MODULO DI ISCRIZIONE
POLISPORTIVA DILETTANTISTICA CIRCOLO LAVORATORI TERNI S.R.L.
L’ISCRIZIONE ALLA POLISPORTIVA E’ RISERVATA AI SOCI CLT
Calcio a5
Nuoto
Canottaggio
Pesca
Podistica
Cicloturismo
Tennis
Ginnastica artistica
Tiro a volo
Volley
Lotta
Fitness
COGNOME
______________________________________________________________________________________________________
NOME
______________________________________________________________________________________________________
NATO/A IL __________________________________ A ______________________________________________________
NAZIONALITA’______________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE: __________________________________________________________________________________
RESIDENTE A_______________________________________________________
PROV______________________
INDIRIZZO__________________________________________________________________________________________
C.A.P. __________________
TELEFONO ABITAZIONE ____________________________
CELLULARE ________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL :
____________________________________________________________________________________
Ø
OBBLIGATORIO
COMPILARE
ANCHE
QUESTA
SEZIONE
SE
L'ISCRITTO
E'
UN
MINORENNE
COGNOME DI UN GENITORE
______________________________________________________________________________________________________
NOME DI UN GENITORE
______________________________________________________________________________________________________
Polisportiva Dilettantistica Circolo Lavoratori Terni S.r.l.
Via L. A. Muratori, 3 – 05100 Terni
Tel. 0744.407545
Fax 0744.59436
P. Iva e Cod. Fisc. 00735930554
E-mail: [email protected]
www.circololavoratoriterni.it
NATO/A IL __________________________________ A______________________________________________________
NAZIONALITA’ ______________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE: __________________________________________________________________________________
RESIDENTE A ___________________________________________________________ PROV_____________________
INDIRIZZO____________________________________________________________________
C.A.P. __________________
TELEFONO ABITAZIONE ____________________________
CELLULARE ________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL :
____________________________________________________________________________________
Dichiaro:
•
di aver preso visione del Regolamento e Codice Etico della Polisportiva CLT e di accettarne
tutte le norme in esso contenute.
Firma
(esercente la patria potestà/tutore se l’iscritto è minore) _________________________________________
Data __________________________
E’ OBBLIGATORIO ALL’ATTO DEL’ISCRIZIONE ALLA POLISPORTIVA CLT CONSEGNARE
IL CERTIFICATO
MEDICO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA O SPORTIVA AGONISTICA IN FUNZIONE
DELL’ATTIVITA’ DA SVOLGERE.
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LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO E LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI
Ø
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE L'ISCRITTO E' MAGGIORENNE
Io sottoscritto _____________________________________________________________________________________
firmando la presente liberatoria:
AUTORIZZO
la Polisportiva Circolo Lavoratori Terni S.r.l. (di seguito Polisportiva CLT) ad utilizzare la mia immagine ed il
relativo materiale audio, video e fotografico prodotto nell'ambito delle riprese, interviste e foto realizzate nel
corso delle attività della Polisportiva CLT, senza limiti di territorio, durata e passaggi, anche mediante cessioni
totali o parziali a terzi.
I predetti diritti sono concessi gratuitamente ed irrevocabilmente alla Polisportiva CLT.
Per effetto della cessione di cui sopra, la Polisportiva CLT potrà altresì pubblicare il materiale audio, video e
fotografico su Internet, utilizzare la mia immagine nell'ambito di campagne pubblicitarie e comunicazioni
eventuali alla stampa a fini redazionali. Ø
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE L'ISCRITTO E' UN MINORENNE
Io sottoscritto _____________________________________________________________________________________
in qualità di genitore/tutore esercente la patria potestà sul minore (di seguito Minore)
____________________________________________________________________________________________________
firmando la presente liberatoria:
AUTORIZZO
la Polisportiva Circolo Lavoratori Terni S.r.l. (di seguito Polisportiva CLT) ad utilizzare l'immagine del Minore ed
il relativo materiale audio, video e fotografico prodotto nell'ambito delle riprese, interviste e foto realizzate nel
corso delle attività della Polisportiva CLT, senza limiti di territorio, durata e passaggi, anche mediante cessioni
totali o parziali a terzi.
I predetti diritti sono concessi gratuitamente ed irrevocabilmente alla Polisportiva CLT.
Per effetto della cessione di cui sopra, la Polisportiva CLT potrà altresì pubblicare il materiale audio, video e
fotografico su Internet, utilizzare l'immagine del Minore nell'ambito di campagne pubblicitarie e comunicazioni
eventuali alla stampa a fini redazionali. Firma
(esercente la patria potestà/tutore se l’iscritto è minore) _________________________________________
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Via L. A. Muratori, 3 – 05100 Terni
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Fax 0744.59436
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Data __________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto _____________________________________________________________________________________
in
qualità
di
genitore/tutore
esercente
la
patria
potestà
sul
minore
(di
seguito
Minore)
____________________________________________________________________________________________________
con la presente autorizzo altresì la Polisportiva CLT al trattamento dei miei dati personali e del Minore, alla
stessa forniti, in relazione alla cessione del Materiale (generalità ed immagine). Dichiaro di essere edotto della
possibilità, contattando la Polisportiva CLT medesima, di richiedere gratuitamente l'aggiornamento, la
rettificazione o l'integrazione dei dati, nonchè la cancellazione, la trasformazione o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge e di esercitare pertanto i propri diritti di cui all'art.7 del D.Lgs. 196/2003.
Acconsento al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati medici inerenti l'idoneità sportiva) ai soli
fini indicati nella normativa vigente.
Prendo atto che il trattamento dei miei dati personali e del Minore avverrà, con o senza l'ausilio di strumenti
elettronici, per finalità amministrative, legali, gestionali strettamente necessarie alla pubblicazione e all'utilizzo
del Materiale da parte della Polisportiva CLT.
Prendo atto che consenso al trattamento dei miei dati personali e del Minore come sopra descritto è
indispensabile per la realizzazione dell’attività sportiva cui si riferiscono e per gli obblighi correlati. Pertanto, un
eventuale rifiuto a fornire tutti i dati richiesti, comporta l’impossibilità di omologare l’iscrizione alla Polisportiva
CLT.
Firma
(esercente la patria potestà/tutore se l’iscritto è minore) _________________________________________
Data __________________________
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