CLASSI DI PRIORITÀ
PER PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
AMBULATORIALI
Tipolitografia Nike Kai Dike - Fiesso Umbertiano (Ro) - Tel. 0425 741200 r.a.
PRESENTAZIONE
Per troppo tempo il principio dell’equità nell’accesso alle prestazioni
specialistiche ambulatoriali è stato governato unicamente dal principio del
tempo, secondo il quale il paziente che arriva per primo a prenotare una visita
gode del diritto di precedenza.
Questo modo tradizionale di regolare l’accesso agli ambulatori, a causa del
dilatarsi dei tempi di attesa, presenta evidenti rischi, specie per i pazienti la cui
patologia richiederebbe una diagnosi e un trattamento tempestivi , e non tiene in
dovuto conto né il diritto dei pazienti ad essere curati secondo la priorità del loro
bisogno né l’esigenza di un uso appropriato delle risorse pubbliche.
Abbiamo, quindi, avviato con i Medici di Medicina Generale e gli
Specialisti un percorso comune per definire, per alcune prestazioni, una
modalità di accesso che rispetti l’esigenza clinica del paziente di ottenere il
trattamento appropriato in tempo utile e individui un “diritto di precedenza”
rispetto ad altri su basi cliniche e non solo su parametri temporali.
Rispetto alla prassi precedentemente adottata, ovvero la cosiddetta richiesta
“con cortese sollecitudine”, questa procedura rappresenta un passo avanti,
perché prevede che vengano esplicitamente definiti e concordati quali siano i
sospetti diagnostici che danno diritto a una corsia preferenziale all’accesso a
prestazioni sanitarie, stabilendo i relativi tempi massimi di attesa.
Questa metodologia inizia ad essere applicata ora nell’Azienda ULSS 18
partendo da un primo gruppo di tre prestazioni di diagnostica strumentale, ma
è destinata, in futuro, ad estendersi alle altre prestazioni che presentano tempi
di attesa troppo lunghi, creando situazioni di non equità nell’accesso alle
prestazioni al momento giusto.
Si tratta di uno strumento organizzativo avanzato che è stato adattato alla
realtà locale da un gruppo costituito sia da Medici di famiglia che da Medici
ospedalieri. La sua efficacia dipende essenzialmente dalla partecipazione di tutti
i Medici e degli stessi utenti, che vanno resi consapevoli della necessità di un
uso appropriato delle risorse messe a disposizione della collettività per i bisogni
sanitari prioritari.
Ci auguriamo che tutti condividano attivamente la logica di questo percorso
di miglioramento, che può essere considerato il fondamento di un “patto” tra
Azienda e Medici, in cui è fondamentale siano coinvolti anche gli assistiti. E’
essenziale che tutti i Medici rafforzino nei loro assistiti la convinzione che solo il
rispetto di regole condivise può assicurare a tutti di poter fruire tempestivamente
delle prestazioni necessarie al momento opportuno.
Ottobre 2004
Il Direttore Generale
Perché applicare classi di priorità alle liste di attesa ?
Il problema delle liste di attesa è un problema comune
a molti Paesi Occidentali e diffuso in Italia in tutte le
Aziende Sanitarie. L’esperienza dimostra che non basta
aumentare l’offerta ambulatoriale per risolvere il problema
delle liste. Pertanto, come già avviene nei servizi di Pronto
Soccorso, con il triage, o per la Fisiatria con la distinzione
fra visita urgente, visita sollecita e visita differibile, in
molte ASL i Medici di Medicina Generale e gli Specialisti
hanno concordato insieme alcune corsie preferenziali
per esigenze diagnostiche prioritarie, stabilendo, per le
principali indicazioni ritenute appropriate, quali sono i tempi
massimi di attesa compatibili con la sintomatologia riferita
e il sospetto clinico, senza compromettere il decorso clinico
della malattia.
Quali sono i criteri o le scelte alla base della
prioritarizzazione delle liste di attesa ?
Il sospetto diagnostico che determina la richiesta di
approfondimento specialistico permette di inserire la
richiesta del Medico in una delle classi di priorità, in base
alla possibilità che la conoscenza della diagnosi probabile ha
di modificare la prognosi e di influenzare significativamente
la sintomatologia (dolore, disfunzione, disabilità..) e il
comportamento terapeutico.
Quali sono i tempi e le modalità di accesso previste per
ciascuna classe ?
Per le emergenze ci si rivolge al Pronto Soccorso
• La visita urgente (classe A) viene eseguita entro 48
ore, esclusi i prefestivi e i festivi.
Il Paziente si presenta direttamente nell’ambulatorio
specialistico nei normali orari di apertura. L’esame
verrà eseguito di norma in coda o all’inizio degli esami
prenotati, compatibilmente con le condizioni cliniche del
paziente .
• La visita sollecita (classe B) viene prenotata dal
CUP per essere eseguita entro 7-10 giorni .
• La visita differibile (classe C) viene prenotata dal
CUP per essere eseguita entro un arco temporale di 3040 giorni.
• Tutte le altre indicazioni (classe D), così come le
prescrizioni senza codice, vengono prenotate nel
primo posto disponibile della lista ordinaria o nei posti
eventualmente inutilizzati delle classi B e C.
Le classi di priorità sono linee guida ?
No. Sono uno strumento di programmazione funzionale che
deve essere coerente con il contesto clinico del caso. Il loro
obiettivo primario è organizzare le liste di attesa in modo da
poter dare risposte in tempi utili a tutti i pazienti e comunque
tale da evitare che la lista d’attesa incida in modo negativo
sul livello assistenziale.
Come deve essere compilata la richiesta ?
Si richiama l’art. 37 comma 2 del D.P.R. n.270/2000 : “la
richiesta di indagine, prestazione o visita specialistica deve
essere corredata dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico.
Occorre che alla diagnosi o al sospetto diagnostico per cui
viene richiesto l’esame sia affiancata l’indicazione della
“classe” di priorità A , B, C o D.
Che succede in mancanza della codifica della classe di
priorità sull’impegnativa ?
L’esame richiesto verrà inserito nella lista d’attesa
ordinaria, classe D, poiché gli uffici amministrativi non
possono applicare a posteriori il presente protocollo di
prioritarizzazione.
CODICE A
DA ESEGUIRE ENTRO 48 ORE
(esclusi i giorni prefestivi e festivi)
CODICE B
DA ESEGUIRE ENTRO 7-10 GIORNI
CODICE C
DA ESEGUIRE ENTRO 30-40 GIORNI
CODICE D
ASSENZA DI PRIORITA’
La richiesta di indagine, prestazione o
visita specialistica deve essere corredata dalla
diagnosi o dal sospetto diagnostico.
Art. 37 comma 2 D.P.R. n.270/2000
PROTOCOLLO PER LA PRIORITARIZZAZIONE
ELETTROMIOGRAFIA
-
-
L’esame elettromiografico come indagine funzionale
non fornisce informazioni circa l’eziologia della malattia
mentre può essere utile per una diagnosi di sede;
È necessario circoscrivere l’indagine per ridurre al
minimo il disagio per il paziente;
L’esame può essere di difficile esecuzione in persone
anziane affette da lesioni neurogene croniche, malattie
sistemiche, vasculopatie periferiche, obesità, ulcere
trofiche o edema;
È necessario avvertire l’esaminatore dell’assunzione
di farmaci anticoagulanti, della presenza di pacemaker
cardiaci o di stimolatori elettrici; segnalare patologie della
coagulazione, malattie infettive a trasmissione ematica.
A. URGENTE: necessità di una diagnosi entro 48 ore
(esclusi i prefestivi e i festivi ).
Una patologia che richiede un esame E.M.G. urgente
richiede sempre una valutazione con visita neurologica,
per disporre il percorso diagnostico opportuno. In rari
casi ospedalizzati si configura l’urgenza (sindrome di
Guillain-Barrè, botulismo, tetano, miastenia, ecc…).
B. SOLLECITA: non prevista per questo esame.
C. DIFFERIBILE: necessità di una diagnosi entro 30
giorni.
La raccomandazione di esecuzione in un periodo
di tempo compreso tra tre e quattro settimane
dall’evento patogeno, si basa sul presupposto che
i segni di denervazione si manifestano dopo tale
tempo dall’insorgenza della patologia. Ventuno giorni
rappresenta il tempo minimo utile per una diagnosi
funzionale e prognostica anche per una patologia in
fase acuta. Anticipare troppo l’esecuzione dell’esame
potrebbe inficiare il risultato diagnostico. Mentre dopo
una lesione i segni di interruzione sono immediatamente
evidenti, i segni di denervazione ottenibili con esame
E.M.G. compaiono solo dopo un certo periodo di tempo.
La richiesta di E.M.G. differibile deve essere sostenuta
da dati clinici e/o strumentali documentati:
• segni di importante compromissione motoria e/o
sensitiva (lesione di plesso o tronculari da trauma o
stiramento);
• valutazione funzionale di radicolopatia compressiva
prima di intervento chirurgico.
D. ORDINARIA: necessità di una diagnosi entro 60
giorni.
ð NEUROPATIE (mononeuropatia multipla/polineuropatia);
ð NEUROPATIE FOCALI (sindrome del Tunnel Carpale, Ulnare al gomito, Peroneo al capitello, femorale, Sindrome
del Tunnel Tarsale);
ð RADICOLONEUROPATIE subacute - croniche;
ð RADICOLOPATIE CERVICALI E LOMBOSACRALI (dopo
esame RX di I° livello e TAC e/o RMN di II° livello);
ð PLESSOPATIE CERVICO-BRACHIALI E LOMBOSACRALI;
ð MIOPATIE preceduta da visita specialistica;
ð ALTERAZIONI DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE (es. miastenia gravis) preceduta da visita specialistica;
ð MALATTIA DEL MOTONEURONE (es. sclerosi laterale
amiotrofica), preceduta da visita specialistica;
ð NERVI CRANICI V,VII,XI,XII, (preceduta da visita specialistica).
A cura di:
P. Passadore, R. Geraci, D. De Grandis, M. Bottoni, G.F. Munari
PROTOCOLLO PER LA PRIORITARIZZAZIONE
MAMMOGRAFIA
L’accesso alle liste di attesa viene definito sulla base del
criterio di gravità clinica e di quello della appropriatezza delle
indicazioni.
Il gruppo di lavoro ritiene sufficiente applicare alla
mammografia 3 delle 4 classi di priorità teoricamente
individuabili.
A. URGENTE:
va assicurata entro 48 ore, esclusi i prefestivi e i festivi,
in quanto una tempestiva diagnosi può condizionare il
trattamento terapeutico e la prognosi della paziente.
Si accede, senza prenotazione, al CUP nei seguenti
modi:
• Direttamente, presso la SOC di radiologia,
negli orari di apertura (la decisione sulla priorità
dell’accoglienza, rispetto ai pazienti in prenotazione
normale, spetta allo specialista radiologo).
B. SOLLECITA:
non prevista per questo esame.
C. DIFFERIBILE:
viene utilizzata per casi con sospetto diagnostico che
richiedono una diagnosi entro 30 giorni.
D. ORDINARIA:
casi che non richiedono una risposta entro tempi
ravvicinati e che, pertanto, possono essere assegnati al
primo posto disponibile.
Lo screening nelle età a rischio viene programmato ogni
due anni
Nota:
ð
allo scopo di contenere i tempi di attesa è importante che il
Medico di Medicina Generale solleciti il più possibile le proprie
pazienti, di età compresa tra i 50 e il 69 anni, ad aderire al
“Programma di Screening” fornito gratuitamente dall’Azienda
ULSS 18.
Classi di priorità di invio delle pazienti
Urgente
o classe A
(entro 72 ore, esclusi
i prefestivi e i festivi)
Nodulo mammario
irregolare o dubbio
alla palpazione con
presenza o meno di
retrazione del capezzolo, pelle a buccia
d’arancia.
Differibile
o classe C
Ordinaria
o classe D
(entro 30 giorni)
Esame motivato, Follow-up per
richiesto
dallo mammario
specialista (Oncologo, Chirurgo,
Radioterapista,
Radiologo, Ginecologo)
ca
Secrezione ematica
o dubbia
Controllo preventivo
in asintomatica
Mastite che non si risolve dopo adeguata
terapia o mastite in
età sospetta
Richieste senza indicazione prioritaria
Pazienti
asintomatiche con fattori di
rischio
Autori del documento:
I. Cappello, G. Finco, D. Lucianò, P. Sartori
PROTOCOLLO PER LA PRIORITARIZZAZIONE
ECOCOLORDOPPLER
Le indicazioni all’ecocolordoppler sono state raggruppate
in tre classi, oltre all’urgenza, secondo un criterio di priorità
clinica.
A) URGENTE
La valutazione del paziente con sintomi di ischemia
acuta o rapidamente ingravescente richiede una visita
specialistica urgente, richiedibile direttamente
negli ambulatori di Neurologia, Angiologia e Chirurgia
Vascolare negli orari di apertura o, nei casi di emergenza
per il tramite del Pronto Soccorso. Non è quindi richiesta
la prenotazione. Successivamente alla visita, lo
Specialista disporrà il percorso diagnostico più indicato.
B) SOLLECITA
Vengono assegnate a questa categoria le richieste da
eseguire entro 10 gg. ( vedi schema )
C) DIFFERIBILE
Vengono assegnate a questa categoria le richieste da
eseguire entro 40 gg. ( vedi schema )
D) ORDINARIA
Richiesta di prestazione che non ha evidenziato priorità ,
alla quale verrà assegnato il primo posto disponibile.
Vengono assegnate a questa categoria
anche tutte le richieste prive di codice.
I controlli, richiesti dagli Specialisti per il follow-up di
pazienti con patologia già diagnosticata o in trattamento,
sono per lo più programmati con cadenze precise. Le
richieste che non trovassero disponibilità entro i termini
richiesti dagli stessi Specialisti devono essere inseriti in
forzatura nelle liste esistenti
FATTORI DI RISCHIO : la compresenza di più fattori di rischio
cardiovascolare costituisce indicazione per l’esecuzione di
una indagine ecocolordoppler, secondo il giudizio clinico
prognostico di gravità delle condizioni associate e solo
quando il risultato dell’esame può modificare i successivi
comportamenti assistenziali e/o la qualità di vita del paziente:
familiarità, età >65 anni, ipertensione, diabete, dislipidemia,
obesità, fumo, ipercolesterolemia, iperomocisteinemia,
fibrillazione atriale.
INDICAZIONI INAPPROPRIATE
Si considerano inappropriate le seguenti indicazioni
in assenza di ulteriori sintomi neurologici
•
•
•
•
•
•
•
•
Vertigine rotatoria o posizionale, acuta o in remissione
Cefalea
Lipotimia
Sincope (sia vaso vagale che cardiogena)
Tinnito (percezione di suono in assenza di stimolo
acustico)
Sintomi vaghi come “confusione”, “perdita della memoria”, “intontimento”
Demenza
Pazienti con controindicazione all’intervento di Trombo
Endoarteriectomia Carotidea, a causa di patologie
concomitanti
Documento a cura di:
P.G. Astolfi, M. Chinaglia, G. Ghisellini , F. Giandoso, C. Mari.
ECOCOLORDOPPLER TRONCHI SOVRAORTICI
Classi di priorità
Quadro clinico
Attesa
massima
A
B
C
D
48
ore
10
gg
40
gg
no
priorità
Segni/ sintomi di Isch.
Cereb. acuta
Soggetto asintomatico con
presenza di più fattori di
rischio (vedi nota)
Soffio carotideo asintomatico
Differenza PAO dx /sx
>30 mm Hg
Coronaropatia grave
Arteriopatia ostruttiva
periferica
TIA pregresso diagnosticato
carotideo
Stenosi carotidea diagnost. e
asintom.
visita
urg.
D
C
C
C
C
D
D
ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORI :
Distretto Arterioso
Segni/sintomi di ischemia
acuta
Soggetto asintomatico con
presenza di più fattori di
rischio (vedi nota)
Claudicatio intermittens
severa , a < 50 metri ,
senza altri segni di ischemia
Claudicatio intermittens >50
metri senza altri segni di
ischemia
Soffio arterioso addominale,
iliaco, femorale
Assenza di polsi periferici in
paziente paucisintomatico
Pregressa diagnosi di
Arteriopatia Obliterante
Cronica Progressiva 2°
stadio, clinicamente stabile
Pregresso intervento
rivascolarizzazione
visita
urgente
D
B
C
C
D
D
D
ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORI: Distretto
Venoso
Segni / sintomi di
trombosi venosa
profonda in atto
Segni / sintomi di
tromboflebite superficiale
(coscia prossimale)
Sindrome
post-trombotica
Trombosi venosa recente
Varicocele o arteria
peniena
Varici senza
complicanze:
studio per intervento
A
visita
urgente
A
visita
urgente
D
D
D
D
ECOCOLORDOPPLER ARTI SUPERIORI:
Distretto Arterioso
Segni/ sintomi di
ischemia acuta
Soggetto asintomatico
con presenza di più
fattori di rischio
(vedi nota)
Soffio sottoclaveare
Assenza o netta
iposfigmia dei polsi
radiale e/o ulnare
Differenza PAO dx e sx
> 30 mm Hg
visita
urgente
D
C
C
C
ECOCOLORDOPPLER ARTI SUPERIORI:
Distretto Venoso
Segni/ sintomi di
Trombosi VP in atto
Tromboflebite
superficiale in atto
Trombosi venosa recente
visita
urgente
visita
urgente
A
A
D