RICHIESTA IMPIANTI SPORTIVI A.S. 2015/2016
Il Sottoscritto
_________________(Nome)* __________________ (Cognome)* nato il ___/____/___ (gg/mm/aaaa)* a
___________________*
prov.
_________*
e
residente
a
______________________*
in
via
___________________________________________* CAP __________* tel. _____________ cell.
________________________* C.F. ____________________________* Legale Rappresentante della
Società Sportiva 1 ____________________________________________________________* con sede a
__________________________* prov. ______* e domicilio 2 in __________________ prov. _______ via
_____________________________________________
telefono
______________________
P.I.
________________________ C.F. _________________________* e-mail 3 _________________________*
pec _______________ data costituzione Società: ____/______/_______ (gg/mm/aaaa)*
correttamente informato delle proprie responsabilità
CHIEDE
Di utilizzare per l’anno sportivo 2015/2016 gli impianti di seguito indicati (compilare per ciascun impianto,
attività e fascia d’età):
1) Impianto sportivo ____________________________
Sport Praticato * ________________________
- per il quale nell’anno 2015/2016 sarà iscritto a n.. ________ Campionati federali e a n. ________
Campionati di Enti di promozione
- per il quale - per l’anno sportivo 2015/2016:
 è iscritto
 non è iscritto
al campionato di serie “A” o “B” della Federazione _________________________________
- per il quale (scegliere uno dei due campi)*
 richiede
 non richiede
la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)*
 ricade
 non ricade
1
Esatta denominazione della Società
Esatta denominazione della Società
3
Necessaria per una comunicazione più immediata
2
1
nei casi contemplati dall’articolo 5 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di
Consiglio Comunale n. 11 del 29/09/2014;
Fascia di età a cui l’attività sportiva è rivolta: dagli _____ agli _____ anni d’età *
Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) _________________________________________
Giorni ed orari richiesti *:
 Lunedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Martedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Mercoledì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Giovedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Venerdì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Sabato con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Domenica con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
Data inizio attività ____/_____/_____ (gg/mm/aaaa)*
Numero iscritti previsti a.s. 2015/2016: Totale _________* Maschi _______* Femmine ________*
Nel quale, per l’attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare
almeno una riga)*
Nome
Cognome
Dipl. ISEF
Con Brev. Fed.
Praticante
nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M.
18/03/96 “Norme di sicurezza per la costruzione e l’utilizzo degli impianti sportivi”, il RESPONSABILE
EMERGENZE nel sig. ____________________ (Nome)* ________________________ (Cognome)* nato
il
____/_____/_____
(gg/mm/aaaa)*
______________________*
prov.
a
___________________*
___*
CAP
___________________________________________*
tel.
prov.
___*
e
__________*
______________
residente
in
a
via
cell.
________________________* C.F. ____________________________* il quale sarà sempre presente
durante l’utilizzo dell’impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri.
2
2) Impianto sportivo ____________________________
Sport Praticato * ________________________
- per il quale nell’anno 2015/2016 sarà iscritto a n.. ________ Campionati federali e a n. ________
Campionati di Enti di promozione
- per il quale - per l’anno sportivo 2015/2016:
 è iscritto
 non è iscritto
al campionato di serie “A” o “B” della Federazione _________________________________
- per il quale (scegliere uno dei due campi)*
 richiede
 non richiede
la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)*
 ricade
 non ricade
nei casi contemplati dall’articolo 5 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di
Consiglio Comunale n. 11 del 29/09/2014;
Fascia di età a cui l’attività sportiva è rivolta: dagli _____ agli _____ anni d’età *
Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) _________________________________________
Giorni ed orari richiesti *:
 Lunedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Martedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Mercoledì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Giovedì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Venerdì con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Sabato con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
 Domenica con orario: dalle ore __,__ alle ore: __,__ dalle ore __,__ alle ore: __,__
Data inizio attività ____/_____/_____ (gg/mm/aaaa)*
Numero iscritti previsti a.s. 2015/2016: Totale _________* Maschi _______* Femmine ________*
Nel quale, per l’attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare
almeno una riga)*
3
Nome
Cognome
Dipl. ISEF
Con Brev. Fed.
Praticante
nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M.
18/03/96 “Norme di sicurezza per la costruzione e l’utilizzo degli impianti sportivi”, il RESPONSABILE
EMERGENZE nel sig. ____________________ (Nome)* ________________________ (Cognome)* nato
il
____/_____/_____
(gg/mm/aaaa)*
______________________*
prov.
a
___________________*
___*
CAP
___________________________________________*
tel.
prov.
___*
e
__________*
______________
residente
in
a
via
cell.
________________________* C.F. ____________________________* il quale sarà sempre presente
durante l’utilizzo dell’impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri.
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000;
DICHIARA
a) che al momento della presentazione della domanda non ha pagamenti sospesi per l’utilizzo
degli impianti sportivi relativi all’anno in corso e precedenti,in caso contrario la società sarà
esclusa dalla distribuzione degli orari extrascolastici degli impianti sportivi
b) che è a conoscenza che per l’utilizzo degli impianti sportivi è necessario versare le tariffe come
stabilito dalla Giunta Comunale per l’anno sportivo 2015/2016;
c) che si impegna a sottoscrivere un “atto unilaterale”, stilato sulla scorta del “Regolamento per
la gestione e l’uso degli impianti sportivi comunali”, in visione presso l’Ufficio Servizi
Sportivi o nel sito del Comune di Rovigo, che precisa le clausole del rapporto con il
Comune e precisamente:
Art. 1 – Usare l’impianto comunale, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e
diligenza;
Art. 2 – Provvedere, in proprio o in condivisione con altri soggetti detentori di concessione per i
4
medesimi spazi, alle pulizie giornaliere e post partita;
Art. 3 – Assumersi la piena responsabilità per tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati
all'impianto, compresi gli accessori e le pertinenze, anche da parte di terzi (connessi all’attività
organizzata), durante l'uso dello stesso impianto, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni;
Art. 4 – Sollevare il Comune da ogni responsabilità in conseguenza di infortuni di qualsiasi
genere che possano comunque derivare dalle attività sportive e/o extra sportive ai responsabili
del sodalizio, agli organizzatori e dirigenti, agli atleti, ai partecipanti, agli accompagnatori ed ai
terzi mediate sottoscrizione di idonea polizza assicurativa;
Art. 5 – Sottoporre i propri aderenti, qualora si tratti di attività o manifestazioni sportive, a specifica
visita medica al fine di accertare l'idoneità all’attività sportiva agonistica e/o non agonistica;
Art. 6 – Non svolgere attività sportiva o qualsiasi altra attività nelle strutture comunali a fini di lucro,
fatto salvo le attività autorizzate ai sensi dell’art. 1, II capoverso, del vigente Regolamento sugli impianti
sportivi;
Art. 7 – Assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività, anche
extra sportiva, di un dirigente responsabile e dell’addetto alla sicurezza, ove richiesto, muniti di idoneo
documento attestante l’appartenenza all'Istituzione richiedente;
Art. 8 - Munirsi di tutte le autorizzazioni prescritte dalle vigenti disposizioni per lo svolgimento sia delle
manifestazioni sportive che di quelle non sportive;
Art. 9 – Usare l'impianto comunale esclusivamente per gli scopi indicati nell'autorizzazione e di non
concedere a terzi, per alcun motivo, l'uso dello stesso impianto e delle attrezzature, se non previo parere
favorevole del Settore comunale competente e secondo le tariffe stabilite dal Comune;
Art.10 – E’ fatto divieto al concessionario di apportare modifiche e variazioni di qualsiasi genere e a
qualsiasi titolo alle strutture, ai volumi o agli impianti del plesso autorizzato, senza aver ottenuto
esplicita autorizzazione da parte del Settore Competente. Nel caso in cui l’impianto sportivo necessiti di
particolari attrezzature mobili egli dovrà provvedere a proprie spese previa autorizzazione da del
Comune;
Art. 11 - A segnalare, entro 12 ore dal momento dell'ingresso nell'impianto, all'Amministrazione
proprietaria gli eventuali danni riscontrati. In caso di inadempienza la società stessa sarà ritenuta
responsabile del danno e dovrà provvedere al relativo risarcimento;
Art. 12 - A corrispondere all'Amministrazione Comunale, su presentazione di dettagliato
rendiconto, l'importo tariffario dovuto per le ore di effettiva utilizzazione, e nella misura
determinata dal competente organo comunale. Onere che sin d'ora grava sul Presidente del
Sodalizio Sportivo dallo Stesso rappresentata;
Art. 13 - A provvedere all’apertura e chiusura dell’impianto, salvo i casi in cui è presente un
dipendente Comunale;
Art. 14 – A comunicare, se esistente, l’indicazione dell’affiliazione alle Federazioni, oltre a comunicare
5
immediatamente qualsiasi variazione relativa all’atto costitutivo, allo statuto e agli organi statutari.
d) che è iscritto all’Albo Comunale delle Associazioni Sportive (art. 4 “Regolamento per la gestione e l’uso
degli impianti sportivi comunali”) e che l'informativa sotto riportata aggiorna eventuali variazioni
intervenute rispetto ai dati ivi depositati;
e) che le ore autorizzate saranno sempre contabilizzate.
Non saranno conteggiate SOLO le ore che la società non utilizzerà per inagibilità dell’impianto
sportivo assegnato.
Rimane l’obbligo di comunicare il non utilizzo anche se temporaneo;
f) che è a conoscenza che richieste ulteriori, rispetto all’autorizzazione concessa, avranno riscontro non
prima di cinque giorni;
g) che comunicherà l’effettivo utilizzo orario e giornaliero dell’impianto sportivo alle seguenti scadenze: 31
Dicembre, 30 Marzo e 31 Maggio; (solo per utilizzo superiore alla giornata);
E’ A CONOSCENZA
- che il termine massimo dell’autorizzazione è il 31/05/2016; la richiesta di sospensione anticipata o la
richiesta di proroga del periodo di attività dovrà essere comunicata almeno 20gg. prima;
- che l'autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento in caso di trasgressione anche di
una sola delle norme sopra riportate o in caso di mancato utilizzo dell’impianto o potrà essere
sospesa, previo tempestiva comunicazione scritta, in caso di motivate sopravvenute esigenze
scolastiche o della Amministrazione proprietaria;
S’IMPEGNA
a versare entro i seguenti termini (31/01 – 30/04 – 15/06) i canoni relativi all’uso degli impianti
sportivi autorizzati.
DELEGA
il Signor ____________________ (Nome)
____/_____/_____
(gg/mm/aaaa)
______________________
a
prov.
________________________ (Cognome) nato il
___________________
___
CAP
___________________________________________
tel.
prov.
___
e
__________
______________
residente
in
a
via
cell.
6
________________________ C.F. ____________________________ a sostituirlo nei rapporti con
l’Amministrazione.
SPECIFICA
il
ruolo
sociale
e
sportivo
della
Società
nel
territorio
in
cui
è
integrato:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. 3 del Regolamento per la gestione e l’uso degli impianti sportivi comunali, in cui sono
espressi i principi di prevalenza e di equità nell’assegnazione degli impianti sportivi,
INFORMATIVA SUI DATI ANNO PRECEDENTE:
(N.B.: se nuovo richiedente indicare i dati presunti riferiti all’anno sportivo corrente)
Tipo di Società 4: *__________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica 5: *_______________________________________________________
Presidente pro-tempore: *___________________________________________________________
Nominativi membri del Consiglio: *____________________________________________________
Data ultima elezione del Consiglio: ____/_____/_____ (gg/mm/aaaa)*
Data iscrizione all’Albo Comunale delle Società Sportive: ____/_____/_____ (gg/mm/aaaa)* (obbligatorio
solo anno)
Numero totale atleti iscritti: *_________
Sport/attività praticate:
Per ogni attività praticata specificare i seguenti dati:
•
Attività praticate (compilare almeno un campo)*:
1) _________________________
2) _________________________
3) _________________________
4
5
indicare se la società è: S.p.a., s.r.l., s.a.s. s.n.c. ......... etc.;
l’indirizzo è necessario e deve essere un indirizzo visionato almeno una volta ogni 2 o 3 giorni.
7
•
Numero di atleti COMPLESSIVO per sport/attività praticati:
1) _________
2) _________
3) _________
•
Numero di atleti per anno di nascita e sport praticato:
1) 2000/successivi M_____ F______ 1998/2001 M______ F________ 1993/1997 M______F______
1992/precedenti M_____ F______
2) 2000/successivi M_____ F______ 1998/2001 M______ F________ 1993/1997 M______F______
1992/precedenti M_____ F______
3) 2000/successivi M_____ F______ 1998/2001 M______ F________ 1993/1997 M______F______
1992/precedenti M_____ F______ .
•
Nominativo Istruttori con qualifica Federale (se in possesso), specificando se laureati in Scienze Motorie
o diplomati all’ISEF.:
Cognome
Nome
Dipl. ISEF
Con Brev. Fed.
Praticante
partecipazione a n. _______ Campionati federali e a n. _______ Campionati di Enti di promozione.
Rovigo lì ____/_____/_____
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 c.c. si approvano specificatamente i sub. a, b, d, e, f.
Si dichiara conosciuta, inoltre, la seguente
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE
(art. 13 Dlgs 30/6/2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
I dati personali acquisiti con la presente dichiarazione:
a)
sono necessariamente forniti per concludere positivamente il procedimento amministrativo;
8
b)
sono raccolti dal Comune di Rovigo ed utilizzati anche con strumenti informatici al solo fine della
corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella materia che disciplina il servizio.
Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del codice sulla Privacy.
Rovigo lì ____/_____/_____
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
INVIA IL MODULO
9