Trapianto Renale
Trattamento di scelta per pazienti affetti da
insufficicienza renale terminale (riduzione irreversibile filtrazione
glomerulare <10 ml/min; creatininemia > 8 mg/dl)
•60% pz uremici effettua emodialisi
•10% “ “
effettua dialisi peritoneale
•30% “ “
è trapiantato
•Può essere eseguito anche in pazienti che non hanno
effettuato ancora trattamenti dialitici cosiddetto “preemptive”.
•Garantisce una migliore qualità di vita ed una maggiore
sopravvivenza.
•In Italia il tempo di attesa medio in lista per un trapianto
renale è di circa 2.8 anni con mortalità annua ben superiore a
quella dei pazienti sottoposti a trapianto renale.
L’attività di trapianto di organi prevede:
Il rispetto di Riferimenti normativi e delle procedure nelle varie
fasi di prelievo e trapianto
Accurati e scrupolosi criteri di selezione del donatore
E del ricevente
Una stretta collaborazione fra le figure professionali impegnate
nelle fasi di prelievo e trapianto
Una buona rete trapiantologica
IL SISTEMA TRAPIANTI IN ITALIA
COORDINAMENTO
NAZIONALE
(CNT)
COORDINAMENTO
LOCALE
Il sistema
trapianti
in Italia
COORDINAMENTO
REGIONALE
COORDINAMENTO
INTERREGIONALE
(AIRT-NITp-OCST)
RETI TRAPIANTOLOGICHE IN
ITALIA
NITp (Nord Italia Transplant program )
Lombardia, Liguria,Provincia di Trento, Friuli Venezia Giulia Marche
AIRT(Associazione interregionale trapianti)
Piemonte,Val d’Aosta,Provincia Bolzano Emilia Romagna Toscana,Puglia
OCST (Organizzazione Centro Sud Trapianti)
Umbria,Lazio,Abruzzo Molise,Campania,Sardegna,Calabria,Sicilia
LA LEGISLAZIONE IN ITALIA
Il prelievo di organi o tessuti da vivente o da cadavere può
essere effettuato
ESCLUSIVAMENTE
a scopo di
TRAPIANTO TERAPEUTICO
(art. 6 L. 91/99)
Chi è il potenziale donatore?
• Ogni soggetto in cui sia stata fatta diagnosi di morte
in seguito a lesioni cerebrali esclusi i soggetti in cui
esistano cause di inidoneità assoluta alla
donazione legate al rischio di trasmissione di gravi
patologie al ricevente.
” Accertamento
della morte nei soggetti affetti da lesioni
encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”.
Art.3 del DM n° 582/94
La morte è accertata quando sia riscontrata la simultanea presenza
delle seguenti condizioni:
-Stato di incoscienza.
Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculo-encefalico, oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di
innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea
Dopo sospensione della ventilazione artificiale fino a raggiungimento di
ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40.
-Silenzio elettrico documentato da EEG.
-Assenza respiro spontaneo
La simultaneità di tali condizioni va rilevata almeno 3 volte:
-inizio
-metà
-fine dell’osservazione.
” Accertamento
della morte nei soggetti affetti da
lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”.
Periodo di osservazione
6 ore per gli adulti e i bambini in età superiore ai
5 anni,
12 ore per i bambini di età compresa tra
1 e 5 anni,
24 ore nei bambini di età inferiore ad
1 anno.
Non si può procedere
all’accertamento di morte
Prima di 24 h da un insulto anossico
Nel neonato con meno di una settimana di vita extra
uterina
Nel nato prima della 38^ settimana gestazionale
ACCERTAMENTO MORTE CEREBRALE
Collegio medico
Anestesista
rianimatore
Neurofisiopatologologo
Medico legale
Condizioni di liceità del prelievo
Accertamento della morte
secondo il disposto della L. 29.12.1993, n.
578
Consenso
reale o presumibile del soggetto che
subisce il prelievo.
OPPOSIZIONE ALLA DONAZIONE DI ORGANI
In caso di morte possono verificarsi tre casi:
il cittadino ha espresso in vita la volontà positiva alla donazione,
in questo caso i familiari non possono opporsi:
donazione si.
il cittadino ha espresso volontà negativa alla donazione,
in questo caso non c'è prelievo di organi:
donazione no.
il cittadino non si è espresso,
in questo caso il prelievo è consentito se i familiari non si oppongono:
donazione si/no.
QUALI ORGANI NON SI POSSONO
PRELEVARE?
E’ VIETATO IL PRELIEVO DI
GONADI
CERVELLO
IL PRELIEVO DI ORGANI PUO’ ESSERE
EFFETTUATO SU
Donatore deceduto a cuore battente
(Hearth beating donor HBD è la situazione più frequente)
Donatore deceduto a cuore fermo
(Non Heart beating donor NHBD)
Donatore vivente
PRELIEVO DI ORGANI DA CADAVERE IN MORTE
CEREBRALE
Sicurezza del donatore e Valutazione del rischio di trasmissibilità
Malattie infettive o neoplastiche
INACCETTABILE
AUMENTATO
MA ACCETTABILE
STANDARD
RISCHIO
NON
VALUTABILE
CALCOLATO
Definizione dei livelli di rischio
Rischio calcolato
(criteri relativi a protocolli per trapianti elettivi)
Rientrano in questo livello i casi in cui la presenza di uno specifico
agente patogeno o stato sierologico del donatore
è compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso
agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente.
Vengono compresi in questo ambito anche i donatori con meningite in
trattamento antibiotico mirato da almeno 24 ore e quelli con
batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.
Sicurezza del donatore Valutazione del rischio di trasmissibilità
Malattie infettive o neoplastiche
Con il termine “Second Opinion” si intende il parere richiesto ad esperti del
Centro Nazionale Trapianti che possono essere interpellati non solo per la
verifica del rischio standard ma per ogni livello di rischio di trasmissibilità di
malattie infettive e/o neoplastiche.
.
Definizione dei livelli di rischio
Rischio standard
Casi in cui dal processo di valutazione non
emergono fattori di rischio per
malattie trasmissibili. Qualora ci fossero dubbi
vanno interpellati gli esperti del Centro
Nazionale trapianti (Second Opinion).
Definizione dei livelli di rischio
Rischio aumentato ma accettabile.
Rientrano in questo ambito i casi in cui, sebbene il
processo di valutazione evidenzi la presenza di agenti patogeni o patologie
trasmissibili,
l'utilizzo degli organi è giustificato dalla particolare condizione clinica del/i
ricevente/i, O dall’urgenza clinica del ricevente. Più specificatamente rientrano nel
rischio aumentato ma accettabile quei casi in cui il rischio del non trapianto per il
ricevente viene valutato
sensibilmente superiore rispetto al rischio del trapianto
Al momento in cui un paziente diventa candidabile per il trapianto con un organo a
rischio aumentato, occorre ottenere il suo consenso informato
In questi casi l’utilizzo del donatore non è precluso a priori. L’utilizzo degli
organi deve essere valutato caso per caso, in funzione delle informazioni
disponibili e/o delle particolari condizioni dei riceventi.Tali condizioni sono:
Condizioni salvavita
- a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata e peri
quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre
l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione;
- a candidati che abbiano già una infezione da HIV.
Condizioni elettive
- a soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell’inserimento in lista o a soggetti
che non presentino l’infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il
beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive
non documentabili al momento della donazione.
Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno uno tra i seguenti
requisiti:
-completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia sostitutiva;
-presenza in lista superiore a 10 anni;
-condizione di iperimmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni;- altri casi particolari concordati con il Centro Nazionale Trapianti (CNT).
In ogni caso è raccomandato avvalersi del parere degli esperti della Second Opinion del CNT
Definizione dei livelli di rischio
Rischio non valutabile.
-mancanza di uno o più elementi di valutazione
-documentati comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di
patologie infettive nelle 2 settimane non rilevabili anche con
metodiche di biologia molecolare.
Tali comportamenti sono:
a) Uso di droghe per via parenterale;
b) Rapporti sessuali mercenari o promiscui (omo o
eterosessuali);
c) Rapporti sessuali (omo o eterosessuali) con soggetti con
documentata infezione da HIV;
d) Esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV sia
mediante inoculo che per contaminazione di ferite cutanee o mucose
e) Detenzione in ambiente carcerario
Definizione dei livelli di rischio
Rischio inaccettabile
Le seguenti condizioni rappresentano, se in atto,
criteri di esclusione di idoneità assoluti.
− Sieropositività da HIV1 o 2 (protocollo specifico)
− sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV
(protocollo specifico)
− neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico;
− infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali
non esistono opzioni terapeutiche
praticabili;
− malattie da prioni accertate;
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’DEL DONATORE
MULTIORGANO
CONDIZIONI DI ESCLUSIONE
Diabete mellito di lunga durata
Ipertensione arteriosa severa
Vasculopatia retinica.
Pregresso infarto del miocardio
By-pass coronarico ,angina
Vasculopatie severe sistemiche
Episodi di ipotensione di lunga durata
Oliguria
Lunga permanenza in terapia intensiva.
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’DEL DONATORE MULTIORGANO
PATOLOGIE NEOPLASTICHE IN ATTO
Se al momento del decesso il potenziale donatore è portatore di un tumore maligno, può
essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei
tumori seguenti:
- Carcinoma in situ di qualsiasi organo;
- Basalioma;
- Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi;
- Carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM);
- Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato
trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason
totale combinato ≤ a 6 o parzialmente prevalente ≤ a 3 [ vedi “donatore positivo per PSA”];
- Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato
della tiroide.
DONATORE MULTIORGANO CON > DEL PSA
valori di PSA totale < 4ng/ml
SI TRAPIANTO
valori di PSA totale inferiori a 10 ng/ml associati ad un valore
del rapporto PSA libero/PSA >25%
SI TRAPIANTO
Qualora pur in presenza di un adenocarcinoma
confinato all’interno della ghiandola prostatica
ed esteso ad uno o ad entrambi i lobi, lo score
di Gleason non presenti nessun campione
esaminato con prevalente grado 4,
il donatore può essere considerato a
rischio standard.
DONATORE MULTIORGANO CON > DEL PSA
È necessario invece il consenso informato quando uno o più campioni
presentano un prevalente grado 4 di Gleason e/o segni clinici,
strumentali o istopatologici di estensione locale della neoplasia fuori
della ghiandola
prostatica. In questo caso si applicano le procedure del “rischio
aumentato ma accettabile”.
Rientrano nel “rischio inaccettabile” solo i casi di accertate
metastasi linfonodali o a distanza.
Nell’impossibilità di controlli istopatologici può essere utilizzata la
metodica del PSA density
Se il PSA density è ≤ a 0,01 ng/ml/g il donatore può essere considerato
a rischio standard
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE MULTIORGANO
PATOLOGIE NEOPLASTICHE PREGRESSE
Se nell’anamnesi del potenziale donatore figura in passato una neoplasia
potenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, gli organi non sono in
nessun caso utilizzabili per trapianto
(donatore a rischio inaccettabile) nei seguenti casi:
1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione a meno che
non si tratti di neoplasie
che anche quando in atto permettono di considerare il donatore a rischio aumentato
ma accettabile. L’utilizzo degli organi segue le norme proprie della categoria “rischio
aumentato ma
accettabile”.
2. Carcinoma mammario; Melanoma; Leucemie; Linfomi
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE
MULTIORGANO
NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
1. Rischio standard (portatori di neoplasia cerebrale
giudicati idonei per la donazione di
organi)
neoplasie cerebrali benigne
neoplasie cerebrali a basso grado di malignità (grado I WHO)
2. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso
informato (in assenza di fattori di
rischio clinici*)
neoplasie cerebrali maligne grado 2, 3 e 4 WHO ad eccezione dei
tumori maligni a più
elevato rischio metastatico (tumori embrionari, glioblastoma e
gliosarcoma).
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE
MULTIORGANO
NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
3. Rischio aumentato ma accettabile previo consenso
informato solo in emergenza (in assenza
di fattori di rischio clinici*)
tumori embrionari
glioblastoma
gliosarcoma
4. Rischio inaccettabile
neoplasie cerebrali maligne grado 4 WHO a maggior rischio di
trasmissibilità tumorale in
presenza di almeno uno dei fattori di rischio clinici*
tumori embrionari
glioblastoma
gliosarcoma
VALUTAZIONE DELL’IDONEITA’ DEL DONATORE
MULTIORGANO
NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
*Fattori di rischio clinici: lunga durata della malattia,
precedenti interventi chirurgici, craniotomia,
(shunt ventricolari) e/o i trattamenti radioterapici intensivi. Fanno
eccezione gli interventi chirurgici
cerebrali e le craniotomie eseguite a fini diagnostici contestualmente al
prelievo o in un momento
immediatamente precedente.
NB: i melanomi ed i linfomi maligni del SNC rappresentano
una condizione assoluta di rischio
inaccettabile anche in assenza di fattori di rischio clinici.
VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA
DELPOTENZIALE DONATORE MULTIORGANO
• (HIV-1, HIV-2)
• Eepatite C
• (HBsAg),
anti-HBc; Epatite acuta
• Cytomegalovirus (CMV)
• Epstein-Barr virus (EBV), (in riceventiPediatrici )
• Sifilide attiva
• Infezioni virali,sepsi, tubercolosi, infezioni ad eziologia
sconosciuta
• Storia familiare di malattia di Creutzfeldt-Jacob
VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE
DONATORE MULTIORGANO
ECCEZIONI RICEVENTI GIA’ INFETTI
Donatore HCV-positivo
• In un ricevente HCV-positivo il trapianto è possibile dopo
consenso informato.
• In un ricevente HCV¬negativo esiste alto rischio di
trasmissione.Trapianto solo in emergenza e dopo consenso
informato.
Informare CNT
VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE
DONATORE MULTIORGANO
ECCEZIONI RICEVENTI GIA’INFETTI
Donatore HBsAg-positivo
• In un ricevente HBsAg-positivo (se HDV antigene è negativo) il trapianto
è possibile previo consenso informato
• In un ricevente HBsAg-negativo con elevato titolo anticorpale anti-HBs e
HBc positività, il trapianto è possibile previo consenso informato
• In un ricevente HBsAg-negativo con titoli anticorpali intermedio alti anti-HBs
(Anticorpi Hbcnegativi), Il trapianto presenta un elevato rischio ma può essere
eseguito previo consenso informato
• In un ricevente HBsAg-negativo con anticorpi anti -Hbs non determinabili ,il
trapianto è possibile solo in situazioni salvavita quando l’antigene
HDV è negativo e previo consenso informato.
VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE
DONATORE MULTIORGANO
Donatore positivo anticorpi anti HBc
In un ricevente HBsAg-positivo o HBsAg-negativo con titolo anti-HBs
_> 10mlU/mL il trapianto è possibile previo consenso informato.
•
In un ricevente HBsAg-negativo senza anticorpi anti-HBsAg il
trapianto può essere effettuato solo se salvavita previo
consenso informato.
VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA DELPOTENZIALE
DONATORE MULTIORGANO
Rischio trasmissione HIV 1-2
In caso di evidenziazione, all'anamnesi, di situazioni a particolare rischio per
infezione da
HIV, sarà necessario dimostrare l'idoneità del donatore attraverso indagini
biomolecolari
mirate a restringere il più possibile il “periodo finestra”. In questi casi vale
comunque quanto
previsto per i donatori a rischio potenzialmente elevato per patologie
infettive.
Se non è possibile eseguire tali indagini, il donatore può essere utilizzato solo in
casi di urgenza, oppure di particolari condizioni del ricevente, previo consenso
informato e sentito il parere della
Second Opinion nazionale.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO AL TAVOLO OPERATORIO
Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili
rilevati nelle fasi
precedenti.
− Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa
l’esplorazione e la palpazione delle
principali stazioni linfonodali profonde).
− Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella
dei reni, previa apertura e
rimozione della capsula del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione
della superficie
convessa del rene sino al grasso ilare).
Se dubbi prelevare esami bioptici ed eventuale parere second opinion
POLITICHE PER INCREMENTARE IL NUMERO DI TRAPIANTI
AUMENTO DEL POOL DEI DONATORI
DECEDUTI
-Espressione e registrazione in vita presso medico curante ,ASL della
volontà di donare (riduzione opposizioni)
-Utilizzo di Donatori subottimali(marginali)
-Utilizzo di Donatori deceduti a cuore fermo (Non heart beating donors
NHBD)
VIVENTI
-Maggiori informazioni all’atto dell’immissione in lista d’attesa su :
-Migliori risultati del trapianto da vivente.
-Possibilità del prelievo laparoscopico
Trapianto “cross-over” quando una coppia consanguinea o
emozionalmente relata si riveli biologicamente incompatibile, in presenza di
almeno un’altra, o più coppie, che presentino un problema analogo, i
donatori ed i riceventi delle singole coppie
si incrociano in base a criteri di compatibilità biologica (problemi etici)
DONATORI MARGINALI (subottimali)
-Età >70 anni senza altri fattori di rischio.
-Età compresa tra 60 e 70 anni con storia di
diabete mellito,ipertensione,proteinuria >1
g/24h,danni vascolari retinici.
-Clearance della creatinina clearance di 50
mL/min (I reni possono ancora essere idonei
per trapianto singolo)
-Clearance della creatinina < 50 mL/min(Gli
organi dovrebbero essere usati per doppio
trapianto o rifiutati se istologicamente
anormali).
-Se alla biopsia di entrambi I reni con almeno
25 glomeruli è presente approssimativamente
il 5-20% di glomerulosclerosi gli organi
possono essere valutati per trapianto singolo o
doppio.
-Se la glomerulosclerosi è>20% la decisione di
idoneità al trapianto va presa caso per caso
considerando la funzionalità renale.
PRELIEVO DI RENI DA DONATORE A
CUORE FERMO
(Non Heart Beating Donor NHBD)
VANTAGGI:
AUMENTO DEL POOL DEI DONATORI
PREVEDE:
-ACCURATA SELEZIONE DEI POTENZIALI
DONATORI (CRITERI DI MAASTRICHT)
-ELEVATI LIVELLI ORGANIZZATIVI
-POSSIBILITA’ DI MANTENIMENTO DEL
POTENZIALE DONATORE IN CIRCOLAZIONE
EXRACORPOREA PER LA
MICROOSSIGENAZIONE (ECMO)
-UTILIZZO DI DISPOSITIVI
MECCANICI PER LA CONSERVAZIONE –
PERFUSIONE CONTINUA DEI RENI PRELEVATI E
MISURAZIONE DELLE RESISTENZE
INTRAPARENCHIMALI
Valuatazione del potenziale donatore
Funzionalità renale (Creatinina clearance con
formula di Cockroft-Gault)
In alcuni centri livelli di 50 mL/min sono ai
limiti inferiori per utilizzare I reniper 2
riceventi indipendentemente dalla biopsia.
In altri centri viene valutata la
glomerulosclerosi e la sclerosi arteriolare alla
biopsia.
Proteinuria 24 H
Ecografia addome completo
Biopsia renale (donatori subottimali).
L’insufficienza renale acuta non rappresenta di
per se una controindicazione.Il rene può
essere utilizzato dopo una accurata valutazione
Prelievo Multiorgano
• L’attività di prelievo mette alla prova sia l’efficienza tecnica che
quella organizzativa delle strutture impegnate.
• Il prelievo multiorgano rende indispensabile la collaborazione
tra le varie èquipes chirurgiche preposte al prelievo
(Cardiochirurghi, Chirurghi generali, Urologi).
• Una buona tecnica di prelievo rappresenta il presupposto
fondamentale per la buona riuscita del trapianto.
Prelievo Multiorgano
Tecnica
La tecnica del prelievo multiorgano è
stata descritta da Thomas E. Starzl
nel 1987. Fu ideata per i
“donatori instabili” con alto
rischio di arresto cardiaco.
La razionalità di tale procedura
risiede nella possibilità di
perfondere “in situ” tutti gli
organi effettuando, come primo
atto chirurgico, l’incannulamento
dell’aorta.
Prelievo Multiorgano
La tecnica ideale per il prelievo d’organi
dovrebbe essere:
rapida
semplice
flessibile
sicura
standardizzata
efficace
Prelievo Multiorgano
Standardizzazione
Maggiore
collaborazione e
Maggiore collaborazione e
scambio
scambio did’organi
organi
Flessibilità
Organi
che
abitualmente
Organi che
abitualmente
non vengononon
trapiantati
vengono trapiantati,
ad es.
l’intestino
Efficacia
Organi
buona
qualità
Organi didibuona
qualità
con alti con
alti
tassi
ripresa
tassi di
ripresadi
funzionale
funzionale immediata
Prelievo Multiorgano
Rapidità
Minore possibilità che il donatore
si destabilizzi
Semplicità e
Sicurezza
Affidabilità indipendentemente
dall’esperienza dell’operatore
Prelievo Multiorgano
Tecnica
• Ribaltamento della matassa
intestinale e isolamento
dell’aorta sottorenale e la
cava inferiore in prossimità
della biforcazione
• Legatura e sezione
dell’arteria mesenterica
inferiore
Prelievo Multiorgano
Tecnica
• Dopo eparinizzazione del
donatore (300 U/Kg di
eparina sodica) si procede
alla legatura dell’aorta al di
sopra della biforcazione
• Incannulamento dell’aorta
con una cannula (12-18F)
che viene connessa con un
sistema di perfusione per
gravità (circa 1 m di altezza)
con soluzione
Belzer,Celsior etc a 4°C
•
Prelievo Multiorgano
Tecnica
Contemporaneamente
all’induzione dell’arresto cardiaco,
provocato dall’infusione di
soluzione cardioplegica nell’aorta,
e all’incisione della vena cava
inferiore in prossimità dell’atrio
destro da parte del
cardiochirurgo, l’équipe
addominale clampa l’aorta
sopraceliaca e da inizio alla
perfusione degli organi addominali
riempiendo l’addome con
ghiaccio sterile
Prelievo Multiorgano
Tecnica
Prelievo dei reni
• Si isolano gli ureteri al di sotto dei vasi iliaci e si sezionano più
distalmente possibile
• Si seziona l’aorta e la cava alla biforcazione
• Occorre identificare eventuali arterie renali polari che
possono nascere anche dall’arteria iliaca comune
• Si scolla bilateralmente in senso latero-mediale i reni con la
capsula di Gerota dalla parete addominale posteriore fino alla
colonna vertebrale
Prelievo Multiorgano
Tecnica
Prelievo dei reni “en bloc”
• Procedendo dall’alto verso
il basso si prelevano i reni
“en bloc” con aorta e cava
distaccandoli lungo il piano
del legamento vertebrale
longitudinale
Prelievo Multiorgano
Tecnica
Ultimato il prelievo dei reni prelevare e dividere
-milza (se donatore non splenectomizzato in precedenza)
-linfonodi iliaci e mesenterici
-inviare insieme a ciascun rene al centro che eseguirà il
trapianto per l’esecuzione dei test di istocompatibilità
“cross-match” necessari in caso di difficile allocazione
dell’organo.
Preparazione su banco
Separazione dei reni
• Si comincia la separazione dei reni
incidendo la parete aortica
posteriore longitudinalmente tra
gli osti delle arterie lombari
• Si seziona la vena renale sinistra
alla confluenza nella cava. La vena
cava viene, quindi, lasciata con il
rene destro per dare modo a chi
eseguirà il trapianto di poter
allungare la vena renale
Preparazione su banco
Separazione dei reni
• Si incide longitudinalmente la
parete anteriore dell’aorta in
modo da lasciare un patch
aortico per le arterie di
entrambi i lati e si separano i
reni
• I reni vengono completamente
liberati della capsula adiposa
ed ispezionati.
• Biopsia a cuneo (ove richiesto)
polare inf per valutazione
idoneità trapianto singolo
doppio o non idoneità al
trapianto.
Preparazione su banco
Separazione dei reni
•
•
Per ottenere una uniforme
ipotermia dell’organo si procede
alla perfusione su banco con
soluzione a 4 °C per ciascun rene
fino alla fuoriuscita di liquido
limpido
Ciascun rene viene conservato in 3
involucri sterili, immerso nello
stesso liquido di perfusione,
circondato dal ghiaccio (nel 2°
sacchetto) per mantenerlo a
temperatura di 4 °C e riposto in
un contenitore termico
Perfusione
• Un’efficace protezione dell’organo da trapiantare è
un presupposto fondamentale per la sua ripresa
funzionale
• Il principale problema legato alla conservazione degli
organi è l’ipossia per l’interruzione del flusso ematico
Ipossia
Esaurimento delle riserve energetiche intracellulari
Cessazione dei processi metabolici
Aumento dell’attività catabolica
Danno progressivo e irreversibile
Conservazione del rene
Esistono due metodi per la conservazione del
rene
Perfusione iniziale a “caduta” e successiva
conservazione in contenitore frigo con
ghiaccio
Conservazione e contemporanea Perfusione
pulsatile meccanica continua in appositi
dispositivi
(molto utile per I donatori subottimali e per i
donatori a cuore fermo NHBD.
Soluzioni utilizzate per la perfusione
Celsior
UW- (University of Wisconsin)
HTK-(istidina-triptofano-chetoglutarato)
Sono attualmemte quelle utilizzate sia in corso
di prelievo multiorgano che per il prelievo dei
reni
Ipossia
Prelievo Multiorgano
Tempo di Ischemia Calda
Intervallo tra l’interruzione
del flusso ematico e
l’inizio della perfusione
fredda
Tempo di Ischemia Fredda
Intervallo tra l’inizio della
perfusione durante il
prelievo e la
rivascolarizzazione
dell’organo al momento
del trapianto
Prelievo Multiorgano
Ischemia fredda
Conservazione in ischemia fredda degli organi:
–
Reni 36-48 hr
–
Cuore 6 hr
–
Fegato 6-8 hr
–
Polmone 3-4 hr
Il donatore vivente
Vantaggi della donazione da vivente
-Risultati migliori a breve e lungo termine
-Ripresa precoce della funzione renale
-Riduzione dei tempi di attesa del trapianto
-Programmazione intervento
-Immunosoppressione meno aggressiva
-Aumento numero di trapianti
-Il prelievo con tecnica laparoscopica o Robot assistita può
incoraggiare la donazione ed aumentare ulteriormente il
numero di trapianti.
DONATORE VIVENTE
Chi può donare?
Genitori ;
Fratelli/Sorelle;
Figli (maggiorenni);
Parenti prossimi (zii, cugini);
Coniugi o conviventi (con un rapporto di
familiarità stabile da almeno 3 anni);
• Soggetti "affettivamente vicini” (“emotionally
related") al paziente.
•
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•
DONATORE VIVENTE
Controindicazioni alla donazione da vivente
•
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•
Età < 18 aa.
Incapacità di esprimere il proprio consenso
Evidenza di coercizione
Abuso di droghe
Evidenza di neoplasia maligna
Gravidanza
Malattie cardiovascolari e respiratorie maggiori
Diabete mellito
Nefropatie
Malattie sistemiche con interessamento renale
Aumentato rischio di tromboembolia
Obesità (BMI >35)
Infezioni in atto
Epatite B,C
Infezioni da HIV
Ipertensione in trattamento con danno d’organo
Aumentato rischio chirurgico e/o anestesiologico
DONATORE VIVENTE
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ALLA DONAZIONE DA VIVENTE
•INFEZIONI CRONICHE ATTIVE
(TBC,EPATITE B/C PARASSITOSI
• OBESITA’
• DISORDINI PSICHIATRICI
DONATORE VIVENTE
VALUTAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE VIVENTE
-ANAMNESI
-ESAME OBIETTIVO
-ESAMI EMATOCHIMICI DI ROUTINE
-ESAMI SIEROLOGICI (EBV-CMV-HBV-HCV-HIV)
-ESAME STANDARD DELLE URINE
-URINOCOLTURA
-CREATININA CLEARANCE E PROTEINURIA 24h
-CONTROLLO DI IPERTENSIONE ARTERIOSA BORDERLINE
-ANGIO-TC
(IN CASI PARTICOLARI ANGIOGRAFIA)
DONATORE VIVENTE
Approccio chirurgico per il prelievo
da vivente
• Transperitoneale (incisione mediana o
sottocostale)
• Extraperitoneale (sopra o sottocostale)
• Incisione dorso-lombare (extraperitoneale,
extrapleurica)
• Laparoscopica (Transperitoneale o
retroperitoneale).
Laparoscopico Robot assistito
Donatore vivente
Prelievo di rene con tecnica
laparoscopica o robot assistita
Vantaggi
• Minor dolore post operatorio
• Minima cicatrice chirurgica
Rapido ritorno alle proprie attività lavorativa
Ridotta degenza ospedaliera
Miglior visione dei vasi renali
Incoraggia la donazione
Svantaggi
• Lo Pneumoperitoneo può compromettere il
flusso renale
• Tempi oeratori più lunghi
Danni o Perdita del graft durante la curva di
apprendimento
.
DONATORE VIVENTE
Scelta del rene da prelevare
In genere a causa della maggior lunghezza della
vena è preferibile prelevare il rene sinistro.
Se esistono anomalie o un rene è di piccole
dimensioni,al donatore va lasciato il rene
“migliore”
Trapianto
Classificazione
Nuova
definizione
Vecchia
definizione
Relazione fra
donatore e
ricevente
Singenico
Isogenico
Autograft
Isograft
Stesso individuo
Stessa specie individui
geneticamente identici
Allogenico
Omograft
Stessa specie ma non
geneticamente identici
Xenogenico
Eterograft
Specie differente
•Controindicazioni relative al
trapianto renale
Età (?)
• Co-morbidità ( cardiovascolari, malattie complesse, gastroenteriche)
• Malattie renali ad elevata recidiva etc etc)
• Obesità ( BMI > 30)
• Neoplasie in anamnesi
• Malformazioni maggiori delle vie urinarie
OBESITA’
BMI (peso/sup. corp.) >= 30
Aumentato Rischio di complicanze post trapianto:
cardiovascolari
infettive
polmonari
rischio anestesiologico
ferita chirurgica
diabete
Riduzione della sopravvivenza del graft e del paziente
Controindicazioni assolute al trapianto
renale
•
•
•
•
Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte
Insufficienza di organi salvavita non sostituibili
Gravi vasculopatie generalizzate
Psicopatie non compatibili con adeguata
compliance
Valutazione del candidato al
trapianto renale
Valutazione cardiologica
Ecocardiografia (malattie
valvolari,cardiomiopatie, disfunzioni
ventricolari)
• ECG sotto sforzo,Scintigrafia o
Ecocardiografia sotto sforzo in pazienti con
ridotta capacità sotto stress
• Coronarografia nei casi sospetti soprattutto
nei pazienti in dialisi,anziani,diabetici
TRATTAMENTO IN PRESENZA DI
MALATTIA CORONARICA acuta
(C.A.D)
C.A.D. NON CRITICA
TER. MEDICA
IDONEITA’ TRAPIANTO
C.A.D. CRITICA RIVASCOLARIZZABILE
PTCA o BY-PASS
TEST
C.A.D. CRITICA NON RIVASCOLARIZZABILE
NON IDONEITA’ TRAPIANTO
Valutazione del candidato al trapianto renale
VALUTAZIONE VASCOLARE
-Ecodoppler arterioso aorto iliaco femorale e tronchi
sovraaortici
-Ecodoppler venoso cavo-iliaco femorale
-Rx diretta addome (calcificazioni)
-Angio TC
Valutazione del candidato al trapianto
renale
Diabete mellito
Il diabete mellito non è una controindicazione al trapianto se
non sono presenti altre severe controindicazioni.
Nei pazienti con Diabete mellito di tipo I è preferibile il
trapianto combinato rene-pancreas (miglior controllo
della glicemia e lenta progressione delle malattie
vardiovascolari)
Valutazione del candidato al
trapianto renale
Coagulopatie
Dosaggio di:
Antitromnina III
Proteina C
Proteina S
Anticorpi anti fosfolipidi
Fattore V
(soprattutto nei pazienti con trombosi
ricorrente della fistola per emodialisi o altri
eventi trombosi)
Valutazione del candidato al
trapianto
Malattie che potrebbero richiedere un
trattamento prima del trapianto
Diverticolosi
Diverticolite
Colelitiasi
Iperparatiroidismo
Valutazione del candidato al trapianto
renale
SCREENING GASTROENTEROLOGICO
GASTROSCOPIA sostituisce Rx Digerente poiché evidenzia piccole
ulcere,gastriti erosive,micosi,permette biopsia di lesioni dubbie,asportare
polipi,ricerca H.P.
RICERCA H.P. consigliato Urea Breath Test, i test sierologici si negativizzano più
tardi
ECO ADDOME controllo fegato, colecisti, milza, (reni nativi, aorta addominale)
TAC ADDOME se , anamnesi pos. per più di 3 peritoniti o
peritoniti fungine o da pseudomonas
RX CLISMA OPACO in alcuni casi pancolonscopia se età >
50 anni, anamnesi dubbia per diverticolite, familiarità per K colon
Valutazione del candidato al trapianto
renale
SCREENING APPARATO RESPIRATORIO
RX TORACE
PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
VISITA PNEUMOLOGICA
PPD o MANTOUX
CAUSE DI ESCLUSIONE
BRONCHIECTASIE NON BONIFICABILI
BPCO SEVERA
Valutazione candidata al trapianto
renale
SCREENING GINECOLOGICO
PAP TEST
VISITA GINECOLOGICA
Se >=40 anni (<30 aa se anamnesi familiare
positiva per neoplasia mammaria)
MAMMOGRAFIA
A discrezione del ginecologo
ECOTOMOGRAFIA PELVICA
ECOTOMOGRAFIA TRANSVAGINALE
Valutazione candidato altrapianto
renale
SCREENING APPARATO URINARIO
ECOTOMOGRAFIA RENALE
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
PSA
ESAME URINE STANDARD
URINOCOLTURA CON ANTIBIOGRAMMA
ESAME URODINAMICO (Disfunzione vescico uretrale
vescica neurologica)
Se nefropatia policistica o reperti ecografici di cisti sospette
TAC ADDOME
Valutazione candidato al trapianto
renale
SCREENING
ODONTOSTOMATOLOGICO
RX PANORAMICA DENTARIA
VISITA ODONTOIATRICA
BONIFICHE DENTARIE
GRANULOMI
INFEZIONI
CARIE
CONSIGLIATA DETARTRASI PERIODICA
Valutazione candidato al trapianto
renale
ASPETTI PSICOSOCIALI
NON COMPLIANCE
PATOLOGIE PSICHIATRICHE
ALCOOL O DROGHE
Programma di riabilitazione
Documentazione di astinenza e sobrietà
Supporto familiare e psichiatrico
ASPETTI SOCIALI
Pazienti anziani soli
Valutazione candidato al trapianto renale
Pazienti con rene trapiantato in sede,e non funzionante
In genere non è necessario procedere all’espianto
Se il graft diventa sintomatico o se sono presenti rischi correlati alla
immunosoppressione procedere all’espianto
O in alternativa all’embolizzazione
Valutazione candidato al trapianto renale
Screening Infettivologico
Tests sierologici per HBV, HCV, HIV, TBC
(CMV),Treponema pallidum
.
La valutazione sierologica di HBV e HCV è particolarmente importante poichè l’epatite virale è
la maggior causa di malattia epatica dopo trapianto e contribuisce ad un considerevole aumento
di morbidità e mortalità post trapianto
CMV:
la terapia immunosoppressiva può far sviluppare infezioni da CMV
HIV
L’infezione da HIV è una controindicazione per il trapianto.Alcuni studi dimostrano che
iltrapianto può avere successo nei casi ben controllati (carica batterica non determinabile e nei
pazienti HIV pos. trattati)
TBC
Una anamnesi positiva per TBC è importante poichè adeguate misure preventive (profilassi con
isoniazide) possono evitare la riattivazione in coso di immunosoppressione..
Test per il T. pallidum in casi selezionati (comportamenti a rischio)
Valutazione candidato al trapianto renale
NEOPLASIE : periodo di attesa consigliato prima dell’immissione in Lista
Attesa Trapianto (LAT)
TIPO
ADENOK RENALE
K VESCICALE
focale (TaG1)
infiltrante
K PROSTATA
nodo isolato (T1-2 PSA<10)
diffuso
K MAMMELLA
K UTERO
in situ
diffuso
K COLON-RETTO
K CUTE
non melanoma
melanoma
ATTESA PRE LAT
5 aa
5 aa
no tx
5 aa
no tx
5 aa
2 aa
5 aa
5 aa
2 aa
( >5 aa) no tx
Valutazione candidato al trapianto renale
PREVENZIONE NEOPLASIE
periodicità dei controlli
Tipo esame
Età pz.
Periodicità
Sigmoidoscopia
aa
PAP test
Eco pelvico
Mammografia
PSA
> 50 aa
> 20 aa
> 20 aa
>=35 <=50 aa
> 50 aa
> 40 aa
3-5 aa (2
annuale
annuale
2 aa
annuale
2 aa
Candidato al trapianto renale
BONIFICHE UROLOGICHE
NEFRECTOMIA per
- RENI POLICISTICI DI GROSSE DIMENSIONI
(creare lo spazio per il trapianto) E/O SINTOMATICI (ematuria,cisti
infette,dislocazione organi addominali)
- CALCOLOSI INFETTA
- REFLUSSO VESCICO URETERALE IV GRADO con Infezioni urinarie non
rispondenti all’antibioticoterapia
-IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
AMPLIAMENTO VESCICALE per
VESCICA A BASSA COMPLIANCE
Derivazioni sovrapubiche o tasche continenti
per deficit sfinterico
TRAPIANTO E GRAVIDANZA
Pianificare la gravidanza almeno 1 – 2 anni dopo il trapianto.
In caso di gravidanza dopo alcuni anni dal trapianto potrebbe svilupparsi
rigetto cronico o deterioramento della funzionalità renale.
Il riconoscimento precoce della gravidanza è importante per
monitorare modificare la terapia immunosoppressiva appena possibile.
Fattori che possono
alterare il graft in gravidanza
• variazioni emodinamiche
•ipertensione
• rigetto
•infezioni urinarie (controllare mensilmente urinocoltura )
Precauzioni per il feto
Se batteriuria trattare con penicillina o cefalosporine.
Infezioni virali (CMV) possono provocare ritardo mentale
L’idronefrosi può rendere la gravidanza a maggior rischio per
l’aumentata incidenza di infezioni urinarie e litiasi che possono
peggiorare nell’ultimo trimestre.
TRAPIANTO E GRAVIDANZA
Il numero di aborti spontanei o terapeutici nelle trapiantate è
simile a quello della popolazione generale.
IL PARTO PER VIA VAGINALE
NON È ostacolato dalla presenza del graft
TAGLIO CESAREO PER:
-alta incidenza di prematurità
-Ipertensione incontrollata
-Rottura delle membrane (indebolite dai coticosteroidi)
-Sofferenza fetale
I neonati possono presentare basso peso alla nascita (20%)
Le malformazioni congenite sono a quelle sovrapponibili alla
popolazione generale
IMMUNOSOPPRESSIONE IN GRAVIDANZA
Ciclosporina con o senza azatioprina e prednisone
(passano la barriera placentare ed apparentemente non teratogeni).
La concentrazione plasmatica di ciclosporina varia soprattutto nel 3
trimestre per aumento del volume di distribuzione e va spesso
aumentato il dosaggio)
Tacrolimus altrettanto sicuro e ben tollerato
Mycofenolato Mofetil (MMF) e Sirolimus Controindicati per
effetti teratogeni.
EVITARE ALLATTAMENTO AL SENO PER POSSIBILE
INGESTIONE DI IMMUNOSOPPRESSORI
Fattori che possono
alterare il graft in gravidanza
• variazioni emodinamiche
•ipertensione
• rigetto
•infezioni urinarie
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
PREPARAZIONE DEL RENE DA TRAPIANTARE
•Posizionare il rene in una bacinella contenente ghiaccio sterile
•Controllare eventuale presenza di tumori Arteria
• Preservare il patch aortico controllare’l’intima
• Accurata linfostasi
dell’ostio renale
Ancoraggio di placcche con punti in prolene 6/0
Vena
con doppio passaggio interno esterno per
•Su banco eventuale plastica di
evitare la mobilizzazione (flap) o migrazione.
allungamento della vena renale
• In caso di marcata ateromasia dell’ostio
utilizzando il patch cavale in caso di
rimuovere il patch aortico.
rene destro.
• In caso di arterie multiple eseguire
ricostruzioni su banco
Preservare le arterie polari soprattutto polari inf.
( vascolarizzazione dell’uretere )
Uretere
• Preservare il grasso peripielico prossimale e periureterale
(vascolarizzazione ureterale)
•Controllare duplicità ureterale
Eseguite le eventuali ricostruzioni vascolari
Perfondere il rene (Celsior-Wisconsin fredda) fino alla fuoriuscta dalla
vena di liquido chiaro.
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
PREPARAZIONE DEL RENE DA TRAPIANTARE
-Sutura di eventuali biopsie renali con interposizione di agenti
emostatici.
-Perfondere il rene attraverso il tronco pincipale e rami accessori con
soluzione Celsior o Wisconsin fredda 4° fino alla fuoriuscita dalla vena
di liquido chiaro.
-Maneggiare con estrema delicatezza l’ostio arterioso evitando lesioni
dell’intima con la cannula di perfusione.
Controllare fuoriuscite di liquido di perfusione
dall’ilo renale,
dal sito della biopsia
dalle pareti vascolari mantenendo la perfusione e chiudendo
distalmente la vena renale
Sutura dei punti di fuoriuscita del liquido di perfusione.
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
Tx extraperitoneale
Fossa iliaca destra o sinistra
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
semplice preparazione della “tasca” per accogliere il rene
semplice preparazione dei vasi iliaci esterni
buona portata ematica
rispetto della circolazione pelvica del ricevente
scarso rischio di infezioni
poca distanza fra rene e vescica (uretere corto)
facile controllo clinico e strumentale del rene
agevole esecuzione di manovre strumentali
Esecuzione più semplice di eventuali reinterventi
decorso dei vasi iliaci esterni superficiale
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
Tx intraperitoneale
(anastomosi vascolari
termino-laterali con aorta
e cava inf)
Si esegue:
• pazienti già trapiantati
• Tx di rene adulto in bambino
• Tx di reni “en bloc”
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
VIA D’ACCESSO
Laterale pararettale a “J”
rovesciata sec. Gibson








ottima luce vasi iliaci
Monolaterale
Poco anatomica
Possibili lesioni vasi
epigastrici, nervo
femorocutaneo
Ricostruzione parete
indaginosa
Accesso controlaterale
impossibile
Alto rischio di laparocele
Cicatrice antiestetica
Mediana ombelico-pubica
buona luce vasi iliaci
Possibile accesso bilaterale
Vasi e nervi indenni
Ricostruzione parete semplice
Basso rischio laparocele
Cicatrice anatomica
Non interferisce nell’approccio
percutaneo al rene
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
Tx Renale Ortotopico
Rene da donatore vivente o cadavere
collocato in sede ortotopica (loggia renale)
Nefrectomia sin nel ricevente ed utilizzo dei vasi renali o splenici
Da valutare per
Problemi vascolari vasi iliaci ricevente
Retrapianto
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
ANASTOMOSI VASCOLARI
Termino-laterale:
Vena renale con vena iliaca est
o comune
arteria renale con arteria iliaca
est o comune
Termino-terminale:
Arteria renale con arteria iliaca
int (aumenta rischio stenosi,
deficit erettile).
Da utilizzare in particolari
occasioni:
brevità arteria renale,assenza di
patch (trapianto da donatore
vivente)
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
ANASTOMOSI VASCOLARI
-Minima dissezione dell’asse vascolare per ridurre il vasospasmo
-Accurata linfostasi per ridurre l’insorgenza di linfocele
-Ispezione e palpazione dell’arteria iliaca per eseguire clampaggio ed anastomosi in zone libere da placche calcifiche
-Valutare accuratamente la lunghezza dei vasi per evitare trazioni o
kinkig
-suture vascolari in monofilamento non riassorbibile 5/0 o 6/0
-Controllare la perfusione del rene al declampaggio e dopo il suo
posizionamento nella tasca precedentemente preparata.
-Se dubbi sulla perfusione rimuovere le suture vascolari e
riperfondere il rene fino alla fuoriuscita dalla vena di liquido chiaro e
rieseguire le anastomosi.
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
ANASTOMOSI VASCOLARI
Problemi vascolari nel ricevente
• Se le arterie iliache non consentono un adeguato clampaggio,può
essre eseguita una endoarteriectomia o l’utilizzo simultaneo di una
protesi vascolare.
• Se è stata precedentemente adoperata una protesi vascolare,per
l’anastomosi con la protesi è opportuno adoperare un perforatore
arterioso
(aortic punch)
TRAPIANTO RENALE
TECNICA CHIRURGICA
Anastomosi ureterale
• Il reimpianto ureterale Extravescicale sulla parete anterolaterale della
vescica con tecnica antireflusso è da preferire .
(migliori risultati rispetto alla tecnica intravescicale.
•Va posizionato uno stent ureterale doppio J a protezione
dell’anastomosi che va rimosso 3- 4 settimane dopo il trapianto.
• L’anastomosi dell’uretere del graft con l’uretere nativo va utilizzata in
caso di uretere molto corto, scarsamente vascolarizzato,in caso di terzo
trapianto o nei pazienti pediatrici.
COMPLICANZE MEDICHE DEL TRAPIANTO
RENALE
Infettive (CMV,VZV,EBV,Epatite,infezioni ospedaliere,parassitosi)
Tumori ( più frequenti cutanei,ematologici,)
Cardiovascolari(ipertensione,coronaropatie)
Ematologiche (anemia,eritrocitosi,neutropenia)
Gastrointestinali (iperplasia gengivale,esofagiti da candida,diarrea)
Metaboliche Diabete iperlipidemia
ipercalcemia,iperparatiroidismo)
• Ossee (osteoporosi,necrosi ossee)
• Oculari (cataratta,retiniti,lesioni erpetiche)
•
•
•
•
•
•
COMPLICANZE MEDICHE DEL TRAPIANTO
RENALE
• Necrosi tubulare acuta
• Rigetto Iperacuto (min poche ore dovuto ad anticorpi citotossici
preesistenti nel ricevente)
• Rigetto Accelerato (7-10gg Linfociti T e B capaci di produrre una risposta
anti graft)
• Rigetto Vascolare (primi 2 mesi può essere reversibile switch terapia
immunosoppressiva)
• Rigetto cronico (24 mesi)
• Farmaco tossicità (nefropatia tubulo interstiziale,Ialinosi arteriolare
• Sindrome emolitico-uremica
• Recidiva nefropatia originaria
• Nefropatia “de novo”
COMPLICANZE CHIRURGICHE DEL TRAPIANTO RENALE
Ascesso parete addominale
Fattori di rischio :obesità diabete,ematoma,immunosoppressione
Trattamento:
Se superficiale :piccola apertura della parete.
Se profondo :revisione chirurgica.
Escludere fistola urinosa.
Emorragia
Fattori di rischio :
-Terapia anticoagulante antiaggregante.
-Inadeguata preparazione dell’ilo renale
-Arterie renali multiple
-Biopsie renali
-Rigetto iperacuto
Trattamento:
Ematoma voluminoso o sanguinamento eseguire revisione chirurgica
Ematuria
Dopo biopsia del graft considerare fistola artero venosa
Trattamento regressione spontanea, eventuale embolizzazione
percutanea selettiva.
COMPLICANZE UROLOGICHE DEL TRAPIANTO
RENALE
•
•
Precoci
Tardive
Fattori favorenti
• Tecnica chirurgica (mancato rispetto
vascolarizzazione ureterale)
 Prelievo
 Chirurgia su banco
 Trapianto
• Terapia immunosoppressiva
• Stato uremico ricevente
COMPLICANZE UROLOGICHE
Precoci
• UTI
• Fistola vescicale
•
Cause: deiscenza cistotomia, vescica defunzionalizzata, pregressa
chirurgia vescicale
•
Diagnosi: Riduzione diuresi, iperpiressia, ileo paralitico
•
Diagnosi strumentale: Cistografia
•
Trattamento: Cateterismo protratto, reintervento
• Fistola ureterale
•
Cause: eccessiva scheletrizzazione uretere, sezione di art. polare
inf.Non utilizzo stent ureterale
•
Trattamento: nefrostomia, stenting, UCNS
COMPLICANZE UROLOGICHE
Precoci
• Fistola pielica
•
Cause: incerta, ischemia parcellare renale?
•
Trattamento: nefrostomia a permanenza, pieloplastica, espianto
• Reflusso vescico-ureterale
•
Cause: correlate alla tecnica di UCNS
•
Diagnosi: iperpiressia, decremento funz. Renale
•
Diagnosi strumentale: Cistografia tradizionale o con radionuclidi
•
Trattamento: antibiosi, bulking, UCNS
• Linfocele
•
Cause: Interruzione vasi linfatici iliaci perivascolari o linfatici del
graft,obesità,immunosoppressione m-TOR
•
Diagnosi: dolore, tensione, iperpiressia, idronefrosi, edema arti inf
•
Diagnosi strumentale: ecografia, TC
•
Trattamento: drenaggio ecoguidato, sclerotizzazione, marsupializzazione
VLP
•
Trattamento chirurgico dopo fallimento altri trattamenti
COMPLICANZE UROLOGICHE
Tardive
• Stenosi uretere
– Cause: patologia intrinseca dell’uretere (S. Giunto Pielo-ureterale),
infezioni, ascessi, linfocele, fibrosi peri anastomotica, ischemia ureterale
– Diagnosi: decremento funz. renale, oliguria, iperpiressia, ipertensione
– Diagnosi strumentale: ecografia, ureteropielografia
– Trattamento: nefrostomia, stenting ureterale anterogrado o retrogrado,
UCNS
• LAPAROCELE
• Fattori di rischio :
• Obesità,diabete,ematoma,rigetto,utilizzo mTOR inibitori.
• Trattamento :riparazione chirurgica con o senza mesh
.
COMPLICANZE VASCOLARI
Trombosi arteria renale
• Cause:aterosclerosi.rottura dell’intima,anastomosi non correttamente eseguita
,kinking arteria,arteria più lunga della vena,arterie multiple
• Sintomi: primary non function,anuria.
• DiagnosiEcocolor doppler,Angioscintigrafia (%)
• Trattamento: trombectomia radiologica entro le prime 12 h.
0.9-3.5
• Revisione chirurgica.
• Spesso a causa della sofferenza ischemica è necessario rimuovre il graft
0.9-7.6
•
Trombosi della vena renale
•
•
•
•
•
1.6-12
Cause :Anastomosi non correttamente eseguita,eccessiva lunghezza
vena
?
Sintomi primary non function , ematuria , anuria
Diagnosi EcocolorDoppler .
Trattamento :la trombectomia di salvataggio spesso non èefficace e quindi è
necessario espiantarei l rene.
Complicanze vascolari
Stenosi arteria renale
Sintomi Ipertensione,aumento della creatinina in assenza di
idronefrosi.
Diagnosi:Ecocolor Doppler
Angio-Tc
Angiografia
Trattamento:trattamento medico e attento follow-up
Dilatazione transluminale percutanea con o senza stent se la stenosi è >
70%
Intervento chirurgico per stenosi anastomotiche o dopo fallimento di
dilatazione percutanea.
Fistola artero-venosa
Sintomi :ematuria
Diagnosi:Ecocolor doppler Angiografia
Trattamento: regressione spontanea
Se ematuria persistente o diametro >15mm
embolizzazione selettiva
Aneurisma
Cause:infezione micotica
Trattamento :Espianto renale
FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI
Corticosteroidi: immunosoppressione aspecifica
Effetti indesiderati:sindrome metabolica,dislipidemia,aumento
ponderale,osteoporosi,osteonecrosi,cataratta,ipertensione,alterazioni comportamentali
CNIs Ciclosporina Tacrolimus :inibiscono l’attivazione e proliferazione dei T linfociti
Effetti indesiderati:Nefrotossicità,tremori,parestesie,irsutismo,ipertrofia
gengivale,ipertensione,iperlipidemia,iperpotassiemia,ipomagnesiemia.colelitiasi
Micofenolato mofetile o sodico:blocca la sintesi “de novo” delle purine nei linfociti
Effetti indesiderati:depressione midollare,diarrea
Inibitori m-TOR Sirolimus,Everolimus:macrolidi che inibiscono il ciclo cellulare
Effetti indesiderati;anemia,piastrinopenia,leucopenia,infezioni da CMV
Aggravano gli effetti neurotossici e iperlipemizzanti delle CNIs
Possono essere utilizzati in protocolli di mantenimento che non prevedono utilizzo di
CNIs
Azatioprina:Blocca la proliferazione delle cellule immunitarie impedendo di sintetizzare
DNA
Effetti indesiderati:leucopenia,piastrinopenia,anemia megaloblastica,danno
epatocellulare,ittero colestatico,alopecia
Attualmente poco usata
-
FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI
Anticorpi per la deplezione linfocitaria:
Monoclonali Rituximabimpediscono ai linfocitiT maturi il riconoscimento di allo
antigeni
Effetti indesiderati: maggior suscettibilità infezioni CMV,EBV, Malattie linfoproliferative.
Policlonali Timogloguline (sieroantilinfocitario)
Utilizzo: Induzione trapianto ,rigetto cellulare steroido resistente.
TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
Sempre necessaria per prevenire il rigetto tranne che nei gemelli omozigoti.
L’attuale terapia iniziale prevede l’utilizzo di:
-Inibitori della Calcineurina CNIs Ciclosporina,Tacrolimus
-Micofenolato Mofetile o Sodico,
-Corticosteroidi
Eccellente efficacia
Buona tollerabilità
TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
La terapia iniziale con corticosteroidi rimane
il miglior approccio nel trattamento
perioperatorio e nell’immediato post
operatorio.
La scelta fra Ciclosporina e Tacrolimus
dipende da:
-rischi immunologici
-caratteristiche del ricevente
-concomitante immunosoppressione
Per entrambi è necessario il monitoraggio dei
livelli ematici per evitare rigetto o effetti
collaterali
Micofenolato :molto efficace nel rigetto
precoce
FOLLOW- UP
-Controlli regolari eseguiti da medici qualificati ed esperti in trapianti almeno ogni 6-12
mesi
Controlli ogni 4-8-settimane
-valutazione della funzionalità renale
Controllo immunosoppressione ed effetti collaterali
•FOLLOW-UP
Controllo annuale
-valutazione dermatologica
-palpazione stazioni linfonodali,
-ricerca del sangue occulto nellle feci,
-Visita cardiologica
-Visita urologica e ginecologica
-Rx torace,
-Ecografia addominale completa
-Esami ematochimici :Glicemia,assetto lipidico
-Profilassi ed eventuale trattamento di malattie concomitanti (anemia,malattie
ossee,infezioni).