare, può generare un ostacolo all’efflusso.
Color Doppler
La valutazione con color Doppler ci permette una buona valutazione dei flussi a sia
a valle che a monte della protesi (a differenza delle protesi meccaniche). Pertanto,
saranno ben valutabili sia i flussi dovuti ad insufficienza aortica che quelli dovuti ad
insufficienza della protesi mitralica.
Doppler Continuo
Il Doppler continuo, dall’approccio apicale, ci consente di valutare i gradienti
transvalvolari, sia delle protesi in sede aortica che mitralica, in modo analogo a quanto si
effettua in caso di protesi meccanica.
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Ecocardiogramma transesofageo
Poiche’
l’esplorazione
della
funzionalità protesica è tecnicamente
difficile,
spesso
nei
dubbi
di
malfunzionamento e/o di endocardite si
ricorre all’approccio transesofageo (figura
10), che consente una miglior valutazione
anatomo-funzionale (sebbene le protesi
meccaniche in sede aortica non siano a
volte ben valutabili nemmeno da tale
approccio).
L’esame
transesofageo
consente
l’individuazione
di
malfunzionamenti dei dischi (specie per la
posizione mitralica), il rilievo di eventuali
trombi (figura 9), la presenza dei
vegetazioni
endocarditiche
e
delle
complicanze delle endocarditi (specie a
Figura 9. Trombosi atriale sinistra in protesi
meccanica mitralica: la trombosi coinvolgeva un
emidisco, riducendone i movimenti
livello aortico).
Figura 8. Protesi meccanica mitralica a due emidischi, in
fase di apertura (approccio transesofageo). Si notano i due
emidischi in fase di apertura, i 3 orifizi che essi generano,
l’anello protesico.