Anomalie refrattive
Fisiologiche
• Tutti i soggetti
• Insorge con l’età
Parafisiologiche
• Ametropie sferiche
Miopia
Ipermetropia
• Ametropie astigmatiche
Non esistono cure che eliminano le anomalie refrattive, il trattamento è una
compensazione ottica
Ametropia
• Manifesta:
se rilevabile direttamente
• Latente:
se rilevabile in particolari condizioni
• Intermittente:
Compare in particolari condizioni e
scompare
Dati
• 60% della popolazione ha una correzione
ottica
• 1/3 ha una correzione da miope
• Meno della metà è ipermetrope
• Più della metà hanno correzione da
presbite
Miopia
La miopia e' un problema della vista che
affligge circa 1/3 della popolazione.
I pazienti affetti da miopia hanno difficolta'
a leggere i segnali stradali e vedere
oggetti distanti, ma hanno una buona
visione da vicino per leggere o cucire.
Miopia
• Il piano focale dell’immagine costruita dal
sistema ottico oculare si trova prima del
piano anatomico della retina, con
l’accomodazione rilassata e l’osservazione
di un oggetto posto all’infinito.
Cause
•Assiale
Eccesso di lunghezza assiale del bulbo
(causa più comune di miopia)
•Refrattiva
Causata da un aumento del potere
dell’occhio in presenza di una lunghezza in
ambito normale
Miopia fisiologica
• Miopia lieve minore di 3 D
• Non ci sono variazioni delle dimensioni del
bulbo oculare
• L’inizio è tardivo
Miopia intermedia
• Maggiore alle 5 – 8 D
• Modeste variazioni dimensionali
• Lievi alterazioni fondo retinico
Miopia patologica
• Maggiore di 8 – 10 D
• Alterazioni retiniche
• Allungamento bulbo
• Componente ereditaria
• Inizio precoce
• Frequente nelle femmine
Classificazione legata
all’insorgenza
• Precoce
Inizia nell’infanzia o prima dei 16 anni
• Tardiva
Inizia nell’età adulta o dopo i 16 anni
• Congenita
Presente dalla nascita o nella prima infanzia
• Aquisita
Si manifeta dopo la prima infanzia
Influenza della visione a breve
distanza
Eccesso dell’attività visiva a breve distanza
+
Attività accomodativa
Può causare
Una miopia lieve o media
Influenza della visione a breve
distanza
• Uso-Abuso (Cohn )
L’uso eccessivo dell’accomodazione quale causa della miopia
• Strategia di adattamento
Visione a distanza ridotta, causa di affaticamento o stress, è più
agevole per il soggetto miope
• Eccesso di accomodazione
la focalizzazione a distanza risulta temporaneamente difficile
• Accomodazione in posizione di riposo
• Accomodazione prolungata
Alterazione delle strutture anatomiche tale che l’occhio diviene
anatomicamente miope
Entita miopia
• Superiore nei soggetti impegnati a breve
distanza
• Minore nei soggetti che si dedicano a
occupazioni visivamente meno
impegnative
Cause
• Variazioni dell’accomodazione tonica legate alla
miopia
• Variazione del tono accomodativo è collegato
all’insorgenza della miopia
• La miopia di grado lieve o moderato ha inizio in
età che sono correlabili con le tappe della
scolarizzazione e che essa si presenti in soggetti
che impegnano la visione al punto prossimo
Alterazioni strutture anatomiche
• Pressione intravitreale
Aumenta con l’osservazione da vicino e causa
un’allungamento del bulbo
• Deformazione sclerale
Stress meccanico (durante l’accomodazione)
Stress tensivo (durante la disaccomodazione)
• Pressione muscoli retti orizzontali
pressione che viene esercitata sul bulbo durante la
visione prossimale
• Adattamento retinico
Modificazione della posizione della retina per
compensare l’errata formazione dell’immagine
Altre condizioni che influenzano la
miopia
• È frequente nelle popolazioni in alta montagna a
causa della ridotta concentrazione di ossigeno
• Con il volo oltre i 5000 m si presenta una
miopizzazione maggiore di 1 D a causa di uno
spasmo ciliare
• Condizioni patologiche che causano l’aumento
del potere dei mezzi
Ereditarietà
• Miopia fisiologica:
Forma dominante ma associata ad altri
fattori casuali.
• Miopia patologica:
Forma recessiva minima influenza di altri
fattori
La miopia è frequente nelle popolazioni orientali e ebraiche
La miopia è più rara nelle popolazioni nere
Sintomi
• Ridotta acuità visiva a grande distanza
• La distanza alla quale il soggetto ottiene
un’immagine nitida è data dell’entità del punto
remoto e quella dell’ ametropia
Esempio:
Miopia di 4 D PR= 1/+4 = +0.25 m
L’osservazione oltre i 25 cm risulta sfuocata
Sintomi
• La visione nitida si estende poi sino al
punto prossimo, ma nei casi di ametropia
elevata IVN è molto ridotto
• Nei soggetti giovani bisogna tener conto
anche delle notevoli capacità
accomodative
Segni
• Distanza di lettura minore
• Socchiude gli occhi quando guarda da
lontano
Segni
Miope grado elevato
• Anomalie fondo oculare
• Emmoragie
• Distacchi retinici
• Aumento incidenza glaucoma
• Miodesopsie
Inizio, insorgenza, progressione e
distribuzione
• Inizia:
Solitamente tra i 5-13 anni
Raramente dopo i 17-18 anni
Associazioni a particolari attività dopo 30 anni
• Miopia precoce:
Progressione marcata 0,50 D/ l’anno,grado elevato
• Miopia tardiva:
Progressione lieve 0.14 D/ l’anno, grado minore
Pseudomiopia
Aumento tono accomodativo
Miopia
La prolungata attività da vicino può portare
una contrattura del muscolo ciliare che
permane anche nella visione da lontano.
Difficoltà di focalizzare un’ oggetto da
vicino a uno lontano
Miopia notturna
Si manifesta:
• Ridotta illuminazione
• Assenza di un punto preciso su cui fissare
l’accomodazione
• Spostamento anteriore del cristallino
durante la midriasi, riduzione camera
anteriore
• Aberrazione cromatica
La miopia notturna è simile all’accomodazione tonica
Miopia per cause patologiche
•
•
•
•
•
•
•
Cataratta
Cheratocono
Diabete
Ipertiroidismo
Glaucoma
Conseguente a malattie
Associazione alle carie
Compensazione ottica e non…
•
•
•
•
Lenti negative
Trattamenti chirurgici
Riduzione attività visiva a breve distanza
Trattamenti farmacologici
Terapie ormonali, variazioni dietetiche
vitaminiche e minerali
Equilibrio binocularee
accomodazione
• In associazione alla miopia si presenta:
L’exoforia , particolarmente da vicino
perché l’accomodazione e la convergenza
sono minori del normale
• L’ampiezza accomodativa è maggiore
rispetto al soggetto emmetrope
Ipermetropia
• Il sistema ottico dell’occhio forma
l’immagine di un soggetto posto all’infinito
ad una distanza superiore rispetto quella
del piano retinico
• La focale è relativamente elevata in
quanto il potere del sistema è inferiore a
quanto necessario per le dimensioni del
bulbo
Cause
• Refrattiva
Il potere del sistema ottico è relativamente modesto
indice inferiore del normale
curvatura inferiore del normale
• Assiale
Distanza corta tra pino retinico e sistema ottico
• Posizionale
Il cristallino è spostato verso la retina
Origine secondaria
• Acquisita
Quando si presenta succesivamente alla nascita
• Congenite
Quando sono presenti dalla nascita
• Alterazioni strutture oculari
Microftalmo, assenza del cristallino
Insorgenza e progressione
• I neonati sono ipermetropi
Grazie al principio di emmetropizzazione
solo il 28% dei bambini è ipermetrope da 5
a 6 anni
• Età tra i 20 e 40 anni l’ipermetropia più
frequente e da 0 a 1 D
• L’ipermetropia non varia notevolmente nel
tempo forse perché è dovuto alla
variazione assiale
Sintomi
• L’ipermetropia lieve può venir corretta
agevolmente dal soggetto che presenta
sufficiente capacità accomodativa.
• Pertanto, non vi sono particolari sintomi
nei soggetti giovani
Sintomi
• Con l’aumentare dell’età, la capacità
accomodativa diminuisce, appaiono i primi
sintomi di astenopia e difficoltà nella
focalizzazione da vicino, perché tale
attività richiede un ulteriore aumento
dell’accomodazione.
• La visione da lontano può rimanere
normale o dare astenopia.
Quando l’accomodazione si riduce a valori inferiori al difetto refrattivo,
anche la visione da lontano diviene impossibile
Sintomi
• Ipermetropia lieve
Sintomi astenopeici
• Ipermetropia elevata
Difficoltà equilibrio binoculare , visione
faticosa
Classificazione
• Latente
Ipermetropia compensata
dall’accomodazione
• Manifesta
Ipermetropia che rimane non corretta
dall’accomodazione
Classificazione
• Facoltativa
Ipermetropia che può essere corretta
dall’accomodazione perché compensata
dall’ampiezza accomodativa
• Assoluta
Ipermetropia che non può essere corretta
dall’accomodazione perché non
compensata dall’ampiezza accomodativa
Classificazione
• Leggere
Fino a 3.00 D
• Media
Fino a 5.00 D
• Elevata
Oltre le 5.00 D
Forme particolari
• Ipermetropia latente
Uso dell’accomodazione può portare allo spasmo del muscolo ciliare
• Ipermetropia senile
riduzione del potere refrattivo del cristallino, inizia a 55 anni 0,50 D e
arriva a 70 anni a 1,50 D
• Ipermetropia di grado elevato
occhio afachico dovuto all’assenza del cristallino o all’asportazione
• Ipermetropia da microoftalmo
• Ipermetropia relativa
Perché sia mantenuta la visione binoculare, l’ipermetropia non può
essere corretta dall’accomodazione
Compensazione ottica
• Lenti positive
• Accomodazione
• Trattamenti chirurgici
Afachia
• Il termine afachia significa mancanza del
cristallino.
• Si tratta di una forma d’ipermentropia di
origine secondaria di particolare
importanza.
Cause
• L’afachia si presenta come conseguena
dell’estrazione del cristallino.
• Ciò può essere necessario perchè:
-opaco
-in caso di lussazione
-assenza congenita del cristallino
Sintomi e segni
• L’assenza del cristallino causa un’ipermetropia elevata e
la perdita della capacità dell’accomodazione.
• Il soggetto non è in grado di vedere da lontano e tanto
meno a distanza ridotta.
• L’esame dell’occhio rivela una pupilla particolarmente
scura e profonda a causa della mancanza del cristallino.
• L’esame in lampada a fessura può aggiungere il tremolio
dell’iride (iridodonesi) e della camera anteriore
leggermente più alta del normale.
Sintomi e segni
• Durante il trattamento chirurgico, viene
spesso effettuata un’iridectomia periferica
alle ore 12, cioè l’iride viene tagliata o
privata di uno spicchio, come prevenzione
della chiusura dell’angolo irido corneale
Rimozione della cataratta
• Estrazione intracapsulare
Prevede il taglio della metà della cornea; dopo
l’estrazione del cristallino, la ferita è suturata con
alcuni punti; la maggiore o minore tensione
esercitata dai punti e il processo di
rimarginazione deformano la curvatura corneale
appiattendo il meridiano verticale e causando un
astigmatismo residuo controregola anche di
notevole entità
Rimozione della cataratta
•Tecnica extracapsulare
La parte anteriore della capsuala del
cristallinica viene lacerata per asportare il
nucleo del cristallino, la restante porzione
corticale viene frantumata e aspirata con un
particolare strumento
Rimozione della cataratta
• L’astigmatismo secondario agli interventi è
elevato sulla cornea ma, per differenza di
potere effettivo, è minore a livello della
lente dell’occhiale
Astigmatismo
• L’astigmatismo si manifesta quando il sistema ottico
presenta differente potere nelle diverse sezioni
considerate.
• I meridiani con potere massimo e potere minimo
vengono detti principali; questi avendo potere differente,
posseggono anche un fuoco in posizione differente.
• Una superficie astigmatica produce una coppia di
immagini focali, che sono a forma di linea.
• Il complesso dei due fuochi e dello spazio intermedio, è
conosciuta come conoide di Sturm.
• La distanza tra i due fuochi, in diottrie, dà il valore
dell’astigmatismo.
Conoide di sturm
Spazio che separa le due focali è il conoide di sturm
L’astigmatismo regolare può essere
suddiviso in:
•A. Secondo Regola
Il meridiano di maggior potere è quello verticale
•A. Contro Regola
Il meridiano di maggior potere è quello orizzontale
•A. Obliquo
I meridiani principali non sono né verticali né
orizzontali, ma inclinati con orientamento
compreso tra 30/60° o 120/150°
Compensazione ottica
• La lente che corregge un astigmatismo SR
presenta l’asse del cilindro negativo
orientato a 180° o quello positivo a 90°
• La lente che corregge un astigmatismo CR
presenta l’asse del cilindro positivo
orientato a 180° o quello negativo a 90°
Forme
• A. ipermetropico semplice
Quando una focale cade dopo il piano
retinico e una su quest’ultimo.
• A.ipermetropico composto
Quando entrambe le focali cadono dopo il
piano retinico
Forme
• A. miopico semplice
Qunado una focale cade prima del piano
retinico ed una su quest’ultima.
• A. miopico semplice
Quando entrambe le focali cadono prima
del piano retinico.
• A. misto
Quando le focali cadono una prima e
l’altra dopo la retina.
Cause
• Le superfici che presentano astigmatismo sono cornea e cristallino.
• La superficie eterna della cornea è considerata sede principale
dell’astigmatismo, essa presenta una toricità di 0,50 D.
• Il cristallino e la superficie posteriore della cornea, presentano
entrambi astigmatismo, ma di tipo opposto a quello della superficie
anteriore della cornea.
• La somma di queste superfici, fisiologicamente
astigmatiche, dà origine a un sistema che non presenta un
significativo astigmatismo.
• Nella pratica clinica la somma dei due astigmatismi, corneale
anteriore e cristallinico, è detta totale.
Cornea
• La causa fondamentale è legata alla
rigidità oculare.
• Pressione esercitata dalle palpebre e dalla
loro placca tarsale superiore.
• Tensione esercitata dalla tunica fibrosa,
lungo il meridiano orizzontale dei muscoli
retti orizzontali ( A. S.R.)
• Fattori ereditari.
Cristallino
• Al cristallino è attribuito un modesto
astigmatismo di 0,50- 0,75 D CR, opposto
a quello corneale anteriore.
• Causato dall’inclinazione fisiologica del
cristallino e dalla sua forma.
• La curvatura cristallinica varia con
l’acomodazione.
Insorgenza
• Caratterizzato da una notevole componente
ereditaria.
• Non si presenta solitamente prima dei due anni
e nel bambino è prevalentemente nella forma
SR, meno frequente è quella obilqua e ancora
meno quella CR.
• Nell’età matura l’astigmatismo CR diviene
sempre più frequente, probabilmente a casa
della lente.
Variazioni nel tempo
• L’astigmatismo elevato varia percentualmente in
modo minore.
• Astigmatismi di piccola entità possono variare
anche in modo tale da variare il tipo di
correzione da SR a CR.
• Con l’aumentare dell’età l’astigmatismo varia,
sia perché varia la curvatura corneale sia per
variazioni interne del cristallino, diventando CR.
Sintomi e segni
• Gli oggetti percepiti possono apparire distorti,
come allungati, specie negli astigmatismi di
notevole entità.
• La distorsione lungo la direzione verticale è
sentita meno fastidiosa e interferisce meno con
la lettura.
• Gli astigmatismi di modesta entità inducono
sintomi di tipo astenopeico.
Astigmatismo irregolare
• Questa forma si presenta quando i meridiani
principali non sono ortogonali tra loro.
• È un anomalia irregolare della superficie
corneale
• La correzione con lenti da occhiali è
approssimativa, se non impossibile; l’uso di lenti
a contatto rigide che sostituiscono, la superficie
corneale, permette invece di risolvere il
problema.
Astigmatismo accomodativo
• Indotto dalla variazione della curvatura del
cristallino durante l’accomodazione.
Compensazione ottica
• La correzione è effettuata con lenti toriche,
in grado di annullare la distanza tra i due
fuochi, creando un fuoco puntiforme.
Presbiopia
• Causata da variazioni fisiologiche del cristallino
• Con l’aumentare dell’età la capacità accomodativa
si riduce progressivamente
• Il PPA si allontana dall’osservatore
• Visione nitida prossimale difficoltosa
• L’ampiezza accomodativa diviene inferiore alle 4D
• Si presenta in tutti i soggetti
• L’insorgenza avviene a circa 45 anni
Sintomi
• Visione annebbiata per gli oggetti vicini
• Non influenza la visione per lontano
• Può associarsi a ipermetropia, miopia e
astigmatismo
Classificazione e forme anomale
• Presbiopia incipiente
Fase che precede la necessità della correzione
• Presbiopia assoluta
L’accomodazione e minima o assente
• Presbiopia prematura
Insorge notevolmente prima dei 45 anni
• Presbiopia notturna
Riduzione attività accomodativa in condizioni di ridotta
illuminazione
• Presbiopia secondaria
causata da affezioni
Compensazione ottica
• La correzione necessaria per la correzione
della presbiopia è detta addizione
• L’entità della presbiopia può essere
determinata teoricamente considerando
l’ampiezza accomodativa residua e la
distanza di lavoro considerata
Compensazione ottica
• L’ampiezza accomodativa non può essere
sfruttata totalmente in modo confortevole
• La pratica consiglia di considerare la metà
oppure i due terzi.
Compensazione ottica
Esempio:
Età 60 anni
Accomodazione residua 1,25 D
Distanza di lavoro 30 cm
• Add= 1/distanza di lavoro – metà acc.
1/0,30 – 1,25/2 = +2,71 D
• Add= 1/distanza di lavoro – 1,25 x 2/3
1/0,30 – 1,25 X 2/3 = +2,50 D
Anisometropie
• Il difetto visivo tra i due occhi ha diversa entità
• OD sf + 4.00
• OS sf + 1.00
• OD sf -3.00
• OS sf -5.00
• OD sf +2.00
• OS sf -3.00
anisoipermetropia
anisomiopia
Antiametropia
Sintomi
•
•
•
•
•
•
Astenopia
Aniseconia
Ridotta steriopsi
Diplopia
Soppressione
È comune alla nascita e ancora di più nei
prematuri