Al Comitato Provinciale FIPAV di Reggio Calabria
Fax: 0 96 5. 1 87 10 00
E mail: r e g g ioca l ab r ia@ f ed er vo l le y . it
MODULO D’ISCRIZIONE AL CORSO DI QUALIFICA PER ALLENATORE DI 1° GRADO S.S. 2013/2014
Il/la sottoscritto/a____________________________________________ nato/a a________________________(_____)
il ______/_______/__________ residente a ______________________________________________________(_____)
in via/piazza ___________________________________________________ n° ____________ CAP _______________
telefono __________________________________________ cell___________________________________________
e-mail _______________________________________________________
codice fiscale__________________________________________________
titolo di studio ________________________________________ tesserato/a come ____________________________
con la società sportiva _____________________________________ con n. di matricola________________________
CHIEDE
di essere ammesso al corso per il conseguimento della qualifica di allenatore di primo grado organizzato dal settore
tecnico allenatori del comitato provinciale di Reggio Calabria.
DICHIARA


inoltre di essere in possesso della qualifica di allievo allenatore 1° livello giovanile, n° tesseramento
_______________
di poter partecipare, nella stagione agonistica 2013/2014 al corso per allenatore di primo grado e 2°livello giovanile organizzato
dal Comitato Provinciale Fipav di Reggio Calabria
e di essere in regola con i pagamenti e gli aggiornamenti per la
stagione in corso.
Allega:

ricevuta del versamento della 1^ rata di € 200,00 sul c/c postale n. 11764891 intestato a Fipav C.P. di Reggio Calabria causale:
iscrizione corso allenatore 1° grado.
Data _________________________
Firma_______________________________________________