LA GESTIONE DEI
CATETERI VENOSI
CENTRALI
PER GLI UTENTI
SEGUITI DAL
SERVIZIO DI CURE
DOMICILIARI
1
INDICE
Prefazione
pag 3
Tipi e caratteristiche dei c.v.c
pag 4
Lavaggio delle mani
pag 8
Medicazione
pag 11
Lavaggio ed eparinizzazione
pag 14
Esecuzione dei prelievi ematici dai c.v.c. valvolati
pag 19
Sostituzione e posizionamento degli aghi non carotanti
pag 21
Dispositivi luer-lock e sutureless
pag 23
Complicanze
pag 26
Gestione preparazione, attacco e rimozione delle sacche T.P.N.
pag 29
Schede tecniche per il care giver:
-
pag 32
pag 34
Bibliografia
Lavaggio mani
Medicazione
Preparazione, attacco e rimozione
sacca TPN
Lavaggio/eparinizzazione cvc
pag 36
pag 38
pag 41
2
PREFAZIONE:
Questo manuale nasce dall’esigenza degli operatori delle Cure Domiciliari delle ASL
TO1 TO2 e TO3 e la Fondazione FARO , di uniformare le procedure attualmente in uso
relative all’assistenza all’utente portatore di Catetere Venoso Centrale (C.V.C.).
Gli utenti che afferiscono ai nostri Servizi vengono seguiti da diversi Ospedali di Torino
e provincia con modalità e procedure diverse nella gestione dei c.v.c, creando difficoltà
nella famiglia e negli operatori stessi.
Questo protocollo è frutto del confronto degli Infermieri delle cure domiciliari che hanno
lavorato con la finalità di condividere, nel gruppo professionale costituito, le migliori
conoscenze e tecniche relative alla gestione dei c.v.c., per garantire uniformità ed
omogeneità di comportamenti su tutto il territorio.
Questo protocollo è rivolto agli utenti adulti portatori di c.v.c che afferiscono ai Servizi di
Cure Domiciliari.
Per i pazienti in Cure Palliative, i presenti protocolli, sono adattabili alla qualità di vita
del paziente e alla sua prognosi.
Elenco partecipanti :
ASL TO 2: Distretto 4:
Distretto 5:
Distretto 6:
Distretto 7:
Coordinatore infermieristico C.P.S.E. G. Giordano
Infermiera
C. Tiberio
Coordinatore infermieristico C.P.S.E.
S. Mossio
Infermiera
L. Graci
Coordinatore Infermieristico C.P.S.E.
M. Petti
Infermiera
P. Stoppa, A. Taccucci
Coordinatore Infermieristico C.P.S.E. A. Lomuscio
Infermiera
L. Borghino
ASL TO 3: Distretto di Collegno:
Distretto di Giaveno :
Distretto di Rivoli :
Distretto di Pinerolo :
Coordinatore Infermieristico
F. Cordero
Infermiera
P. Oberto
Infermiera
G. Vinassa
Infermiere
V. Bruno Franco, M. Picco,
T. Tuninetti, P. Saluta
FONDAZIONE FARO:
Coordinatore Infermieristico
A. Re
3
TIPI E CARATTERISTICHE DEI C.V.C.:
Classificazione e caratteristiche tecniche
Due grandi categorie:
1)Sistemi tunnellizzati esterni
2)Sistemi totalmente impiantabili o “port”
1)Sistemi esterni
Costituiti dal solo catetere venoso centrale che fuoriesce dalla cute:
 ad alcuni centimetri di distanza dal sito di venipuntura, sistema tunnellizzato (a
lungo termine propriamente detto),
- a punta aperta (catetere di Broviac Catetere di Hickman),
- a punta chiusa catetere di Groshong
 nel sito stesso di venipuntura, sistema non tunnellizzato (a medio termine)
- a punta aperta catetere di Hohn
- a punta chiusa Catetere Groshong
- PICC (brachiale)
2)Sistemi totalmente impiantabili (port)
Cateteri venosi centrali connessi ad un ‘reservoir’ (Port) impiantato sottocute tramite
un sistema di raccordo.
Il catetere può avere:
 punta aperta - port con catetere Broviac
c.v.c. “Broviac”
- port con catetere Hickman
c.v.c.”Hickman” bilume , “Leonard”
- port brachiali (P.A.S. – port)
4
- cath-link (senza reservoir, ma sostituito da piccolo cono
metallico sempre intascato sottocute connesso direttamente con
un catetere in Chronoflex)
 punta chiusa - port con catetere Groshon
c.v.c. “port a cath”
Esiste una ulteriore classificazione in base ai tempi indicativi di
permanenza:
1. C.V.C. a breve termine
Ai sistemi esterni di accesso venoso centrale a medio e lungo termine si
aggiungono quelli usati in ambito ospedaliero a “breve termine”. Uso continuo,
durata di 30 gg (es. Arrow, Bbraun, Certofix, Vygon, ecc.), si utilizzano vene
centrali quali la succlavia e la giugulare interna, a volte la femorale.
c.v.c.“Arrow, Cert“
2. C.V.C. a medio termine (periodo di tempo limitato 6-8 mesi)
 Catetere Hohn, (inserito tramite puntura per cutanea, fissato alla cute con
un’aletta e due punti di sutura, non valvolato e non cuffiato, quindi con punta
aperta; possibilità ad un uso discontinuo grazie al materiale di silicone. Sostituito
su guida metallica (catheter through introducer).
c.v.c.”Hohn”
5
 Picc sono cateteri venosi centrali esterni non tunnellizzati in silicone o poliuretano
di nuova generazione policarbonati. Venipuntura periferica percutanea (inserzionevene avambraccio) e la punta del catetere viene posizionata in prossimità della
giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro (cvc) anche con sistema
ecoguidato. Possibilità di inserzione ‘bedside’ (letto del paziente) e può essere
posizionato dal personale infermieristico previo corso di formazione.

Picc con catetere Groshong diametro variabile tra 2/6 french, può essere
valvolato prossimale e/o distale. Lume singolo o doppio.
c.v.c. ”Picc” con catetere groshong
 Per-Q-Cath specifici per l’età neonatale e pediatrica.
 Port brachiali. Si tratta di Picc inseriti in una vena del gomito e poi connessi con
un piccolo ’reservoir’ intascato nell’avambraccio. Uso limitato in quanto mal
tollerati.
 Midline: (C.V.P.) catetere venoso a Medio Termine ad inserimento periferico in
silicone o in poliuretano, radiopaco. Posizionato bedside da personale
infermieristico formato. La punta del catetere rimane a livello della vena ascellare,
o succlavia data la lunghezza compresa fra i 20/ 30cm; pertanto rimane un accesso
venoso periferico. Il diametro varia tra 2 e 6 French.
Esistono Mid line valvolati quindi punta chiusa (mid line, groshong).
c.v.p. “Midline” con valvola di Groshong.
3. C.V.C. a lungo termine (groshong)
Il catetere venoso centrale groshong, ha punta chiusa, arrotondata e, presenta
valvola brevettata a tre posizioni sensibile alla pressione, ciò consente il flusso di
fluidi in entrata ed in uscita, ma rimane chiusa quando non e’ in funzione. In
silicone o poliuretano, trasparente, centimetrato con punta e banda radiopaca; ha
manicotto di adesione tissutale e di fissaggio del connettore e manicotto
6
antimicrobico (ioni argento e collagene), può avere o meno alette per sutura
tissutale (rimuovere non prima di 3 settimane). Mono o lume multiplo.
Vantaggi legati alla valvola:
 Non necessita di eparinizzazione
 Non rischio di back bleeding
 Non rischio di embolia gassosa
 Non necessita di clampare il catetere
 Previsto di Kit di riparazione.
c.v.c. “groshong”
L’incanulamento venoso è un mezzo per ottenere un accesso diretto alla circolazione
venosa, centrale o periferica. Gli obiettivi sono:
 Somministrazione di farmaci e fluidi i.v. (infusioni di soluzioni ipertoniche somministrazione di farmaci basici, acidi, vescicanti o irritanti sull’endotelio),
assorbimento e distribuzione immediati.
 Prelievo di sangue venoso per esami di laboratorio.
 Utilizzabili sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero, (day-hospital,
domicilio, hospice).
 Garanzia di un accesso stabile, sicuro per protezione dalle complicanze infettive e
trombolitiche, utilizzabile anche in modo discontinuo e massima biocompatibilità.
c.v.c. dialisi-aferesi coassiale 2-3 lumi
c.v.c “Tesio”
7
LAVAGGIO DELLE MANI:
Il primo accorgimento da prendere per ridurre il rischio di infezioni è proprio il lavaggio
delle mani. Questo è il cardine su cui si basano la tradizionale e moderna prevenzione
delle infezioni correlate alle manovre assistenziali. Quando noi ci laviamo le mani per
andare a mangiare stiamo eseguendo un lavaggio denominato "sociale". In questo tipo di
lavaggio solo alcuni batteri presenti sulle nostre mani vengono rimossi.
Oltre al lavaggio sociale è possibile eseguire un altro tipo di lavaggio definito
"antisettico" il quale permette di rimuovere un numero maggiore di microorganismi
normalmente presenti sulle mani. Questo è il tipo di lavaggio più indicato prima
dell'esecuzione della medicazione.
IMMAGINI TRATTE DA RAPPORTI ISTISAN 07/54
8
9
10
LA MEDICAZIONE:
La medicazione della cannula è una procedura a carico dell’ infermiere che valuterà
l’opportunità di addestrare l'utente nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale
della stessa.
L’operatore può eseguire la medicazione utilizzando una tecnica sterile o tecnica no
touch.
La scelta o la tecnica della medicazione viene effettuata dal professionista in base alle
caratteristiche del punto di inserzione, in base alla compilance dell'utente ed alla
disponibilità dei prodotti acquistati dai servizi farmaceutici.
La medicazione è comunque da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più
aderente. Il film di poliuretano può essere sostituito 1 volta alla settimana mentre la
medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni 48-72 ore.
Si ricorda che il lavaggio delle mani è il cardine su cui si basano la tradizionale e
moderna prevenzione delle infezioni correlate alle manovre assistenziali.
Procedura
Lavaggio antisettico delle mani:
Materiale
•
Lavandino pulito
•
Detergente antisettico con dispenser (iodio-povidone al 7,5% clorexidina gluconato al 4%) e/o gel antisettico
Procedura
•
Asciugamano monouso in cellulosa (carta)
•
Non indossare anelli, bracciali e orologi
•
Bagnarsi le mani con acqua tiepida, tenendole lontane dalla
superficie interna del lavabo
•
Distribuire una dose di detergente antisettico sulle mani
•
E' preferibile tenere corte le unghie
•
Risciacquare con acqua corrente in modo accurato
•
Asciugare con una salvietta monouso, tamponando e
procedendo dalla punta delle dita verso l'avambraccio
•
Chiudere il rubinetto con l'ultima salvietta utilizzata
11
Medicazione Tecnica Sterile
Materiale
•
Telino sterile
•
Film di poliuretano o medicazione occlusiva
•
Garze sterili (n°4)
•
Cave connector
•
Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone
•
Guanti non sterili
•
Guanti sterili
Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini
antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa
iodopovidone)
•
Procedura
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in
un ambiente possibilmente pulito ed ordinato)
Lavaggio sociale delle mani
Aprire telino sterile su piano pulito
Porre garze sterili, film di poliuretano, (o medicazione
occlusiva) clave connector, fisiologica da 10 ml e se necessario
la placchetta di ancoraggio del sistema senza punti (statlock), o
i dischetti antisettici tipo biopatch
Indossare guanti non sterili
Rimuovere vecchia medicazione ed il vecchio stat-lock e/o
biopatch
Ispezionare punto di inserzione
Lavaggio asettico delle mani
Indossare guanti sterili
se si usa iodopovidone:
1) lavare con fisiologica
2) asciugare con garza sterile asciutta
3) disinfettare con iodiopovidone e
lasciare asciugare
4) lavare con fisiologica
5) applicare la medicazione
Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed eseguire
tre passaggi con le garze imbevute
Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza
Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch
Applicare medicazione (vd. note)
Sostituire il cave connector e fissarlo ( vd sezione apposita)
Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio
sociale delle mani
12
Medicazione Tecnica No-Touch
Materiale
•
Telino sterile
•
Film di poliuretano o medicazione occlusiva
•
Garze sterili (n° 4)
•
Cave connector
•
guanti non sterili (solo per rimozione vecchia medicazione)
•
Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone
Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini
antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa
iodopovidone)
•
Procedura
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro,
in un ambiente possibilmente pulito ed ordinato)
Lavaggio sociale delle mani
Aprire telino sterile su piano pulito
Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione
occlusiva) clave connector e fisiologica
Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia
medicazione e se presente la placchetta di ancoraggio
del sistema senza punti (statlock), o dischetti antisettici tipo
biopatch con i guanti puliti.
Lavaggio antisettico delle mani
se si usa iodopovidone:
1) lavare con fisiologica
2) asciugare con garza sterile asciutta
3) disinfettare con iodiopovidone e
lasciare asciugare
4) lavare con fisiologica
5) applicare la medicazione
Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed
eseguire tre passaggi con le garze imbevute
Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza
Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch
e nuova medicazione
Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio
sociale delle mani
13
LAVAGGIO/EPARINIZZAZIONE DEI C.V.C.:
Lavaggio dei c.v.c.:
Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra pulsante “stop & go”
indicata per la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del
catetere.
In presenza di un CVC con un diametro di 7 Fr la quantità di soluzione fisiologica
consigliata per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile
usare una quantità superiore (20 ml) per il CVC Port, considerando il volume della
camera.
Inoltre è importante irrigare con fisiologica 10 cc e usare almeno soluzione fisiologica 30
cc se si utilizzano soluzioni ipertoniche aminoacidi lipidi e emoderivati o dopo un
prelievo ematico.
Utilizzare solo siringhe con capacità maggiore o uguale a 10 ml e non siringhe di calibro
inferiore per non causare danni ai CVC.1
Eparinizzazione dei c.v.c.:
La concentrazione minima di eparina sodica ritenuta efficace per mantenere la pervietà di
una linea venosa è di 10 U/ml (CDC Atlanta 2002). Si consigliano normalmente
concentrazioni comprese tra 50 e 500 U/ml.
L’eparinizzazione può essere eseguita con l’impiego di:
■ EPSODILAVE 5 cc fiale di soluzione pronta 250 U.I/ml
Per ottenere una manovra efficace, l’eparinizzazione deve essere sempre preceduta da un
irrigazione con soluzione fisiologica.
Vanno eparinizzati tutti i cateteri venosi e vie venose a punta aperta utilizzati in modo
discontinuo che rimangono inutilizzati per periodi > 8 ore.
Per mancato utilizzo < 8 ore, è sufficiente il riempimento con soluzione fisiologica.
Eparinizzare utilizzando un volume pari almeno al doppio dello spazio morto del
catetere, considerando anche il volume di eventuali raccordi, rubinetti, connettori.
Eseguire sempre un lavaggio pulsante con soluzione fisiologica usando una siringa non
inferiore ai 10 cc.
Salvo specifiche indicazioni del medico impiantatore e/o del libretto di
accompagnamento.
Non si eparinizzano i cvc a punta chiusa (tipo Groghong)
1
Raccomandazioni del GAVeCeLT
14
Tutti i cateteri venosi o vie venose utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per
periodi superiori le 8 ore devono essere irrigati e vanno eparinati quelli a punta aperta.
Per cateteri frequentemente utilizzati (almeno 1 volta ogni 8 ore) è possibile l’irrigazione
con 20 cc di soluzione salina negli intervalli tra le infusioni2.
(Utilizzo di tecnica pulita con lavaggio delle mani, uso di guanti monouso e utilizzo di
tecnica no - touch).
Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta chiusa:
Materiale:
- Guanti monouso(D.P.I.)
- Garze sterili
- 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc
- 2 siringhe da 10 ml
- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%
- telino monouso
- contenitore per taglienti
Procedura:
 procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti
 preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso
 sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze
sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml
 effettuare lavaggio sociale delle mani
 indossare i guanti monouso
 aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago
 aprire le fiale di soluzione fisiologica
 aspirare il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica
 rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento
 riporre le siringhe nell’involucro di protezione ed appoggiarlo sul telino
 prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l’antisettico facendo attenzione a
non far toccare il flacone con la garza
 prendere con una mano l’estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura
e disinfettarlo. Sarebbe auspicabile prevedere come sistema di chiusura tappini
con sistema clave-connector.
 prendere la siringa con la soluzione fisiologica togliere l’ago e raccordare la
siringa al tappino del CVC esercitando una lieve pressione
 con una mano tenere sempre l’estremità del catetere e con l’altra iniettare la
soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop & go)
 scollegare la siringa dal tappino mantenendo una pressione sullo stantuffo in
modo da esercitare una pressione positiva.
2
Manuale Bard Access System pag 30
15

Nei cateteri a punta aperta il morsetto deve essere clampato prima di scollegare la
siringa
Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta aperta:
Materiale:
- Guanti monouso
- Garze sterili
- 2 fiale di soluzione fisiologica ,
- 1 fl di soluzione eparinata*
- 2 siringa da 10 ml
- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%
- telino
* soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono
Procedura:
 procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti
 preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso
 sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze
sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di
soluzione eparinata
 effettuare lavaggio sociale delle mani
 indossare i guanti monouso
 aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago
 aprire le fiale di soluzione fisiologica
 aspirare con le siringhe il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica
 rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento
 riporre le siringhe nell’involucro di protezione e appoggiarle sul telino
 aprire la confezione della siringa da 10 ml
 aprire la fiala di soluzione eparinata
 aspirare il contenuto della fiala contenente soluzione eparinata (1,5 ml per esterni
non tunnellizzati e 2 ml per tunnellizzati e port a cath)
 aprire la confezione delle garze facendo attenzione a non toccare l’interno
 prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l’antisettico facendo attenzione a
non far toccare il flacone con la garza
 rimuovere l’ago e provvedere allo smaltimento
 riporre le siringhe nell’involucro di protezione e appoggiarle sul telino
 prendere con una mano l’estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura
e disinfettarlo
 prendere la siringa con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino
del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra
 con una mano tenere sempre l’estremità del catetere e con l’altra iniettare la
16






soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop&go)
scollegare la siringa ruotando verso sinistra
prendere la siringa da 10 ml con la soluzione eparinata e raccordarla al tappino del
CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra
iniettare la soluzione eparinata
L’eparinizzazione deve essere eseguita con la manovra definita “a pressione
positiva”, cioè clampare la via subito prima del termine dell’infusione della
soluzione (0.5 cc aspirati in più da lasciare nella siringa), per evitare che durante
la deconnessione della siringa dal cono del catetere si possa verificare un lieve
ritorno di sangue dalla vena all’interno del catetere per effetto della pressione del
circolo venoso (PVC).
cvc che vanno eparinati sono: Honn, hickman, port-cath con punta aperta, broviac
per i cvc a punta aperta tutti i lumi vanno irrigati ed eparinati
NB: MISURE CVC
FRENCH (FR) indica il diametro esterno
GAUGE (G) indica il diametro interno
CENTIMETRI (CM) indica la lunghezza
17
Tipo di catetere
Venoso
Centrale
Groshong
Port-cath
Via d’inserimento
succlavia
succlavia
Tempo
di permanenza
Ancoraggio
anni/illimitato
stat-lock/grip lock
non usare dopo
stabilizzazione del
dispositivo
si
anni/illimitato
Tasca sottocutanea
Completamente
tunnellizzato
Punti
di
sutura
Hicman
succlavia
anni/illimitato
Broviac
succlavia
anni/illimitato
Picc
Brachiale, cefalica,
mediana
6-12 mesi
Stat-loock/
grip-loock
Honn
Giugulare e/o succlavia
6 mesi
Stat-loock/
grip-loock
Tunnellizzazione Valvola Irrigazione
Eparinizzazione
Medicazione
Manutenzione
si
Almeno
10 cc
No
tranne in
casi
specifici
Se garza w cerotto
48/72 ore
se pellicola:
1 volta la settimana
3 settimane
(per groshong 7/8 french)
Sotto i 5 fr manutentare ogni
settimana
si/no
Almeno
10 cc
No se valvolato
se non valvolato:
si se utilizzo
superiore 8 ore
Solo se è in uso
garze e cerotto ogni
48/72 ore se pellicola:
settimanale
A punta aperta
3-4
settimane
si
no
Almeno
10 cc
Si se intervallo
utilizzo
superiore 8 ore
Se garza con cerotto
ogni 48/72
ore
pellicola:settimanale
Da 6,a 9 fr
ogni 3-4
settimane
no
Si/
no
Almeno
10 cc
No se valvolato
se non valvolato:
si se intervallo
utilizzo > alle 8
ore
Se garza e cerotto 48-72
ore se pellicola
Settimanale (4 fr)
settimanale
no
no
Almeno
10 cc
Si se intervallo
utilizzo superiore
8 ore
Se garza e cerotto 48-72
ore se pellicola
Settimanale (5 fr)
settimanale
Almeno
10 cc
No se valvolato
se non valvolato:
si se intervallo
utilizzo > alle 8
ore
Se garza e cerotto 48-72
Midline groshong: settimanale
ore se pellicola
(4fr)
settimanale
eparinizzazione
medicazione
No uso
continuo solo in
pazienti
ospedalizzati
Se garza e cerotto 48-72
ore se pellicola
settimanale
Midline
Tipo di cvc
CVC esterno a breve
termine (es. Arrow,
Certofix, Bbraun, etc..)
Brachiale mediana
3-6 mesi
medio termine
Stat-loock
grip-loock
no
Via d’inserimento
Tempo di
permanenza
ancoraggio
tunnellizzazione valvola irrigazione
giugulare
30 giorni
Stat -loock
grip-loock
no
si/no
no
No uso
continuo
solo in
pazienti
ospedalizzati
Tempi di manutenzione
18
ESECUZIONE DEL PRELIEVO EMATICO
DAL CVC:
Tecnica con rubinetto a due vie
Questo tipo di prelievo è indicato nei cvc a punta aperta e a punta chiusa.
Inoltre l’utilizzo della siringa luer - lock consente un più agevole reflusso ematico,
impedendo alla valvola di collabire su se stessa, o di rompersi. per effetto della
pressione elevata del sistema vacutainer.
Anche per i non valvolati se french sotto 7 possono collabire per aspirazioni elevate e
non far refluire sangue.
Materiale occorrente:
 Provette per prelievo
 Telino sterile
 Disinfettante clorexidina 2%
 Garze sterili e guanti
 Clave connector o altri connettori
 Raccordo a due vie con rubinetto
 Siringhe luer lock da 10 cc almeno sette
 Fisiologica 0,9% da dieci cc almeno quattro fiale
 Eparina pronta
 Raccordo vacutainer con camicia
19
Procedura:
 Preparare un campo di lavoro con tecnica no-touch
 Lavaggio antisettico delle mani
 Indossare i D.P.I
 Disinfezione del connettore prima di rimuoverlo
 Se trattasi di prelievo ematico da ago no- coring , ricordarsi di chiudere la
clamp
 Disinfezione della parte terminale del catetere (priva dei tappini)
 Raccordare il rubinetto a due vie
 Chiudere il rubinetto dal lato verso il cvc
 Nella prima via del rubinetto raccordare la siringa luer-lock da 10 cc vuota
 Nella seconda via del rubinetto raccordare il sistema vacutainer con camicia
 Ruotare il rubinetto isolando il sistema vacutainer
 Aprire il rubinetto verso il lato cvc comprese le clamp eventuali, isolando il
lato vacutainer
 Aspirare 2/3 cc di sangue nella siringa raccordata, che verranno eliminati.
 Chiudendo nuovamente il lato cvc sostituire la siringa luer-lock con una nuova
 Isolando nuovamente il lato vacutainer, riempire la siringa di sangue
 Chiudere il rubinetto verso il lato cvc lasciando in comunicazione siringa e
vacutainer
 Inserire la provetta nel vacutainer e procedere al prelievo dalla siringa
 Qualora le provette siano numerose, ripetere più volte la manovra di
riempimento della siringa
 Terminato il prelievo ematico, laddove necessario clampare il cvc
 Sraccordare il circuito a due vie con siringhe e vacutainer annessi e/o sangue
inutilizzato.
 Posizionare quindi un connettore per chiudere il sistema cvc
 Procedere al lavaggio del cic (previo apertura delle clamp se presente) con 3
siringhe da 10 cc di fisiologia cadauna (30 cc totali); laddove richiesto
procedere all’eparinizzazione.
20
SOSTITUZIONE E POSIZIONAMENTO DEGLI
AGHI NON CAROTANTI:
Materiale occorrente
 Guanti monouso e sterili
 Telino, garze sterili
 N° 4 Soluzioni Fisiologiche 10 cc
 N° 5 Siringhe 10 cc
 Eparina pronta
 Ago no coring
 Connettore tipo micro clave
 Disinfettante (clorexidina 2%)
Procedura:
 Indossati i d.p.i. rimuovere la medicazione e l’ago non carotante (gripper plus
o huber plus con dispositivo di rimozione sicura da punture accidentali)
 Procedere alla preparazione del campo di lavoro (con tecnica no-touch)
 Lavaggio antisettico delle mani, indossare guanti sterili
 Durante la rimozione dell’ago, tenere con l’altra mano, tra pollice ed indice, la
camera del reservoire per evitare trazioni involontarie.
 Disinfettare la cute sopra il reservoir che sarà la sede della nuova puntura.
 Nel tempo di azione del disinfettante prescelto, riempire il nuovo ago nocoring con fisiologica e posizionare il tappo/connettore.
 Quindi immobilizzare tra le dita la camera del reservoire e procedere al
posizionamento dell’ago
21
 Inserirlo con movimento deciso all’interno della zona circoscritta sul reservoir.
 Questa procedura è scorrevole con l’ago fino a percepire talvolta rumore
metallico del fondo della camera.
 Difficoltà di aspirazione e/o inserimento delle infusioni e stravaso
sottocutaneo, possono essere dovute a non corretto posizionamento dell’ago
nella camera
 Dopo aver posizionato l’ago provare la pervietà in uscita (reflusso ematico) ed
in entrata tramite almeno 3 lavaggi di fisiologica da 10 cc con quattro siringhe
luer lock da 10 cc
 Laddove richiesto, terminare con eparinizzazione .
 Utilizzare sempre la tecnica “stop and go” e clampare durante la fine infusione
fisiologica o eparina.
 Se l’ago dovrà permanere in sede per i successivi sette giorni procedere alla
medicazione con pellicola o film trasparente altrimenti rimuoverlo.
22
DISPOSITIVI LUER-LOCK E SUTURELESS:
Luer-lock
Il sistema Luer-Lock permette un raccordo evitando sconnessioni.
Nella pratica quotidiana utilizziamo il sistema Luer-Lock come:
- Siringhe con attacco Luer-Lock: permettono di evitare sconnessioni dell’ago,
facilitano il volume del farmaco da prelevare, evitano errori di prelievo.
- I tappi Luer-Lock, possono essere utilizzati come chiusura del sistema CVC di
tutti i tipi: Groshong, Port-a-Cath, Honn. Garantiscono una chiusura ermetica.
Se non sono provvisti di membrana perforabile si eliminano ogni volta che
vengono staccati.
- Tappi Luer-Lock come sopra: possono essere utilizzati per chiudere il punto di
accesso di deflussori secondari utilizzati per infusioni intermittenti nelle 24 ore
(ad esempio somministrazione di antibiotici o analgesici ecc. 2-3 volte nelle 24
ore). Anche questi si eliminano ogni volta che vengono staccati.
- Tappi Luer-Lock provvisti di membrana perforabile, connessi al sistema,
devono essere sostituiti dopo 18-20 punzioni (o qualora appaiano danneggiati o
sporchi).
- Se si tratta di tappi “clave” (più comodi perché non si utilizza l’ago per le
punzioni della membrana) sono da sostituire ogni 100 utilizzi.
N.B. E’ preferibili utlizzare i “Clave” rispetto ai luer-lock con membrana
perforabile. Questi ultimi infatti hanno i seguenti svantaggi:
o Mettono a rischio di puntura accidentale l’operatore
o Se si utilizzano aghi di grosso calibro è possibile danneggiare la membrana e
iniettare frammenti di lattice o silicone
o Una membrana perforata ripetutamente con aghi troppo grossi non
rappresenta più una barriera in grado di prevenire le infezioni.
La gestione è semplice:
- Prima della sostituzione lavarsi accuratamente le mani.
- “Svitare” il sistema.
- Poggiare l’estremità del sistema CVC rimasto aperto su garza sterile
- Disinfettare con clorexidina 2% la parte esterna della connessione
- Aprire l’involucro che contiene il connettore in modo tale che venga
mantenuta la sterilità e raccordarla al CVC.
23
Sutureless
Il fissaggio del cvc e’ un problema reale. Il 65% delle infezioni dei cvc non
tunnellizzati provengono da contaminazioni del sito di emergenza cutanea
potenzialmente favorite da microspostamenti del cvc e da infezioni dei punti di
sutura.
Tipi di fissaggio possibili:
 Cerotti
 Dispositivi sutureless (statlock -griplock)
 Punti di sutura
I cerotti ed i punti di sutura consentono micromovimenti del cvc detti vai e vieni fuori
e dentro la cute che favoriscono infezioni, trombosi locale, stravasi e dislocazioni.
In proposito le linee guida raccomandano:
•
RNC 2005 - punti di sutura non dovrebbero essere usati di routine per
stabilizzare i cvc
•
INS 2006 - dovrebbero essere usati metodi di stabilizzazione dei cvc che
non interferiscono con la valutazione ed il monitoraggio del sito di
emergenza
•
BCSH 2006 - dispositivi sicuri per esempio, statlock, sono preferibili per il
fissaggio (raccomandazione maggiore)
I cvc dovrebbero essere fissati con dispositivi senza punti e con pellicole trasparenti
così da garantire sia il fissaggio del cvc che la sorveglianza del sito di emergenza
cutanea.
Dispositivi sutureless: vantaggi
Espressamente pensati per un fissaggio che garantisca massima adesività cutanea e
minimo impatto lesivo sulla cute, ridotto basculamento, ridotto rischio infettivo e
trombotico, lascia l’exit site esposto all’ispezione, ottimo comfort e ben tollerato
anche dai bambini.
 I sutureless sono ideali per tutti i cvc con aletta particolarmente per picc e honn
nonché cvp midline
 Sono da utilizzare in associazione con le medicazioni trasparenti e con
biopatch. MOLTE SONO LE EVIDENZE A FAVORE (ebn).
Dispositivi sutureless: svantaggi
Costo piu’ elevato rispetto ai cerotti
Da sostituire ogni 7 giorni
NB: l’ apparente costo piu’ elevato in realta’ si traduce in risparmio per :
 Riduzione delle infezioni
 Riduzione delle dislocazioni
 Aumento dei tempi medi di permanenza
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 Riduzione di punture accidentali dell’operatore posizionando i punti di sutura.
SOSTITUZIONE:
Il set statlock prevede una salvietta disinfettante della cute,un cerotto di fissaggio,un
dispositivo statlock.
Procedura:
- Lavaggio delle mani
- Indossare i D.P.I.
- Fissare il sito di emergenza del c.v.c. con cerotto o pellicola
- Rimuovere il vecchio dispositivo aprendo le alette laterali e sollevando il c.v.c.
- Disinfettare la cute
- Applicare il nuovo dispositivo sulla cute
- Fissare il c.v. all’interno del dispositivo esercitando una pressione sulle alette
di plastica.
n.b. nel caso si utilizzi il GRIP-LOCK si segnala che al posto delle alette di
plastica il fissaggio c.v.c. avviene con cerotto munito di velcro.
Esempi di Stat lock e di Grip lock
25
LA GESTIONE DIE C.V.C:
COMPLICANZE
Si suddividono in:
- immediate
- precoci
- tardive
1) C. IMMEDIATE (in Sala Operatoria)
 Pneumotorace
 Emotorace
 Ematoma
 Embolia gassosa
 Aritmie
 Mancato posizionamento
 Rottura del catetere
2) C. PRECOCI (entro 24-48 ore)
 Ematoma
 Emorragia locale
 Pneumotorace tardivo
 Idrotorace
 Dolore
 Infezione precoce
 Non funzionamento
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3) C.TARDIVE
a) C. Infettive
Infettive locali
Interessano cute e sottocute.
Comparsa di flogosi: (eritema, indurimento, arrossamento, dolore, tumefazione) con
o senza presenza di essudato
- Emergenza del catetere
- Tasca (Port)
- Tunnel (Groschong, Hickman)
N.B. I punti di ancoraggio del C.V.C. possono essere causa di infezione e
malgestione.
Sono da favorire sempre i sistemi senza punti o sutur-less
Infettive sistemiche
- INFEZIONE ipertermia, brivido, leucocitosi
- SEPSI
Diagnosi
a) Tecniche che prevedono la rimozione del catetere (coltura del CVC)
b) Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere (doppia emocoltura, un
prelievo contemporaneo da CVC e da V. periferica, seguito dopo 45’ da un
prelievo campione da CVC e da v. periferica)
Infettive tromboflebite
Difficile l’individuazione precoce quando interessano la vena succlavia o la
giugulare.
b) C. non infettive
 TVP/TROMBOFLEBITE (asettica): se sintomatica può presentare edema e/o
dolore al volto, collo fino ad un quadro di embolia polmonare (ipotensione,
sudorazione).
Origine:
- CHIMICA (farmaci, sol. ipertoniche/iperosmolari)
- MECCANICA (impatto del catetere sul vaso)
- DA TROMBIFILIA (congenita, autoimmunitaria, paraneoplastica, coating di
fibrina intorno alla punta del catetere)
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 MECCANICHE
- Occlusione da coaguli o precipitati
- Rottura
- Kinking o Inginocchiamento (per sbloccarlo procedere con le seguenti
manovre: alzare le braccia, girare la testa a dx e sn)
- Dislocazione (della punta del cvc, del reservoire)
- Necrosi tissutale
- Fibrin sleeve
- Pinch off
- Erosione-perforazione (extracardiaca, cardiaca)
- Stravaso di farmaci(disposizionamneto dell’ago nel caso di porth-a-cath)
PREVENZIONE DELLE OSTRUZIONI:
Quando fare refluire il sangue dal C.V.C.per verificare la pervietà?
- Prima di procedere all’infusione della terapia al domicilio, se il paziente
proviene da servizi dove è stato infuso un farmaco potenzialmente lesivo
della parete vasale (es: chemioterapia )
- Tutte le volte che si prende in carico un paziente con c.v.c. di cui non si
conosce la tracciabilità
- Se il c.v.c. è stato usato per indagini radiologiche (es: mezzi di contrasto).
N.B. EPIC 2007 - Classe A: i lavaggi frequenti con fisiologica sono sempre
Idonei e consigliati
- Classe D: impiegare eparina quando raccomandata dal
produttore
NOTA IMPORTANTE:
Si ricorda che sulla base delle linee-guida SHEA IDSA 2009 CLASSE A II
“Remove non essential catheters” ovvero è importante segnalare al centro di
competenza di rimuovere i C.V.C. non in uso al fine di ridurre la possibilità di
insorgenza di infezioni.
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GESTIONE PREPARAZIONE, ATTACCO E
RIMOZIONE DELLE SACCHE TPN:
Preparazione sacca nutrizionale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani – antisettico
Preparare piano di lavoro pulito – allargare telino sterile
Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze
sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di
vitamine e\o altro...)
Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti
Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo
prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile,
utilizzando l'ago corto
Miscelare il tutto
Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente
Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca
ruotando fino a rompere il setto
Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire
anche metà del gocciolatore
Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita
Regolare velocità di flusso sul regolatore
Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con
garza strerile
N.B. - Alcune sacche, se conservate in frigorifero, vanno portate a
temperaura
ambiente circa trenta minuti prima dell’infusione
- Se disponibile, è idoneo l’ago corto per infondere i farmaci così da evitare di
bucare accidentalmente la sacca.
Attacco della sacca
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani- indossare DPI
Disinfettare clave connector (o raccordo ..) del catetere venoso centrale
Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer - lock (tappo a vite)
da 10 cc
Collegare deflussore avendo rimosso la protezione
Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore
29
Rimozione della sacca
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani- indossare DPI
Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la
rotella del deflussore
Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca)
Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte
per un totale di almeno 3 siringhe
Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio
con soluzione eparinata secondo indicazioni
Nota
Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC dovrà
essere chiusa
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SCHEDE DI ADDESTRAMENTO
PER IL CARE-GIVER:
-
LAVAGGIO MANI
-
MEDICAZIONE
-
PREPARAZIONE ATTACCO E STACCO SACCA TPN
-
EPARINIZZAZIONE /LAVAGGIO
31
LAVAGGIO MANI:
32
33
LA MEDICAZIONE:
La medicazione della cannula è una procedura a carico dell’ infermiere che valuterà
quale tecnica sia più opportuno utilizzare, potrà essere richiesto al familiare la
disponibilità ad imparare nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale della
stessa.
La tecnica che verrà insegnata di preferenza sarà quella definita "no touch".
La medicazione è da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più
aderente. Il film di poliuretano traspirante può essere sostituito 1 volta alla settimana
mentre la medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni 48-72 ore
L'atto della medicazione si compone di 3 fasi:
•
Lavaggio mani
•
rimozione della vecchia medicazione
•
rinnovo della stessa
MEDICAZIONE
Tecnica No-Touch
Materiale
•
Telino sterile
•
Film di poliuretano o medicazione occlusiva
•
Garze sterili (n° 4)
•
Cave connector
•
Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone
Se necessita:
- fisiologica 10ml (se si usa iodopovidone)
- guanti monouso (solo per rimozione vecchia medicazione)
•
Procedura
•
•
•
•
•
•
•
•
Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in un ambiente possibilmente pulito ed
ordinato)
Lavaggio delle mani come precedentemente addestrato dall'operatore
Aprire telino sterile su piano pulito
Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione occlusiva) e fisiologica
Se si usa iodopovidone: versare fisiologica su n° 2 garze e iodopovidone su una garza
Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze.
Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia medicazione con i guanti puliti.
Lavaggio antisettico delle mani
Con l'accortezza di non toccare il sito di inserzione con le mani ma solo con la garza, procedere come
segue:
- se si usa iodopovidone, procedere come segue:
1) lavare con fisiologica
2) asciugare con garza sterile asciutta
3) disinfettare con iodiopovidonee lasciare asciugare
4) lavare con fisiologica
5) applicare la medicazione
- se si usa clorexidina eseguire tre passaggi con le garze imbebute di disinfettante, lasciare asciugare ed
applicare medicazione (vd.note)
• Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio sociale delle mani
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IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE
COMPARSA DI:
-
Febbre con o senza brivido
Arrossamento nella sede di inserzione
Gonfiore nella sede di inserzione
Dolore nella regione dell’incannulamento, collo, viso ed emitorace
Presenza di secrezione all’inserzione
Difficoltà o impossibilità ad iniettare
Dolore all’iniezione
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PREPARAZIONE ATTACCO E RIMOZIONE SACCA TPN:
Preparazione sacca nutrizionale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani – antisettico
Preparare piano di lavoro pulito – allargare telino sterile
Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze
sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di
vitamine e\o altro...)
Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti
Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo
prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile,
utilizzando l'ago corto
Miscelare il tutto
Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente
Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca
ruotando fino a rompere il setto
Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire
anche metà del gocciolatore
Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita
Regolare velocità di flusso sul regolatore
Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con
garza sterile
Attacco della sacca
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani- indossare DPI
Disinfettare clave connector (o raccordo ..) del catetere venoso centrale
Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer -lock (tappo a vite)
da 10 cc
Collegare deflussore avendo rimosso la protezione
Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore
Rimozione della sacca
•
•
•
•
•
Lavaggio delle mani- indossare DPI
Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la
rotella del deflussore
Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca)
Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte
per un totale di almeno 3 siringhe
Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio
con soluzione eparinata secondo indicazioni
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Nota
•
Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC
dovrà essere chiusa
IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE
COMPARSA DI:
-
Febbre con o senza brivido
Arrossamento nella sede di inserzione
Gonfiore nella sede di inserzione
Dolore nella regione dell’incannulamento collo, viso ed emitorace
Presenza di secrezione all’inserzione
Difficoltà o impossibilità ad iniettare
Dolore all’iniezione
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LAVAGGIO C.V.C.:
Procedura lavaggio CVC a punta chiusa:
Materiale:
- Guanti monouso (D.P.I.)
- Garze sterili
- 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc
- 2 siringhe da 10 ml
- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%
- telino monouso
- contenitore per taglienti
Procedura:
procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti
2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml
mbe le fiale di soluzione fisiologica
provvedere allo smaltimento
non far toccare il flacone con la garza
e disinfettarlo.
al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra.
soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go)
otando verso sinistra mantenendo una pressione
sullo stantuffo in modo da esercitare una pressione positiva.
siringa
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Lavaggio/eparinizzazione:
Procedura lavaggio ed eparinizzazione CVC a punta aperta:
Materiale:
- Guanti monouso
- Garze sterili
- 2 fiale di soluzione fisiologica,
- 1 fl di soluzione eparinata
- 2 siringa da 10 ml
- antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2%
- telino
- * soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono
Procedura:
2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di soluzione
eparinata
e rimuovere il cappuccio di protezione dell’ago
provvedere allo smaltimento
lino
aprire la confezione della siringa da 10 ml e 1 ago
no
non far toccare il flacone con la garza
e disinfettarlo
nga con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino
del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra
soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go)
CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra
soluzione eparinata
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IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE
COMPARSA DI:
-
Febbre con o senza brivido
Arrossamento nella sede di inserzione
Gonfiore nella sede di inserzione
Dolore nella regione dell’incannulamento collo, viso ed emitorace
Presenza di secrezione all’inserzione
Difficoltà o impossibilità ad iniettare
Dolore all’iniezione
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BIBLIOGRAFIA:
Le informazioni e raccomandazioni cui si fa principalmente riferimento in questo
documento provengono da:
- le linee guida internazionali dei Centers for Disease Control and
Prevenction (C.d.C.) di Atlanta, ed American Heart Association.
- le raccomandazioni del GAVeCELT, gruppo aperto di studio sulla
gestione degli accessi venosi centrali medio/lungo termine; gruppo
italiano costituitosi nel 1998 con la finalita’di informare, educare e
produrre ricerca scientifica.
- C.D.C. Atlanta 2002 Gavelcelt
- Linee guida INS 2006
- Linee guida BCSH 2007
- Linee guida IDSA 2009
Siti internet:
-
www.gavelcelt.info/modules
www.epic2007.com
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