TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI CON FARMATEB INDICE • Introduzione da pag.1a pag.4 • Eziologia, patogenesi-fattori di rischio da pag.17 a pag.22 • Ormoni che regolano il Ca da pag. 4 a pag.5 • Segni e sintomi da pag.23 a pag.25 • Segni e sintomi da pag.30 a pag.33 • Esami di laboratorio da pag.25 a pag.29 • Marcatori da pag. 6 a pag.17 • Prevenzione e trattamento da pag. 30 a pag.60 • Osteoporosi secondaria da pag.61 a pag 66 • Nuovi bersagli – sviluppi futuri da pag.66 a pag. 72 1 L’OSTEOPOROSI E LE SUE IMPLICAZIONI SOCIALI È la più comune malattia dello scheletro che ha avuto, negli ultimi decenni, un netto incremento della sua prevalenza. Ciò è dovuto a molteplici fattori, quali l'invecchiamento della popolazione, (nel sesso femminile l'età media di menopausa è rimasta tuttavia costante attorno ai 50 anni), la riduzione progressiva dell’attività fisica con minor stimolo alla formazione ossea, l'incremento dell'abitudine al fumo, soprattutto nel sesso femminile, la riduzione dell'apporto di latte e formaggi, assieme all'incremento del consumo di acque oligominerali. Ulteriori cause alla forte impennata nella frequenza di tale patologia, il vasto impiego di farmaci in grado di causare l’osteoporosi (OP) (primi tra tutti i cortisonici) nonché l'incremento di molte malattie. L'OP, causa predisponente delle fratture, comporta una mortalità superiore a quella da carcinoma del seno nella donna. E’ ritenuta ormai un'epidemia silenziosa che coinvolge una popolazione sempre più vasta. Colpisce circa 75 milioni di persone, soprattutto donne in menopausa, in Europa, negli Stati Uniti e in Giappone e ogni anno se ne verificano 1,5 milioni di nuove. Le ossa che si fratturano sono la conseguenza più severa per chi è colpito da OP e la disabilità che ne consegue è pesante, tanto da arrivare a compromettere in maniera importante la qualità di vita. L’osteoporosi è caratterizzata da un aumento del riassorbimento molto più celere rispetto alla formazione dell’osso. In menopausa, il meccanismo inibitore degli estrogeni, antagonista degli ormoni paratiroidei, inizia un riassorbimento molto intenso sopratutto per aumentata attività dell’osteoclasto che ha una funzione litica sulla formazione dell’osso. Particolarmente suscettibili alle rotture di tipo osteoporotico sono principalmente la colonna vertebrale, l’anca, il radio distale e l’omero. Queste possono dare dolore cronico e invalidante e, in caso di interessamento del bacino, dare inizio a una catena di eventi che possono portare anche a morte: ogni 2 anno, il 20 per cento dei 275.000 anziani che negli Stati Uniti subiscono una frattura, muore entro 12 mesi dall'evento, a causa di trombi, infezioni o malnutrizione. Inoltre 10 milioni di persone soffrono per osteoporosi conclamata, mentre altri 18 milioni presentano un indice di massa ossea ridotto (osteopenia). In Europa recenti stime indicano che circa 3,8 milioni di persone hanno subito fratture a causa dell'osteoporosi. Solo nel 2007 le fratture al femore sono state 80 mila. Le fratture rappresentano uno dei costi più elevati in Europa per ospedalizzazione e assistenza (si calcola una spesa di oltre i 10 miliardi di euro solo per fratture di femore). Negli Stati Uniti, per assistenza sanitaria diretta, ma soprattutto per ricovero ospedaliero e assistenza domiciliare, i costi ammontano a circa 14 miliardi di dollari l’anno. Nel nostro Paese la spesa per l'assistenza ospedaliera per queste fratture sembra ammontare attualmente a circa 10.000 euro per ciascun caso trattato. La mancata diagnosi comporta, comunque, una sottostima del fenomeno. Da uno studio realizzato dall'International Osteoporosis Foundation e presentato all'European Congress on Osteoporosis & Osteoarthritis appena conclusosi a Valencia, in Spagna, emerge che “ogni anno in Italia, Francia, Germania, Svezia, Regno Unito e Spagna si spendono 31 miliardi di euro per trattare le fratture da osteoporosi. Quelle dell'anca contribuiscono al 56% del totale dei costi, quelle vertebrali al 5%, quelle del polso al 2%, mentre un gruppo combinato di altre fratture rappresenta il 37% del totale. Da questo studio emerge che il Paese che sostiene i costi maggiori è la Germania, con 9,4 miliardi di euro, seguita dall'Italia con 6,7 miliardi di euro e dal Regno Unito con 5,8 miliardi. Secondo quanto emerge dallo studio, la maggior parte dei costi viene affrontata nel corso del primo anno successive alla frattura, mentre, al contrario, i costi di prevenzione e trattamento farmacologici costituiscono una parte marginale del costo totale. 3 Il professor John Kanis, presidente dell'IOF e co-autore dello studio, ha affermato che le fratture da fragilità conseguenti a osteoporosi sono causa di dolore e disabilità e spesso hanno un impatto severo sulla qualità di vita di milioni di europei. Le deformità vertebrali (riduzioni di almeno il 15 per cento dell'altezza delle vertebre), rappresentano la complicanza più frequente dell'osteoporosi e la terza causa di ospedalizzazione in Italia. Lo Studio FEDRO (Fractures Evaluation by Digital Radiographic Observational study), condotto con l'obiettivo di valutare la prevalenza delle deformità vertebrali nella popolazione femminile anziana con OP, ha dimostrato che oltre il 50 per cento delle donne presenta almeno un’anomalia vertebrale. Questa incidenza incrementa con l'aumentare degli anni, passando dal 50-55% delle sessantenni al 60% delle settantenni fino al 70% nelle ottantenni. L'effetto di tali anomalie è grave in termini fisici (il 30% delle donne soffre di dolore alla schiena almeno per 6 ore durante una giornata, dolore che viene definito molto forte e insopportabile dal 35%), ma anche perché impedisce ogni normale attività sociale. Fra l’altro, il 19% delle donne incluse nello studio ha dichiarato di sentirsi depressa durante il giorno e il 23% di avere una percezione globale della propria qualità di vita molto peggiorata rispetto a 10 anni prima. L'OP resta inoltre una malattia "al femminile". Le donne sono 4 volte più a rischio degli uomini di sviluppare la malattia e di subirne le conseguenze: 1 donna su 2 e 1 uomo su 8 sopra i 50 anni subirà una frattura a causa della malattia. Un picco di massa ossea di una donna è infatti solitamente inferiore del 5 per cento in media rispetto a quello di un uomo, sicchè le donne possiedono una minor densità ossea di riserva quando inizia la perdita di tessuto legata al progredire dell'età. Come risultato, la perdita di tessuto osseo nella donna può aumentare marcatamente per un periodo che comprende i 4-7 anni successivi alla mancata produzione di estrogeno che segue la menopausa. 4 Solo il 9% dei pazienti è sottoposto a screening per diagnosi di OP, contro il 72% di quelli effettuati per ipertensione, il 59% per ipercolesterolemia e il 50% per tumore alla mammella. Questi importanti studi rivelano l'enorme costo associato alle fratture da fragilità. La prevenzione delle fratture attraverso una precoce valutazione del rischio e l'identificazione dei pazienti più esposti e da trattare farmacologicamente, è la chiave per ridurre i costi dei sistemi sanitari nazioni europei». DEFINIZIONI DELLA ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’(WHO) IN BASE ALLA DENSITOMETRIA OSSEA CLASSIFICAZIONE INDICE T Normale Superiore a -1 Osteopenia da -1 a -2,5 Osteoporosi -2,5 e valori inferiori CLASSIFICAZIONE DELL'OSTEOPOROSI L'OP può essere primitiva o secondaria, cioè essere la ripercussione scheletrica di una patologia, condizione o farmaco. La forma più comune è quella cosiddetta "involutiva", che comprende la forma postmenopausale e la forma senile. Le OP secondarie rappresentano circa 1/3 di tutte le forme di OP. Particolarmente interessanti sono le forme secondarie a malattie come l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante, in cui la riduzione della BMD è conseguente all’attività infiammatoria della stessa malattia e alla ridotta attività fisica che questa comporta. La più frequente tra le forme secondarie (seconda in ordine di frequenza, dopo la forma involutiva) è quella da cortisonici. 5 I - CLASSIFICAZIONE • Osteoporosi Senile • Osteoporosi Postmenopausica • Osteoporosi Giovanile • Osteoporosi Idiopatica II - CLASSIFICAZIONE DI RIGGS - Osteoporosi I: perdita dell'osso trabecolare legato alla caduta degli estrogeni - Osteoporosi II: perdita di osso corticale e trabecolare in relazione ad un insufficiente rimodellamento dell’osso, vita sedentaria, esposizione solare e dieta. FATTORI DI RISCHIO PER L’OSTEOPOROSI Per lo sviluppo dell'osteoporosi sono stati descritti molti fattori di rischio: Bassa intensità minerale ossea (BMD) • Età, sesso • Menarca tardivo • Menopausa precoce • Ovariectomia, soprattutto pre-menopausale • Amenorrea • Nulliparità • Insufficienza gonadica • Soppressione farmaco-indotta, es.glucocorticoidi Alimentazione e fattori correlati al metabolismo dei minerali • Basso apporto, soprattutto durante la crescita ossea di: - Calcio - Vitamina D (o inadeguata esposizione alla luce del sole) • Eccesso cronico di : - Fosforo e sodio 6 - Ormoni tiroidei - Proteine - Caffeina , sigarette , alcool - Agenti calciuretici, soprattutto tiazidici • Difetto nella conservazione del calcio renale • Basso peso corporeo • Rapida e sostanziale (≥ 10 %) perdita di peso • Anoressia nervosa e bulimia • Aumento dei marcatori ossei Fattori ereditari/genetici • Razza:caucasica o asiatica • Sesso femminile ed invecchiamento precoce • Parente con osteoporosi • Parente con frattura non traumatica • Corporatura magra: basso rapporto peso-altezza • Maggiore lunghezza dell’asse dei fianchi Fattori relativi allo stile di vita Farmaci e malattia Frattura a carico del paziente Cadute Molti fattori di rischio, identificati attraverso studi epidemiologici, la cui causalità non è stata chiarita, sembrano contribuire in maniera indipendente al rischio di frattura. È’ importante evidenziare che i fattori di rischio valgono generalmente per entrambe: fratture e perdita ossea. È altrettanto importante mettere in evidenza che alcuni fattori di rischio sono modificabili, come la bassa BMD, la riduzione degli steroidi gonadici, la scarsa nutrizione e metabolismo dei minerali, lo stile di vita inadeguato e le cadute, mentre altri, come i fattori genetici e l'età, non lo sono. I fattori di rischio modificabili sono l'oggetto della terapia. 7 FATTORI DI RISCHIO DI OSTEOPOROSI MODIFICABILI • Bassa densità minerale ossea (BMD) • Riduzione degli steroidi gonadici • Basso apporto di calcio e vitamina D • Basso peso corporeo e rapida perdita di peso • Eccessivo fumo e consumo di alcool • Stile di vita sedentario • Cadute • Malattie croniche trattabili FARMACI E MALATTIA Diversi farmaci sono stati implicati nella perdita della massa ossea e includono: • Anticonvulsivanti • Diuretici • Ormoni tiroidei • Glucocorticoidi Gli studi sui primi due non sono stati convincenti né, tanto meno, conclusivi. È’ stato riportato in vario modo che i diuretici tiazidici aumentano la massa ossea, conservando il calcio renale. Sebbene la meta-analisi di diversi studi abbia riscontrato una riduzione del rischio di frattura tra i pazienti che fanno uso di tiazidici, non esistono però trials randomizzati. L'eccesso di ormoni tiroidei, sia esogeno che endogeno, può causare un aumento del riassorbimento osseo. Le malattie che colpiscono specificamente lo scheletro possono avere un ruolo importante nello sviluppo dell'OP. Anche le malattie con effetti generalizzati possono avere effetti negativi sulla massa ossea: • Malattie renali • Malattie gastrointestinali (GI) • Malattie del tessuto connettivo 8 • Immobilizzazione • Neoplasie • Diabete (vedi in maggior dettaglio il paragrafo “osteoporosi secondaria”. • Steroidi gonadici in entrambi i sessi Sia gli estrogeni che gli androgeni sono importanti nel mantenimento della massa ossea in entrambi i sessi, anche se non è stata dimostrata l'efficacia del trattamento estrogenico negli uomini con osteoporosi o del trattamento androgenico nelle donne con OP. Fra le altre cose esistono anche sostanziali effetti collaterali e problemi di sicurezza. • Altri protocolli e regimi terapeutici La maggior parte delle fratture osteoporotiche, soprattutto la frattura d'anca, sono causate da caduta e i pazienti a rischio di osteoporosi ne sono particolarmente sensibili. Quindi, oltre alla terapia farmacologica e al supplemento dietetico, è indispensabile adottare misure di carattere generale per evitarle. ORMONI CHE REGOLANO IL METABOLISMO OSSEO Aumento del riassorbimento osseo • Ormone paratiroideo-proteina correlata all'ormone paratiroideo (PTH,PTHrP) • Glucocorticoidi • Ormoni tiroidei • Elevate quantità di vitamina D Riduzione del riassorbimento osseo • Calcitonina • Steroidi gonadici Aumento della formazione ossea • Fattori di crescita • Metaboliti della vitamina D • Steroidi gonadici 9 • Insulina • Basse concentrazioni di PTH, PTHrP Riduzione della formazione ossea • Glucocorticoidi • Fattori di crescita derivati dalle piastrine (Platet-Derived Growth Factor) Quelli che hanno un effetto bimodale sono: • Prostaglandine della serie E • IL-4. PROCESSO DI RIMODELLAMENTO OSSEO L'osso è un tessuto in continuo rimodellamento, che viene operato in maniera sequenziale e coordinato da cellule deputate al riassorbimento, gli osteoclasti (Chambers T.J.Clin.Pathol.38,217,1985), e da cellule che lo formano, gli osteoblasti (Friederstein A.J. In:Hard Tissue Growt, Repair and Remineralization, Ciba Fdn.Symp.,North Holland, Hamsterdam, Elsevier-Excerpta Medica, vol.11, pp. 169, 1973-Owen M.J.Cell.Sci.Suppl.10,63,1988). L'intensità e la frequenza di questa attivazione sono controllate da fattori ormonali, quali estrogeni, androgeni, ormone della crescita (GH), il paratormone (PTH), la vitamina D e da stimoli meccanici locali. Nell'arco di una vita l'intero scheletro viene rinnovato numerose volte. L'OP è sempre da ricondurre ad uno squilibrio tra quota di osso riassorbita e quota neoformata. La massa ossea si accresce dalla nascita fino a raggiungere il suo picco a 20-25 anni; rimane stabile tra i 30 e i 40 anni, e comincia a ridursi con la maturità e l'invecchiamento. Le specie cellulari ossee deputate a rimodellare questo tessuto, sono presenti contemporaneamente nei 3-4 milioni di siti, chiamati unità multicellulari di base del rimodellamento osseo BMU (Frost H.M.Dynamics of bone remodeling.In:Frost H.M.(ed.)Bone Biodynamics, Little-Brown, Boston,1964 pagg.315-331), distribuiti in tutto lo scheletro. Un processo di rimodellamento che si verifica all'interno di una BMU segue sempre la stessa sequenza: 10 • fase rapida di riassorbimento osseo (da due a tre settimane)• fase lenta di formazione di tessuto (da due a tre mesi). Il riassorbimento inizia quando gli osteoclasti che originano dalle cellule ematopoietiche e la cui funzione è in relazione ai mastociti, aderiscono a una microscopica sezione della superficie ossea e liberano sostanze che degradano le parti strutturali dell'osso. Quest'attività di degradazione crea nell'osso un'intaccatura chiamata pozzetto di riassorbimento, formata la quale gli osteoclasti scompaiono, probabilmente per apoptosi. La fase di rimodellamento osseo incomincia quando gli osteoblasti, forse attratti da fattori di crescita secreti durante il riassorbimento osseo, convergono sul pozzetto di riassorbimento e lo riempiono con tessuto neoformato, sintetizzando e secernendo collagene e altre proteine tipiche dell'osso. Il calcio, il fosforo e gli altri minerali cristallizzano poi attorno alla matrice di collagene per formare l'idrossiapatite, la parte dura e mineralizzata dell'osso che ne costituisce il 90 % della massa. Fino a poco tempo fa, tutti i farmaci approvati per la cura dell'osteoporosi erano considerati anti-assorbimento, poichè rallentavano questo processo piuttosto che promuovere la formazione di nuovo tessuto osseo (anche se un fattore che agisce su un processo coinvolge inevitabilmente anche l'altro). I cosiddetti bifosfonati rallentano il processo di rimodellamento osseo fissandosi alla frazione minerale. Quando gli osteoclasti si legano alla superficie dell'osso, i bifosfonati diffondono all'interno degli osteoclasti e li inducono ad autodistruggersi. I bifosfonati più potenti: l'alendronato e il risedronato, somministrati per le vie classiche, non solo prevengono l'ulteriore perdita di tessuto osseo, ma possono anche aumentare la densità ossea del 5-10 % nel giro di tre anni. 11 SEGNI E SINTOMI PROBABILITÀ DIAGNOSTICHE • Aumento della attività osteclastica per invecchiamento cellulare • Postmenopausa • Senescenza associata a: -- Ereditarietà -- Endocrinopatia - -Artrite reumatoide - -Alcolismo - -Epilessia - -Patologie polmonari • Iatrogena per: - -Immobilizzazione prolungata - -Somministrazione di eparina - -Corticosteroidi - -Tumori maligni - -Ingestione di acidi Le endocrinopatie sono associate a deficit nutrizionale, cattiva nutrizione, deficit di calcio, nello scorbuto, nella sindrome del cattivo assorbimento, nella sindrome di Ehlers-Danlos (fragilità della pelle, pneumotorace spontaneo, perforazione intestinale) nella osteogenesi imperfetta, nella síndrome di Marfan (eccessiva lunghezza delle ossa, lassità articolare, cifoscoliosi, deformità del torace, cristallino ectopico, predisposizione all’aneurisma dell’aorta). 12 QUADRO CLINICO DELL' OSTEOPOROSI La malattia è clinicamente muta finché non compaiono le fratture. Queste interessano principalmente il polso, la colonna vertebrale ed il femore, ma qualsiasi distretto scheletrico, se di densità ridotta, può fratturarsi per traumi minimi. Mentre le fratture delle ossa lunghe sono sempre evidenti clinicamente, quelle vertebrali possono non esserlo, e il dolore che provocano viene spesso confuso col dolore da discopatia o artrosi. Le fratture vertebrali sono tra le più comuni fratture da OP e causano progressiva deformità e riduzione staturale del soggetto. MANIFESTAZIONI CLINICHE OBIETTIVE • Riduzione dell'altezza • Cifosi dorsale • La piegatura della pelle nella parte posteriore dell'osso MANIFESTAZIONI CLINICHE SOGGETTIVE. Il dolore è il sintomo primario, abitualmente centralizzato nel terzo inferiore del dorso e nelle vertebre lombari. Il movimento di sollevare pesi aggrava il dolore, in questi pazienti si devono sospettare fratture spontanee che sono di frequente riscontro casuale radiologico. Si riscontrano in pazienti con antecedenti di cattivo stato nutrizionale, abitudini con diete speciali, per medicamenti ricevuti nel corso di infermità croniche. METODI DI DIAGNOSI E DI VALUTAZIONE DELLA MASSA OSSEA • Radiologia • Densitometría ossea • Tomografia computerizzata • Raggi gamma 13 • Fotone doppio • Attivazione neutronica • Biopsia di istomorfometria della cresta iliaca • Misura di calcio e del fosforo di serico • Tartrato resistente alcalino di fosfatasi • Misura del livello di paratormone • Misura dell'escrezione del calcio in 24 ore • Idrossiprolina • Calcio-creatinina nelle urine • Misura del 25 OH della vitamina D ESAMI DI LABORATORIO Molti pazienti con osteoporosi non presentano alterazioni degli esami di laboratorio di routine, compresi calcio e fosforo sierico. La misurazione delle concentrazioni sieriche totali di calcio e fosforo ha, comunque, un valore relativo nella valutazione dell’osteoporosi, ma basse concentrazioni di fosforo e calcio nel siero possono indicare la presenza di una carenza di vitamina D. Anche i valori del paratormone sierico (PTH) e dei metaboliti della vitamina D. Risultano normali quindi, gli esami di laboratorio, di solito normali nei pazienti con OP possono essere distinti con facilità dagli esami alterati dei pazienti affetti da altre comuni malattie del metabolismo osseo. Tuttavia, in alcuni pazienti con OP si può riscontrare un incremento del PTH sierico, dovuto, probabilmente, all'iperparatiroidismo secondario da deficienza o perdita del calcio. Si può riscontrare inoltre una riduzione della 1,25-diidrossivitamina D da ridotta produzione renale. ESAMI RADIOGRAFICI Le radiografie di routine non sono di solito utili nella diagnosi di osteoporosi, a meno che non si tratti di una frattura tipica. La riduzione è evidenziabile dalle radiografie di routine, solo quando si sia perso circa il 25-30% della massa ossea. Fra l’altro, la 14 sovraesposizione della lastra radiografica può indurre a porre diagnosi errata di osteoporosi. Ciò nonostante, l'evidenza radiografica di osteopenia può essere un forte segno premonitore di riduzione della massa ossea. ESAMI DI LABORATORIO DI ROUTINE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MALATTIE METABOLICHE OSSEE Malattia Osteoporosi Calcio Fosforo Fosf.alcalina Normale Normale Normale PTH Normale Osteomalacia Morbo di Paget Normale Normale Normale Osteite fibrosa cistica (PH) Abbreviazioni: PTH, paratormone; PH, iperparatiroidismo primario. Diagnostica di laboratorio ESAMI DI BASE: Calcemia, Fosforemia, PTH paratormone, 25-OH-VITAMINA D3, Calciuria e Fosfaturia 24/ore, fosfatasi alcalina ossea, protidogramma elettroforetico. ESAMI APPROFONDITI: MARCATORI DI RIASSORBIMENTO: -Fosfatasi Acida ( Siero ) -Idrossiprolina ( Urine,Siero ) 15 -Piridinolina ( Urine,Siero ) -Deossipiridinolina urinaria (DPD) ( Urine ) -Telopeptide N-terminale del collageno I (NTx) ( Urine, Siero ) -Telopeptide C-terminale del collageno I (CTx) ( Urine, Siero ) MARCATORI DI FORMAZIONE: -Fosfatasi alcalina (ALP) ( Siero ) -Fosfatasi alcalina ossea (bALP) ( Siero ) -Osteocalcina (BGP) ( Siero ) -Propeptide C-terminale del procollagene tipo I ( Siero,urine ) -Propeptide N-terminale del procollagene tipo I ( Siero,urine ) I parametri biochimici e bioumorali sono utili non tanto nel verificare la presenza di osteoporosi (MOC e radiografie-risonanze) ma soprattutto per verificare la buona adattabilità e responsività di un farmaco o per differenziare un’osteoporosi ad alto turn-over da una a basso turn-over, comunque tutti i pazienti osteoporostici devono eseguire le analisi di base (Calcemia, Fosforemia, PTH(paratormone), 25-OHVITAMINA D3, Calciuria e Fosfaturia 24/ore, Fosfatasi alcalina ossea, Protidogramma elettroforetico + Testosterone (se uomo) e FSH (se donna) per verificare lo stato ormonale. 16 Diagnostica istologica Biopsia del bordo del bacino (cresta illiaca). TERAPIE Attività fisica in tutti i casi insieme ai farmaci è in grado di prevenire la perdita di massa ossea e di incrementarla dell'1% circa all'anno. Integrazione OBBLIGATORIA e FONDAMENTALE di VITAMINA D3 sia in soggetti sani sia nei soggetti osteoporotici e osteopenici, Colecalciferolo (800 unita al giorno oppure 5000 unita alla settimana oppure 400.000 unita ogni 6 mesi. Dosi maggiori possono essere assunte (dosi >8000 unita al giorno) tuttavia in caso di insufficienza epatica preferibile assumere Calcifediolo (25-idrossi-colecalciferolo), mentre in pazienti dializzati o con osteodistrofia renale e/o insufficienza renale, ipoparatiroidismo, rachitismo e osteomalacia nella fase grave, oppure in soggetti anziani non piu in grado di idrossilare la vitamina D semplice, tutti questi pazienti hanno bisogno del Calcitriolo la forma attiva della vitamina D. Integrazione di Calcio (calcio carbonato almeno 1g/die) e Magnesio (possibilmente come magnesio pidolato 1 bustina al giorno) . ANTIRIASSORBITIVI: Bifosfonati classe di farmaci molto usati con azione inibitoria degli osteoclasti -BIFOSFONATI DI PRIMA GENERAZIONE: Etidronato e Clodronato. -BIFOSFONATI DI ULTIMA GENERAZIONE o AMINOBIFOSFONATI: Alendronato,Risedronato,Ibandronato,Neridronato,Pamidronato e Zoledronato. -Terapia ormonale sostitutiva TOS con estro-progestinici per le donne in menopausa e con testosterone negli uomini. -Modulatori Selettivi dei Recettori Estrogenici SERM raloxifene e tamoxifene. OSTEOFORMATIVI: Teriparatide e Ormone Paratiroideo Ricombinante 1-84 forti stimolatori della fomazione ossea nei casi di grave osteoporosi o di insuccesso degli altri farmaci. 17 FARMACI DABA( DUAL-ACTION-BONE-AGENTS) Stronzio Ranelato soppressione degli osteoclasti e stimolazione degli osteoblasti, nuova classe di farmaci con doppia azione (incremento del + 4% circa di massa ossea entro il primo anno,+ 14,4% entro 3 anni). Flavonoidi della Soia fitoestrogeni quali l'Ipriflavone migliorano l'osteoporosi, avendo una debole azione di soppressione degli osteoclasti e di stimolazione osteoblastica. Diuretici tiazidici idroclorotiazide sembrano avere un effetto positivo sull'osteoporosi trattenendo il calcio che altrimenti si perderebbe con le urine, sono anche utili come prevenzione dell'ipercalciuria e della calcolosi renale. Stimolazione degli osteoblasti con fluoruri per via sistemica (non piu consigliata perché associata a difetti della mineralizzazione dell'osso; ad aumento della densità a livello vertebrale ma aumento di fratture in altri segmenti). Inibizione degli osteoclasti con Calcitonina (terapia antiquata), resta molto valida la Calcitonina alla dose di 100 unita al giorno sottocute per due settimane solo nei casi di recente frattura vertebrale dolorosa, per l'azione analgesica e perché aiuta a riparare la frattura). Analgesici anti-infiammatori non steroidei FANS, oppiacei deboli Codeina + Paracetamolo,Tramadolo e oppiacei forti come l'Ossicodone. Terapia chirurgica delle fratture vertebrali Vertebroplastica e Cifoplastica, protesi nelle altre fratture. Importante somministrare Calcio (Latte e latticini,verdure,integratori) e Vitamina D3 (esposizione solare almeno di 10 minuti al giorno, olio di fegato di merluzzo, pesce, integratori) come base per tutte le terapie anti-osteoporosi, senza escludere il magnesio e le altre vitamine 18 PROFILASSI Attività fisica "sulla terra" : rinforza molto l'osso un’attività fisica che richieda il battere i piedi per terra (corsa, passeggiate, sport come calcio, basket e pallavolo); Alimentazione ricca di Calcio (Latte e latticini, verdure, integratori e formaggi stagionati (es. Parmigiano Reggiano che contiene poco lattosio) se si è intolleranti. Assunzione di VITAMINA D, indispensabile per fare assorbire il Calcio a livello intestinale sino all'80%. In caso di carenza può essere assorbito solo il 10-15% del Calcio assunto. Adeguate dosi di vitamina D sono in grado di prevenire il diabete, vari tumori, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, sclerosi multipla e una infinità di altre patologie legate alla carenza di questa fondamentale vitamina indispensabile per la regolazione delle piu svariate funzioni corporee. Alcuni interessanti studi hanno dimostrato che bambini con un adeguato introito alimentare e integratori a dosi elevate di questa avevano una riduzione del diabete giovanile del 80% rispetto ai coetanei carenti di vitamina D. Terapia ormonale sostitutiva con estro-progestinici nel post-menopausa. PREVENZIONE-DENSITOMETRIA OSSEA Effettuare una Densitometria Ossea MOC, soprattutto per le donne al momento della menopausa è consigliata dopo i 65 anni almeno una volta ogni 2 anni, o a meno che non si hanno uno o piu fattori di rischio (fumo, obesità, celiachia, storia familiare di fratture, bassa densità minerale ossea, terapia con farmaci che danneggiano l'osso quali Cortisonici, eparine, anticonvulsivanti, diuretici es.furosemide, diabete, magrezza, morbo di Cushing, immobilizzazione prolungata, diminuzione dell'altezza, piegamenti della colonna vertebrale, menopausa precoce, frattura data da trauma minore). • Densitometria ossea La densitometria ossea può essere utilizzata per: • Stabilire la diagnosi di osteoporosi • Confermare la diagnosi in un paziente con fratture per fragilità ossea 19 • Predire il rischio di fratture in futuro • Monitorare il progredire della malattia • Monitorare gli effetti della terapia. DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI La diagnosi di osteoporosi può essere posta solo con una procedura standardizzata che misura direttamente e quantitativamente la massa ossea. La misura della massa ossea viene espressa come contenuto in minerali dell'osso (BMC, grammi) o come densità minerale ossea (BMD, grammi/cm2). La tecnica attualmente preferita per la misurazione è l'assorbimetria radiografica ad energia duale (DEXA) in cui la massa ossea viene espressa come BMD. E’ una metodica rapida e precisa per l'esame della BMD. Viene eseguito a livello dell'anca e del tratto lombare della colonna vertebrale. La porzione prossimale del femore comprende il collo del femore, il grande trocantere, l'intertrocantere ed il triangolo di Ward. La misura più utile riguarda tutta l'anca. La diagnosi di OP richiede sempre, preventivamente, l'esecuzione degli esami di laboratorio per escludere cause di OP secondaria. La National Osteoporosis Foundation (NOF) raccomanda la BMD per: • Tutte le donne in postmenopausa al di sotto dei 65 anni che hanno almeno un fattore di rischio per l'osteoporosi • Tutte le donne di età pari o superiore a 65 anni • Tutti i pazienti con fratture osteoporotiche La densitometria ossea con assorbimento a raggi X (DEXA) misura la densità minerale dell'osso nei punti più soggetti a fratture. Consente una diagnosi precoce, in tempo per iniziare un trattamento farmacologico in grado di impedire fratture. La DEXA, inoltre, può essere uno strumento di screening utile per valutare la probabilità di fratture successive in qualunque sede. Il ruolo dei fattori ereditari nell'OP è importante : i geni influenzano la densità ossea e, quindi, il rischio di fratture. 20 La densitometria a raggi x è invece in grado di fornire un dato quantitativo del contenuto di calcio dello scheletro. L'OMS ha definito dal punto di vista densitometrico 1'OP come un valore di densità pari o inferiore al 75% del valore di riferimento. Altro modo di definire il risultato è in T score, che è quello più comunemente usato: il T score fornisce il numero di deviazioni standard di differenza tra il valore misurato e quello normale di riferimento. Poiché una deviazione standard corrisponde circa ad un 10%, una riduzione di 2.5 deviazioni standard corrisponde ad una riduzione della BMD del 25%. L'OMS ha identificato proprio in questo valore la soglia dell'OP. MARKER OSSEI Alcune sostanze rilasciate in circolo , possono essere monitorate per valutare l'attività metabolica delle cellule ossee durante la crescita, il modellamento e il rimodellamento. Questi marker ossei possono essere dosati nel sangue e nelle urine per valutare lo stato del metabolismo osseo, la formazione e il riassorbimento osseo. Possono essere utilizzati per valutare i possibili approcci terapeutici e predire il rischio di fratture in caso di osteoporosi. Riflettono l'attività osteoblastica e osteoclastica dello scheletro. Modificazioni dei marker di riassorbimento si osservano dopo poche settimane dalle modificazioni ossee, dei marker di formazione dopo pochi mesi. I marker di formazione si dosano generalmente nel sangue, quelli di riassorbimento nelle urine, sebbene siano stati introdotti anche marker sierici di riassorbimento. L’eliminazione del calcio a digiuno rappresenta l’escrezione obbligatoria minima. E’ strettamente collegata a quella del sodio e deve essere corretta, se squilibrata. Il rapporto nell’urina a digiuno tra calcio e creatinina, corretto per l’escrezione del sodio, varia notevolmente tra un individuo e l’altro, ma la variabilità intraindividuale è scarsa. Questo fenomeno aumenta nell’osteoporosi postmenopausale e diminuisce con il trattamento. 21 Nel singolo paziente si può utilizzare il rapporto tra calcio e creatinina urinari per monitorare il trattamento. La vitamina D e il PTH sono importanti regolatori del metabolismo del calcio e una carenza di vitamina D comporta una diminuzione dello assorbimento del calcio e un aumento della secrezione del PTH con perdita della massa ossea. Poiché la fonte principale di vitamina D è la produzione endogena dovuta all’azione della luce ultravioletta, c’è un’ampia variabilità stagionale della concentrazione sierica di 25-idrossivitamina D, forma circolante di vitamina D. Esiste inoltre una variabilità stagionale della densità minerale ossea (BMD) e dell' incidenza di fratture dell' anca. Il metabolita biologicamente attivo della vitamina D è la 1,25 diidrossi-vitamina D e la sua concentrazione sierica è quasi mille volte inferiore a quella del 25-OHD ed è regolata dal PTH, dal calcio, dal fosforo e dall' equilibrio acido-base. L’efficienza dell’assorbimento del calcio diminuisce con l'età e nell'OP si ha un’ulteriore diminuizione. La misurazione dell’assorbimento intestinale del calcio è talvolta clinicamente utile per porre diagnosi di malassorbimento. L'assorbimento del calcio può essere misurato mediante un test di assorbimento del radiocalcio, che consiste della misurazione della radioattività in campioni di sangue prelevati prima e un ora dopo la somministrazione di calcio radioattivo. MARKER BIOCHIMICI DELLA FORMAZIONE OSSEA Nome comune/ Abbreviazione Fosfatasi alcalina totale AP Fosfatasi alcalina osso-specifica BAP Osteocalcina OC,BGP Propeptidi C e N terminali PICP, PINP del procollagene tipo I Gli osteoblasti sintetizzano e secernono una serie di proteine che possono essere misurate nel siero come marker della formazione ossea. I marker più comuni sono: la Fosfatasi alcalina, 22 l'Osteocalcina e il Propeptide carbossiterminale del protocollagene di tipo I. Fosfatasi alcaline ossee Le Fosfatasi alcaline(AP) sono enzimi della membrana citoplasmatica. Esistono quattro isoenzimi : le forme placentare intestinale della cellula germinale, epatica/renale/scheletrica. L’AP ossea è eliminata dal rene, non viene metabolizzata ed ha un' emivita di 1-2 giorni. Di recente sono state messe a punto immunodeterminazioni più specifiche. Osteocalcina L'Osteocalcina (OC, BGP), è una piccola proteina prodotta dagli osteoblasti. È la proteina non collagenosa più abbondante nell’osso. L'OC viene incorporata nella matrice ossea dove si lega all'idrossiapatite, .In percentuale va da oltre il 90% nei giovani al 70% negli adulti. Anche se l' OC e l' AP sono prodotti dagli osteoblasti, le concentrazioni possono cambiare, il che fa pensare che rispecchino diversi processi che avvengono negli osteoblasti. La concentrazione sierica di OC è un marker sensibile della formazione ossea e correlato con agli indici istomorfometrici, che aumenta in condizioni associate ad un incremento del turnover osseo. Nell' OP postmenopausale la concentrazione sierica di OC varia ampiamente, L' OC del siero può essere misurata mediante kit di immunodeterminazione. In uno studio, è stata osservata una differenza di quattro volte tra 8 kit. I campioni di sangue per la determinazione dell' OC devono essere raccolti su ghiaccio; il plasma o il siero devono essere tenuti a 20°C o a 70°C e scongelati solo una volta per impedirne la degradazione. È comunque preferibile un metodo che misuri la molecola intatta. Man mano che l’OC viene eliminata dal rene, la sua concentrazione sierica può anche aumentare nell’insufficienza renale cronica, poichè, in pazienti con insufficenza renale cronica, si ha un aumento del turnover osseo. 23 Propeptide carbossi-terminale del procollagene di tipo I Il collagene di tipo I, che costituisce la maggior parte della matrice ossea, è sintetizzato come molecola che precorre il procollagene. (La molecola di procollagene contiene peptidi di estensione,del tipo amino carbossi-terminali che vengono scissi da endoproteasi specifiche prima che il collagene sia incorporato nella matrice ossea). Non è filtrato a livello glomerulare , quindi, non è influenzato dalla funzione renale. La sua emivita è di 6-8 min. Il PICP è stabile nel siero e può essere determinato mediante immunodeterminazione in campioni congelati e scongelati numerose volte. Le concentrazioni sieriche di IPCP si correlano con altri indici, come l' istomorfometria ossea e gli indici della cinetica del calcio"total-body". Questa correlazione non è valida quando mineralizzazione e formazione della matrice non sono accoppiate . MARKER BIOCHIMICI DI RIASSORBIMENTO OSSEO Nome comune/ Abbreviazione Telopeptidi C e N terminali cross-linked NTX,CTX del collagene tipo I Piridinolina (totale, libera) PYD Desossipiridinolina (totale e libera) DPD Glicosidi idrossiprolinici e idrossilisinici OH,OL Fosfatasi acida resistente al tartrato TRAP Fosfatasi acida Le Fosfatasi acide sono gruppi eterogenei di fosfatasi acida rilevate negli osteoclasti : un grande isoenzima sensibile al tartrato e uno piccolo resistente al tartrato (TRACP). La TRACP codificata da un gene situato sul cromosoma 19 , è presente in quantità elevate nel margine frastagliato degli osteoclasti viene liberata durante il riassorbimento osseo. E’ presente anche nei macrofagi. La TRACP del siero è stato 24 studiato ampiamente come marker del riassorbimento osseo, in quanto il siero contiene inibitori della TRACP e delle TRACP derivati dalle altre cellule, come gli eritrociti, e , probabilmente dalle piastrine. Sono state di recente valutate però immunodeterminazioni mediante anticorpi anti-TRACP. Usando quest' anticorpo, è stato dimostrato che la concentrazione di TRACP era aumentata in donne in postmenopausa e in caso di aumento dei turnover osseo. Idrossiprolina L'Idrossiprolina (OHP) rappresenta il 13-14% del contenuto di aminoacidi del collagene. Quando il collagene si scinde, l'OHP non può essere riutilizzata e quindi è presente nell'urina o nel siero. Poiché circa metà del collagene di tutto l'organismo è presente nell'osso, l' escrezione di OHP è indice di riassorbimento osseo, ma può derivare anche da altre fonti, come la dieta e la componente C1Q del complemento, che possono costituire fino al 40% dell'OHP urinaria dopo attivazione del complemento.L’escrezione e il metabolismo dell 'OHP dipendono dalla funzione renale e epatica,per cui risulta alterata nelle malattie del fegato e del rene. Complessivamente l’escrezione urinaria di OHP rispecchia il riassorbimento osseo, ma la specificità è limitata del fatto che essa è influenzata dalla dieta e deriva da altre fonti. Essa non si correla bene con l’istomorfometria ossea o la cinetica del calcio. Idrossilisina L'Idrossilisina è un altro aminoacido presente nel collagene, ma non viene riutilizzato nella sintesi del collagene. L' idrossilisina è presente sottoforma sia di galattosilidrossilisina (GHYL) che glucosil-galattosil-idrossilisina (GGHYL); la prima è più specifica del collagene, mentre la seconda è presente anche in molecole con struttura simile al collagene. La GHYL predomina nell’osso mentre nel derma predomina il GGHYL. Tuttavia né la GHYL né la GGHYL sono presenti nei peptidi del 25 procollagene e, quindi, la GHYL non viene rilasciata durante la formazione dell’osso. Poiché l'osso ha una concentrazione più elevata di GHYL è stata ipotizzato che l' escrezione di GHYL possa essere un indice più specifico del riassorbimento osseo rispetto all 'OHP. È stato dimostrato che il valore di GHYL come marker del riassorbimento osseo è la migliore discriminante dell' OP rispetto agli altri marker urinari. Molecole a cross-link di collagene Il collagene si stabilizza mediante formazione di cross-link tra l’estremità di una molecola di collagene e la parte dell' elica della molecola di collagene adiacente. Esistono due molecole principali a cross-link, la Piridinolina (PYD) e la Deossipiridinolina (DPD). I cross-link sono formati in via extracellulare dopo che le molecole di collagene si depositano nella matrice e vengono rilasciati dall' osso solo durante il riassorbimento osseo o la scissione del collagene. La PYD è largamente distribuita nel tessuto connettivo, compresi l'osso e la cartilagine, mentre la DPD è presente nell' osso, nella dentina, nell' aorta e nei legamenti. Poiché le molecole a cross-link si trovano solo nel collagene maturo, l' escrezione di queste molecole nell' urina è rappresentata solo dalla degradazione nel collagene maturo. Una vasta letteratura SUPPORTA l' escrezione dei cross-link, in particolare della DPD, come un buon marker del riassorbimento osseo. L’escrezione urinaria di cross-link è aumentata nell' osteoporosi e in casi in cui il riassorbimento osseo è aumentato, ad esempio nell' iperparatiroidismo e nell' ipertiroidismo. APPLICAZIONI E VALIDITÀ RELATIVA DEI MARKER OSSEI NELLE PATOLOGIE SCHELETRICHE Campi di ricerca (+++) Terapia (++) 26 • Valutazione dell'efficacia della terapia • Monitoraggio della compliance alla terapia • Modificazione della terapia a dosaggi più efficaci Prognosi (+) • Valutazione dei fattori di rischio di frattura • Previsione del rapporto perdita/guadagno osseo • Identificazione di pazienti per terapie appropriate Diagnosi (+/-) Vantaggi dei marker biochimici • Non sono invasivi • Sono facili da ripetere • Grande variabilità in menopausa • Valutano il turnover osseo globale • Studiano la patogenesi • Identificano le persone con rapida perdita ossea • Monitoraggio precoce della terapia Svantaggi dei marker biochimici • Limiti tecnici - Stabilità alla conservazione - Variazione fra le determinazioni - precisione, accuratezza - Mancanza di standard accettati a livello internazionale • Variazione diurna - Variazione del metabolismo e dell'eliminazione •Altri fattori, ad esempio eliminazione del marker •Non riescono a localizzare il disturbo del metabolismo osseo marker biochimici La diminuzione dell'osteocalcina e I'aumento della deossipiridinolina e della fosfatasi acida tartrato-resistente nella frattura dell'anca inducono a pensare che vi sia uno squilibrio fra formazione e riassorbimento dell'osso. La fosfatasi alcalina, 27 I'osteocalcina, I'idrossiprolina e la deossipiridinolina vengonoutilizzate per identificare i soggetti con rapida perdita ossea. L'osteocalcina, la fosfatasi alcalina ossea e il telopeptide N-terminale rispondono alla terapia con alendronato. E’ stato dimostrato che I'ormone paratiroideo e il fattore I di crescita insulino-simile aumentano I'osteo-calcina entro 24 ore di terapia trattamento anti-riassorbimento nei soggetti che mostrano un aumento del turnover. SEGNI E SINTOMI L'OP può progredire per diversi anni con pochi segni e sintomi.Solo meno del 25% dei pazienti con OP Viene identificato. Poichè di solito non esistono segni premonitori, le fratture rappresenta la manifestazione clinica iniziale della malattia. Le fratture vertebrali possono essere silenti o causare cifosi e riduzione dell'altezza, mentre la frattura dell'anca e del polso sono eventi drammatici, tutte le donne in postmenopausa devono essere esaminate per determinare i fattori di rischio di osteoporosi. Il rischio di frattura nelle donne bianche cinquantenni è all'incirca del 17% per il femore, 15% per le vertebre, 16% per l'avambraccio e 40% per ciascuno dei tre casi e rappresenta la complicanza più grave. Per gli uomini, i valori corrispondenti sono più bassi: 6%, 5%, 3% e 13%, rispettivamente. SEGNI E SINTOMI DELL’ OSTEOPOROSI Asintomatica- Comuni Fratture • Vertebre • Anca • Polso • Altre Dolore osseo Riduzione in altezza 28 Cifosi La frattura dell'anca, comunque, comporta una maggiore morbilità-mortalità. La persistenza del dolore nelle fratture vertebrali è superiore al 50%, per cui molti pazienti non sono in grado di riprendere le loro normali attività lavorativa, soprattutto dopo la frattura dell'anca. Di questi ultimi, circa 1/4 ha incapacità a deambulare e circa il 20¬30% dei pazienti muore entro un anno. Una percentuale inferiore ha un destino simile dopo una frattura vertebrale. La perdita ossea orale può causare la perdita dei denti. RIPARARE LE OSSA CHE INVECCHIANO Il deterioramento osseo che caratterizza l’OP può portare all’invalidità, ma le nuove conoscenze sul metabolismo osseo conducono a strategie di prevenzione e di cura sempre migliore. La perdita di tessuto osseo è così significativa da provocare, spontaneamente o a per urti di poco conto, la rottura delle ossa. L’OP interessa quasi 10 milioni di persone nei soli Stati Uniti e, in particolare, donne già in menopausa, la metà delle quali è destinata a subirne durante la loro vita una lesione. Oggi, però, si dispone di farmaci in grado di ricostituire l'osso perduto e quindi di ridurre notevolmente il rischio di ulteriori fratture. I farmaci oggi più utilizzati nel trattamento dell'OP e nella prevenzione delle fratture a essa correlate sono i bisfosfonati e, in particolare, gli amino-bisfosfonati, quali il risedronato e l'alendronato. Questi farmaci si sono dimostrati particolarmente efficaci nella risoluzione dell’OP e delle fratture lineari, in tempi contenuti. L'azione dell’alendronato, si esplica non solo sulla massa ma anche sulla microarchitettura dell’osso. Fra l’altro, recenti scoperte sulle basi cellulari e molecolari dell'OP hanno dato spunto a terapie nuove e più efficaci. 29 Le opzioni terapeutiche per I'OP consistevano principalmente nella somministrazione quotidiana di integratori a base di calcio, in antidolorifici e, per le donne in menopausa, nella terapia ormonale sostitutiva. Tutti trattamenti utili, ma con difetti non trascurabili: la terapia ormonale sostitutiva, per esempio, aumenta il rischio di infarto miocardico, di ictus, di tumore del seno e di trombi ematici. Oggi invece sono disponibili diversi tipi di farmaci che riducono la probabilità di nuove fratture in modo considerevole (70%). CONFRONTO TRA RISEDRONATO, ALENDRONATO, IBANDRONATO NELLA PROTEZIONE DA FRATTURE VERTEBRALI, NON VERTEBRALI- E DI FEMORE Lo studio CLEAR ha analizzato i dati di incidenza delle frattura relativi a oltre 210.000. pazienti, e ha confermato l’efficacia di risedronato e alendronato nella protezione dalle fratture vertebrali, non vertebrali e di femore, mentre per ibadronato lo studio ha evidenziato l’efficacia esclusivamente nella prevenzione delle fratture vertebrali. Lo studio, in particolare, ha confermato l’efficacia del risedronato che ha ridotto significativamente l’incidenza di tali fratture (-27% dopo 15 mesi), così come alendronato (-18%), mentre per ibandronato viene ribadito che non è stata stabilita l’efficacia sulle fratture di femore. Nel contesto italiano, le fratture di femore legate all’osteoporosi hanno un costo sociale molto elevato, si stima che in un anno, nella popolazione al di sopra dei 65 anni di età, ci siano stati più di ottantamila ricoveri per fratture femorali, con un costo superiore al milìardo di euro. Lo studio CLEAR è stato condotto con un approccio assolutamente innovativo. Per la prima volta, per ciascuna terapia, vengono considerati i dati relativi agli stessi pazienti in due periodi distinti: i primi tre mesi di trattamento, utilizzati come periodo di controllo e il periodo successivo fino a ulteriori 12 mesi, in cui si manifestano i benefici della terapia. Questa metodologia ha permesso di valutare l’efficacia della terapia sulla riduzione 30 delle fratture vertebralì, non vertebrali e di femore nella stessa popolazione di pazienti in cui al è valutato il rischio di fratture iniziale (anteprima del trattamento). SISTEMA PER IL RILASCIO CONTROLLATO DI FARMACI SALVA-OSSA Fastidi importanti ai vari segmenti ossei e alla colonna da OP e fratture invalidanti possono oggi essere trattati e in molti casi risolti in tempi contenuti, con un intervento veloce che elimina subito il dolore spesso senza dover ricorrere al bisturi. In Europa, il 12% delle persone con più di 50 anni lamenta fratture alle vertebre e, a partire dagli 80 anni, una donna su 3 e un uomo su 9 presentano lesioni ossee alla colonna vertebrale. Si tratta di lesioni molto dolorose e invalidanti, che possono essere conseguenza dell’OP, di traumi o di metastasi tumorali ossee. Esiste, appunto, un sistema terapeutico non invasivo che aiuta a risolvere il problema senza dover ricorrere a terapie lunghe e spesso cruenti. E’ indicata anche in caso di fratture dolorose da OP, che non trovano sollievo con gli analgesici, né con gli oppiacei con conseguente cronicizzazione e limitazione funzionale significativa delle attività quotidiane e della qualità della vita; lesioni distruttive delle vertebre, dolorose, dovute a tumori benigni o maligni; fratture multiple con deformazione dell’allineamento vertebrale (cifoscoliosi), in cui ulteriori collassi della colonna vertebrale possono compromettere anche la funzione respiratoria, gastrointestinale, il mantenimento della posizione eretta e la deambulazione; traumatiche croniche non consolidate instabili (pseudoartrosi), o con degenerazione cistica. Il sollievo dal dolore permette di ritrovare rapidamente la capacità di muoversi senza sofferenza, con un miglioramento significativo della qualità della vita (è, infatti, spesso possibile fare a meno di busti e di cure antidolorifiche). Alla base dell’effetto antidolorifico vi è la stabilizzazione meccanica delle vertebre: la veicolazione del farmaco specifico all’interno delle vertebre, infatti, consolida le fratture che costringevano a innaturali movimenti e che causavano dolore. Quando una vertebra si muove in maniera innaturale, infatti, finisce per sollecitare in modo 31 scorretto ed eccessivo le terminazioni nervose che circondano l’osso, provocando dolore.In percentuale, si è visto che l’efficacia è del 100% nei casi di fratture da osteoporosi, di fratture non scomposte che tuttavia riescono a trovare in tale metodica un valido contributo in caso di mancata formazione del callo osseo COS’E’ QUESTO SISTEMA INNOVATIVO SOFT ( SENZ’AGO) E’ una tecnica terapeutica che permette di risolvere l’OP o consolidare le vertebre fratturate, riducendo contemporaneamente il sintomo dolore. Consiste nel somministrare il farmaco specifico veicolandolo attraverso la cute, senza anestesia locale, direttamente nella lesione osteoporotica o nella vertebra fratturata (meglio sotto guida radioscopica con fluoroscopia), che si concentra sulla sede di lesione o all’interno del corpo vertebrale fratturato, prevenendo così ulteriori danni o cedimenti. E’ una procedura assolutamente ben tollerata soprattutto in soggetti in non perfetto stato di salute attendendosi alle controindicazioni e alle modalità d’uso . L’intervento terapeutico necessita di un tempo che varia in relazione al numero di vertebre dal segmento osseo interessate dall’evento patologico: si aggira intorno ai 30 minuti da ripetersi due-tre volte/settimana fino a un massimo che si aggira di media attorno ai sei trattamenti. La riparazione ossea senz’ago rappresenta la risoluzione non traumatica dell’OP localizzata e, spesso, l’unica soluzione incruenta per le fratture vertebrali, • L’intervento terapeutico può essere associato anche alla chemioterapia o a trattamenti ormonali. Se la persona ha una frattura molto dolorosa, invece, viene sottoposta a una radiografia e a una Risonanza magnetica. Se questi esami hanno un esito negativo, cioè in presenza di artrosi del disco si può procedere a trattamento specifico. In presenza di fratture ossee si procede con una scintigrafia ossea, che permette di avere un bilancio globale della situazione delle ossa e non solo delle vertebre; eventualmente, si può eseguire anche una Tac mirata. 32 I farmaci, negli ultimi 10 anni sono formulati per interferire con il processo di rimodellamento osseo, o ricambio. Apparentemente inerte, l'osso è un tessuto vivo che si distrugge e si ricostruisce nel corso di tutta la vita adulta. Questo processo di rimodellamento rinnova in pratica l'intero scheletro ogni 10 anni, dissolvendo o riassorbendo le ossa vecchie. Il processo di rimodellamento, libera il calcio osseo per renderlo disponibile ai diversi tessuti e riparare le microfratture. Durante l'infanzia e l'adolescenza la formazione delle ossa procede a una velocità maggiore del loro riassorbimento, e ciò provoca un aumento nella densità ossea che prosegue fino all'età di 18 anni circa, quando i giovani adulti mostrano il picco massimo di densità, che rimane costante per tutta la maturità, poiché la formazione delle ossa e il loro riassorbimento procedono con lo stesso ritmo. Ma, più o meno verso i 40 anni, mentre il processo di riassorbimento inizia ad accelerare rispetto alla formazione delle ossa, si comincia a subire un assottigliamento osseo. PREVENZIONE E TRATTAMENTO E' importante fin dalla più tenera età assumere con la dieta, adeguate quantità di calcio e svolgere regolare attivita fisica. Con la menopausa si comincia a perdere massa ossea per cui è indispensabile che si continui a farlo anche quando si è anziani. Un'ottima prevenzione è l'esposizione quotidiana al sole. Questa consente all'organismo di sintetizzare la dose di vitamina D necessaria per favorire l'assorbimento del calcio per le ossa e i denti. Il trattamento invece è riferito alla prevenzione di ulteriori fratture nei pazienti osteoporotici con fratture preesistenti. La prevenzione si riferisce alle fratture nei pazienti a rischio per fragilità osteoporotica. Infatti, i pazienti con ridotta BMD possono essere presi in considerazione per la prevenzione di eventuali fratture e i 33 pazienti con fratture preesistenti possono essere presi in considerazione per la prevenzione di ulteriori fratture. La terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni è stata il fondamento della terapia e/o della prevenzione dell'osteoporosi e delle sue fratture. Tuttavia tutti i farmaci approvati dal FDA sono anti-riassorbimento comunque la ricerca recente si è rivolta a farmaci che stimolano la formazione ossea. Il criterio dell'FDA per l'approvazione dei nuovi farmaci per il trattamento dell'osteoporosi sta nella loro capacità di ridurre il tasso di frattura, ma nuovi farmaci di tipo estrogenico sono stati considerati lo standard per le variazioni della BMD. Sebbene per la prova di efficacia vengano prese in considerazione tutte le fratture, particolare rilievo è rivolto alle fratture di anca e della colonna vertebrale. C’è una relazione diretta tra la BMD pre-trattamento ed il rischio di frattura, che all'incirca raddoppia con ogni riduzione di 1 SD nella BMD. Anche l'aumento del turnover osseo (pretrattamento, che può essere esaminato con i marcatori ossei), è associato ad un aumento della perdita ossea e può essere un fattore di rischio indipendente per le fratture. Alcune terapie possono ridurre il rischio delle fratture future senza sostanziali incrementi nella BMD. La maggior parte dei farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo in caso di osteoporosi determina anche un significativo aumento della BMD entro diversi mesi dalla somministrazione. Ciò perchè la terapia antiriassorbimento riduce il tasso di innesco dei nuovi cicli di rimodellamento osseo e determina la formazione di un minor numero di siti di rimodellamento ed una riduzione dello spazio del rimodellamento.Il riempimento di questo spazio è responsabile dell'aumento della BMD prodotto dalla maggior parte dei farmaci anti-riassorbimento. Questo processo continua per diversi anni, dopo di che la BMD raggiunge un plateau. • Estrogeni Gli estrogeni sono indicati anche nella prevenzione. L'HRT indica la somministrazione di soli estrogeni e progestinici. L'ERT indica la somministrazione 34 di estrogeni, ma viene eseguita raramente a causa del rischio neoplastico. Gli estrogeni inibiscono il riassorbimento osseo, anche se gli osteoclasti possiedono pochi recettori estrogenici, per cui non è chiaro il meccanismo d’azione: gli estrogeni mediano gli effetti anti-riassorbimento regolando la produzione da parte di altre cellule recettori-positive, come gli osteoblasti o le cellule immunitarie (citochine, linfochine e fattori della crescita). Gli estrogeni agiscono anche conservando calcio a livello intestinale e renale. I preparati estrogenici approvati per il trattamento dell'OP, quelli disponibili sono: • Estrogeni equini coniugati, 0.625 mg • 17 beta-estradiolo cerotti transdermici, 0.05 mg • Piperazina estrone solfato, 0.75 mg • Estrogeni esterificati, 0.3 mg, 0.625 mg e 2.6 mg Il primo è il più usato negli Stati Uniti e viene somministrato in un dosaggio giornaliero di 0.625 mg. Gli estrogeni esterificati rappresentano il preparato a dosaggio orale minimo approvato per la prevenzione dell'osteoporosi, efficace a 0.3 mg/die; con minori effetti collaterali e non provoca iperplasia endometriale. Gli estrogeni mantengono costante o incrementano la BMD. L’ effetto può verificarsi anche 10 anni dopo la menopausa, ma è massimo se somministrati entro 5 anni dalla menopausa. Interrotta l'HRT, la perdita ossea "riprende" entro un intervallo di tempo simile, per cui la terapia estrogenica deve durare tutta la vita. L'aggiunta di progestinici attenua l'iperplasia endometriale. Gli estrogeni riducono l'incidenza delle fratture: dopo cinque anni di HRT le fratture vertebrali si riducono del 50-80% mentre le fratture dell'anca e del polso si riducono del 25% circa. Dopo 10 o più anni, il tasso di tutte le fratture si riduce all'incirca del 50-75%. Nella valutazione del paziente osteoporotico devono essere presi in considerazione sia gli effetti positivi che quelli negativi. Gli estrogeni hanno effetti benefici cardiovascolari e in caso di demenza o di morbo di Alzheimer e può proteggere dal cancro colorettale. Ma gli estrogeni possono causare emorragia, mastodinia, malattie 35 tromboemboliche e cancro dell'utero e della mammella. L'effetto più grave degli estrogeni è il cancro mammario; un trattamento estrogenico di 5-10 anni può aumentare il rischio di cancro della mammella del 35-55%. Invece, il rischio di iperplasia e di cancro endometriale estrogeno-dipendente può essere ridotto in caso di contemporanea somministrazione progestinica. E’comunque prudente monitorare l'iperplasia endometriale nelle pazienti sottoposte a terapia estrogenica. • Bifosfonati I bifosfonati sono analoghi del pirofosfato che si depositano nell'osso per la loro affinità all’idrossiapatite. Quì, inibiscono l'attività e il numero degli osteoclasti riducendone il reclutamento e per promozione dell'apoptosi di tali cellule e stabilizzano i cristalli ossei contro la dissoluzione. Solo l'alendronato è stato approvato dal FDA, mentre l'etidronato è stato approvato per l'OP in altre 20 nazioni. Sono in fase di valutazione altri bifosfonati da usare in caso di OP. L'alendronato è indicato sia per il trattamento che per la prevenzione dell'OP. Per il trattamento, è stato dimostrato che l'alendronato in un dosaggio di 10 mg/die per 3 anni aumenta la BMD a livello del tratto lombare della colonna vertebrale e a livello dell'anca di circa il 6%. In uno studio su 2000 donne con OP ed almeno una frattura vertebrale, l'alendronato ha determinato una riduzione del 47% nel rischio delle fratture vertebrali, una riduzione del 90% nel rischio delle fratture vertebrali multiple, una riduzione del 51 % nel rischio di fratture d'anca. È stato documentato che l'alendronato riduce le fratture osteoporotiche. Il principale effetto collaterale dell'alendronato è l'irritazione esofagea. Le patologie del tratto GI superiore come l'esofagite, l'acalasia e le stenosi devono essere considerate controindicazioni al trattamento a base di alendronato. Quando il farmaco viene interrotto, si verifica un nuovo declino della BMD correlato al dosaggio e alla durata del trattamento. 36 Gli effetti collaterali GI dei bifosfonati possono essere superati dall'impiego di preparati parenterali. Un altro farmaco del gruppo dei bifosfonati, l'ibandronato, è già in corso di commercializzazione. • Calcitonina La calcitonina è un potente farmaco anti-riassorbimento per i suoi effetti inibenti la funzione osteoclastica ma può anche agire promuovendo la formazione ossea. È indicata per il trattamento dell'OP nelle donne in menopausa da più di 5 anni con bassa BMD e non idonee al trattamento estrogenico. La SCT è più potente dell'HCT nell'uomo per la sua maggiore affinità al recettore dell'HCT. La calcitonina di salmone è disponibile in forma iniettabile (tutte) ed intranasale. La dose consigliata per il preparato iniettabile è di 100 unità/die e per il preparato intranasale 200 unità/die. La SCT aumenta di poco la densità ossea vertebrale dopo diversi anni di trattamento. Importante l’effetto particolare dell'SCT per la sua azione analgesica sul dolore osseo. La calcitonina di salmone è uno dei farmaci più innocui a disposizione per il trattamento dell'osteoporosi. Non si verifica alcun accumulo a lungo termine della SCT nell'osso nè una riduzione della qualità. Dopo un uso prolungato può manifestarsi una resistenza all'azione dei farmaci, probabilmente conseguente allo sviluppo di anticorpi. La SCTviene anche usata per trattare il morbo di Paget e l'ipercalcemia. • Raloxifene: modulatore selettivo del recettore degli estrogeni è stato approvato dall'FDA per la prevenzione e per il trattamento dell'osteoporosi.Rappresenta un nuovo gruppo di farmaci con effetti sia estrogenici che anti-estrogenici e tali farmaci sono classificati tra i modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM). Quindi, il raloxifene attiva selettivamente il recettore estrogenico a livello osseo e del sistema 37 cardiovascolare mentre agisce da antagonista di tale recettore a livello della mammella e dell'utero. Uno studio sulle fratture vertebrali ha dimostrato una riduzione del 50% delle fratture vertebrali oltre ad un aumento del 2-3% della BMD sia a livello della colonna che dell'anca. Il raloxifene è meno efficace degli estrogeni nell'aumentare la BMD,mentre i suoi effetti sulle fratture vertebrali sono simili e non sembra essere associato ad un maggior rischio di cancro mammario o endometriale. Il raloxifene ha molti degli effetti positivi dell'HRT relativi alla riduzione dei lipidi. Riduce il colesterolo totale e LDL (LDL-c), il fibrinogeno e le lipoproteine (a) e (c) senza aumentare i trigliceridi, ma non ha effetti sull'HDL-c, Contrariamente all'ERT, il raloxifene non causa mastodinia, iperplasia endometriale o emorragia vaginale. Sebbene chimicamente non sia correlato al tamoxifene, agiscono entrambi come SERM. Il tamoxifene, insieme a farmaci come il droloxifene e l'idoxifene, sono trifeniletileni, mentre il raloxifene è un derivato del benzotiopene. A differenza del tamoxifene, il raloxifene non causa iperplasia endometriale mentre la stimolazione endometriale può essere un effetto collaterale del primo farmaco. Inoltre, analogamente ad alcuni studi sul tamoxifene, il raloxifene protegge sostanzialmente dal cancro mammario. Altri effetti collaterali del raloxifene sono i crampi alle gambe e la tromboembolia venosa. Quest'ultimo effetto collaterale grave rappresenta una controindicazione al raloxifene ,ma è simile nelle donne sottoposte a HRT o a tamoxifene. Gli effetti tessuto-specifici dei SERM come il raloxifene non sono stati del tutto chiariti. Sono stati identificati diversi meccanismi molecolari tramite i quali questi farmaci possono avere effetti differenziali sui tessuti sensibili agli estrogeni e comprendono: • Legame differenziale agli isotipi dei recettori estrogenici - alfa e beta • Differente distribuzione tissutale dei recettori estrogenici, per cui i beta hanno prevalentemente una distribuzione ossea e gli alfa nei tessuti riproduttivi 38 • Elementi singolari di risposta sui geni estrogeno-responsivi • Induzione di particolari alterazioni conformazionali tessuto-specifiche dei recettori estrogenici • Effetti trascrizionali differenziali delle proteine di regolazione associate ai recettori, comprendenti: - Adattatori - Coattivatori - Corepressori. • Fluoruri I fluoruri promuovono la formazione ossea tramite i loro effetti mitogeni sugli osteoblasti. Il sodio fluoruro in dosi di circa 70 mg/die ha determinato un aumento nella BMD del tratto lombare della colonna vertebrale durante uno studio di 4 anni. Tuttavia, nonostante l'aumento della BMD e dei marcatori della formazione ossea, non si sono avuti effetti sostanziali sulle fratture. In realtà, alcuni studi con dosaggi elevati di sodio fluoruro dimostrano un aumento del tasso di frattura. Ciò ha causato preoccupazione circa la qualità del nuovo osso stimolato dai fluoruri. Negli studi eseguiti negli Stati Uniti con un preparato a minor dosaggio e a rilascio lento che forniva 25 mg/die di fluoruro, si è verificato: • Un aumento della BMD a livello della colonna vertebrale e dell'anca • Una riduzione delle nuove fratture vertebrali • Nessun effetto sulle fratture degli arti. Studi successivi studi hanno confermato smentito questi risultati. Inoltre, i fluoruri, soprattutto a dosaggio elevato, hanno effetti collaterali, con irritazione gastrica e una sindrome simil-osteoartrite. Malgrado l’uso, di una forma a rilascio lento di sodio fluoruro non ha ricevuto l'approvazione dell'FDA.Comunque rimane l'unico farmaco che aumenta la formazione ossea in questa fase. La fluorurazione dell'acqua potabile non ha una chiara relazione con l'osteoporosi. 39 • Calcio Recenti trials clinici hanno dimostrato che gli effetti della somministrazione di calcio fosfato 1200 mg/die e vitamina D3 800 UI/die sul tasso di fratture non vertebrali sono stati incoraggianti e positivi. Il calcio può migliorare l'effetto di altri farmaci e può consentirne una riduzione del dosaggio. I soggetti a rischio di osteoporosi e soprattutto le donne anziane, devono essere pressati ad aumentare l'apporto di calcio, se inadeguato, mediante supplumentazione. sotto molte forme. I sali più solubili, come il citrato, sono meglio assorbiti, ma sono più costosi. Il carbonato di calcio viene è un largamente usato di recente è stato commercializzato un composto di calcio fosfato tribasico e vitamina (n.d.t.) Le dosi di calcio suddivise nella giornata consentono un efficiente assorbimento totale. Il calcio somministrato di notte può inibire l'aumento notturno del riassorbimento osseo. La deficienza degli altri minerali ossei come il manganese o il magnesio può avere importanza nella patogenesi e nel trattamento. • Vitamina D Anche se la vitamina D è il trattamento di elezione per molte forme di osteomalacia non dimostra un sostanziale effetto benefico sulla BMD o sulle fratture. Tuttavia, in alcune situazioni cliniche con una reale o probabile deficit di vitamina D, il supplemento può ridurre il rischio di frattura. Per esempio, nelle donne nordiche con scarso apporto di calcio alimentare, il supplemento dietetico di calcio e vitamina D può aumentare la BMD a livello del collo del femore e può ridurre l'incidenza delle fratture di anca. Il processo di invecchiamento causa una deficienza di vitamina D in caso di: • Riduzione dell'esposizione al sole • Riduzione dei depositi cutanei dei precursori • Ridotta attivazione renale. 40 Quindi, è necessario che tutti i pazienti a rischio di OP abbiano un adeguato apporto di calcio e di vitamina D con l'alimentazione. Ciò viene valutato misurando la 25idrossivitamina D nel siero e trattando tale situazione in modo appropriato. Il calcitriolo e gli altri metaboliti simili non sembrano migliori della vitamina D per tale indicazione, per cui possono essere consigliati i preparati standard. Le radiazioni UVA artificiali (con speciali lampade) possono essere usate come procedura supplementare. • Associazione calcio-vitamina D3 Gli effetti del supplemento di vitamina D3 (800 UI/die) e calcio, sotto forma di fosfato tricalcico, alla dose di 1200 mg/die per os sono stati oggetto di uno studio prospettico, randomizzato, placebo-controllato, in doppio cieco, arruolando 3270 pazienti anziane (età media 84±6 anni). Questo trial ha avuto un significativo impatto sulla pratica clinica, dal momento che ha dimostrato non solo che la prevenzione delle fratture è attuabile anche in età avanzata, ma che tale obiettivo può essere raggiunto con un protocollo terapeutico calcio fosfato-vitamina 03, che è poco costoso, ben tollerato, pratico da somministrare. Per il trattamento e la prevenzione dell'OP sono state proposte diverse nuove terapie: nuovi bifosfonati, SERM e metaboliti della vitamina D, fattori della crescita ossea e citochine, l'ormone della crescita e i suoi secretagoghi, sali di stronzio, ipriflavone e PTH. Il paratormone è stato studiato sull'uomo per i suoi effetti anabolici sull'osso. Alti livelli di PTH endogeno generalmente causano aumentato riassorbimento osseo e osteite fibrosa cistica, dosi basse e intermittenti di PTH 1-34 e delle forme proteiche correlate al PTH (PTHrP) aumentano la BMO a livello della colonna vertebrale e dell'anca. Nuovi preparati delle terapie esistenti • Calcio • Vitamina D 41 • Calcitonina • Estrogeni • Bifosfonati • SERM • Stronzio • Ipriflavone Nuovi farmaci sperimentali • Fluoruri, compresi quelli a rilascio lento • PTH 1-34 e peptidi simil PTH e PTHrP • CGRP Abbreviazioni: SERM, modulatare selettivo del recettore estrogenico; PTH, paratarmone; PTHrP, proteina correlata al parotormone; CGRp, peptide correlato al gene della colcitanina. Gli steroidi anabolici incrementano la formazione ossea, ma il loro impiego nelle donne è limitato per gli effetti virilizzanti e negli uomini per i loro effetti negativi a livello cardiovascolare e prostatico.Comunque, possono essere usati negli uomini e nelle donne con deficit di testosterone. Oltre al calcio ed alla vitamina D, i supplementi proteici possono favorire l'attenuazione della morbilità post-frattura. • Terapie alternative Comprendono i fitoestrogeni, il diidroepiandrosterone (DHEA) e l'ormone della crescita. La NOF (NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION) ha elaborato una guida sul trattamento dell'osteoporosi, sulla base dell'effetto di vari trattamenti sulla percentuale di riduzione del rischio di fratture osteoporotiche, nel modo seguente: 42 • Calcio e vitamina D-riduzione del 10% (tutte le localizzazioni) • CT - 0% (anca, polso), 75% (colonna vertebrale) • HRT - 25% (anca, polso). 50% (colonna vertebrale) • Bifosfonati - 50% (tutte le localizzazioni) Fattori predisponenti alle cadute: • Malattie neurologiche • Disturbi sensoriali • Debolezza muscolare • Farmaci che interferiscono con l'equilibrio • Malattie croniche -----------------------------------------------------------------------------------Procedure per ridurre il rischio e le conseguenze delle cadute relative : Illuminazione • Ridurre le luci abbaglianti • Ridurre le ombre Pavimento • Evitare i tappeti Evitare le superfici sdrucciolevoli • Evitare i fili elettrici Scale • Ringhiere • Ben illuminate • Superfici non sdrucciolevoli Stanza da bagno • Maniglie per l'appoggio • Vasca e doccia non sdrucciolevoli • Sedile nella doccia Cucina 43 • Posizionare bene le attrezzature • Armadi e mensole facilmente raggiungibili Scarpe • Suola antiscivolo • Scarpe comode OSTEOPOROSI SECONDARIA Comprende un gruppo di malattie in cui può essere riscontrato o supposto uno specifico agente eziologico e caratterizzate da una riduzione della massa ossea e da un aumento del rischio di frattura, distinte dall'osteoporosi primaria. Le caratteristiche dell'OP sono per lo più dominate dagli effetti dell'agente patogeno ed il trattamento è diretto versodi esse. Le cause secondarie di OP sono responsabili di una bassa percentuale di questo gruppo di malattie ossee. Osteoporosi steroido-indotta La causa più importante di OP secondaria è l'eccesso di glucocorticoidi, ma anche nella Sindrome di Cushing. Tra gli stati patologici più comuni vi sono la pneumopatia cronica, l'artrite reumatoide e il trapianto di organi. Gli effetti negativi sullo scheletro, comprendeno: • Inibizione della formazione ossea (osteoblastica) • Promozione dell'apoptosi osteoblastica • Aumento del riassorbimento osseo (osteoclastico) Cause dell'osteoporosi secondaria Farmaci • Glucocorticoidi ed altri immunodepressivi • Ormoni tiroidei • Anticoagulanti • Calciuretici Malattie endocrine e metaboliche 44 • Ipertiroidismo • Iperparatiroidismo • Ipogonadismo • Sindrome di Cushing • Diabete mellito • Ipopituitarismo • Anoressia nervosa • Omocistinuria Malattie linfo e mieloproliferative • Linfoma • Mieloma Traumi al midollo spinale (immobilizzazione) Voli nello spazio (assenza di peso) Alcuni tipi di artrite (es., artrite reumatoide) • Ridotto assorbimento GI del calcio • Aumentata escrezione renale del calcio • Aumento secondario del PTH • Ridotta produzione dei fattori della crescita ossea • Ridotta sintesi del collagene e dell'osteocalcina • Ridotta produzione degli ormoni gonadici • Riduzione dell'ormone della crescita, dell'IGF-i e del TGF-beta • Causano osteonecrosi • Generalmente hanno azione catabolica. Stimolano anche la produzione di citochine e linfochine che aumentano il riassorbimento e riducono la formazione ossea. La gravità dell'osteoporosi dipende dalla dose e dalla durata del trattamento steroideo: un trattamento con prednisone 7.5 mg/die o con un suo equivalente per 3 o più mesi provoca osteoporosi. Anche gli steroidi inalatori ha effetti negativi . La misura della BMD e dei marcatori ossei può essere utile nel monitoraggio. Le variazioni di queste misure indotte dagli steroidi si 45 verificano entro alcuni mesi e sono molto più evidenti di quelle riscontrate nell'OP primaria. I marcatori del riassorbimento possono aumentare entro poche settimane dalla somministrazione degli steroidi. L'osteoporosi steroido-indotta può essere paragonata a quella da immunodepressivi: ciclosporina, azatioprina e metotrexate. Trattamento dell'osteoporosi steroido-indotta Il trattamento diretto dell'osteoporosi steroido-indotta consiste nel ridurre la dose degli steroidi o nell'eliminarli completamente. I tentativi per trattare o controllare l'osteoporosi da steroidi, compresi calcio e metaboliti della vitamina D, in generale non sono stati utili. Sia l'alendronato che l'etidronato favoriscono l'attenuazione dell'osteoporosi da steroidi nei trials clinici. In caso di terapia a base di cortico steroidi, quattro cicli di etidronato 400 mg per 14 giorni seguiti da calcio 500 mg per 10 settimane hanno determinato un aumento della BMD a livello della colonna vertebrale ed una sostanziale riduzione delle nuove fratture vertebrali. Risultati positivi sono stati presentati in piccoli trials sulla maggior parte dei farmaci e delle terapie per l'OP, compresi i fluoruri.Intanto i pazienti in terapia steroidea devono essere trattati con la minima dose terapeutica e deve essere fornita una quantità adeguata di calcio e vitamina D nell'alimentazione. Il calcitriolo con il suo rischio di ipercalcemia ed ipercalciuria può essere sostituito per tale indicazione dalla vitamina D. Una dose di circa 50000 UI/settimana fa salire la 25-D sierica al livello richiesto di circa 30 ng/dL. I glucocorticoidi possono sopprimere la funzione gonadica, (testosterone). Quindi occorre eseguire l'appropriata misurazione sierica nei pazienti in terapia steroidea e, a seconda delle indicazioni, bisogna istituire un trattamento a base di testosterone o estrogeni. 46 POSSIBILI SVILUPPI FUTURI Le cellule precursori (cellule stromali) maturano in osteoblasti, mentre i macrofagi si differenziano in osteoclasti. Le cellule stromali e gli osteoblasti regolano la produzione degli osteoclasti. Gli osteoblasti secernono una molecola segnale chiamata fattore di stimolazione delle colonie per i macro, che si lega a un recettore presente sulle cellule inducendole a moltiplicarsi. Un'altra sostanza, RANKL, secreta dagli osteoblasti, si lega a un recettore diverso, stimolando le cellule degli osteoblasti, tuttavia, la cosiddetta osteoprotegerina, può bloccare la formazione degli osteoclasti agendo come recettore «bugiardo»: una volta che si è legata alla RANKL, le impedisce di entrare in contatto con il suo recettore diverso sui macrofagi, quindi interferisce con la formazione degli osteoclasti aumenta la densità ossea e rallenta la velocità di riassorbimento osseo del 60 %. Nel processo che coordina la formazione e il riassorbimento dell'osso sono coinvolti: l'estrogeno, l'ormone paratiroideo e il fattore di crescita insulino-simile. L' estrogeno esercita i suoi effetti attivando i recettori specifici presenti in tutti i tessuti, compresi utero, seno, colon, muscolo e osso. Aiuta interferisce sulla produzione degli osteoclasti. Cioè si lega agli osteoblasti dell'osso e li induce ad incrementare la secrezione di osteoprotegerina, al contempo la produzione di RANKL: i segnali inibiscono la formazione degli osteoclasti e quindi la perdita di tessuto osseo. La minore concentrazione di estrogeno in menopausa, perciò si traduce in una perdita di tessuto osseo poiché si elimina un freno alla formazione e all'attività osteoclastica . Inoltre, l'estrogeno prolunga la vita degli osteoblasti, stimolando, l'autodistruzione degli osteoclasti. Così, la riduzione dell'estrogeno in menopausa ha un triplice effetto negativo: osteoblasti con vita breve che competono con un maggior numero di osteoclasti che, oltretutto, possiedono una vita più lunga. Attualmente i bifosfonati sono la migliore alternativa. I modulatori dei recettori estrogenici (SERM) possono rivelarsi utili per il trattamento a lungo termine di donne che hanno il timore di ammalarsi di cancro del seno, nelle 47 ossa, i SERM si comportano in modo simile all'estrogeno, mentre bloccano gli effetti di questo ormone in altri tessuti, come la mammella. L'unico SERM approvato per la cura e la prevenzione dell'osteoporosi è il raloxifene che riduce il rischio di ammalarsi di tumore del seno. L'estrogeno influenza tutti i propri tessuti bersaglio nella donna, riproduttivi o meno, quindi entra nel nucleo e si lega al proprio recettore. Un complesso estrogenorecettore (con altre proteine coattivatrici nucleari) interagisce direttamente con sequenze di DNA, inducendo certi geni a produrre le relative proteine necessarie per le attività cellulari. Tuttavia, questa successione di eventi di tipo «genotropico» non giustifica però tutti i numerosi effetti dell'ormone sulle cellule. E’ stato ipotizzato che l'estrogeno agisca anche attraverso un altro meccanismo che influenza le ossa e altri tessuti non riproduttivi sia nell'uomo sia nella donna e che risulta privo di effetti sui tessuti riproduttivi. L'estrogeno si lega sempre ai recettori endocellulari, che inducono cambiamenti cellulari agendo sulle chinasi, enzimi che si trovano all'esterno del nucleo, nel citoplasma dove si ritrovano sia negli osteoblasti sia negli osteoclasti.Le chinasi attivate, quindi, migrano fino al nucleo, dove partecipano alla regolazione dell'espressione genica. «Science» ha pubblicato i risultati degli studi sul topo in cui sono stati messi a confronto l'estrogeno e l'estren (ormone simile all'estrogeno, progettato per agire esclusivamente lungo la via metaboIica non geotropica). L’estren si è rivelato più efficace nel ricostruire il tessuto osseo .Importante è che l'estren non ha aumentato il peso dell'utero nell'animale. Nei maschi: l'estren si è rivelato altrettanto efficace del testosterone nel ricostruire l'osso perduto nei topi ai quali erano stati rimossi i testicoli senza produrre effetti sul peso delle vescicole seminali (a differenza del testosterone). L'estren potrebbe quindi far parte di una nuova classe di farmaci contro l'osteoporosi, che è stata chiamata ANGELS (acronimo per attivatori dei segnali non genomici estrogeno-simili). 48 Come l'estrogeno limita lo sviluppo degli osteoclasti e protegge dalla perdita di tessuto osseo, l'ormone paratiroideo (PTH) può essere considerato il motore che, poichè promuove l'azione degli osteoclasti. Il PTH stimola indirettamente la formazione degli osteoclasti, legandosi agli osteoblasti e inducendoli ad aumentare la secrezione di RANKL e a diminuire quella di osteoprotegerina, con un meccanismo opposto a quello dell'estrogeno che regola la RANKL e l'osteoprotegerina. Comunque, il PTH è da considerare come agente principale in grado di ricostruire l'osso, e alcuni dati indicano che potrebbe essere addirittura il migliore di tutti i trattamenti contro l'osteoporosi. Sebbene il PTH endogeno promuova la perdita di tessuto osseo quando la sua concentrazione rimane elevata per lunghi periodi, iniezioni intermittenti sortiscono una risposta del tutto diversa. Il PTH ricombinante, somministrato a intervalli aumenta la densità ossea (soprattutto nelle vertebre)incrementando l'integrità strutturale delle ossa e previene le fratture sia nelle donne in menopausa che negli uomini. Iniezioni quotidiane di PTH incrementano la densità ossea dell'8-10 % dopo un anno di trattamento, mentre il rischio di frattura viene ridotto di un notevole 60%. Un PTH somministrabile per via intramuscolare è stato approvato alla fine del 2002 dalla Food and Drug Administration per il trattamento e la prevenzione dell'osteoporosi sia nell'uomo sia nella donna. Sembra che le dosi intermittenti inducano i precursori degli osteoblasti a svilupparsi in cellule mature, impedendo che quelli maturi muoiano: ciò determina un incremento numerico significativo degli osteoblasti osteogenici, che risultano attivi per periodi più lunghi. Una specifica molecola che viene attivata dal trattamento intermittente a base di PTH è il fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1), che stimola le cellule stromali a differenziarsi in osteoblasti osteogenici. I livelli sierici di IGF-1 che negli adulti sani circola anche nel sangue in elevate concentrazioni.mostrano notevoli differenze, con importanti implicazioni sulla densità ossea. Sebbene una dieta sbilanciata può provocarne la una diminuzione, il 60 % o più dell’1GF-1 è geneticamente 49 determinato: da dati recenti si rivela che i livelli «elevati ma nella norma» di IGF-1 che proteggono contro l'osteoporosi sono collegati anche a un aumentato rischio di cancro del seno, della prostata e, forse, anche del colon. La possibilità di misurare i livelli sierici di IGF-1 può servire come strumento di previsione. TRATTAMENTO FARMACOTERAPICO TRANS EPIDERMAL BARRIER E SUO MECCANISMO D'AZIONE Anche nel campo dell’osteoporosi si devono distinguere le forme più lievi, in cui, con il trattamento farma t.e.b., si ottengono i risultati migliori, dalle forme più gravi, dove la metodica può anche essere considerata come un intervento di completamento e di supporto rispetto alle forme terapeutiche tradizionali. Il sistema trova applicazione, grazie alla sua benefica azione che consiste nell’ esaltazione dell’effetto farmacoterapico. La semplicità e l’agevolezza del trattamento e la totale conferma del sistema, in tutti i casi trattati, sono tali da consigliare la pratica della metodica a domicilio, grazie all'impiego di dispositivi portatili muniti di batteria. I tempi di guarigione sono direttamente proporzionali all’entità della lesione osteoporotica. Obiettivi del trattamento: • Controllo del dolore • Stabilizzazione della degenerazione e tentativo di ricostruzione tramite: • Sostegno dei fattori positivi • Esclusione dei fattori negativi • Introduzione di sostanze mancanti • Ristabilimento dell'equilibrio ormonale (via orale o i.m.) • Controllo del dolore Per diminuire lo stress durante lo stadio algico: 50 se necessario antiflogistici: per es. enzimi proteolitici e antidolorifici se necessario analgesici sintetici • Stabilizzazione della degenerazione e tentativo di ricostruzione • Sostegno dei fattori positivi alimentazione tendenzialmente proteica (min. 1.5 gr/kg), alcalina particolarmente a base di alimenti ricchi di calcio, vitamina D e magnesio terapia di movimento leggera atta a non causare dolori lavoro corporeo regolare con lo scopo di ottenere un rilassamento dei muscoli senza dolore luce sulla pelle: almeno mezz'ora di esposizione alla luce del giorno equilibrio ormonale • Esclusione dei fattori negativi Il fumo di sigaretta e’ assolutamente sconsigliato perchè esercita effetti antiormonali e peggiora la quantità e la qualità dell'osso esponendo il corpo ad un rischio molto elevato di osteoporosi e fratture; l'escrezione di grandi quantità di calcio (in presenza di ambiente acido) attraverso l'urina, per cui è auspicabile un controllo rigoroso del pH dell'urina e conseguente regolazione con prodotti minerali basici fino al raggiungimento di un pH medio di 6,8; evitare ambienti freddi ,umidi ,scuri; riconoscere ed evitare fattori di stress ; • Introduzione di sostanze mancanti ricche di aminoacidi (glicina, prolina, lisina, acido glutammico, alanina, arginina) indispensabili per la sintetizzazione delle fibrille ossee portanti, 51 calcio, fosforo, vitamina D, magnesio, vitamina C e del complesso B. L'assimilazione di calcio non avviene con la semplice assunzioni di latte, yogurt, formaggi o altri derivati del latte. Il latte, di origine animale, è collegato all'assunzione di proteine acide, che attivano i meccanismi di tamponamento naturale dell'acidosi metabolica indotta, riducendo le riserve minerali di calcio presenti nelle ossa e nei muscoli. • Ristabilimento dell'equilibrio ormonale (via orale o i.m.) per rilevanti disturbi menopausali: ormoni prescritti dal medico, sostanze vegetali simili agli ormoni gonadotropi Il trattamento può essere distinto in più fasi, con obiettivi differenti: 1) riduzione importante del danno mediante un terapia flebotonico- e antalgico- miorilassante; 2) riparazione del danno osseo, al fine di ottenere una risoluzione ottimale, mediante un’applicazione trofico-metabolica; 3) predisposizione alla ripresa funzionale specifica. Grazie all'azione antalgica farmacologica, la terapia ci permette di eliminare il sintomo dolore e di dare immediato sollievo al paziente. L’incremento del flusso venoso e del drenaggio linfatico migliora e accelera i processi riparativi locali, soprattutto l’attività euriparativa per la ristrutturazione delle parti anatomiche danneggiate. In tutte le fasi previste, il trattamento terapeutico permette il movimento con notevole anticipo nei tempi di guarigione e di recupero dell’ attività motoria. Quanto possa essere nocivo il riposo, si ricorda che è stato dimostrato che un arresto della attività fisica di 20 giorni porta ad una diminuzione di circa il 30% dell'attività respiratoria. L'inattività fisica comporta inoltre una situazione di ipotonia-ipotrofia muscolare, rapida e grave in tutto l'arto con coinvolgimento di molti gruppi muscolari, talvolta con aumento ponderale con la connotazione di una lipodistrofia localizzata (cellulite) . 52 Il riposo determina ancora un allungamento notevole dei tempi di riparazione locale. Ciò è spesso la premessa di complicanze. TEMPI DI GUARIGIONE E RECUPERO SECONDO LA CASISTICA PERSONALE. L’OP è una affezione suscettibile di soluzione in tempi molto contenuti, quindi non si può parlare di tempi di recupero e guarigione. Grazie alla metodica, il paziente può essere messo nelle migliori condizioni di continuare a svolgere il proprio lavoro. Va qui ricordato (ma è regola generale) che la terapia con farma t.e.b. non copre il sintomo ma risolve la condizione anatomo-patologica e funzionale che ne è alla base: così, in caso di OP, il trattamento non risolve semplicemente il dolore, ma determina una rimozione delle condizioni che hanno provocato tale condizione patologica. Il trattamento farmaco-terapeutico di sostegno consente la scomparsa sistematica della sintomatologia dolorosa e il recupero della funzionalità dell’arto interessato da lesione osteoporotica. La semplicità dell’applicazione e la validità della tecnica, in tutti i casi trattati, sono tali da potere praticare il trattamento anche a domicilio specie nel soggetto anziano non deambulante, grazie allo impiego dell’apparecchio portatile munito di batteria. OBIETTIVI, FASI D’IMPIEGO E RISULTATI In caso di OP, il primo obiettivo è la riduzione della sintomatologia dolorosa. E’ necessario tenere presente che i tempi biologici di guarigione sono direttamente proporzionali ai danni eventualmente causati dall'azione di una noxa lesiva. E’ importante, durante la fase acuta,quindi sedare il dolore e risolvere la lesione ossea,offre il vantaggio di un’efficacia più pronta e rappresenta il modo più semplice e diretto per avvicinare la terapia al luogo della patologia, by-passando i problemi legati all’assorbimento gastrico, evitando quelle biotrasformazioni dovute alle az.enzimatiche della parete intestinale e del fegato e alla tappa plasmatica. Inoltre è 53 importante che il farmaco si presenti in forma libera all’organo bersaglio sede di lesione. CASISTICA. Il trattamento è stato riservato a tutte le fasi dell’osteoporosi e del m. di Sudeck. Sono stati inseriti nello studio 30 pazienti di età compresa tra i 20 e i 63 anni, di sesso maschile e femminile, con diagnosi documentata da esame radiografico, tomografia assiale computerizzata, compresi i casi già sottoposti a terapia fisica riabilitativa e farmacologica senza alcun beneficio. Sono stati esclusi soggetti affetti dalle patologie sistemiche sopra descritte. Prima del trattamento è stato chiesto consenso informato al paziente. Le applicazioni terapeutiche si sono svolte a cadenza trisettimanale, per un totale di cinque trattamentii, utilizzando in modo differenziale i punti scelti, a seconda della sintomatologia iniziale del dolore e della sua evoluzione o modificazione in corso di trattamento. La tecnica terapeutica è stata eseguita in conformità alle modalità d’uso del sistema con profondità in range variabile tra 0,1e 95 mm. RISULTATI E DISCUSSIONE. Nei 30 casi trattati non sono emerse complicanze nè intolleranze ai farmaci utilizzati. I parametri considerati sono stati: dolore con scala analogica visiva SAD; dolore notturno / diurno; risvegli notturni; valutazione della forza di presa. Il confronto è stato effettuato tra la valutazione iniziale (T°) ed il controllo eseguito a distanza di un mese dalla conclusione del trattamento (T'). La SAD ha evidenziato una remissione completa del dolore in tutti i 30 pazienti trattati in tempi leggermente differenti. I dolori diurni si sono modificati in maniera considerevole con scomparsa definitiva nel 90% dei casi dopo n°tre applicazioni; 54 mentre in tre pazienti (10%) si sono ridotte in modo significativo nello stesso numero di trattamenti, con remissione totale nei tre trattamenti successivi . I dolori notturni con risveglio si sono modificati in tutti i pazienti trattati, in modo importante in pari numero di trattamenti. La nostra osservazione, anche se basata su criteri prevalentemente soggettivi, ci fa ritenere che l'efficacia del trattamento non sia, in nessun caso, mai inferiore allo standard della terapia farmacologica tradizionale, con un vantaggio fondamentale non trascurabile, dal momento che la stragrande maggioranza degli Autori ritiene assolutamente negativa la metodica infiltrativa, invasiva del circolo sistemico quindi non privo di effetti collaterali e controindicazioni. Con il sistema terapeutico innovativo la risposta è spesso contestuale sulla remissione del sintomo dolore e sulla limitazione funzionale dei movimenti articolari o dell’atto respiratorio. Richiede, in mani esperte, quindici-venti minuti senza anestesia locale e va ripetuto ogni due giorni per un ciclo medio di 5 trattamenti terapeutici. In ogni caso, dopo un breve ciclo (due applicazioni) di terapia farmacologica, assolutamente indolore, lascia gradatamente liberi i movimenti. Il sistema sembra in grado di attivare il sistema del «gate control» di Melzack e Wall a livello delle corna posteriori del midollo spinale. L’ effetto antalgico si ottiene comunque mediante la somministrazione locale di un anestetico (carbocaina, xylocaina, naropina, rupivacaina, chirocaina) in grado di bloccare le afferenze dolorifiche direttamente a livello periferico. Il protocollo dovrà prevedere farmaci quali il ketoprofene o l’indometacina che realizzano un effetto antiinfiammatorio e l’arnica, l’escina, la clorproetazina, in possesso di azione antiessudativa mediata da un meccanismo di fibrinolisi e di ripulitura» locale. Infine vengono impiegati il xantinolo-nicotinato e il dantrolene: 55 il primo esercitando una positiva azione emocinetica, aumenta l'afflusso ematico alla regione muscolare interessata e quindi migliora l'apporto d'ossigeno e consente la rimozione dell'acido lattico. Vengono così favoriti il riassorbimento dell’edema, la «disinfiltrazione e la ripulitura» tissutale, ed infine, per l'azione proteico-metabolica, vengono accelerati i processi riparativi. L'emocinetico ha un suo ruolo, anche, in quanto adegua il microcircolo alle aumentate richieste dei tessuti, pertanto in questa fase, tutti i farmaci ad azione flebotonica, sono complementari. Il dantrolene, decontratturante periferico, ha un'azione antalgica giacché rimuove lo spasmo muscolare, di per se stesso fonte di dolore, ma nel contempo, risolvendo tale spasmo. esercita una azione emocinetica indiretta nel senso che consente ai vasi, posti nel contesto del muscolo non più contratturato. di dispiegarsi, permettendo, anzi accentuando l'azione del farmaco emocinetico. L’azione antiedemigena riduce difatti l’imbibizione del connettivo mediante depolimerizzazione dei proteoglicani, responsabili dell’idrofilia tessutale. I proteoglicani causano una viscosità della sostanza fondamentale e la loro depolimerizzazione determina una maggiore fluidità di essa e di conseguenza una facilitazione alla circolazione sanguigna, nell'interstizio, nonché del riassorbimento dell'edema. Le vitamine B1 e B6 (le sostanze impiegate devono essere attive subito e non dopo trasformazione metabolica, come avviene con la vit.B12 il cui uso non trova alcuna giustificazione), il Pregabalin (Lyrica) e la dipalmitoiletanolamide (Normast), sono da aggiungersi al protocollo terapeutico, qualora si rilevi, dalla sintomatologia e dall'obiettività, la presenza di compromissioni nevritiche, o radicolo-nevritiche. I trattamenti terapeutici con l’uso di medicamenti (flebotonici) consentono la ripresa dell’attività fisica che fa aumentare la velocità del sangue, la portata circolatoria distrettuale e, a livello degli arti superiori, il drenaggio veno-linfatico: per azione della pompa muscolare e del movimento articolare. 56 Ciò contribuisce ad incrementare l’attività fibrinolitica, il riassorbimento più rapido dell’edema, la disinfiltrazione più rapida di eventuali residui necrotici e un incremento dell'apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie in generale. La migliore ossigenazione, il ripristino dei meccanismi di produzione energetica in aereobiosi e l'allontanamento di acido lattico, restituiscono un pH fisiologico, e quindi la riacquisizione della normale contrattilità della fibra muscolare. Tanto basta per recuperare in breve tempo (10-12 gg.), la sensibilità e far regredire i disturbi dolorosi e invalidanti. I tempi di guarigione sono direttamente proporzionali ai danni causati dal trauma o dall’osteoporosi, alla tempestività d’intervento, all’eventuale entità dell’edema, alla eventuale quantità di fibre muscolari e nervose interessate dall’evento lesivo. PREVENZIONE – TRATTAMENTO Con l'età i tessuti non ricevono più, un adeguato ricambio cellulare e perdono progressivamente la capacità di funzionare in modo adeguato. Anche le cellule staminali invecchiano assieme all'organismo. Per questo diminuisce la capacità rigenerante dei tessuti e si innesca un processo generalizzato di senescenza a carico delle cellule dei tessuti e delle cellule staminali ivi localizzate. A ciò si unisce la perdita della capacità di rispondere allo stress ossidativo e ai danni ambientali. D’altra parte la molecola del temprenone che, in condizioni normali, protegge i telomeri, contribuendo ad aumentare la longevità cellulare, interferisce con la riduzione della lunghezza dei telomeri cellulari ed è quindi causa di minore vitalità e di degrado dei tessuti. L’apporto di proteine, di lipidi, di carboidrati, di minerali e di antiossidanti specifici possono contribuire a proteggere le cellule staminali (e tutte le cellule dei tessuti ) e a svolgere un'azione di natura rigenerante e riattivante la longevità cellulare a beneficio dei tessuti degli organi lesi. 57 Per ovviare a tali possibili ostacoli che si verificano naturalmente in una serie infinita di eventi patologici, è importante la prevenzione, facendo ricorso, anche a trattamenti loco-regionalizzati (la via più breve perché i principi attivi giungano alla sede del danno ) con antiossidanti, “radical scavenger”, neurotrofici, drenanti e rivascolarizzanti, e di ginnastica passiva, atti a ritardare, per quanto possibile, i danni dell’età e degli errori alimentari e di postura, sopratutto mediante un’efficiente ossigenazione e nutrimento dei tessuti e l’eliminazione delle scorie. La notevole efficacia del trattamento, è l’unico mezzo, di fatto, atto a garantire una pronta ripresa dell'attività fisica. La semplicità e l’agevolezza del trattamento e la totale conferma del sistema, in tutti i casi trattati, sono tali da consigliare di praticare la metodica anche a domicilio (deospedalizzazione), grazie all'impiego di dispositivi portatili muniti di batteria. Tali risultati si protraggono per un periodo indefinito di tempo a condizione che non si rinnovino, nel medio-lungo periodo, le medesime condizioni che ne hanno provocato precedentemente la sindrome. Dott.Antonino d’Africa 58 REFERENCES Manuale di mesoterapia Jean Pierre Multedo – Stefano Marcelli Edizioni Minerva Medica Riabilitazione e ricerca 1997-1998 Edizioni Tosinvest sanità Terapia reumatologia Aggiornamenti in medicina C.Cervini – W.Grassi – E. Paolinelli – A.Pauri – G.Piergiacomi Società Editrice Universo – Roma Manuel de Pharmacotherapie I e II Vol. Kamel Bouraoui Editore AKB Tunis Atlante di anestesia Ronald D. Miller Edizione Italiana a cura di Gianpiero Giron Editore Piccin La malattia articolare infiammatoria R.N. Maini G. Weissmann Conti tipo color S.p.A. - Firenze Endocrinologia dell’esercizio fisico M.Cappa 59 Editore Utet Traumatologia sportiva Editore Guna Manuale terapia fisica C .Menarini, M. Menarini Editore Aulo Gaggi Bologna Trattato di fisiologia medica Guyton Editore Piccin *Manuale di neurologia clinico-pratica E.R. Bickerstaff Editore Medicina clinica per il medico pratico S.W.Hurst Editore Masson *Biochimica. Aspetti medico biologici Montgomery Editore *Le basi farmacologiche della terapia Goodman, Gilman Editore 60 *Metodologia Biochimica: le tecniche biochimiche in laboratorio K.Wilson J.Walker Editore Physical Biochemistry Ionic channels of excitable membranes Hill Bertil *Biophysical chemistry Cantor, Schimmel Editore *Fisiologia e biofisica medica F . Baldiserra Editore *Farmacologia generale e clinica Katzung Editore *Quaderni di terapia del dolore Tiengo Editore Vecchiet L., Pizzigallo E. Iezzi S., Affaitati G., Vecchiet J.,. Giamberardino M.A.: Differentation of sensitivity in different tissues and its clinical significance, J. Musculoske. Pain, 6(1998)33-45. Manuale di intradermoterapia distrettuale La mesoterapia in Italia 61 Edizione mediche scientifiche internazionali – Roma Orthopaedics Biomechanics Sport Rehabilitation University of Perugia and Perugia hospital Trattaments mecaniques fonctionnels en phlebiologiche Bassi- Stemmer Editore Piccin Atlante a colori di anatomia umana Rihen Yokochi Lùtjen Drecoll Editore Piccin Atlante di fisiologia umana Giunti Industrie Grafiche-Prato Farmacologia Aldo Cestari Libreria Universitaria L.Tinarelli- Bologna Neurofisiopatologia in riabilitazione Massimo Frascarelli Edizione Minerva Medica La mesoterapia in medicina dello sport R.Gallo Editore Piccin Valutazione Cinesiologica I e II Vol. 62 Hazel M.Clarkson Gail B. Gilewich Edi-Ermes M. Materia, A. Aloisi, G. Mangano, N. Longo: "Studio valutativo del trasporto transdermico di principi attivi ionizzabili mediante crioelettroforesi" Terapia Fisica e Riabilitazione, 1997. Hadgraft J, Guy RH. Transdermal drug delivery. Voi 35, Drugs and the Pharmaceutica. Sciences, Marcel Dekker, 1998. D'Africa A, Sartori M. Hydroelettroforesi. Reggio Calabria, Jason Ed. 2001. Salvino A, Morabíto F, Tassone P, Tagliaferri P, Venuta S. Successful control of localized oppioid resistant acute in¬ cidental pain by hydroelectrophoresis in cancer patients with bone metastases. Blood 2001; 98: 1804 (abs). Malattie delle vene N .L.Browse K. G. Burnard M.L. Thomas Editore Momento Medico Guarire dal dolore M.Tiengo M.Zoppi Biblioteca Universale Rizzoli La chimica organica in laboratorio 63 Tomo II Marco D’Ischia Editore Piccin Manuale di radiologia medica Stuart Editore Piccin Principi di medicina interna I e II vol. Harrison J.D. Wilson E.Braunwald K.J.Isselbacher R.G.Petersdorf J.B.Martin A.S.Fauci R.K.Root Mc Graw-Hill Libri Italia SRL Milano (EN) Smith Richard: In search of "non-disease"; 2002;324;883-885 BMJ Villano Pappalardo: Fratture da osteoporosi; CIC Edizioni internazionali, 2000 Giovanni Luisetto: Osteoporosi della donna e dell'anziano; Piccin-Nuova Libraria, 1990 Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, Gruyter, 2004 (EN) BMJ: Press release; Releases Saturday 13 April 2002 No 7342 Volume 324 (Procter & Gamble, Multimedia Healthcare Communication, Milano, febbraio 2010) Medicine illustrated vol. 2 N°7 1986 R.R.S. Editoriale Quotidiani Spa Osteoporosis diagnostic and terapeutic principies, Humana press,Totowa n°5 1996 Osteoporosis; Paget’s Disease Paul D.Miller, M.D. University of Colorado Medical School, Denver 64 Pagg.555-565 Rosen Clifford J. Osteoporosis: Diagnostic and Therapeutic Principles, Humana Press, Totowa, N. J., 1996. Compston Juliet e. Rosen Clifford J. Osteoporosis, seconda edizione, Health Press, Oxford, 1999. Bone Remodeling and Repair, sezione speciale di «Science», 289, pp. 1497-1514, 1° settembre 2000. (a cura), Osteoporosis, Melton Li. Wahner HW: Defining osteoporosis. Caicif flssue mt 1989, 45:263-264. Schapira D, Schapira C: Osteoporosis: the evolution of a scientific term. Osteoporosis mt 1992, 2:164-167. Kanis JA: Osteoporosis and osteopenia. J Bene Miner Res 1990, 5:209-211. Riggs BL, Melton Li III: Evidence for twa distinct syndromes of involutional osteoporosls. Am J Med 1983, 75:899-901. Avioli LV: Therapy induced osteoporosis (type III osteoporosis). In Osteoporosis: Physiological Basis, Assessment and Treatment. New York, London: Elsevier Science Publishers; 1990. Villareal DT, Civitelli R, Chines A, et al.: Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal women with 0w vertebral bone mass. J Clin Endocrinol Metab 1991, 72:628-634. Dequeker J, Gons P, Uytterhoeven R: Osteoporosis and osteoarthritis (osteoarthrosis). JAMA 1983, 249:1448-1451. Healey JH, Vigonta VJ, Lane JM: The coexistence and characteristics 01 osteoarthntis and osteoporosis. J Bone Joint Surg [Ami 1985. 67: 586-592. Verstraeten A, van Ermen H, Haghebaert G, et al.: Osteoarthrosis retards the development of osteoporosis. Clin Orthop 1991, 264:169-177. Cooper C, et al.: Hip fractures in the elderly: A world-wide projection. Osteoporosis mt 1992, 2:285 289. 65 Johnell O, Gullberg B, Allander E, et al.: The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporosis mt 1992, 2:298-302. Maggi S, Kelsey JL, Litvak J, et al.: Incidence of hip fractures in the elderly: a cross-national analysis. Osteoporosis lnt 1991, 1:232-241. Cooper C, Campion G, Melton Li III: Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporosis mt 1992, 2:285-289. Kanis JA, McCloskey EV: Epidemiology of vertebral osteoporosis. Bone 1992, 13:S1-S10. Cooper C, Atkinson EJ, OFallon WM, et al.: Incidence of clinical?y diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992, 227. Looker AC, Johnston GC Jr, Wahner HW, et ah Prevalence of 10w femoral bone density in older US women from NHANES III. J Bone Miner Res 1995, 10:796-802. Kanis JA. The incidence of hip fracture in Europe. Osteoporosis mt 1993, 3 (suppl 1):10-15. Farmer ME, White LR, Brody JA, Barley KR: Race and ccx differences inhip fracture incidences. Am J Pub Heaith 1984, 14:1374-1380. Norris RJ: Medical costs of osteoporosis. Borie 1992, 13:511-516. Chrischelles EA, Butier CD, Davis CS, et aL: A model ot lifetime osteoporosis impact. Arch intem Med 1991, 151 :2026-2032. Rose PD, Ettinger 6, Davis JW, et aL: Evaluatian af adverse health outcomes assaciated with vertebral fractures. Osteoporcsis bit 1991, 1:134-140. Jensen JS, Tondevald E, Sorensen PH: Costs of hip fracture treatrnent: calculation of consumption of the resources of hospftals and rehabilitation institutes. ,4cta Crthop Scand 1980, 51:289-296. Ray NE. Chan JK, Thairner M, et aL: Medicei expenditures far the treatment of osteoporotic fractures in the United Statea in 1995: Report from the National Osteoporosis Faundation. J Borie Miner Rea 1997, 12:24-38. 66 Semenda CW, Christian JC, Reed T, et a/.: Long-term bone bss in men: effects of genetic and environrnental factors. Acri intera Med 1992, 117:286-291. Jackson JA, Riggs MW, Spiekerman AM: Testosterone deficiency as a risk factor far hip fractures in mori: a case-control study. Am J Med Sci 1992, 304:4-8. Lindholm ,J, Steiniche T, Rasmussen E, et aL: Rane disorder in men with chronic abcohohsm: a reversible disease’? J Ciin Endocrinoi Metab 1991, 73:118-124, Orwoll ES, Kbein RF: Dsteoporosis in neri. Endocr Rev 1995. 16:87-116. Poor G, Atkinson EJ, O’Falbon WM, et al.: Predictors of hip fractures in elderly men. J Bene Miner Rea 1995, 10:1900-1907. Armamento-Villareal R, Villareal DT, Avidi LV, et aL: Estrogen status and heredity are major determinants of premenopausal borie mass, J Clic lnvest 1992, 90:24642471, Slemenda CW, Christian JC, Williams CJ, el aL: Genetic determinante of borie mass in adult women: a reevaluation of the twin model and the potential importance af geno intoraction on heritability estimates. JBoneMjne,’Res 1991, 6:561-567. Cooper O, Shah 5, Hand DJ, et al.: Screening for vertebral osteoporosis using individuai risk factors. Osteoporosis mt 1991, 2:48-53 Adlin 6V, Maurer AH, Marks AD, et aL: Bone mineral density in postmenapausal women treated with L-thyroxine. Am J Med 1991, 90:360-366. Bouilbon R: Diabetic bene disease. Ca?cif Tissue mt 1991, 49:155-160. KraIl EA, Dawson-Hughes 6: Smaking and bene base among postmenopausal women. J Bene Miner Ree 1991, 6:331-337. Prior jo, vigna YM, Schechter MT et aL: Spinal bene bss and ovulatary disturbances. N Erigi J Mec’ 1990, 323:1221-1272, Ienkanen R, Alhava E, Saarikeski 3: Osteeperesis risk factors in perimenepausal wemen. Caìcif Tissue mt 1991, 48:S1-32 Rubin 3M. Cummings SR: Results ef bene densitemetry affect wenen’s decisiens abeut taking measures te prevent fractures. Ann /ntero Med 1992, 116:990-995. 67 Aloia JF, Vaswani A, McGewan D, et ai’: Preferential esteopenia in women with osteeperetic fractures. Bene Miner 1992, 18:51 -63. De la Piedra O, Terres R, Rapade A, et ai’: Senm tartrate-resistant acid phesphatase and bene mineral centent in pestmenepausal esteeperosis. Calci’ Tissue mt 1989. 45:58-60, Delmas PD, Schlemrner A, Gineyts E, et ai’: Uririary excretien ef pyridine$ine cresslinks cerrelates with bene turnever measured en iliac crest biepsy in patiente with vertebral esteeperesis. J Bene Minei’ Res 1991, 6:639-644. Hassager O, Jensen LT, Hehansen J3, et al.: The carbexy-terminal prepeptide et type 1 precellagen in serum as a marker ef bene termatien: the effect ef nandrelene decaneate and fernale sex hermenes. Metabeljsm 1991, 40:205-208. Slevik DM, Gundberg CM, Neer RM, et al.: Clinical evaluatien ot bene turnover by serum esteecalcin measurements in a hespital setting. J Olio Endecrinol Metab 1984, 59:228-230. UebeLhart D, Schiemmer A, Jehansen iS, et ai’: Sffect ef menepause and hermene replacement therapy en the urinary excretien ef pyridinium cress-Links. J Clìn Endecrine? Metab 1991, 72:367-373. Moro L, Mucelli R3P, Gazzarrini C, et ah: Urinary -l-gaIactesyI-e hydrexylysine (GH) as a marker ef coLlagen turnever in bene. Ca/oli’ l7ssue mt 1988, 42:87-90. Christiansen O, R?is BJ, Redbre P: Predictien ef rapid bene less in pestmenepausal wemen. Lapcet 1987, 1105-1108. Garpero P, Shik WJ, Ginegts E, et al.: Comparison of new biochemical markers of borie turnover in late postmenopausal osteoporotic wornen in response te alendronate treatrrent. i CI/ri Endocririol Metab 1994:79:1693-1670. Gertz BJ, Shao P, Hanson DA, et aL: Monitoring bene resorption in early pcstmenopausal wonien by an immunoassay for cross-linked collagen peptides in urine i Bene Miner Res 1994, 9:135-142. Overgaard K, Christiansen O: A new biochemical marker of bone resorption for follow-up on treatment with nasal salmon calcitonin. Calcif7issue mt 1996, 59:12-16. 68 Garnero P, Shih WJ, Glneyts E, et aL: Comparison of new biochemical markers of borie turnover in late postrnenopausal osteopcrotic women in response to alendronate treatment. i C//ri Endocrinoì Metab 1994, 79:1693-1700. Opzioni terapeutiche Avidi LV: Calcium and osteoporosis. Ann Rev Nutr 1984, 4:471-479. Dawson-Hughes B: Calcium supplementation and bene lesa: a review of controlled clinical trials. Aia i Cl/ri Nutr 1991, 54:2748-2803. Sahni M el al.: Bisphosphonates act on rat bene resorption through the mediation of osteoblasts. J Cl/ri lnvest 1993, 91:2004-2011, Nielsen HK, Urixen K, Kristense LR et ah: Eftects of different kinds of exercise ori bene mass and borie metabolism in elderly wornen. Eur i Exp Muscumoskeletal Rea 1992, 1:41 -46. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeut F, et aL: Vitamin D3 and calcium to prevent bip fractures in derIy women. N Erigi J Med 1992, 327: 1637-1642, Finkelstein JS, Klibanski A, Schaefer EI-I, et ah: Paratbyroid hormone for the prevention of bene bss induced by estrogen deficiency. N Erigi J Med 1994, 331:1618-1623, CIark AP, Schuttinga JA: Targeted estrogerVprogestogen replacement therapy tor osteoporosis: calcubation of hearth care cest savinge. Osteoporo&s mt 1992, 2:195200. Avidi LV: Salmon calcitonin nasal spray: an etfective alternative te estrogen therapy In select postmenopausal women. Endocririe 1996? 5:115-127. Lyrbtis SP, Tsakabakos N, Magiasis B, et ah: Ana[gesic effect of salmon calcbtonin in osteoporotic vertebral fractures: double-blind placebo controlled study. Calc/f Tissue mt 1991, 49:369-372. Villareal DT, Rupich RC, Pacifici R, et ah: Effect of estrogen and calcitonin ori vertebral bone denslty and vertebral height in osteoporotic women. Osteoperosis mt 1992, 2:70 73. 69 Dvergaard 1<, 1-lansen MA, Jensen SB, et ah: Effect of salcatonin given intranasally on bene mass and fracture rates in established osteoporosìs: a dose-response study. BMJ 1992, 305:556-561, Rico H. Hernandez ER Revilla M: Salmon calcitonin reduces vertebral fracture rate in the postmenopause crush fracture syndrome. Borie Miner 1992, 16:131-138. Pak CYl< Sakhaee K, Adams-Huet B el al.: Treatment of postmenopausal osteoporosis with sbow-release seclium fluoride. Final report of a randomized centrolled trial. Arin intem Med 1995, 123:401 -408. Riggs BL, Hodgsen SF, OFallon WM, et ai.: Effect ct fluoride treatment on the fracture rate in pcstmenopausal women witb osteoporosis. N Erigi i Med 1990, 322:802-809, Kleerekoper M, Petersen EL, Nelson DA, et ai.: A randemized trial of sedìum flueride as a treatment far postmenepausal esteeperosis. Osteoporesisìnt 1991, 1:155161. ICaeper C, Fogelman I, Melton LJ III: Bisphosphenates and vertebral fractures: an epidemiolegical perspectìve. Osteeperosis mt 1991, 2:1 -4. La Crojx AZ, Wienpahl J, White LP, et ah: Thiazide diuretic agents and the incidence al hip fracture in edema. N Erigi J Med 1990, 322:286-290. Watts NU, Harris ST, Senant HK, et oh: Intermiftent cyclical etidronate treatment ef pestmenepausal esteoperasis. N Erigi J Med 1990, 323:73-79. Chestnut CH, McClung MR, Ensrud RE, et ah: Alendronate treatment of the postmenopausal esteeperetic woman: Effect of multiple desages on bene mass and bene remodeling. Aro J Med 1995. 99:144-152. Liberman LA, Welss SR, Bròl[ J, et ah: Effect of oral alendronate on bene rnineral density and the incidence of fractures in pcstmenopausal osteoporosis. N Erigi J Med 1995, 333:1437-1 443. Agnusdei D, Camporeale A, Zacchei F, et al,: Effects af prifiavene en bene mass and bene remodeling in patients with established pestmenepausal asteepcresis. Curr TherRes 1992, 15:82. :olbreek TL, Barrett-Cenncr E: An 1 8-year prespective study ef dietary calcium and bene mineral density in the hip. Caicif Tissue mt 1995, 56:364-367. 70 Devegelau JP, Breli H, Cerrea-Rolter R, et al.: Oral alendronate induces progressive increase in bene mass of the spine, hip, and total bedy aver 3 years in postmenepausal wemen with esteoporosis. Bone 1996, 18:141-150. Reid IR, Ames RW, Evans MC, et ah: Effect ef calcium supplementation on bene bss in postmenepausab wemen N Erigi J Med 1993, 328:450-464. Reid IR, Ames RW, Evans MC, et ah: Leng-term effects of ca[cium supplementation on bene bss and fractures in pestmenopausal wemen: a randemized contrelled trial. Aro J Med 1995, 98:331-335. NIH Censensus Conferenee: Optbmap ca]cium intake. JAMA 1994, 272:1942-1948. Hemminki E, Topo P, Malin M, et ai.: Physicban’s views on hermone therapy areund and after menopause. Maturitas 1993, 16:163-173. Litian WH, Schiff I: NAMS-Gallup survey en wemens knewledge, information seurces, and attitudes te menopause and hermone replacement therapy. Menopausa 1994, 1:39-48. Wren 9G, Brown L Compliance with hermenal replacement therapy. Maturitas 1991, 13:17-21. Lyritis GP, Magiasis 8, Tsakalakes N: Preventien ef bene bss in early nensurgical and nenosteeporetbc high turnever patients with saimon calcitenin: the role of bioehemical bene markers in menitering high turnover patients under calcitenin treatment. Calcif Tissua mt 1995, 56:38-41. Riee H, Revilla M, Hernandez ER, et al.: Total and regienal bene mineral ccntent and fracture rate in pestmenopausai esteeporosis treated with sai mon ccitenin: a prespective study. Caiclf Tissue mt 1995. 56:18 1-186. Overgaard 1<, Hansen MA, Bid< Jensen 5, et ah: Effeet ef salcatonin given ìntranasally Cn bene mass and fracture rates in established esteeporosis: a deseresponse study. BMJ 1992, 305:555-551, Overgaard K, Ris BJ: Nasal saimen calcitonin in esteeperesis. Caìcif 77ssue mt 1994, 55:79-81. Elleringtori MC, Hillard TC, Whitcroft SI, et al.: Intranasal salmen calcitonin fer the preventien and treatment ef postmenepausai osteoperesis. Ca/cff 77ssue mt 1996, 59:6-11. 71 Giannini 3, DAngelo A, Maivasi L, et ah: Effects of ene-year cyciical treatment with clodronate on postmenepausal bene lese. Bene 1993, 14:137-14 1. Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, et ah: Contiriuous therapy with pamidronate, a pctent bisphosphonate, in postmenepausal esteeperesis. J O/in Endocnhel Metab 1994, 79: 1595-1599. Harris ST, Gertz BJ, Genant HK, et ah: The ettect of short term treatment witb alendronate ori vertebral density and biochemical markers of bene remodeting in early postmenopausal wemen. J O/in Endocrinol Metab 1993, 76:1399-1406. Harris ST, Watts NB, Jacksen PD, et ah: Feur-year study of intermittent cyclic etidronate treatment of pestmenepausaI osteoporesis: three years of bIinded therapy foiiowed by one year of operi therapy. Am J Med 1993, 95:557-567. Lufkin EG, Argueta R, Witaker MD, et al.: Pamidrenate: an unrecegnized problem in gastroiritestinai toierabiiity. Osteoporos mt 1994, 4:320-322. Segaard CH, MesekiIde L, Richarde A, et ah: Marked decrease in trabecular bene quality after five years ef sodium fluoride therapy: assessed by biemechanicai testing of iiiac crest bene biepsies in osteoporotic patients. Bene 1994, 15:393-399. Orimo H, Shiraki M, Hayashi Y, eh ah: Effects ef 1-hydroxitamin D3 ori umbar bene minera] density and vertebrai fractures in patients with pestmenepausal esteoporesis. Calcif 7issue mt 1994, 54:370-376. Jenes 0, Nguyen T, Sambreok PN, et al.: Thiazide diuretics and fractures: can meta-anaIysis heIp? J Bene Mjher Ries 1995, 10:106-111. Gambacciani M, Spinetti A, Cappagli B, et ah: Effects of ipriflavone administration on borie mass and metabeiism in evariecternized wemen, J Endecdnol Im/est 1993, 16:333 337. Gambaeciani M, Spinetti A, Piagge& L, et al.: Ipriflavone prevents the bene mass reduction in premenepausal wemen treated with gonadetrepin hormene-reieasing hermene agenists. Bene Mmner 1994, 26:19- 26 72 Valente M, Bufaino L, Castigliene CN, eh ah: Effects ef 1-year treatment with ipriflavone en bone in pestmenepausal wemeri with lew borie mass. Ca/cif l7ssue mt 1994, 54:377-380. Reeve J, Arlet ME, Bradbeer JN, et al.: Human parathyreid peptide treatment ef vertebra] esteoperosis. Osteoporesis mt 1993, 3 (Suppi 1)199-203 Beek LS, Amente EP, Xu Y, et al.: TFG-bl induces bene clesure al skull defeets: temperai dyn&rilcs of borie formatien in deteets expesed te rhTGF-225b1. J Bone Mm Ree 1993, 8:753-761. Ripamenti U, Ma S, Cunningham NS, et ah: Initiatien ef bene regeneratien in aduit babeens by esteegenin, a bene morphogenetic protein. Matrix 1992, 12:369-380. Mautalen CA, Casco CA, Genzalez 0, eh ah: Side effects of discdium aminehydrexyprepyhpenediphosphonate (APD) during treatment al bene diseases. BMJ 1984, 288:828-829. Tilyard MW, Spears O, Thomson J, stai.: Treatment of postmenopausal Osteoporosis with caldtriol or calcium. N Erigi J Med 1992, 326:357-361 Harris ST, J RD, Wasnich RD, et aL: Four-year study of interrnittent cyclic etidronate treatnient oT postmenopausal osteoporosis: three tears cf blinded therapy fol]owed by ano year of open therapy. Am J Msd 1993, 95:557-567, Raux O, Listrat V, VWette 6, et al.: Long-Iasting dermatological lesicns \after tiludronate therapy. Oalcif l7ssw bit 1992, 50:378-360. de Ocuen PC, Lubbe DF l-dirsch LJ, et al.: Esophagitis associated with the ise of alendronate. N EnglJ Med 1996, 335:1018-1021. Menczel J, Foldes J, Steinberg R, stai.: Alfacalcidol (Alpha Da) and calcium in osteoporosis. Olio Orthop 1994, 300:241-247. Ftlpponi P, Pedetti M, Fedeli L, stai.: Cyclical clodronate le effective in preventìng postmenopausal bone bss: a comparativo study with transcutaneous homione replacement therapy. i Borie Mio Res 1995, 10:697-703. Bback DM, Cummings SR Karpf DB, stai.: Randomized trial of effect of alendronate on risk of fractures in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996, 248:1535-1541. 73 Felson DT, Zhang Y, Hannan MT. stai.: The effett Ct postmenopausal estrogen therapy or bone density in elderly women. N Erigi i Med 1993, 329(16): 1192-1193. Cauley stai.: Estrogen replacement therapy and rractures in older women. Ano mt Mec’ 1995. 122(1):9-16. Schneider DL, 8arrett-Connor EL, Morton DJ: Tbrning ot postmenopausal estrogen Tor optimal bone mineral density. JAMA 1997, 277:543-547. 74