CARCINOMA DELLA TIROIDE DI
DERIVAZIONE FOLLICOLARE
IN ETA’ PEDIATRICA (≤ 18aa)
Studio Multicentrico - Casistica TREP
RELATORE: Prof Claudio Spinelli
CATTEDRA DI CHIRURGIA PEDIATRICA ED INFANTILE
UNIVERSITA’ DI PISA
BACKGROUND
Nell’infanzia il nodulo tiroideo deve essere
sempre valutato con sospetto
14 – 40 % maligni
3maschi
3nodulo singolo
3rapido accrescimento
3aderenza ai tessuti contigui
3adenopatie cervicali
3esposizione a radiaz. ionizzanti
EPIDEMIOLOGIA
9 0,5-3% di tutte le neoplasie maligne nei
bambini
9 Non varia l’incidenza tra paesi europei ed
extraeuropei
9 In Bielorussia, Ucraina, il disastro di
Chernobyl ha incrementato il rischio relativo di
carcinoma tiroideo papillare nei bambini
CARCINOMA DELLA TIROIDE
in età pediatrica (età ≤ 18aa)
Anno: Gennaio 2000 – Giugno 2009
CASI RECLUTATI 134
CASI RECLUTATI: 134
CARCINOMI DERIVAZIONE FOLLICOLARE
127 (94,8%)
CARCINOMI DERIVAZIONE PARAFOLLICOLARE
7(5,2%)
4 casi
2 casi
1 caso
Ca Midollare in MEN 2A
Ca Midollare Sporadico
Ca Midollare in MEN 2B
CENTRI DI RECLUTAMENTO
Pisa
76
Padova
18
INT Milano
15
Osp. Ped. Bambin Gesù Roma
10
Napoli
2
Onc. Ped. Parma
1
Ferrara
1
Ancona
2
Osp. Galliera Genova
1
Chir. Ped. II Bari
1
Altri
7
Totale
134
ETA’
34
36
31
9
9
ETA’ MEDIA
RANGE
13,7 anni
5 – 18 anni
SESSO
9
9
9
FEMMINE
98 (77,2%)
MASCHI
29 (22,8%)
FEMMINE : MASCHI = 3,4 : 1
SINTOMI D’ESORDIO
9 Tumefazione regione anteriore del collo
Nodulo tiroideo
80 casi (63%)
9 Tumefazione regione laterale/sovraclaveare
Adenomegalia
47 casi (37%)
9 Dispnea/Disfagia/Tosse +Tumefazione
4 casi (3,7%)
INDAGINI PREOPERATORIE
9
ECOGRAFIA
127 casi (100%)
9
CITOLOGIA
103 casi (81,1%)
9
SCINTIGRAFIA
9
RX TORACE
9
TAC/RMN
24 casi (18,8%)
2 casi patologica (1,6%)
17 casi (13%)
INTERVENTO CHIRURGICO
9
TIROIDECTOMIA
9
EMITIROIDECTOMIA
9
LINFECTOMIA
Monolaterale
103 casi (81,2%)
18 casi (14%)
55 casi (43,3%)
27 casi (49%)
Bilaterale
28 casi (51%)
CHIRURGIA / CENTRO
LINFECTOMIA / CENTRO
CHIRURGIA/LINFECTOMIA
ISTOTIPI
9
PAPILLARE
•
•
Variante classica
Variante follicolare
Variante a cellule alte
Variante sclerosante diffusa
Variante trabecolare
90 casi
16 casi
5 casi
2 caso
2 caso
9
FOLLICOLARE
12 casi (9,5%)
•
•
•
115 casi (90,5%)
(78,2%)
(14,1%)
(4,3%)
(1,7%)
(1,7%)
DIMENSIONE:T
9
T≤2
Casi 67/127 (52,8%)
9
T >2
Casi 60/127 (47,2%)
RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE ETA’
RAPPORTO DIMENSIONE TUMORE ETA’
8
7
RAPPORTO INTERESSAMENTO
LINFONODALE / ETA’
RAPPORTO INTERESSAMENTO
LINFONODALE/DIMENSIONE TUMORE
regressione logistica
I bambini con T>2 cm hanno una probabilità
di 2.7 volte maggiore di essere N+ dei
bambini con T<2 cm
FOLLOW UP
Follow-up di 54,5 +/- 7,4 mesi
OS (overallsurvival) = 100%
PFS (progression-freesurvival) = 91.2%
FOLLOW UP
Ricaduta di Malattia
Casi 11 (8,1%)
7 Riprese Linfonodali
4 Metastasi Osse/Polmonari
CONSIDERAZIONI
L’ANALISI DELLO STUDIO MULTICENTRICO HA
EVIDENZIATO CHE IL C.D.F. IN ETA’ PEDIATRICA:
Elevata aggressività loco-regionale
(Alta incidenza N+ alla diagnosi)
„
„
„
Buona prognosi (OverallSurvival 100%)
Variabilità dell’approccio chirurgico tra i vari
centri
LA VARIABILITA’ NELL’APPROCCIO CHIRURGICO
TRA I VARI CENTRI:
Rispecchia la non omogeneità sul trattamento chirurgico
del carcinoma della tiroide nei bambini in letteratura
CRITICITA’
9 ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA TIROIDEA
Approccio radicale o conservativo?
9 ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA
LINFONODALE
Dati controversi in letteratura, per assenza di
studi prospettici controllati in età pediatrica
APPROCCIO RADICALE
TIROIDECTOMIA TOTALE
+/DISSEZIONE ROUTINARIA DEL
COMPARTIMENTO LINFONODALE
CENTRALE
Seguita da radioterapia ablativa e terapia ormonale
TSH - soppressiva
ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD
ESEGUIRE UNA TIROIDECTOMIA TOTALE
1. Permetterebbe la rimozione di tutto il tessuto tiroideo sede
sia della neoplasia che di eventuali foci multicentrici
2. Permetterebbe di utilizzare in modo più sensibile il dosaggio
della tireoglobulina circolante come marcatore tumorale di
recidiva o di residuo di malattia
3. Faciliterebbe l’ utilizzo della scintigrafia totale corporea nella
diagnostica delle metastasi a distanza
ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD
ESEGUIRE UNA TIREOIDECTOMIA TOTALE
4. Permetterebbe di utilizzare in maniera efficace / terapeutica
il radioiodio
5. In pazienti “adulti” con tumore >1 cm la T. Totale ridurrebbe il
rischio di recidive loco-regionale rispetto alla lobectomia. In
pazienti invece con tumore <1 cm non esisterebbero
differenze tra T. Totale e Lobectomia.
(American ThyroidAssociationGuidelines 2006)
APPROCCIO CONSERVATIVO
Rimozione del lobo e della regione istmica (Loboistmectomia)
EMITIROIDECTOMIA
(open o mivat)
Seguita da terapia ormonale TSH soppressiva (L-Tiroxina)
Follow-up:
- Esame clinico ed ecografico ogni 6 mesi per 2 anni
- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina, anticorpi ogni 6 mesi
- Rxtorace all’anno per 2 anni
- PET o TAC/MRM in caso di alterazioni stato locale o incremento della tireoglobulina
ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD
ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA
1. Il C. D. F. nei bambini è una malattia diversa da quella degli
adulti, con caratteristiche biologiche proprie
2. L’elevata sensibilità dimostrata dalla terapia ormonale
soppressiva ( L-Thyroxine) nel controllo della malattia
subclinica nei bambini. Questo aspetto sembra
rappresentare un’importante differenza biologica rispetto al
carcinoma differenziato (DTC) degli adulti
3. La presenza di multifocalità nel C. D. F. dei bambini è quasi
la regola ma non sembra influenzare la sopravvivenza
ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD
ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA
4. La presenza di invasione neoplastica vascolare (riportata in
1/3 dei casi) non sembra influenzare la prognosi
5. La possibilità di una sdifferenziazione nel tempo di un
eventuale microfocolaio residuo non sembra essere
accertata
6. In pazienti pediatrici con DTC la mortalità non sembra essere
correlata con l’estensione dell’exeresi chirurgica
ARGOMENTI CHE SPINGONO I CHIRURGHI AD
ESEGUIRE UNA CHIRURGIA CONSERVATIVA
7. La chirurgia radicale ( specialmente se effettuate su bambini
di eta’inferiore ai 16 anni) si associa ad un maggior rischio di
complicanze rispetto a quella conservativa :
9 Lesioni delle paratiroidi
ipoparatiroidismo
9 Lesioni del nervo ricorrente
paralisi corda vocale
Queste complicanze, trattandosi di bambini, risultano
particolarmente gravi.
Lo scopo della chirurgia deve essere quella di migliorare la vita
dei pazienti affetti da ca.tiroideo ma anche di minimizzare la
morbilità
NUOVE PROPOSTE SULLA TERAPIA CHIRURGICA
DEL CA.DI DERIVAZIONE FOLLICOLARE DELLA
TIROIDE IN ETA’ PEDIATRICA
DEFINIZIONE DEL
RISCHIO
TUMORALE
ALTO RISCHIO:
CHIR. RADICALE
BASSO RISCHIO:
CHIR. CONSERVATIVA
No international consens exists
about what precisely constitutes a
“low-risk tumor” or “high-risk
tumor”
H. Dralle : Best Pract.ResearchClin.Endocr.Metab.
Vol.22(6):917-987, 2008
LOW-RISK TUMORS
9
Less-than-totalthyroidectomy include small (1 cm) unifocal
9
Non-metastaticpapillarythyroidcarcinomas (PTC)
9
Minimally invasive follicularthyroidcarcinomas (FTC;
invasionof the tumor capsule only)
9
Occultmultifocal PTC and minimally invasive FTC
withhistopathologicalevidenceofvascularinvasionalsofallinto
the ‘low-risk’ categoryremainsunclear
H. Dralle : Best Pract.ResearchClin.Endocr.Metab.
Vol. 22(6):917-987,2008
DEFINIZIONE PRE-OPERATORIA DEL
“RISK TUMOR”
9 ECOGRAFIA (US-Elastografia): Valutazione tiroide e
linfonodi cervicali
9 FNAC (Fine NeedleAspirationCytology) associata ad
“analisi molecolare”
9 MEDICINA NUCLEARE: biopsia del linfonodo sentinella
“ANALISI MOLECOLARE”
L’associazione tra esame citologico e ricerca di mutazioni
genetiche tumorali mediante tecniche molecolari (BRAF, RAS,
RET/PTC e PAX8 / PPAR gamma) è importante non solo per la
prognosi ma anche per l’attribuzione della classe di rischio e
quindi per la scelta chirurgica
(La mutazione BRAF è correlata negli adulti con la presenza di
inv. extratiroidea , metast. linfonodali, stadio elevato di malattia)
R.EliseiJ.Clin.Endocr.Metab. 93(10):3943-3949,2009
Izquirardo R. Thyroi 2009
NikiforovYe. J ClinEndocr. Met 2009
Arora N. World J Surg 32(12):2744-6, 2008
LINFONODI:
SIGNIFICATO PROGNOSTICO
Il Carcinoma di derivazione follicolare della tiroide è
l’unico tumore dove la presenza di metastasi
linfonodaliloco-regionali cliniche e subcliniche
(micrometastasi) non è correlata con la sopravvivenza a
lungo termine
Le metastasi ai linfonodi cervicali sono associate, dai
dati della letteratura, ad un incrementata incidenza di
recidive loco-regionali
LINFONODO SENTINELLA
Sebbene il significato prognostico dei linfonodi metastatici
occulti è considerato non rilevante, la loro identificazione
nei bambini, può giocare un ruolo importante nella strategia
chirurgica
La biopsia del L.S. favorisce una accurata
stadiazione (Low Risk)orientando la scelta:
Emitiroidectomia
(in assenza di micrometastasi)
T.Totale + dissezione compartimentale
(in presenza di micrometastasi)
C. Spinelli- Hemithyroidectomy and sentinel lymph node in differentiated thyroid
carcinoma in children: Congress IberoAmer. Ped. Surg2008
CONCLUSIONI
1.CA. DELLA TIROIDE RAPPRESENTA UNA
ETEROGENEA CLASSE DI TUMORI CON
MORFOLOGIA E BIOLOGIA DISPARATA LA CUI
PROGNOSI, ALMENO NELLE FORME
PEDIATRICHE, E’ BUONA
2.L’ACCURATA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
TUMORALE, PERMETTEREBBE DI ESEGUIRE
“TERAPIA CHIRURGICA PERSONALIZZATA”
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !!