TUMORI D’ORGANO
Ha cinquant’anni
ma è GIOVANISSIMO
di Luisa Granziero
Il trapianto di midollo osseo
è una procedura che salva
ogni anno migliaia di vite.
Nuove scoperte hanno
consentito di ampliarne
l’utilizzo
una procedura medica sente di ‘rigenerare’ tutti i
che ha più di cinquan- componenti ematici (sia i glot’anni, ma che resta tutto- buli rossi sia quelli bianchi, rera attuale e indispensabile: è il sponsabili delle risposte immutrapianto di midollo osseo, ef- nitarie dell’organismo, sia le
fettuato per la prima volta nel piastrine, che permettono la
1956 da Donnall Thomas e coagulazione) dopo che sono
Joseph Murray in un malato di stati distrutti, mediante farmaleucemia. Il paziente guarì e i ci e irradiazione, quelli del paziente.
due, nel 1990,
La produzione
hanno vinto per
Il primo uso
continua di celquesto il premio
concreto
lule del sangue è
Nobel per la medelle cellule un processo fondicina. Oggi, solo
staminali
damentale per la
in Italia, si fanno
sopravvivenza di
circa mille trapianti di midollo l’anno, la una persona, basti pensare che
un globulo rosso vive circa
metà dei quali nei bambini.
Quello che pochi sanno 120 giorni, le piastrine 10-12
(anche perché la scoperta è giorni e i globuli bianchi
molto successiva all’uso della hanno una durata di vita che
tecnica) è che il midollo osseo varia da 10-12 ore a qualche
che viene trapiantato è un mese secondo i tipi cellulari
concentrato di cellule stamina- (linfociti, granulociti, monoli del sangue. In pratica con- citi eccetera).
È
8 Fondamentale giugno 2007
Di fatto, malgrado i recenti progressi in questo campo,
il trapianto di midollo è l’unico utilizzo concreto delle cellule staminali oggi possibile in
medicina.
“Per oltre 30 anni, sin dalla
prima applicazione su larga
scala, il trapianto è stato forzatamente limitato a pazienti che
riuscivano a trovare un donatore geneticamente identico.
Tra fratelli questa evenienza si
verifica solo nel 25 per cento
dei casi e nella popolazione generale è ovviamente molto più
rara” spiega Massimo Fabrizio
Martelli, responsabile dell'Unità di ematologia e medicina
sperimentale dell'Università di
Perugia, uno dei pionieri di
questa tecnica in Italia. “Da
oltre 14 anni, invece, presso
l'Azienda ospedaliera di Perugia e in collaborazione con l'I-
stituto Weizmann di Rehovot,
in Israele, si pratica una tecnica che permette di superare
l'incompatibilità tra donatore
e ricevente e il conseguente rigetto: in sostanza si lavora sui
sottotipi di linfociti, ovvero di
globuli bianchi, per ridurre
l'attività di quelli che sono responsabili del rigetto e per aumentare, invece, quella delle
cellule che combattono la malattia”.
TUTTE LE INDICAZIONI
“Il trapianto di midollo
osseo può essere utilizzato in
presenza di malattie genetiche
o tumorali nelle quali il midollo del paziente funziona
male o non funziona affatto
(per esempio tumori del sangue come il mieloma multiplo, alcune leucemie e linfomi
o malattie genetiche come le
Corbis
LA RICERCA CONTINUA
talassemie, le anemie o le immunodeficienze gravi) oppure
per sostituire un midollo
sano, ma distrutto da trattamenti prolungati e potenti di
chemio o radioterapia” spiega
Paolo Corradini, responsabile
dell’Unità operativa di trapianto di midollo osseo allogenico
dell’Istituto tumori di Milano.
“La chemioterapia e la radioterapia uccidono infatti tutte le
cellule che si moltiplicano,
quindi sia le cellule tumorali
sia le cellule staminali del midollo osseo che sono in continua crescita”.
Non tutti i trapianti sono
uguali. La differenza principale è data dalla provenienza del
midollo osseo, ovvero dal donatore.
Nel trapianto autologo le
cellule staminali utilizzate
sono prelevate dal paziente
stesso. Se un paziente deve essere trattato con chemio o ra-
dioterapia, si preleva il suo viamente” rassicura Paolo
midollo osseo prima che Corradini “le cellule del mivenga distrutto dal trattamen- dollo osseo prelevate dal pato, si congela e si inietta nuo- ziente sono controllate accuvamente nello stesso paziente ratamente prima di essere ridopo i cicli di terapia. Que- utilizzate e, con gli esami oggi
sta tecnica si usa in diverse a disposizione, praticamente
forme tumorali, come il mie- non c’è alcun rischio che il
paziente riceva
loma multiplo:
la malattia viene L’autotrapianto nuovamente cellule malate”.
temporaneamenelimina
Nel trapianto
te eliminata con
il rischio
allogenico il pale cure farmacoziente riceve le
logiche,
per
di rigetto
cellule staminali
poter avere a disposizione un midollo sano. ematopoietiche da un donatoSi tratta anche in questo caso re le cui cellule hanno carattedi un grande progresso della ristiche compatibili con le
ricerca scientifica, che con- sue, come per esempio un fasente di evitare i problemi (e miliare (esattamente come acle difficoltà) legate al reperi- cade per i trapianti d’organo).
mento di un donatore com- Se ciò non è possibile si deve
ricorrere al registro di donatopatibile.
“Questo tipo di trapianto ri (vedi box a pag 10).
Il trapianto singenico, inpuò essere utilizzato anche per
il trattamento di altri tumori vece, è quello che si può fare
come linfomi o leucemie. Ov- tra fratelli gemelli identici
Midollo osseo
È stata la prima fonte di cellule staminali ematopoietiche utilizzata per
il trapianto. Le ossa del bacino sono quelle più ricche di cellule staminali
e per questo vengono utilizzate per il prelievo.
Sangue periferico
Anche il sangue che circola nell’organismo contiene qualche cellula
staminale, ma in numero veramente esiguo. Nel caso si decida di usare
il sangue circolante come fonte di cellule staminali, il paziente donatore
viene sottoposto a una terapia a base di fattori di crescita, cioè di sostanze
che fanno aumentare il numero di cellule staminali nel sangue.
Cordone ombelicale
Il cordone ombelicale che lega il feto alla placenta contiene molte cellule
staminali. In questo caso non è nemmeno necessario effettuare
un prelievo: dopo il parto, il cordone ombelicale viene eliminato a meno
che la madre non decida di donarlo. In questo caso le cellule staminali
in esso contenute possono essere recuperate, congelate e utilizzate
per un trapianto di midollo osseo in un individuo compatibile.
È in discussione anche in Italia la possibilità di congelare il sangue
da cordone ombelicale per il bambino stesso, nel caso (peraltro
statisticamente molto basso) che possa averne bisogno in seguito
nel corso della vita. L’Italia sconsiglia questa pratica proprio perché
è contraria al principio di mutuo sostegno tra cittadini che è invece alla
base della pratica di donare il sangue ombelicale a una banca pubblica.
Corbis
Le fonti di cellule staminali ematopoietiche
TUMORI D’ORGANO
Come diventare donatore
Corbis
Circa il 70 per cento delle persone che necessita di un trapianto
di midollo osseo non ha un donatore con caratteristiche compatibili
tra i propri familiari e può quindi contare solo su donatori ‘estranei’.
In Italia, come nella maggior parte degli altri Paesi, esiste
un Registro nazionale di donatori di midollo che raccoglie i dati
e le caratteristiche delle cellule di tutti coloro che si offrono
come volontari.
Quando un ospedale ha bisogno di un midollo con determinate
caratteristiche, si rivolge al Registro nazionale per selezionare
i possibili candidati per il prelievo. Dopo ulteriori accertamenti
(che si effettuano mediante un semplice prelievo di sangue)
per verificare la compatibilità, il donatore può essere chiamato
per la donazione vera e propria di midollo.
Le informazioni per diventare donatori di midollo osseo sono
disponibili presso i reparti di ematologia o i laboratori di prelievi
del sangue degli ospedali o presso l’Associazione italiana donatori
di midollo osseo (ADMO, www.admo.it).
Il midollo osseo viene solitamente prelevato dalle ossa delle creste
iliache (le ossa del bacino), in anestesia totale o peridurale (questo
tipo di anestesia rende insensibile tutta la zona del corpo dal bacino
in giù). Il prelievo dura circa un’ora e l’aspetto del materiale è molto
simile a quello del sangue, solo un po’ più denso.
Al risveglio è possibile che il donatore senta un po’ di dolore nella
zona del prelievo, ma dopo tre giorni al massimo non avvertirà più
alcun fastidio. In ogni caso, il donatore viene solitamente tenuto
in osservazione per 1-2 giorni in ospedale anche se gli unici rischi
legati a questo intervento sono quelli minimi associati
all’anestesia.
Qualche settimana prima del prelievo di midollo, al donatore
vengono prelevate un paio di ‘sacche’ di sangue (circa un litro
in tutto) che vengono reinfuse durante il prelievo del midollo
in modo da ripristinare quanto tolto. Nell’arco di 2-3 settimane
le cellule staminali del midollo osseo si rigenerano del tutto.
La procedura viene eseguita esattamente nello stesso modo
anche se il trapianto è autologo, ovvero fatto con il midollo
del paziente stesso.
(monozigoti). In questi casi, nale ospedaliero che la assiste
piuttosto rari, le cellule del deve indossare sempre camice
donatore e del ricevente sono e mascherina”.
Senza la fase di condizioassolutamente identiche.
namento,
che comporta una
“La scelta del tipo di trapianto dipende dalla malattia temporanea soppressione del
e dall’aggressività della stessa. sistema immunitario del ricevente, le celOvviamente il
trapianto auto- La scelta del tipo lule del trasareblogo non viene
di trapianto avviene pianto
bero rapidamai utilizzato
per patologie in base alla gravità mente eliminate dall’orgain cui è predella malattia
nismo (rigetto
sente un difetto genetico nel paziente (per del trapianto) e non avrebbeesempio la talassemia), perché ro la possibilità di ripopolare
in questi casi significherebbe il midollo osseo.
Ora il paziente è pronto
trapiantare anche il difetto
alla base della malattia” spiega per ricevere le nuove cellule
staminali (fase di infusione).
Corradini.
Il trapianto di midollo viene
effettuato mediante una flebo
COME VIENE
(esattamente come si trattasse
EFFETTUATO
Il trapianto di midollo di una semplice trasfusione di
osseo allogenico può essere sangue) che dura da una a
suddiviso in tre fasi: il condi- cinque ore. Per accelerare la
zionamento, l’infusione e l’at- ricostituzione di tutte le comtecchimento. Tutte e tre le fasi ponenti del sangue, durante
devono avvenire in condizioni l’infusione possono essere tradi sterilità, per questo motivo sferiti al paziente anche gloil paziente viene ricoverato in buli rossi e piastrine proveuna apposita stanza sterile e nienti da un donatore compatibile o dal paziente stesso, nel
isolata dall’esterno.
“Durante la fase di condi- caso in cui queste cellule foszionamento il paziente che sero sane prima del trapianto,
deve ricevere il trapianto oltre a farmaci quali i fattori
viene sottoposto a trattamenti di crescita che, come lascia infarmacologici o a radiazioni tendere il loro stesso nome,
che distruggono completa- hanno la funzione di stimolamente il suo midollo osseo” re il midollo osseo a produrre
spiega Corradini. “In genere più cellule. La loro somminiquesta fase dura 6-8 giorni e strazione fa diminuire il nuha un duplice scopo: fare spa- mero di giorni in cui è elevato
zio per le nuove cellule che sa- il rischio di contrarre infezioranno trapiantate ed eliminare ni per mancanza di un sistedel tutto le ‘vecchie’ cellule ma immunitario adeguato.
Attraverso il flusso sanguistaminali malate del paziente.
È un momento molto delica- gno, le cellule staminali mito, perché la persona è priva dollari raggiungono le ossa di
di difese nei confronti dei mi- tutto il corpo dove iniziano a
crorganismi esterni. Per que- rinnovare il midollo del pasto motivo deve restare isolata ziente e a produrre nuove celin una stanza sterile e il perso- lule sane. Questo processo
TESTIMONIANZA
LA RICERCA CONTINUA
Qualche numero
(attecchimento) dura 2-3 settimane durante le quali i medici controllano, mediante
prelievi di sangue, la presenza
delle cellule nuove.
IL MINITRAPIANTO
Grazie ai risultati della ricerca, da qualche anno accanto al trapianto di midollo così
come descritto finora esiste
anche l’opzione del ‘minitrapianto’ (o trapianto non mieloablativo). “È un trapianto
per il quale cambia la fase di
condizionamento. In pratica
il midollo osseo del paziente
non viene eliminato completamente (questo significa il
termine scientifico ‘non mieloablativo’)” spiega Corradini.
Il trattamento è meno tossico per il paziente, che mantiene sempre un minimo di
capacità di difesa contro le infezioni, e la fase di attecchimento viene accelerata. Nel
paziente si crea una situazione
che i medici definiscono ‘chimerismo’, ossia convivenza di
cellule del sangue provenienti
dal donatore e di altre dal paziente stesso, sopravvissute all’eliminazione.
“La scelta tra trapianto tradizionale e minitrapianto dipende dalle condizioni della
malattia e del paziente, ma di
sicuro la messa a punto di
questa tecnica ha permesso di
innalzare l’età dei pazienti ai
quali è ancora possibile effettuare un trapianto di midollo
osseo” sottolinea l’esperto.
“Prima del minitrapianto l’età
massima si aggirava intorno ai
cinquant’anni, ora possiamo
trapiantare anche settantenni.
Inoltre il minitrapianto, proprio per le sue caratteristiche
di tossicità inferiore, può essere utilizzato anche in pazienti
molto debilitati che non potrebbero sopportare gli effetti
di una terapia di condizionamento completa”.
Dopo aver subito un trapianto di midollo è importante non frequentare ambienti
troppo affollati e persone portatrici di infezioni (anche una
semplice influenza), soprattutto per i primi mesi, quando il sistema immunitario
non è ancora perfettamente
ristabilito.
“In un anno, però, le difese
immunitarie e la qualità di
vita del paziente trapiantato
tornano come nuove” sottolinea Corradini. “L’importante
è non fumare (né, tantomeno,
iniziare se non si era fumatori
prima del trapianto) perché il
fumo aumenta il rischio che
compaia un altro tumore”.
Grazia Neri/SPL
Qual è il volume di midollo prelevato da un donatore?
Tra 700 millilitri e 1 litro.
Quanto dura l’intervento per il prelievo di midollo?
Circa 1 ora.
Quante cellule staminali servono per un trapianto
di midollo osseo?
Per un trapianto autologo circa 2 milioni per chilogrammo
di peso del paziente.
Per un trapianto allogenico circa 5 milioni per
chilogrammo di peso del paziente.
Quanto dura il ricovero ospedaliero per un trapianto
di midollo osseo?
Circa 2 mesi.
Fondamentale giugno 2007 11