RACCOMANDAZIONI AIRO SUL TRATTAMENTO
RADIANTE DEL CARCINOMA ANAPLASTICO DELLA
TIROIDE.
Torino, 15 giugno 2011
Non essendo gli ATC tra i tumori tiroidei che captano lo iodio, la
radioterapia esterna, erogata allo scopo di ottenere il controllo locale della
malattia, è l’unica opzione radioterapica percorribile, pur gravata da
un'elevata tossicità.
Al momento non è possibile dare indicazioni definitive su quali siano il
timing, il volume di trattamento e la dose di radioterapia ottimali.
Negli ultimi anni sono state infatti indagate varie possibilità, sia in termini
di associazioni terapeutiche, sia come dosi e frazionamenti, ognuna con
vantaggi e svantaggi che probabilmente devono essere valutati per ogni
singolo paziente.
L’accurata selezione dei pazienti da sottoporre
ad un trattamento aggressivo o ad una palliazione è
di fondamentale importanza
la scelta è legata principalmente all’estensione della
malattia, al performance status e alla presenza di
metastasi a distanza .
Wang Y, Tsang R, Asa S, et al. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with
radiotherapy of once- and twice-daily fractionation regimens. Cancer, 2006.
Brierley JD, Tsang RW. External beam radiation therapy for thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin
North Am, 2008.
Le indagini da eseguire prima di iniziare il trattamento:
• Ecografia e la TC del collo, l’endoscopia in caso di sospetto
coinvolgimento di trachea o esofago e la TC del torace.
• TC cerebrale dovrebbe essere eseguita quando vi è il sospetto di
metastasi cerebrali, ma anche prima di programmare un
trattamento con intento curativo.
• Valutazione strumentale di eventuali diffusioni ossee o epatiche
in tutti casi in cui vi sia un sospetto.
In genere, per i tumori giudicati resecabili, la
chirurgia è seguita da trattamenti adiuvanti.
L’associazione di chirurgia radicale con
chemio e radioterapia ha mostrato non solo
un aumento del controllo locale, ma anche
della sopravvivenza in pazienti con buon
performance status e in assenza di metastasi a
distanza.
Kebebew E et al. Anaplastic thyroid carcinoma treatment outcome and prognostic factors. Cancer, 2005.
Pierie JP et al. The effect of surgery and radiotherapy on out come of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol,
2002.
Haigh PI et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation
is associated with prolonged survival. Cancer, 2001.
L’efficacia della radioterapia esterna deve inoltre
essere bilanciata con la sua tossicità, ricordando che
spesso questi pazienti trascorrono una porzione
significativa della loro vita rimanente gestendo effetti
collaterali come faringo-esofagiti e tracheiti radio
indotte.
Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006.
PERCORSO RADIOTERAPICO
-Maschera termoplastica
- Acquisizione immagini al simulatore
- Allineamento con ausilio di laser
-Reperi di centro campo sulla maschera
PERCORSO RADIOTERAPICO
TC di centratura senza mdc con scansioni da 3- 5 mm
Contouring:
PERCORSO RADIOTERAPICO
volume bersaglio
organi a rischio
(midollo)
Preparazione del piano di cura
scelta dell’energia
progettazione e fabbricazione di schermi sagomati
scelta del numero e disposizione dei fasci
studio fisico dosimetrico
(calcolo della dose in punti singoli / mappe di isodosi su sezioni corporee)
TIMING:
Postchirurgia
Dopo chirurgia, sia radicale che di debulking, la radioterapia dovrebbe essere
eseguita in tutti i casi in cui è possibile con l'obiettivo principale è di
aumentare il controllo locale.
In casi selezionati, con malattia operata radicalmente, buon performance
status e assenza di diffusione a distanza, la radioterapia, sia da sola che
associata alla chemioterapia, ha mostrato anche un aumento della
sopravvivenza.
Tennvall J et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hiperfractionated radiotherapy and surgery. Br J
Cancer, 2002.
Patel KN Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006.
De Crevoisier R et al. Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated
external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004.
TIMING:
Neoadiuvante
Studi hanno dimostrato come associazioni di chemio e
radioterapia possano talvolta rendere operabili malattie che
inizialmente erano state giudicate non chirurgiche. Nei casi non
responsivi, il trattamento radiante può essere interrotto o
prolungato a seconda dell’obiettivo e delle condizioni del
paziente.
Tennvall J et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin,
hiperfractionated radiotherapy and surgery. Br J Cancer,2002.
Associazione con Chemioterapia
Le indicazioni al trattamento radiante possono avere intento palliativo o
curativo e numerosi studi hanno mostrato un miglioramento dei risultati
con l’associazione chemio-radioterapica. In questi casi i farmaci più
utilizzati sono la doxorubicina, i derivati del platino e, più recentemente, il
paclitaxel .
Considerando l’età avanzata in cui gli ATC si presentano, non è infrequente
dover ridurre le dosi, sospendere o non associare affatto la chemioterapia
per diminuire la tossicità e non rischiare di dover interrompere anche la
radioterapia.
Patel KN. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control, 2006.
Volumi, Dosi e Tecnica di trattamento
L'analisi della letteratura mostra notevoli differenze nella definizione del
CTV fra vari centri; in alcune casistiche viene irradiato il solo letto
chirurgico, o il tumore primitivo ed i linfonodi coinvolti nei non operati,
mentre in altre vengono irradiati anche i compartimenti linfonodali del
collo ed il mediastino superiore.
Viste le scarse possibilità di cura e la frequente e rapida metastatizzazione
a distanza, la definizione dei volumi di trattamento deve tenere in
considerazione gli effetti collaterali della radioterapia.
Sembra razionale consigliare quanto segue:
-GTV: include il tumore primario ed i linfonodi regionali clinicamente coinvolti.
-CTV: dovrebbe includere il GTV con un margine di 1 cm, il letto tiroideo se post
chirurgia, ed almeno i linfonodi dei livelli III, IV e VI.
L'irradiazione bilaterale dei linfonodi del V livello, che può risultare molto complessa o non
fattibile con tecniche 3D se le dosi sono superiori a 64-70 Gy, dovrebbe essere eseguita con tecnica
IMRT nei casi in cui tali linfonodi siano coinvolti dalla malattia.
L'irradiazione dei linfonodi del II livello, se non direttamente interessati, può essere evitata così
da ridurre la tossicità acuta e tardiva.
I linfonodi del mediastino superiore dovrebbero essere irradiati se coinvolti dalla malattia.
Un frazionamento convenzionale offre un accettabile compromesso tra efficacia e tolleranza. A
scopo radicale le dosi consigliate possono variare dai 60 ai 70 Gy .
Wang Y, al. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with radiotherapy of once- and
twice-daily fractionation regimens. Cancer, , 2006.
I risultati sub-ottimali ottenuti dai trattamenti, anche combinati e
l’aggressività caratteristica di questo tumore hanno portato
all’applicazione di regimi di frazionamento non convenzionali, quali gli
iperfrazionamenti, che risultano particolarmente indicati in tumori a così
rapida crescita.
I trattamenti iperfrazionati più utilizzati prevedono dosi singole di 1.251.6 Gy da erogare due volte al giorno con intervalli di almeno 6 ore fra
una frazione a l’altra.
In questi casi la dose consigliata varia da 50 a 60 Gy a seconda della
chirurgia eseguita e dell’eventuale associazione con chemioterapia, per
arrivare fino a 70 Gy in caso di radioterapia esclusiva.
Wang Y. Clinical outcome of anaplastic thyroid carcinoma treated with radiotherapy of once- and twice-daily
fractionation regimens. Cancer, 2006.
Heron DE Anaplastic thyroid carcinoma. Am J Clin Oncol, 2002.
Tennvall J. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hiperfractionated radiotherapy and
surgery. Br J Cancer, 2002.
Se lo scopo è palliativo la dose erogata può essere di 20 Gy/ 5 frazioni oppure
di 30 Gy /10 frazioni.
Il trattamento radiante esterno della malattia locoregionale a partenza
tiroidea non è tra i più semplici per il radioterapista. Ciò è dovuto alle
dimensioni ed alla irregolare morfologia del CTV, alla alte dosi richieste ed
alla stretta vicinanza di organi critici, in particolare del midollo spinale.
IMRT si è dimostrata nettamente superiore alle tecniche conformazionali 3D
in quanto consente una adeguata copertura del target rispettando la dose di
tolleranza del midollo spinale e degli gani critici.
Rosembluth BD Intensity modulated radiation therapy for the treatment of nonanaplastic thyroid cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 2005.
Nutting CM, Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation using intensity-modulated radiotherapy
(IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland. Radiother & Oncol, 2001.
Posner MD Dose optimization for the treatment of anaplastic thyroid carcinoma: a comparison of treatment planning
techniques. Int J Radiat Oncol Biol Phys,, 2000.
Si tratta di tumori localmente molto aggressivi, a crescita rapida e spesso metastatici
alla diagnosi.
L’obiettivo principale del trattamento è in genere rivolto al controllo
locale della malattia per evitare al paziente la morte per soffocamento.
Solo un approccio terapeutico multidisciplinare, in cui
chirurgo, radioterapista e oncologo medico valutano il
paziente, può fornire gli strumenti necessari per
intervenire adeguatamene in una patologia a prognosi così
sfavorevole.