ricerca clinica
Programmazione di impianti
nella zona estetica utilizzando
un nuovo sistema di navigazione 3D
Roberto Rossi, DDS, MScD
Università di Roma
Regina Santos Morales, DMD
Libero professionista, Makati City, Philippines
Massimo Frascaria, DDS, PhD
Università di L’Aquila
Riccardo Benzi, MD, DDS
Libero professionista, Vigevano, Milano
Nino Squadrito, CDT
Lab. Golden Smile, Genova
Correspondence to: Roberto Rossi
Torre San Vincenzo 2, 16121 Genova; Tel: +390105958853; Fax: +390103460429; E-mail: [email protected]
172
THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 5 • NUMBER 2 • Summer 2010
rossi e coll.
Abstract
L’implantologia guidata si sta affermando
rurgo e protesista gli strumenti necessa-
come uno strumento clinico importante
ri a pianificare i casi e consentono loro di
in terapia impiantare. Recentemente è
completare una riabilitazione fissa nella
stata fondata un Accademia di Implan-
stessa giornata in cui viene eseguita la
tologia Guidata (CAI Academy) a con-
chirurgia, in maniera minimamente in-
ferma dell’importanza di questa nuova
vasiva e in maniera prevedibile. Questo
disciplina. Il mercato oggi offre numero-
articolo valuta l’utilizzo di questo tipo di
si e diversi sistemi per la pianificazione
pianificazione in zona estetica, dove la
chirurgica e protesica di casi implantari.
perfezione è necessaria.
Questi sistemi forniscono al team di chi-
(Eur J Esthet Dent 2010;5:172–188)
173
THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME
VOLUME
055
••
NUMBER
NUMBER
02
2 • Summer
SUMMER 2010
ricerca clinica
Introduction
bassi quando paragonati a tomogra-
La terapia implanto protesica si è evolu-
ha comparato i livelli di assorbimento di
ta nel tempo da una pratica per trattare
radiazioni di Tac tradizionali e tomografi
pazienti completamente edentuli a una
volumetrici concludendo che un esame
terapia molto più complessa e sofistica-
volumetrico esponeva il paziente a una
ta che consente la sostituzione estetica
dose di raggi 2/3 inferiori a quella di un
dei denti mancanti. La pianificazione di
CT scan spirale.6 Inoltre, il dosaggio di
casi implantari coinvolge l’interazione
raggi assorbito con la DVT ammonta a
del chirurgo, del protesista e del tec-
56,5 microSv. Questo è da due a quat-
nico di laboratorio. Fino a poco tempo
tro volte superiore al dosaggio ricevuto
fa, il paziente veniva visitato, venivano
durante un esame Ortopantografico. Per
rilevati i modelli di studio sui quali veni-
questa ragione, oggi, la tecnologia tridi-
vano fatti dei set-up e delle cerature dia-
mensionale rappresenta lo stato dell’arte
gnostiche che poi venivano testate in
in chirurgia implantare guidata anche a
bocca al paziente, per valutare l’impatto
causa del basso dosaggio di irradiazio-
estetico e funzionale del progetto prote-
ne del paziente che richiede7. L’evoluzio-
sico. Il paziente veniva poi sottoposto a
ne delle tecnologie digitali ci ha portato a
esame tomografico con una dima radio-
nuovi aspetti strategici nella pianificazio-
paca per poter validare la fattibilità del
ni di terapie implanto-protesiche, con ef-
progetto protesico e chirurgico.
fetti interessanti sull’implantologia com-
fi tradizionali. Schulze e Coll. nel 2004,
L’evoluzione delle immagini digitali ha
puter assistita. Le recenti evoluzioni delle
introdotto valutazioni tridimensionali del
tecnologie CAD/CAM e la fabbricazione
cranio dei pazienti, e i dati archiviati in
di prototipi in tempo rapido, hanno forni-
formato DICOM possono essere acquisi-
to nuove e diverse soluzioni ai clinici, a
ti e studiati con l’aiuto di software dedica-
costi elevati o contenuti, consentendo di
ti alla pianificazione della fase chirugica
trasferire un progetto virtuale nella boc-
e del conseguente restauro protesico.1-3
ca dei pazienti.
Nel 2000, l’Accademia Europea di
Questo articolo presenta una nuova
Osteointegrazione, e più tardi, nel 2002,
tecnologia ‘ibrida’ per pianificare casi
l’Accademia
Chirurgia
di chirurgia guidata che si propone co-
Orale e Maxillo-Faciale raccomandava-
me alternativa alle tecniche CAD/CAM
no il CT scan come sistema preferen-
già presenti sul mercato. Questa tecno-
ziale e sicuro in diagnosi implantare.4,5
logia ha costi più contenuti rispetto ad
Questo sistema utilizza una diagnostica
altri sistemi di navigazione presenti sul
tridimensionale, che è la fondamenta
mercato e si basa sull’utilizzazione di
dell’implantologia guidata. Attualmente
una CT scan prechirurgica. Il sistema
il mercato ci offre apparecchi tomogra-
integrato hardware/software descritto è
fici digitali volumetrici (DVT) e tomografi
stato sviluppato per offrire un’alternativa
a basso dosaggio che consentono l’ar-
autonoma al team odontoiatrico. Questo
chiviazione dei dati in formato DICOM.
sistema consente la creazione di guide
Queste apparecchiature espongono il
chirurgiche economiche e sicure ove
paziente a dosaggi di radiazioni molto
trasferire in maniera precisa e fedele il
Americana
di
174
THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
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rossi e coll.
Fig 2 La mascherina diagnostica e il sistema fiduciario.
te di trasferire direttamente sui modelli
in gesso, tutte le informazioni spaziali
relative alla posizione e alla traiettoria
di ogni singola fixture implantare pianificata attraverso l’uso del software
MIP. Il controllo della posizione avviene
all’interno dello spazio definito da un
sistema cartesiano a sei assi indipenFig 1 L’apparecchiatura IPS.
denti, attraverso tre movimenti lineari
di traslazione (x, y, z) e tre movimenti
angolari (dx, dy, dz) (Fig. 1);
progetto virtuale creato con il software di
„„un marcatore radiografico (fiducial
simulazione MIP (Micerium Implant Posi-
system) costituito da un cilindro di
tioning, Micerium, Avegno, Genova).
titanio di forma e dimensione nota,
rigidamente inserito e bloccato nella mascherina radiografica. Questo
Il progtto IPS
permette di stabilire un sistema di ri-
Il progetto IPS (Implant Positioning Sy-
la struttura anatomica mascellare og-
stem) introduce un nuovo sistema ad
getto dello studio e l’esame diagno-
approccio, ibrido basato sul computer
stico 3D effettuato (Fig. 2);
ferimento e di coordinate comuni tra
e sull’uso del modello in gesso, indi-
„„un metodo computerizzato che rialli-
pendente ed economico che consente
nea il pacchetto di immagini DICOM
di pianificare e inserire impianti dentali.
lungo l’asse predefinito dal fiducial
Il sistema integrato è formato dalle se-
system che consente di ottenere una
guenti componenti:
corrispondenza geometrica precisa
„„un apparato meccanico di puntamento
tra il modello anatomico, quello rico-
con sei gradi di libertà dotato di dispo-
struito al computer, e i modelli in ges-
sitivi di regolazione di alta precisione
so del paziente nelle posizione corret-
(1/100 mm e 1/6 grado) che consen-
ta tridimensionale.
175
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VOLUME 5 • NUMBER 2 • Summer 2010
ricerca clinica
Fig 3 Gli impianti del diametro e della lunghezza corretta sono scelti in base
all’anatomia di ogni singolo sito.
„„un software di pianificazione tridi-
ne trasferita su una mascherina radiogra-
mensionale interattivo (MIP, Micerium
fica diagnostica che trasferisce il progetto
Implant Planning, Micerium, Avegno,
protesico sulla CT scan. Il sistema di rife-
Genova) (Fig. 3);
rimento e di coordinate comuni (fiducial
„„un puntatore laser che consente il
system) è rappresentato da una cannula
posizionamento rapido e preciso del
lunga 10 mm e larga 2 mm, posizionata
modello in gesso sulla base IPS per
esattamente con lo stesso orientamento
il trasferimento della posizione degli
(isoparallelismo) degli assi protesici di ri-
impianti;
ferimento ricavati a livello dei denti radio-
„„un sistema per costruire e riposizionare le dime chirurgiche.
pachi. L’asse del sistema fiduciario e la
sua marcatura grafica sul modello in gesso assegna il valore zero agli assi cartesiani. Il paziente porta questa mascherina
Sistema operativo
diagnostica (che viene stabilizzata con
Il protesista, l’odontotecnico e il chirurgo
scan. Dopo l’esecuzione della CT scan, i
preparano il caso, studiando i modelli at-
tagli assiali vengono registrati in formato
traverso un set-up secondo quella che
DICOM e riportati allo studio dentistico. Il
dovrebbe essere la posizione ‘ideale’ da
team inserisce i dati nel sistema e riallinea
un punto di vista protesico degli elementi
le immagini utilizzando la funzione dedica-
dentali. Questo set-up fornirà un punto di
ta nel software. Questa manovra prepara
riferimento sulla cresta ossea per ogni sin-
il sistema in modo che le immagini assiali
golo impianto. Questa pianificazione vie-
siano esattamente perpendicolari all’asse
176
THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY
VOLUME 5 • NUMBER 2 • Summer 2010
un indice in silicone) durante l’esame CT
rossi e coll.
Fig 4a Visione preoperatoria dell’incisivo centra-
Fig 4b Visione preoperatoria dell’incisivo centra-
le, visione vestibolare.
le, visione palatale che dimostra il rigonfiamento dei
tessuti molli.
Fig 4c Radiografia pre-
Fig 4d Linea del sorriso della paziente.
operatoria.
del marker (asse protesico) realizzato per
stiche anatomiche che potrebbero inter-
fresatura nella dima diagnostica. A questo
ferire con la sicurezza della procedura. A
punto la pianificazione chirurgica avverrà
questo punto il chirurgo effettuerà la chi-
in un sistema che è allineato al set di assi
rurgia virtuale con l’aiuto del software.
che sono in relazione al sistema fiducia-
Una volta che la progettazione è com-
rio. Una volta che si è completata questa
pletata dal chirurgo, dal protesitsa e
manovra, l’odontotecnico potrà riprodurre
dall’odontotecnico, il programma produ-
e trasferire la posizione degli impianti nel
ce un rapporto per il laboratorio conte-
modello maestro. Attraverso l’uso del sof-
nente tutti i dati e le coordinate tridimen-
tware MIP il chirurgo valuterà la presenza
sionali riguardanti ogni singolo impianto
o meno dell’osso alveolare nei siti da lui
con tutti i valori in termine di traslazione
selezionati, annotando deiescenze, con-
lineare (x, y, z) e angolare (dx, dy, dz) cal-
cavità, posizione dei seni mascellari, dei
colati nel rispetto dei riferimenti previsti
nervi alveolari inferiori e tutte le caratteri-
dal protocollo MIP-IPS.
177
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ricerca clinica
a
b
c
Fig 5 (a) Estrazione atraumatica dell’incisivo,
Fig 6 Protesi parziale rimovibile inserita per sup-
(b) dente estratto che mostra una radice molto cor-
portare i tessuti molli e per sigillare il sito estrattivo.
ta e tessuto di granulazione. (c) Visione occlusale
dell’alveolo riempito con il materiale da innesto.
Studio del caso
l’estetica dentale e dei tessuti parodontali
Una paziente donna di 28 anni si pre-
di trattamento divenne essenziale in que-
sentò con un incisivo centrale superiore
sto caso per progettare la sostituzione di
destro apparentemente sano nella zona
questo dente non recuperabile senza al-
vestibolare (Fig. 4a). Nella zona palatale
terare l’estetica del sorriso. Il piano di trat-
lo stesso dente esibiva infiammazione e
tamento venne discusso e accettato dal-
fastidio intermittente (Fig. 4b). L’anam-
la paziente. Dopo infiltrazione locale con
nesi remota riporta su questo dente una
lidocaina al 2% il dente venne estratto in
terapia endodontica eseguita 10 anni fa,
maniera atraumatica, cercando di evitare
e due successivi tentativi di apicectomia
tensioni sulla corticale ossea vestibolare.
evidenziabili nella radiografia periapicale
Il dente aveva una radice piuttosto corta
(Fig. 4c). La paziente ha un sorriso molto
a causa delle precedenti apicectomie, il
ampio che mette in mostra tutti i denti e al
tessuto di granulazione associato alla ra-
tempo espresse il desiderio di mantenere
dice vene rimosso accuratamente e l’al-
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il più inalterata possibile (Fig. 4d). Il piano
rossi e coll.
b
a
Fig 7 (a,b) Visioni vestibolari e occlusali dimostrano il mantenimento dei tessuti molli e la preservazione delle papille interdentali. (c) la radiografia
periapicale dimostra a 6 mesi un ottima integrazione
del materiale da innesto.
c
veolo post estrattivo disinfettato e riempito
interdentali. Lo scopo di questa proce-
con un innesto di osso cortico-spongioso
dura era di conservare i due picchi ossei
di origine suina (Biol® Gen-oss, Tecnoss®
mesiali e distali al sito dell’estrazione. La
Dental, Torino) e sigillato con spugne di fi-
Letteratura ha dimostrato che per mante-
brina imbevute con sangue della paziente
nere la papilla interdentale, è fondamen-
(Fig. 5).
tale preservare una distanza di 5 mm o
Per cercare di supportare i tessuti molli
meno tra il picco osseo interdentale e
veniva consegnato alla paziente un prov-
il punto di contatto dei denti: La guari-
visorio rimovibile che aveva la funzione di
gione fu molto favorevole per quello che
mantenere l’estetica e coprire e proteg-
riguardava il tessuto interprossimale, an-
gere la zona innestata (Fig. 6).
che la prevedibile contrazione in senso
Il dente provvisorio aveva lo scopo,
bucco linguale era veramente contenu-
con un elemento a pontic ovale, di riem-
ta, la rigenerazione ossea are apprezza-
pire la zona edentula ma anche di sup-
bile nella radiografia di controllo a 6 mesi
portare il tessuto vestibolare e le papille
dall’intervento (Fig. 7).
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ricerca clinica
Fig 8a Si evidenzia la rigenerazione ottenuta con
Fig 8b Innesto connettivale suturato sulla cresta
l’innesto osseo alla re-entry per l’innesto connettivale.
edentula.
Fig 8c Il lembo risuturato al di sopra dell’innesto
Fig 8d La guarigione dimostra la maturazione dei
connettivale.
tessuti e l’avvenuto aumento di volume.
A sei mesi dall’estrazione la paziente
Dopo le procedure di ricostruzione dei
veniva sottoposta a un nuovo interven-
tessuti duri e molli, la paziente era pron-
to che prevedeva l’utilizzo di un innesto
ta per la pianificazione della chirurgia
connettivale, come descritto da Langer e
guidata. La paziente effettuò l’esame Ct
Cagna,8 per creare un eccesso di tessuto
scan con la mascherina di progettazione
molle e per correggere il collasso in sen-
(Fig. 10) e i file DICOM acquisiti vennero
so bucco-linguale conseguente all’estra-
elaborati con l’aiuto del MIP (Fig. 9).
zione del dente. Il dente originale della
La pianificazione con il software MIP
paziente era stato conservato e dopo l’in-
produsse un report con coordinate x, y, z,
nesto di connettivo venne riposizionato in
che consentirono al laboratorio di orien-
loco splintandolo con del materiale este-
tare e riprodurre il sistema e costruire la
tico ai denti adiacenti (Fig. 8).
dima chirurgica (Fig. 10). In questo caso
180
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b
a
c c
d
Fig 9 (a) la ricostruzione tridimensionale del cranio del paziente. (b-d) il posizionamento virtuale dell’impianto. Il marcatore blu (d) rappresenta l’altezza del tunnel
mucoso.
a
b
Fig 10a, b La guida chirurgica si appoggia sui denti adiacenti.
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ricerca clinica
Fig 11 L’impianto in sede inserito con tecnica
senza lembo.
a
b
Fig 12a, b La corona provvisoria precedentemente preparata in laboratorio inserita dopo l’atto
chirurgico.
la mascherina chirurgica si stabilizzava
rato anche un perno individualizzato e
su denti adiacenti al sito edentulo e con-
una corona provvisoria adeguati all’uso
sentiva di effettuare una chirurgia senza
(Figg. 11, 12).
lembo, nel massimo rispetto dei tessuti
duri e molli ricostruiti.
A una settimana dalla procedura chirurgica si poteva già notare una perfetta
Dopo l’anestesia locale, la mascherina
stabilità dei tessuti periimplantari (Fig. 13a)
chirurgica consentiva di preparare il sito
questa stabilità si mantenne sino al momen-
impiantare con 2 sole frese di diametro
to dell’impronta definitiva sei mesi più tardi
2 mm e 2,8 mm e con gli stop della giusta
(Figg. 13b, c). Sei mesi dopo la chirurgia, i
profondità. Ogni fresa ha una chiave del
tessuti periimplantari dimostravano un’otti-
diametro adeguato a fungere da guida e
ma stabilità, l’impronta finale venne rilevata
a garantire la corretta angolazione.
con la tecnica del transfer individualizzato.
Completata la preparazione del sito
In questo modo il tecnico di laboratorio po-
l’impianto venne inserito alla profondità
té rilevare il corretto profilo emergente del
e con l’angolo di inserzione progettato.
dente da ricreare, aumentando le probabi-
Il tecnico di laboratorio aveva prepa-
lità di ottenere un risultato ottimale (Fig. 14).
182
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a
b
Fig 13 (a) guarigione a una settimana, (b,c) sei
mesi dopo la chirurgia, al momento dell’impronta
definitiva, i tessuti molli dimostrano una perfetta stabilità ed una corretta forma anatomica.
c
a
b
c
d
Fig 14a-d Fabbricazione del transfert individualizzato e impronta definitiva.
183
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a
b
Fig 15a, b Il perno individuale in Zirconia e la corona in ceramica integrale su cappetta in zirconia (Procura alumina crown, Nobel Giocare).
a
b
c
d
Fig 16 Follow-up a un anno visione frontale (a) laterale destra (b) sinistra (c) close-up (d).
184
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rossi e coll.
Fig 17 Radiografia a 24
Fig 18 La stabilità del restauro e dei tessuti molli
mesi.
a 24 mesi.
Il caso venne finalizzato con un abut-
implantologica, infatti, guarda ben oltre
ment individualizzato in Zirconia e una
l’ottenimento della mera osteointegra-
corona in ceramica integrale (Fig. 15).
zione e si focalizza sempre di più sul
La corona venne provata nella bocca
proporre soluzioni che consentano di
della paziente e cementata visto il grade-
ottenere in associazione alla funziona-
vole risultato ottenuto. Il controllo clinico
lità livelli sempre crescenti di natura-
a 12 mesi dalla consegna della corona
lezza ed estetica.
mostra la perfetta stabilità e integrazione
trend rivolto inoltre alla semplificazione
della ricostruzione pianificata al compu-
delle procedure con tecniche minima-
ter (Fig. 16). La valutazione della radio-
mente invasive.13,14
9,10
Questo segue un
grafia di controllo a 12 mesi dimostra il
Quando un impianto dentale deve
mantenimento dell’osteointegrazione e
rimpiazzare un dente mancante, un
dei picchi ossei interprossimali (Fig. 17).
qualsiasi deficit nei tessuti duri o mol-
In aggiunta, a un richiamo dopo 24 mesi
li rende il caso delicato e aumenta la
si può apprezzare la perfetta stabilità di
difficoltà di ottenere un risultato este-
questo restauro (Fig. 18).
ticamente
soddisfacente.15,16
L’inte-
resse dei clinici si è rivolto, negli anni
più recenti, verso tecniche e protocolli
Discussione
clinici sempre più sicuri che utilizzino
Il comune denominatore in tutte le pro-
verifichi la fattibilità di un progetto pro-
cedure implantari è rappresentato dal-
tesico rivolto a minimizzare il traumati-
la progettazione protesica prechirurgi-
smo chirurgico e a ottenere un risulta-
ca. Oggigiorno, l’attualità della terapia
to estetico eccellente. Recentemente,
una pianificazione prechirugica che
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CLINICAL RESEARCH
la terapia implanto-protesica ha tratto
Questo nuovo sistema di pianificazio-
vantaggio da nuove tecnologie inno-
ne tridimensionale consente il controllo
vative, una delle quali è sicuramente
completo della fase progettuale diagno-
l’implantologia guidata.
stica e chirurgica, del posizionamento
sofisticate
virtuale degli impianti nell’osso residuo
tecniche di elaborazione dei dati ac-
in funzione dell’anatomia ma anche del-
Traendo
vantaggio
da
quisiti da CT scan, i clinici possono
la progettazione protesica. Tutto questo
pianificare le loro procedure chirurgi-
è possibile grazie alle sofisticate funzio-
che e protesiche utilizzando delle ma-
ni di questo software.
17-19
scherine chirurgiche individualizzate
che consentono l’effettuazione della
fase chirurgica in maniera precisa e sicura nonché atraumatica. Questo nuo-
Conclusioni
vo tipo di approccio diventa un arma
La chirurgia implantare si sta muoven-
importante in tutti quei casi in cui, oltre
do verso nuove frontiere grazie all’uso
alla funzionalità, entra in gioco l’esteti-
dei programmi di navigazione. La pos-
ca. Questo migliora la conoscenza del
sibilità di pianificare, con sistemi tridi-
caso e di conseguenza la maggior pre-
mensionali di navigazione, il risultato di
vedibilità del risultato finale.
procedure implanari è una nouva po-
Una volta che i dati DICOM siano stati
tente arma per il chirurgo, il protesista
importati nel software MIP, il clinico ha la
e l’odontotecnico. La pianificazione pre
possibilità di accedere all’anatomia del
chirugica diventa di importanza fonda-
paziente in maniera tridimensionale, in
mentale quando si tratta un caso che
questa maniera il rispetto delle strutture,
interessa la zona estetica. La richiesta
ma anche la possibilità di pianificare un
dei pazienti è oggi di elementi sostitutivi
posizionamento
che sembrino il più biomimetici possibi-
biomeccanicamente
corretto diventano una realtà.
li. Quando si ha a che fare con i tessu-
In particolare, l’utilizzo tridimensio-
ti duri e molli le tecniche minimamente
nale del sistema ibrido MIP-IPS sembra
invasive divengono molto importanti.
essere una valida alternativa terapeu-
Il beneficio di un approccio chirurgico
tica che soddisfa il principio di ‘prote-
‘senza lembo’ si riflette in meno reces-
sicamente guidato’ e di ‘minimamente
sione dei tessuti duri e molli. Per questa
invasivo’ laddove la progettazione pre
ragione la pianificazione di una chirur-
chirurgica risulti essere importante per
gia senza lembo potrebbe diventare in
la funzionalità e l’estetica di una riabili-
un futuro prossimo il ‘gold standard’ per
tazione. La pianificazione utilizzata nei
la preservazione dei tessuti duri e molli.
casi presentati ha consentito la prepa-
Le procedure descritte in questo
razione, sicura e precisa di guide chi-
articolo, unite all’utilizzo di un softwa-
rurgiche individualizzate senza la ne-
re MiP e un sistema di assi cartesiani
cessità di usare tecniche CAD/CAM più
IPS, dimostrano l’efficacia nel produrre
costose, confermando la possibilità di
il posizionamento degli impianti e del-
gestire il processo tra lo studio ed il la-
le strutture protesiche prima ancora di
boratorio in una pratica di tutti i giorni.
avere effettuato la chiriurgia. Il carico
186
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rossi e coll.
immediato, laddove c’è corrispondenza
tra quanto pianificato prima della chirurgia e quella che sarà la reale posizione
delle fixtures, consentirà la guarigione
guidata dei tessuti molli e favorirà un
maggiore comfort per il paziente dalla
situazione di edentulia al ripristino della
funzione e dell’estetica.
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VOLUME 5 • NUMBER 2 • Summer 2010
CLINICAL RESEARCH
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