UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio Morelli
GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
“POLIPI e CANCRO del
COLON RETTO”
Dott. Danilo Castellani
POLIPI del COLON
Polipo peduncolato
Polipo sessile
testa
peduncolo
Pezzi
operatori
Immagini
colonscopia
POLIPI del COLON
Classificazione Istologica
A) POLIPI IPERPLASTICI → 90%
B) ADENOMI → 10%
1) Tubulari
2) Villosi
-A) Componente villosa: 1-25%
-B) Componente villosa: 26-75%
-C) Componente villosa: 76-99%
-D) Componente villosa: 100%
Il 23-25% della
popolazione con età
tra 50 ed 80 anni ha
polipi adenomatosi
C) ALTRI (polipi infiammatori, polipi amartomatosi)
Tutti questi polipi sono benigni ma i polipi adenomatosi
possono evolvere in tumore maligno
POLIPI DEL COLON-RETTO:
• forme sporadiche (acquisite): 95%
• forme genetiche: 5%
POLIPI DEL COLON-RETTO:
A) SINDROMI EREDITARIE POLIPOSICHE
Sindrome
Sede dei
polipi
Tipo
istologico
Rischio di
carcinoma
Poliposi multipla
familiare (FAP)
Colon
adenoma
≅ 100%
S. di Gardner
Colon
Intestino
tenue
adenoma
Elevato
S. di Turcot
Colon
adenoma
Elevato
S. Di PeutzPeutzJeghers
Colon
Intestino
tenue
Stomaco
amartoma
39% colon
29% stomaco
13% intestino
tenue
Poliposi giovanile
Colon
Intestino
tenue
Stomaco
amartoma
< 50% colon
Raro intestino
tenue e
stomaco
Lesioni
associate
Mutazione
genetica
Osteoma
mandibolare
Anormalità
dentarie
Osteomi,
fibromi, lipomi,
cisti
epidermoidi
Tumori
encefalici
gene APC
Pigmentazioni
mucocutanee,
cr. ovaio,
mammella,
pancreas,
endometrio
Varie anomalie
congenite
Eredità: AD, a penetranza variabile (es. FAP: penetranza 50-80%)
gene APC
gene APC
Geni
riparazione
“DNA
mismatch””
mismatch
STK11/LKB1
DPC4
PTEN
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE
(FAP)
Pezzo Operatorio
Rx clisma opaco
Sindrome di Peutz-Jeghers
Pigmentazione muco-cutanea
CANCRO DEL COLONRETTO
B) SINDROMI EREDITARIE NON POLIPOSICHE (colon dx)
Test genetici: sangue e tessuto (instabilità microsatellitare e
gene dell’HNPCC)
STORIA NATURALE DEL CANCRO DEL COLONCOLON-RETTO
Polipectomia endoscopica
interrruzione sequenza
adenoma-carcinoma
fattori genetici
ed ambientali
mucosa
normale
piccolo
adenoma
(displasia
lieve)
grande
adenoma
(displasia
grave)
adenoma
cancerizzato
carcinoma
avanzato
LOCALIZZAZIONE dei POLIPI e del CANCRO del Colo-Rettale
15%
Colon trasverso
15% Colon
ascendente
5%
Colon 10%
discendente
5%
Cieco
Appendice
Retto
10%
Sigma
45%
Distribuzione anatomica simile e più frequenti nel colon sinistro (65%)
POLIPI ADENOMATOSI
Manifestazioni cliniche
nella maggior parte dei casi sono asintomatici
a volte vengono diagnosticati in relazione alla positività
della ricerca del sangue occulto nelle feci, effettuata nel
corso di screening per carcinoma colorettale, o
rappresentano un reperto incidentale nel corso di un
clisma a doppio contrasto o di un esame endoscopico
eseguito per un sospetto IBS
anemia ferrocarenziale da stillicidio cronico
ematochezia
diarrea mucosa in presenza di adenomi villosi di grandi
dimensioni nel retto (rara)
Trattamento Endoscopico dei
Polipi del ColonRetto
quasi il 100% dei polipi peduncolati e il 95% dei
polipi sessili può essere asportato per via
endoscopica
tentare di asportare il polipo nella sua integrezza
anatomica
per i polipi sessili: eseguire mucosectomia
endoscopica; per i polipi di grandi dimensioni (> 3
cm): eseguire trattamento“piece-meal” e recuperare
tutti i pezzi
Polipo Retto
Trattamento Endoscopico (I)
Polipo Retto
Trattamento Endoscopico (II)
Iniezione Adrenalina alla base
Polipo Retto
Trattamento Endoscopico (III)
Posizionamento Clips
Polipo Retto
Trattamento Endoscopico (IV)
Posizionamento Ansa
Polipo Retto
Trattamento Endoscopico (V)
Eseguita la Polipectomia
Incidenza mondiale del cancro
colorettale
Tassi di mortalità su 100.000 abitanti
Alta
Media
Bassa
Nessun dato
disponibile
Parkin D.M. Doll R.
Percentuale di incidenza stimata di cancro in
base alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 23%
Colon & retto 12%
Vescica e reni 12%
Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%
Prostata 9%
Stomaco 8%
Apparato emopoietico e linfatico 7%
Fegato 4%
Pancreas 3%
Melanoma della cute 1%
Altro 11%
27% Mammella
14% Colon & retto
9% Utero
7% Stomaco
6% Apparato emopoietico e
linfatico
5% Polmone
4% Ovaio
4% Vescica e reni
3% Pancreas
2% Fegato
2% Melanoma della cute
2% Vie aeree e tratto digestivo
sup.
15% Altro
Percentuale di mortalità per cancro in base
alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 30%
Colon & retto 10%
Stomaco 10%
Prostata 7%
Vescica e rene 7%
Fegato 7%
Vie aeree e tratto digestivo sup.6%
Apparato emopoietico e linfatico
6%
Pancreas 4%
Melanoma della cute 1%
Altro 10%
18% Mammella
15% Colon & retto
10% Stomaco
7% Polmone
7% Apparato emopoietico
e linfatico
6% Utero
6% Fegato
5% Pancreas
4% Ovaio
4% Vescica e reni
2% Vie aeree e tratto
digestivo sup.
1% Melanoma della cute
15% Altro
Età e CCR in Italia
• 4/100.000: < 50 anni
• 100/100.000 tra 50-69 anni
• 300/100.000 > 70 anni
Screening per una diagnosi precoce del cr. del coloncolon-retto
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici
Età
Fattori genetici
Malattie infiammatorie Adenoma
Pregresso carcinoma
croniche intestinali
colorettale
Wynder E.L. cancer, 1967
Carcinoma del Colon e del Retto
i carcinomi della porzione sinistra del colon
tendono nella maggior parte dei casi a crescere
in maniera circolare attorno al viscere (forme
“anulari stenosanti”) con precoci sintomi di
ostruzione
i carcinomi della porzioni destra del colon in
genere tendono a formare masse polipoidi
(aspetto “a cavolfiore”)
i carcinomi del retto si presentano come
formazioni polipoidi per lo più sessili
Carcinoma del Colon e del Retto
Diagnosi
storia clinica (molto importante anche l’anamnesi familiare)
esame obiettivo (fare sempre l’esplorazione rettale!)
esami di laboratorio:
• emocromo → può evidenziare la presenza di un’anemia ferro carenziale
• CEA → più utile per il follow-up che per la diagnosi di cr. Colorettale
• ricerca S.O. feci
colonscopia con biopsie. Quando non possibile: clisma opaco con d.m.c. o,
meglio, colonscopia virtuale
TC o RMN
Stadiazione
ecografia addominale + Rx torace
ecografia endoscopica per cr. rettale (T, N)
TC o RMN (T, N, M)
Carcinoma del Retto
Endoscopia
CARCINOMA COLONCOLON-RETTO
DIAGNOSI STRUMENTALE: COLONSCOPIA VIRTUALE
CARCINOMA COLON-RETTO
ECOENDOSCOPIA RETTALE
Cr retto – stadio T1
Cr retto – stadio T2
Muc
MM
S
Musc
Cr retto – stadio T3
Cr retto – stadio T3 N1
Linfonodo
Stadio T4: infiltrazione organi vicini (prostata, utero)
Low specificity and
sensitivity
Virtual Colonscopy
Under investigation,
low invasivity,
sensitive and specific
Only diagnostic
Screening e diagnosi precoce del cr. del coloncolon-retto
Quali soggetti?
Età > 50 anni
Anamnesi familiare positiva per cr.
cr. colon
colon--retto
Anamnesi patologica personale positiva per polipi o
cr.. colon
cr
colon--retto
Poliposi familiare, RCU (> 10 anni), Morbo di Crohn
Screening per una diagnosi precoce del cr. del coloncolon-retto
Algoritmo per la sorveglianza negli individui a
rischio medio nella popolazione generale
Rischio medio
Età 50 anni
Sangue occulto fecale
Con metodo immunologico
3 campioni
(ogni anno)
+
Colonscopia totale
Colonscopia totale
(ogni 55-10 anni)
Modalità migliore (con miglior
rapporto costo/efficacia)