ALLEGATO 1
CRITERI PER LA DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO DI
PERSONALE MEDICO NEGLI OSPEDALI DELL'AUSL DI RAVENNA
(approvati nella seduta del Collegio di Direzione del 09.11.2006)
0. Premessa
Il Collegio di Direzione, riunito in data 09.11.2006 alle ore 15, ha approvato l’impianto generale dei criteri di seguito illustrati, con le seguenti specificazioni relative ai valori attribuiti ad alcuni criteri, che sono stati modificati in seguito alle discussioni dipartimentali e più precisamente:
1.
i 45’ all’ammissione vengono attribuiti ai ricoveri effettuati in urgenza, mentre ai ricoveri programmati vengono attribuiti 30’, indipendentemente dalla specialità di ammissione. L’oggettivazione del carattere urgente del ricovero è basata sulla valorizzazione
dell’apposito campo della SDO.
2.
l’assistenza medica in minuti è confermata a 20’/giorno/giornata di degenza ad eccezione delle malattie infettive, nelle quali viene stimata a 30’, e dei posti letto GRACER,
per i quali la stima di 20’ viene maggiorata dalla ripartizione giornaliera del tempo medico necessario alla riunione quindicinale d’équipe.
3.
il tempo medico alla dimissione viene stimato in 30’, ad eccezione dei casi in cui sia riscontrabile evidenza di pianificazione della dimissione attraverso la documentazione
clinica.
Il collegio di direzione precisa che i criteri qui adottati e i valori relativi agli stessi rimangono
fermi fino a giugno del 2007, quando sarà operata una revisione complessiva degli stessi e dei
valori attualmente attribuiti, che saranno applicati nel 2008. Eventuali modificazioni degli stili
di lavoro o dei processi coinvolti che dovessero avere riflessi sulla stima dei tempi attribuiti ai
criteri, vanno supportati da evidenze empiriche e da studi e/o analisi di benchmarking per poter
essere adottati prima della data indicata.
1. Metodo
A seguito delle discussioni tenutesi nel Collegio di Direzione e negli incontri sindacali relativi, si è adottato il metodo per la stima delle necessità di personale medico che si basa su quantificazioni precedenti effettuate presso altre aziende, e che sono state qui corrette in seguito alle
osservazioni ricevute, e di cui è possibile trovare la discussione in dettaglio nei verbali degli incontri del Collegio di Direzione e con le OO.SS.
Si ribadisce qui quanto illustrato negli incontri citati e ripetuto in apertura di ciascuna riunione, che il metodo utilizza dei parametri quantitativi che non hanno funzione normativa, ma
che piuttosto danno un’idea di ciò che in linea di massima ci si aspetta in termini di impiego
1
quantitativo delle risorse professionali in discussione. Il confronto con i primari, e, molto spesso, con dirigenti delle unità operative considerate, ha portato a discussioni che correggono, modificano, o lasciano interpretare in altra luce le risultanze delle stime. Le stesse peraltro sono
quantificate in base all’attività storica, e un’applicazione delle risultanze in qualche modo “automatica” implicherebbe la decisione di mantenere nelle condizioni attuali il sistema di produzione che, per i motivi riportati in altri documenti di questa direzione, non appare essere scelta
sufficiente per la realizzazione del mandato ricevuto, per la sostenibilità non solo dell’attuale
produzione, ma per uno sviluppo compatibile dell’assistenza sanitaria della nostra provincia.
Per questo la stima delle necessità è stata confrontata con i clinici una volta effettuata sulla base
dei parametri che vengono di seguito decritti. Per lo stesso motivo sono riportate le considerazioni fatte durante gli incontri, in quanto costituiscono informazioni indispensabili
all’assunzione delle decisioni conseguenti, alla pari degli indicatori numerici. Ciò che è non è
ciò che dovrà essere fatto. Ciò che dovrà essere fatto non può essere derivato algebricamente da
ciò che è, ed è perfettamente legittimo tecnicamente prospettare diverse alternative. Tuttavia
l’ancoraggio delle prospettive a dati il più possibile oggettivi, il confronto tra gli stili di lavoro
delle unità operative pluri rappresentate in azienda, definiscono il contesto all’interno del quale
le diverse prospettive possono essere esaminate
1.1. Degenza
I valori utilizzati per l’impegno medico in degenza sono i seguenti:
a) Minuti all’ingresso: 45’x ingressi x %uale di ingressi in urgenza come rilevabile dalla SDO
b) Minuti al giorno: 20’ ad eccezione di Malattie Infettive e posti letto GRACER (vedasi premessa)
c) Minuti all’uscita: 30’ in generale e 45’ per le dimissioni in cui ci sia evidenza nella documentazione clinica della pianificazione della dimissione
Per quanto riguarda il DH sono stati utilizzati tempi di 30 minuti per l'ingresso e l'uscita e di
20 minuti per ogni accesso.
1.2. Attività ambulatoriale
La valutazione dell'attività ambulatoriale è stata condotta attraverso la valutazione dell'estensione oraria dell'attività ambulatoriale formalizzata.
Le direzioni mediche, i costituitisi dipartimenti hanno naturalmente il compito, mentre cureranno la formalizzazione delle agende relative, di rivedere le opportunità di rimodulazione
dell’attività ambulatoriale e di accordare il più possibile il volume e la tipologia delle prestazioni
offerte alle necessità del territorio e agli stili di lavoro ritenuti migliori.
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1.3. Sala Operatoria
È stata considerata l’estensione oraria delle sedute, moltiplicata per il numero di medici necessario. Questo è stato stimato pari a 2 per tutte le specialità, tranne per la chirurgia vascolare e
per l’ortopedia dove sono stati quantificati 2,5 medici per seduta in media. La discussione nei dipartimenti e in Collegio di Direzione ha evidenziato la necessità che in questa area siano maggiormente specificate le finalizzazioni delle diverse posizioni di sala operatoria e che, specialmente per le posizioni aggiuntive, queste siano messe in relazione ai programmi formativi individuali dei chirurghi, evidenziando a questo proposito l’uso di quota parte dell’orario contrattualmente dedicabile ad attività non assistenziale.
1.4. Guardia
Sono state considerate le diverse attività di guardia, secondo l’attuale piano delle guardie. In
linea di massima è stata considerata l'attività di guardia diurna qualora le necessità di assistenza
stimate come al punto 1.1. non consentissero di coprire le 12 ore diurne (e, più precisamente, tale
caso ricorre nelle terapie intensive e in ostetricia).
1.5. Altro
Diverse attività sono state considerate all'interno di questa categoria.
1.6. Debito orario
Il debito orario considerato è stato quello contrattuale decurtato delle 4 ore di aggiornamento
professionale. Si è considerato che tale debito venga reso per un numero di settimane pari a
1. Personale non esposto a rischio radiologico: 52 - 6 settimane di ferie – assenze medie riscontrate negli ultimi 2 anni rapportate alla settimana lavorativa di 6 giorni – 10 giorni di festività infrasettimanali rapportate alla settimana lavorativa. Cioè:
8.65 10 ⎞
⎛
34 ⋅ ⎜ 52 − 6 −
− ⎟
6
6⎠
⎝
= 28.04
do no rischio =
52
2. Personale esposto a rischio radiologico: 52 - 6 settimane di ferie – 2 settimane di rischio
radiologico - assenze medie riscontrate negli ultimi 2 anni rapportate alla settimana lavorativa
di 6 giorni – 10 giorni di festività infrasettimanali rapportate alla settimana lavorativa. Cioè:
do rischio
3
8.65 10 ⎞
⎛
34 ⋅ ⎜ 52 − 6 − 2 −
− ⎟
6
6⎠
⎝
= 26.74
=
52
Si nota che nelle assenze medie sopra riportate sono ricomprese le assenze per permesso di
cui all’art. 23 del CCNL 05.12.1996, secondo quanto effettivamente riscontrato in media in questa
azienda negli ultimi 2 anni.
Inoltre, in base all’accordo del 17.06.2004, ogni dirigente ha un debito orario “virtuale” di
un’ora la settimana ogni € 400 mensili di retribuzione di risultato fino a un massimo di 96 h.
Tale debito orario “virtuale” costituisce condizione per la ricuperabilità dell’eccesso orario. In
altre parole, lo spirito dell’accordo citato recepisce quanto previsto dal contratto del ’96 (i cui
dettami sono stati resi validi anche nel successivo CCNL e nella preintesa attualmente in discussione) che non poneva più come obbligatorio l’orario aggiuntivo, ma legava il riconoscimento della retribuzione di risultato al raggiungimento degli obiettivi, prevedendo un margine
di elasticità, in quel contratto definito solo per quanto riguarda il margine inferiore (orario minimo contrattuale), e definito nel margine superiore dall’accordo aziendale. Pertanto nel debito
orario tale margine viene computato indicando le possibilità operative prima dell’eventuale integrazione organica.
Il Direttore di Unità Operativa non è stato considerato all’interno dell’équipe in tutti i casi
in cui la dimensione dell’organico medico assegnato superava le tre unità.
La sottostima del debito orario derivante dalla non inclusione del direttore e dalla variabile
utilizzabilità del margine di orario flessibile definito dal citato accordo del 2004, consente di disporre dello spazio necessario per quelle attività la cui valutazione in termini di orario sarebbe
meno agevole che per le altre attività considerate (attività gestionale, riunioni di reparto, ecc.) e
anche spiacevolmente riduttivo, essendo tali attività quelle in cui più propriamente si esercita la
funzione dirigenziale e la riflessione sull’agire professionale organizzato.
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TEMPI MEDI DI ESECUZIONE DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
DI 1° LIVELLO E PRESTAZIONI SUCCESSIVE (approvati nella seduta
del Collegio di Direzione del 09.11.2006)
0. Premessa
I tempi medi delle prestazioni specialistiche costituiscono uno strumento di difficile sostituzione nella gestione dell’attività corrente di servizi sanitari di diagnosi e cura. Non c’è gestione
di liste d’attesa, valutazione della necessità di professionisti, del loro impiego preferenziale sulle
attività che richiedono ricovero o su quelle ambulatoriali, se non utilizzando approssimazioni
medie che consentano di prevedere il volume di attività generato dalle risorse professionali impiegate.
Si è adoperata l’espressione “di difficile sostituzione” perché ai tempi medi delle prestazioni
specialistiche viene spesso associata l’idea di appiattimento e omogeneizzazione di un’attività
intellettuale che di per sé poco si presta alla standardizzazione (dei modi di fare), e che inoltre
pesantemente si appoggia sul rapporto interpersonale, che di nuovo mal si adatta alla standardizzazione.
Tuttavia nella programmazione di un’attività sistematicamente esercitata l’uso dei tempi
massimi ragionevolmente ipotizzabili o riscontrati si rivela uno sciupio di risorse. È anzi uso
comune nei poliambulatori pubblici come (e forse più) in quelli privati, l’uso di intervalli di
prenotazione inferiori ai tempi di esecuzione al fine di proteggere il servizio dai tempi morti derivanti da esecuzione di prestazioni in tempi inferiori alla media e mancata presentazione degli
utenti (overbooking). Dunque i tempi medi delle prestazioni hanno lo scopo di descrivere il volume di attività che ci si aspetta a fronte delle risorse impiegate o dell’impiego delle risorse professionali, e di permettere delle valutazioni di opportunità (economica) circa modalità diverse di
approvvigionamento delle prestazioni.
Essi non sono in nessun caso perciò normativi. Sono invece indicativi e modificabili nel senso della specificazione ulteriore. È ragionevole, ad esempio, che prestazioni effettuate in ambulatori superspecialistici possano essere di durata inferiore a quella richiesta nella fase di primo
contatto avvenuta nell’ambulatorio più generale. Per migliorare il sistema sono perciò utilizzabili i percorsi diagnostico-terapeutici già esistenti o la creazione dei relativamente pochi che
spiegano la maggior parte della casistica.
1. Metodo di costruzione
I tempi medi aziendali delle prestazioni specialistiche scaturiscono dalla valutazione delle
proposte pervenute, considerando anche le seguenti informazioni:
9 tempari delle attuali prestazioni aggiuntive già eseguite e contrattate dai professionisti;
9 confronto con altre unità operative di area vasta;
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9 tempi desunti dalla libera professione intramoenia allargata e non ( dividendo i volumi per le
ore autorizzate);
9 accordo con specialisti ambulatoriali interni del 2005;
In riferimento alle osservazioni pervenute sui tempari delle prestazioni specialistiche si è integrato l’elenco con alcune prestazioni non comprese nella prima stesura e si sono considerate
le prestazioni per grandi gruppi, quantitativamente rilevanti e in grado di servire da parametro
di riferimento per le altre prestazioni non esplicitamente ricomprese. In questo modo si evita di
costruire un nomenclatore tariffario prestazionale, per disporre invece di uno strumento operativo utile ai fini gestionali.
Le prestazioni non ricomprese o sono quantitativamente non rilevanti o possono essere assimilate ad altre voci comprese nell’elenco.
Tutte le prestazioni specialistiche, per poter essere considerate ai fini della valutazi0ne delle
attività ambulatoriali delle singole unità operative, devono rispondere ai seguenti due requisiti:
1. che almeno l’80% (in volume) delle singole prestazioni considerate per ogni unità operativa sia incluso nell’offerta alla popolazione tramite il Centro Unificato di Prenotazione;
e
2. essere rendicontate attraverso il sistema informativo aziendale ufficiale, ed essere quindi
incluse nei relativi flussi di rendicontazione, interni all’azienda e verso la regione
Come definito nella nota della Direzione dell’Assistenza Ospedaliera dell’8/09/2006 il tempo
della Prima Visita Specialistica (che secondo la definizione aziendale comprende la gestione
come prima volta del problema clinico del paziente) è proposto dall’azienda con 25 minuti come tempo medio, (il tempo medio naturalmente rende possibile la stima dell’attività con tempi
anche inferiori, come hanno segnalato i direttori dei dipartimenti chirurgici che si orientano sui
15’) all’interno del quale sono compresi:
o anamnesi, in quanto paziente non noto,
o registrazione della documentazione sanitaria di accompagnamento,
o esame clinico
o impostazione del successivo iter assistenziale del paziente, es: richiesta di ulteriori prestazioni, visione esami etc….secondo la decisione professionale “estemporanea”, che
non utilizza cioè un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale
o la complessità dell’entità richiede la successiva specificazione degli attributi che consentano di distinguere attività congruenti a questa fattispecie da quelle che invece rientrano
nella nozione di prima visita.
Raccogliendo le osservazioni esposte nella riunione del 06.11.2006 avanzate prevalentemente
da Zauli, Stefanini e Marangolo, che tendevano a valorizzare maggiormente le visite di presa in
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carico, e accentuando l’aspetto che nelle loro osservazioni aveva la soluzione ovvero la gestione
integrata della problematica sanitaria del paziente, si propone la seguente definizione di prestazione: visita con presa in carico del paziente, la cui proposta di tempo medio è 45 minuti.
Questa espressione intende descrivere l’attività svolta da un’équipe sanitaria in cui il problema complesso del paziente viene affrontato nelle sue diverse articolazioni e quindi viene effettuata un’attività di programmazione delle successive tappe diagnostiche, terapeutiche e assistenziali. Questa attività richiede, al fine di distinguerla dalla precedente:
9 un legame organizzativo con setting operativi finalizzati alla soluzione o gestione di problemi
clinici sufficientemente definiti
9 una chiara definizione dei problemi clinici oggetto del percorso progettato
9 un percorso con partecipazione appropriata delle figure professionali che complessivamente
forniscono il servizio.
L’attività sarà documentata da:
9 apertura di un dossier clinico
9 elaborazione di un piano individuale di trattamento con step valutativi con evidenza
dell’integrazione delle professionalità coinvolte
9 rintracciabilità della documentazione nel sistema informativo dell’azienda
Per essere valorizzata con il tempo sopra definito, la “visita con presa in carico del paziente”
deve essere presente e rintracciabile, con la documentazione appena citata, nella procedura ambulatoriale del sistema informativo (informatico) in via di implementazione generalizzata.
Nella more della diffusione di tale procedura, si farà riferimento alla corrispondente documentazione clinica cartacea.
La visita di controllo è definita come una visita in cui un problema già noto viene rivalutato,
in cui la documentazione sanitaria scritta viene aggiornata o modificata, e che viene effettuata
in ambito aziendale e nella stessa disciplina, entro almeno sei mesi dalla visita precedente.
Ciò non toglie che rientrino nella definizione di visite di controllo anche visite effettuate oltre questo periodo di tempo e la cui cadenza è determinata dallo specialista, anche sulla base di
follow up ( esempio controlli ad un anno).
Il fatto che la normativa definisca la prestazione visita di controllo nella stessa disciplina di
ambito aziendale, rende ragione della necessità di omogeneizzare i tempi su quello proposto
dall’Azienda che è 15 minuti.
Da queste linee generali possono, come sopra argomentato, derogare quelle prestazioni inserite in un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale che vengano motivatamente ed esplicitamente descritte come necessitanti di diversa valutazione oraria (evidentemente sia in senso
accrescitivo che diminutivo).
Nella costruzione di detti percorsi uno degli errori da evitare è quello di scomporre
l’assistenza complessiva in prestazioni che, seppur singolarmente correttamente valutate, porti7
no a una redditività scarsa. Ad esempio, in linee di produzione caratterizzate da scarsa appropriatezza di accesso ma da rilevante efficacia dei metodi terapeutici per la quota di popolazione
che appropriatamente utilizza il servizio, la stima delle necessità basate sulla richiesta attuale,
potenzialmente governabile in senso migliorativo, va corretta sulle evoluzioni probabili a seguito dell’implementazione della riorganizzazione dell’assistenza specialistica ambulatoriale che
assegna ai primari ospedalieri la leadership clinica nella negoziazione coi Medici di Medicina
Generale relativamente al disegno dei piani assistenziali e delle modalità d’accesso dei loro pazienti a quegli stessi piani.
Nella tabulazione della revisione dei tempi assistenziali sono state recepite molte delle osservazioni fatte dai dipartimenti. Da un punto di vista generale, senza entrare nelle singole fattispecie, è interessante rilevare che l’eccesso di valorizzazione in alcuni casi riscontrabile sembra
determinato dalla scorretta preoccupazione che alcune prestazioni specialistiche, che frequentemente si accompagnano a una visita, siano valorizzate all’interno del tempo previsto per
quest’ultima. Naturalmente non è così, a patto che la registrazione delle prestazioni erogate sia
fedele.
Altre valorizzazioni risentono in modo eccessivo della organizzazione delle presenti attività,
come il controllo dell’INR, e per quelle si rimanda alle considerazioni relative all’opportunità di
effettuare la stima delle necessità non sulla base di ciò che è in procinto di essere organizzato in
altra maniera.
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TEMPARIO AZIENDALE
PRESTAZIONE
Tempo
MEDICO
(minuti)
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE DI 1° LIVELLO
prima visita specialistica
visita di controllo
ECG
Ecografie/ecocolordoppler
Ecografie/ecocolordoppler morfologica ostetrica
spirometria globale
elettromiografia tunnel carpale
EEG
altre elettromiografie
Ecografie encefalo/anca bambini
test cutanei a lettura immediata pediatria e allergologia
RMN colonna smc
RMN muscolo scheletrica smc
RMN cervello e tronco encefalico smc
RMN con mdc
TC senza mdc
TC con mdc
RX tradizionale
RX tradizionale con mdc
uroflussometria
25
15
5
20
45
5
10
10
45
15
10
30
30
30
40
20
30
7
10
10
visita con presa in carico del paziente (es: percorso senologico,
oncologico, cardiologico ecc..). Condizionatamente all'esistenza di protocolli formalizzati
45
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE SUCCESSIVE
Ecografia preoperatoria/biopsia ecoguidata
piccoli interventi chirurgici
colposcopia
isteroscopia
ecocolordopplergrafia cardiaca
9
30
30
20
30
30
PRESTAZIONE
test da sforzo con pedana
controllo pace-maker
tomoscintigrafia
ECG dinamico
Holter pressorio
lettura mammografia screening
Agoaspirato nodulo solido
Agoaspirato nodulo cistico
Secreto mammario
Microbiopsie
Microbiopsie CPO
Stereotassi
Agoaspirato in stereotassi
Galattografia
angioscopia percutanea
Biopsia midollo osseo
rettosigmoidopancolonscopia
EGDS
ERCP
PH metria e/o manometria
amniocentesi
Broncodilatazione farmacologica
broncoscopia
laser oculistica
FAG
ICG (angiografia con indocianina)
OCT
PDT (terapia fotodinamica)
Laringoscopia
Potenziali evocati, esami audiometrici
cistoscopia
cateterizzazione ureterale
biopsia transperineale della prostata
somministrazione di test
artrocentesi
10
Tempo
MEDICO
(minuti)
30
7
40
45
15
2
20
15
10
120
75
15
45
40
20
30
45
30
90
60
30
30
40
20
35
35
20
45
10
5
20
10
30
15
15