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SPV/ASP-info - Ausgabe/Edition/Edizione Nr. 107, 28, 3/2008
S c h w e i z e r i s c h e P o l y a r t h r i t i k e r - Ve r e i n i g u n g Betroffene für Betroffene
A s s o c i a t i o n S u i s s e d e s P o l y a r t h r i t i q u e s E n s e m b l e , l’ u n p o u r l’ a u t r e
A s s o c i a z i o n e S v i z z e r a d e i P o l i a r t r i t i c i U n i t i , l’ u n o p e r l’ a l t r o
• Neue Medikamente
für RA-Therapie
• Les nouveaux médicaments
pour le traitement de la PR
• Nuovi medicamenti
per la terapia dell' AR
• Gesundheit trotz Krankheit
• Quand la santé défie la maladie
• Gruppenleiter-Treffen
• Rencontre des chefs de groupe
Vorstand SPV / Comité central ASP /
Comitato centrale ASP
Co-Präsidentin/Coprésidente/Co-Presidente
Beatrix Mandl, Heuelstrasse 27
8800 Thalwil, Telefon 044 720 75 45
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8500 Frauenfeld, Telefon 052 721 23 65
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Quästorin/Questeuse/Questora
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Betreuung Gruppen/Assistance des groupes /
Assistenza gruppi
Ruth Müller, Telefon 056 426 08 01
[email protected]
Vertretung Romandie/Représentation de la
Romandie/appresentanza Svizzera francese
Anne Berger, Telefon 022 757 46 45
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Vertretung Junge/Représentation de la
jeunesse/Rappresentanza dei giovani
Priska Fritschi, Telefon 041 240 93 37
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Dr. med. A. Forster, Klinikdirektor,
Chefarzt, Thurgauer Klinik St.Katharinental
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Dr. Elisabeth Surbeck, Ehrenpräsidentin
Ursula Basler, Esslingen
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Prof. Dr. Norbert Gschwend, Zürich
Redaktion/Rédaction/Redazione
Dr. med. Miguel Caravatti, Wetzikon
Beatrix Mandl, Thalwil
Priska Fritschi, Luzern
Stéphanie Suter, Le Mont-sur-Lausanne
Redaktionsschluss/Date limite/chiusura
8. Mai 2008
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Brief erhoben. Er beträgt Fr. 40.– pro Jahr
(inkl. Jahresabonnement).
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de fr. 40.– (abonnement inclus) et sera facturé séparément.
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sociale è inviato con posta separata. La tassa
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Impressum
Herausgeber/Editeur/Editore: SPV/ASP Zürich
Traduction: p. 3, 32: Marika Delaloye,
p. 7-9, 18-21, 24-25: Cosette Jubert
Traduzione: p. 3, 10-13,
dipl.sc.nat. ETH Sandra Bruderer
Lektorat (deutsch): Sylvia Bluntschli
Realisation/Gestaltung: Kaspar Schäubli, Zürich
Titelfoto: NZZ 27.1.08 (Science Photo Library)
Künstlerische Darstellung der Immunabwehr
Druck: gdz AG, Zürich / Versand: gdz und Espas
Erscheint/Parution/Pubblicazione:
4 x Jahr/An/Anno
Auflage/Tirage/Tiratura: 4350 Ex./Ex./Ess.
2 info
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Inhaltsverzeichnis
Sommaire
Indice
3
• Krank sein – was heisst das schon?
• Etre malade – que cela signifie-t-il?
• La salute malgrado la malattia?
4 – 13
• Neue Medikamente zur Behandlung
der Rheumatoiden Arthritis
• Les nouveaux médicaments pour le
traitement de la polyarthrite rhumatoïde
• Nuovi medicamenti per il trattamento
dell’artrite reumatoide
1 4 –21
• Gesundheit trotz Krankheit –
Das Meikirch-Modell
• Quand la santé défie la maladie –
Le modèle de Meikirch
22–25
• Gruppenleiter-Treffen in Interlaken
• Rencontre des chefs de groupe,
à Interlaken
26–31
• Vereinsnotizen
• Nouvelles des groupes
• Novità de gruppo
32– 33
• Im Gespräch mit Cornelia Gerber
34 –35
• SPV-Gruppenveranstaltungen
• Programmes des groupes ASP
• Programma regionali ASP
Krank sein –
was heisst das
schon?
Liebe Leserinnen, liebe Leser
Das allgegenwärtige Thema «Gesundheit»
beschäftigt Gesunde genauso wie Kranke.
Gesundheit ist ein relativer Begriff und kann
je nach Betrachtungsweise unterschiedlich
interpretiert werden, wie die interessante Abhandlung von Prof. Dr. med. Johannes Bircher
über «Gesund sein trotz Krankheit» aufzeigt.
Das «Kranksein» beinhaltet auch Chancen für
neue Werthaltungen und ein bewussteres
Leben, falls man seine Ressourcen optimal einsetzt. Lernt der Betroffene, sich an dem zu
erfreuen, was er noch hat und leisten kann und
trauert nicht alldem nach, was nicht mehr
möglich ist, bleibt er trotz Krankheit innerlich
vielleicht gesünder als der Gesunde, für den
Gesundheit selbstverständlich ist.
Viele RA-Patienten haben diese wunderbare
Gabe, immer wieder neue Wege zu finden,
die positiven Seiten des Lebens, die Freude an
Kleinigkeiten zu entdecken und den Humor
nicht zu verlieren. Das Gruppenleiter-Treffen in
Interlaken hat dies einmal mehr bewiesen:
Lachen, Geselligkeit pflegen und interessante
Gespräche führen – kaum einer hat über seine
Schmerzen geklagt. Die Selbsthilfe bestärkt
uns darin und deshalb werden die Regionalgruppen auch in Zukunft für die Betroffenen
eine wichtige Rolle spielen, weil sie dort durch
andere einen neuen Umgang mit der RA entdecken können.
Das Positive zu sehen ist das eine. Das andere
aber ist, mit den Schattenseiten der RA zu
leben. Trotz besten und neueren Basistherapien,
die aber längst nicht bei allen indiziert sind,
müssen weiterhin viele Patienten mit den Folgewirkungen einer RA leben. Der Hauptartikel
von Dr. D. Kyburz über Biologika und neuste
Forschungsresultate stimmen aber zuversichtlich, da vor allem die Neudiagnostizierten mit
einer aggressiven RA heute bessere Chancen
haben, Deformitäten zu verhindern und
damit einer möglichen Invalidisierung vorzubeugen.
Diese Fortschritte bedeuten neue Lebensqualität und tragen dazu bei, der RA ihren Schrecken und die damit verbundene Angst zu nehmen. Es ist zu hoffen, dass dieser Traum für
möglichst viele Betroffene eines Tages wahr
wird.
Etre malade –
que cela
signifie-t-il?
Chères lectrices, chers lecteurs
Le thème omniprésent de la santé préoccupe
autant les bien portants que les malades. La
santé est un terme relatif pouvant être interprété différemment selon la manière dont on
le considère, comme le décrit le Professeur
Bircher dans son article: «Etre en bonne santé
malgré la maladie». La maladie offre également la chance de découvrir de nouvelles
valeurs et de vivre plus consciemment, à condition d’utiliser ses propres ressources de manière optimale. Si la personne concernée se
satisfait des possibilités qui lui restent et qu’elle ne déplore pas les pertes qu’engendrent
sa maladie, elle demeure peut-être intérieurement plus saine que ceux pour qui la santé est
une évidence.
De nombreux patients souffrant de la PR possèdent un don magnifique: ils découvrent continuellement de nouveaux moyens d’appréhender la vie de façon positive, d’éprouver de
la joie pour les petites choses et de garder leur
humour intact. La réunion des responsables
de groupe à Interlaken l’a prouvé une fois de
plus: rire, privilégier l’aspect social et participer
à des dialogues intéressants sont aussi des
remèdes efficaces – quasiment personne ne
s’est plaint de ses douleurs. L’entraide nous
réconforte et c’est la raison pour laquelle les
groupes régionaux joueront également à l’avenir un rôle important pour les personnes concernées car elles continueront d’ y découvrir de
nouvelles manières d’aborder la PR.
Voir la maladie positivement est une chose, mais
vivre avec ses effets négatifs en est une autre.
Malgré les thérapies de base les plus récentes
et les plus performantes, qui d’ailleurs ne sont
pas indiquées pour tous, de nombreux patients
doivent accepter toutes les conséquences de
la PR. L’article principal du Dr. D. Kyburz traitant des médicaments biologiques, ainsi que
les plus récents résultats de la recherche nous
donnent toutefois confiance, du fait qu’une
PR agressive diagnostiquée récemment chez
un patient lui donne aujourd’hui de meilleures
chances d’éviter les déformations articulaires
et de prévenir ainsi une possible invalidité.
Ces progrès améliorent la qualité de vie et
atténuent les peurs liées au spectre de la PR.
Souhaitons que ce rêve se réalise un jour pour
de nombreux patients.
La salute
malgrado la
malattia?
Care lettrici, cari lettori
Il tema «salute» è un tema di grande attualità
che interessa sia le persone sane, sia quelle
ammalate. La salute è un concetto relativo, che
può essere interpretato in vari modi, a seconda di come lo si consideri. Ce lo dimostra l’interessante articolo del Prof. Bircher sul tema
«essere sani malgrado la malattia». Il concetto
di «malattia» comprende anche possibilità di
nuovi valori e una vita più consapevole - se
si usano le proprie risorse in modo ottimale. Se
l’interessato impara a rallegrarsi di ciò che ha
ancora e che può ancora permettersi anziché
affliggersi per tutto ciò che non gli è più possibile fare, malgrado la malattia rimarrà forse
più sano dell’individuo «sano», per il quale la
salute è cosa ovvia.
Molti malati di AR hanno questo dono meraviglioso di trovare sempre nuove vie per individuare i lati positivi della vita, scoprire la gioia
per le piccole cose e non perdere il senso
dell’umorismo. Lo ha dimostrato ancora una
volta l’incontro dei capigruppo a Interlaken:
ridere, coltivare la socievolezza e fare conversazioni interessanti; quasi nessuno si è lagnato
dei suoi dolori. L’autoaiuto ci fortifica in questo
atteggiamento, ed è per questo che i gruppi
regionali avranno anche in avvenire un ruolo
importante per le persone coinvolte, perché in
essi possono scoprire attraverso altri un nuovo modo di affrontare l’AR. Vedere i lati positivi è una cosa. Ma l’altra cosa è convivere
con il lato oscuro dell’AR. L’articolo principale
del Dott. Kyburz sui rimedi biologici e gli ultimi
risultati della ricerca convergono con fiducia
sul fatto che soprattutto i malati a cui è stata
diagnosticata recentemente un’AR aggressiva
hanno oggi migliori possibilità di evitare
deformità e quindi prevenire una possibile
invalidizzazione.
Questi progressi significano nuova qualità di
vita e contribuiscono a togliere all’AR il suo
aspetto pauroso e il timore che ne deriva.C’è
da sperare che questo sogno si avveri un
giorno per il maggior numero possibile di
pazienti.
Beatrix Mandl, Co-Präsidentin, Coprésidente, Co-presidente
info 3
Neue Medikamente zur Behandlung
der Rheumatoiden Arthritis
PD Dr. med. Diego Kyburz, Leitender
Arzt, Rheumaklinik, UniversitätsSpital
Zürich
Die medikamentöse Behandlung der
Rheumatoiden Arthritis hat sich in den
letzten Jahren stark verändert. Zu
den altbewährten Mitteln sind neue
hinzugekommen. Die bessere Auswahl an verfügbaren Medikamenten
hat dazu geführt, dass bei den meisten Patienten die Krankheit befriedigend unter Kontrolle gebracht werden
kann. Insbesondere wurden grosse
Fortschritte erzielt in der Verhinderung der gefürchteten Gelenkszerstörung, die für die RA typisch ist. In
der Folge soll kurz auf die Basistherapie bei der RA eingegangen werden
und dann die neuen Biologika diskutiert werden.
1. Basistherapie bei RA
Die sogenannten Basismittel haben eine
herausragende Bedeutung in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis. Im Gegensatz zu den reinen Schmerzmitteln
oder den nicht-steroidalen Antirheumatika
(Aspirin-ähnliche Medikamente) haben
Basismittel nicht nur eine Wirkung auf
den Schmerz, sondern wirken auch der
Knochen- und Knorpelzerstörung entgegen. Da dieser Knorpel-und Knochenab-
bau bei unbehandelter RA mit der Zeit zu
einer Invalidität führen kann, ist es von
zentraler Bedeutung, früh mit einem Basismittel zu beginnen. Früh bedeutet, dass
mit einer Basistherapie begonnen werden
soll, sobald die Diagnose einer RA klar
ist. Welche Medikamente eingesetzt werden, ist bei jedem Patienten individuell
festzulegen. In der Regel wird als erstes
Medikament Methotrexat verwendet, aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils und der guten Wirkung bei RA. Es
können jedoch auch andere Basismittel
zur Anwendung kommen. Eine Übersicht
über Basismittel finden Sie in untenstehender Tabelle.
Bei vielen Patienten wird sich die RA mit
diesen konventionellen Basismitteln einzeln oder kombiniert genügend unterdrücken lassen. Bei Patienten mit einer
starken Aktivität der RA ist eine Behandlung mit konventionellen Basismitteln
jedoch ungenügend. Es bleiben Gelenksschwellungen und Schmerzen bestehen
trotz Basistherapie. Früher blieben in dieser Situation kaum Alternativen offen.
Mit Kortison in höheren Dosen konnte
wohl die Entzündung reduziert werden,
allerdings um den Preis von Nebenwirkungen bei längerer Anwendung. Seit
bald 10 Jahren stehen für Patienten mit
schwerer Rheumatoider Arthritis die sogenannten TNF-Hemmer zur Verfügung.
Diese Medikamente haben die Behandlung der RA revolutioniert und sind die
ersten Vertreter einer neuen Klasse von
Basismitteln, den Biologika.
2. Biologika
Biologika sind biotechnologisch hergestellte Medikamente, die in die Krankheitsprozesse, die im entzündeten Gelenk ablaufen, eingreifen können. Meist handelt
es sich um Antikörper oder lösliche Erkennungsproteine (Rezeptoren). Diese
Zugelassene Biologika zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis
Remicade
(Infliximab)
Infusion alle 8 Wochen
hemmt TNF-alpha
Enbrel
(Etanercept)
Fertigspritze jede Woche
hemmt TNF-alpha
Humira
(Adalimumab)
Fertigspritze alle 2 Wochen
hemmt TNF-alpha
MabThera
(Rituximab)
2 Infusionen pro Jahr
eliminiert B-Lymphozyten
Orencia
(Abatacept)
Infusion alle 4 Wochen
hemmt T-Lymphozyten-Aktivierung
4 info
können sich gezielt an ein Molekül binden
und es so inaktivieren. Auf diesem Weg ist
es möglich, bestimmte Proteine oder auch
Zellen, die für die Entstehung von Entzündungen im Gelenk wichtig sind, auszuschalten. Ziel einer solchen Behandlung
sind beispielsweise Botenstoffe (Zytokine),
die für die Kommunikation zwischen den
Zellen wichtig sind. Es können aber auch
Zellen direkt inaktiviert oder eliminiert
werden. Weiter können auch Wachstumsfaktoren oder Lockstoffe für Zellen Ziele
von Biologika sein. Den Möglichkeiten
sind kaum Grenzen gesetzt.
Da bei der Entstehung von Arthritis viele
verschiedene Faktoren beteiligt sind und
die Abläufe komplex sind, gibt es nicht
ein bestimmtes Medikament, das immer
zum Erfolg führt. Die Krankheit ist nicht
bei allen Patienten gleich. Daraus folgt,
dass die Behandlung immer auf den Patienten angepasst werden muss. Leider
sprechen auch nicht alle Patienten auf
eine Behandlung mit Biologika gleich gut
an. Im Folgenden sollen die erhältlichen
Biologika vorgestellt werden.
2.1 TNF-Hemmer
Vor vielen Jahren wurde in Versuchen mit
Zellkulturen und Tieren festgestellt, dass
bei der Entstehung von Arthritis der Tumornekrosefaktor alpha (TNF) eine zentrale
Rolle spielt. Es wurden deshalb Hemmstoffe gegen diesen Botenstoff (Zytokin)
entwickelt. Nach der Herstellung des ersten Antikörpers gegen menschliches TNF
dauerte es jedoch über 10 Jahre bis zur
Zulassung des ersten TNF-Blockers, Remicade (Infliximab) bei RA 1999. Im Verlauf
wurde der lösliche TNF-Rezeptor Enbrel
(Etanercept) und ein weiterer TNF-Antikörper Humira (Adalimumab) zugelassen.
In der täglichen Praxis erwiesen sich diese
3 TNF-Hemmer als sehr wirksame und
meist auch sehr gut verträgliche Medikamente.
Klinische Studien mit den 3 TNF-Hemmern zeigten, dass diese Medikamente
nicht nur die Entzündung stark vermindern können, sondern auch eine den
konventionellen Basismitteln überlegene
Wirkung auf die Gelenkszerstörung
haben. Ganz klar zeigte sich aber auch,
dass die TNF-Hemmer zusammen mit
Methotrexat deutlich wirksamer waren
als allein. Dies gilt wahrscheinlich auch
für andere Basismittel wie Arava (Leflunomid).
Plasmazelle
Antigenpräsentierende
Zelle
B-Zelle
MabThera
TNF-Hemmer
TNF
Rheumafaktor
Orencia
T-Zelle
IL-6
Actemra
Patienten sind schwere Infektionen unter
TNF-Hemmer jedoch kaum oder nur gering gehäuft. Eine Ausnahme ist die Tuberkulose. Für die Bekämpfung dieser Infektion ist TNF ein wichtiger Faktor. Bei
Patienten, die früher eine Tuberkulose
durchgemacht hatten, können einzelne
Bakterien im Gewebe übrigbleiben. Die
Behandlung mit TNF-Hemmern kann dazu
führen, dass sich diese Bakterien wieder
vermehren können und es zum Krankheitsausbruch kommt. Vor Beginn einer
TNF-Hemmertherapie muss deshalb eine
latente Tuberkulose gesucht werden.
Dazu werden ein Röntgenbild der Lungen und ein Tuberkulintest entweder in
der Haut (Mantoux-Test) oder im Blut
durchgeführt. Ergeben sich Hinweise auf
einen früheren Tuberkuloseinfekt, muss
eine prophylaktische Behandlung durchgeführt werden.
Was ist zu tun, wenn ein Patient nicht
oder nicht mehr auf TNF-Hemmer anspricht? In diesen Fällen stehen zwei
neue Biologika zur Verfügung: MabThera
und Orencia.
2.2 MabThera
MabThera (Rituximab) ist ein Medikament,
das ursprünglich für die Behandlung von
Lymphdrüsenkrebs entwickelt wurde. Es
handelt sich um einen biotechnologisch
hergestellten Antikörper, der sich an die
B-Lymphozyten, einer speziellen Art von
weissen Blutkörperchen, heftet. Sobald
MabThera an die B-Zellen gebunden hat,
sterben diese ab. Dies ist erwünscht, wenn
es sich um Lymphdrüsenkrebszellen hanWas sind die Nebenwirkungen der
Welche Patienten sollen mit TNF-BloBehandlung? Leider haben alle Medika- delt. Es wurde jedoch in Studien mit Packer behandelt werden? Gemäss den
tienten festgestellt, dass MabThera auch
mente auch Nachteile. Die TNF-Hemmer
Studienresultaten kommen TNF-Hemmer
sind hier keine Ausnahme. Am häufigsten bei Rheumatoider Arthritis sehr gut wirkt.
in Frage bei Patienten mit RA, die ungeDer Grund dafür ist, dass B-Lymphozyten
sind Unverträglichkeitsreaktionen an der
nügend auf konventionelle Basismittel
nicht nur bei der Immunabwehr gegen
Einstichstelle, wo eine Rötung, Juckreiz
ansprechen und weiterhin geschwollene
oder auch Schmerz entstehen können. Bei Infektionen eine wichtige Rolle spielen,
und schmerzhafte Gelenke aufweisen.
Möglichst früh sollten TNF-Hemmer einge- Remicade, das als Infusion gegeben wird, sondern auch bei der Entstehung von
Autoimmunerkrankungen, wie der Rheusetzt werden, wenn bereits kurz nach der können Unverträglichkeitsreaktionen
matoiden Arthritis. Wenn ein B-LymphoDiagnosestellung Knochenveränderungen zu Hautrötung, Blutdruckänderungen,
Schwindel etc. führen. Während diese Un- zyt aktiviert wird, kann er sich in eine
an den Gelenken in den Röntgenbildern
Antikörper produzierende Zelle umwanverträglichkeitsreaktionen meist nicht
festgestellt werden. Eine ungünstige
deln, eine sogenannte Plasmazelle. Diese
Prognose bedeutet auch der Nachweis von schwer sind und nicht zum Abbruch der
kann gegen Infektionen schützende AntiBehandlung führen, sind andere Nebenhohen Mengen von Autoantikörpern
körper bilden. Bei Störungen im Immunwie Rheumafaktor und anti-CCP-Antikör- wirkungen schwerwiegender. Besonders
system können jedoch auch Autoantikörzu beachten ist das erhöhte Infektionspern. Da in diesen Fällen oft ein schwerer Verlauf der Erkrankung gesehen wird, risiko. Generell scheint ein etwas erhöhtes per auftreten, d. h. Antikörper gegen
körpereigenes Gewebe. Rheumafaktoren
Risiko für Infektionen zu bestehen, was
sollte mit den TNF-Hemmern nicht zu
sind beispielsweise solche Autoantikörper.
vor allem von Bedeutung ist bei Patienlange zugewartet werden, wenn die
ten, die älter sind und an anderen Krank- Da Rheumafaktoren bei der grossen
Behandlung mit konventionellen Basisheiten leiden, z. B. Diabetes. Bei jüngeren Mehrheit der Patienten mit Rheumatoider
mitteln nicht genügt.
info 5
Arthritis vorkommen, wurde schon vor
Jahren angenommen, dass B-Lymphozyten
in der Krankheitsentstehung eine wichtige Rolle spielen. Nach Verabreichung von
MabThera sinke mit dem Verschwinden
der B-Lymphozyten auch der Rheumafaktor-Spiegel im Blut. Im Gegensatz zu den
Rheumafaktoren bleiben jedoch die vor
Infektionen schützenden Antikörper, z. B.
gegen Tetanus oder Viren, unverändert.
Dies erklärt, weshalb bei den Patienten
trotz stark verminderten B-Lymphozytenzahlen keine vermehrten Infektionen festgestellt worden sind. Der Effekt der Behandlung auf die B-Lymphozyten ist lang
anhaltend. Erst nach ca. 6 bis 12 Monaten
werden wieder die gleichen Zahlen von
B-Zellen gemessen wie vor der Behandlung. Noch später erst steigen die Rheumafaktoren im Blut wieder an. Ohne weitere
Behandlung kommt es dann in der Regel
auch wieder zu Gelenksbeschwerden.
Rituximab kann die Rheumatoide Arthritis
somit nicht heilen, doch kann die entzündliche Aktivität mit einer einzigen Behandlung ohne weitere Therapie über
viele Monate unterdrückt werden. MabThera wird als Infusion verabreicht, wobei
2 Infusionen im Abstand von 2 Wochen
gegeben werden. Die Behandlung kann
wiederholt werden, wenn die Wirkung
nachlässt, was in der Regel nach 9 bis12
Monaten der Fall ist. MabThera wird
üblicherweise kombiniert mit Methotrexat,
da beide Medikamente zusammen deutlich besser wirken als allein. MabThera
wird vor allem bei Patienten angewendet, die ungenügend auf eine Behandlung mit TNF-Hemmer angesprochen
haben.
Die häufigsten Nebenwirkungen einer
Behandlung mit MabThera sind sogenannte Infusionsreaktionen, eine Unverträglichkeit, die sich wie eine allergische
Reaktion äussert (Hautausschlag, Juckreiz, Reizhusten, Blutdruckabfall). Da diese
Reaktionen recht häufig sind, wird eine
vorbeugende Behandlung mit einem
Antiallergikum (wie bei Heuschnupfen)
und Kortison empfohlen. Wie erwähnt,
wurde in den bisher durchgeführten
Studien keine Häufung von Infektionen
festgestellt. Das Infektionsrisiko ist nur
gering erhöht, insbesondere ist die Anfälligkeit für eine Tuberkulose nicht verstärkt.
6 info
2.3 Orencia
Das neueste Medikament zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis ist das
Orencia (Abatacept). Orencia hat einen
anderen Wirkungsmechanismus als alle
anderen Basismedikamente. Orencia ist
ein biotechnologisch hergestelltes Protein,
das die Aktivierung von T-Lymphozyten,
einer bestimmten Sorte von weissen Blutkörperchen, verhindert. Bei jeder Infektion, sei es eine Grippe oder eine Lungenentzündung, wird unser Immunsystem
aktiviert. Dabei werden Teile eines Infektionserregers von spezialisierten Zellen an
der Oberfläche präsentiert. T-Lymphozyten
erkennen diese Bruchstücke als fremd
und werden dadurch aktiviert. Diese aktivierten T-Zellen können dann beispielsweise virusinfizierte Zellen direkt angreifen, oder B-Lymphozyten zur Produktion
von Antikörpern anregen. T-Zellen haben
somit eine zentrale Rolle im Immunsystem. Wie oben für die B-Lymphozyten
beschrieben, können aktivierte T-Zellen
jedoch auch schädliche Wirkungen entfalten, wenn sie sich gegen körpereigenes
Gewebe richten. Orencia greift hier ein,
indem es die Aktivierung von T-Lymphozyten hemmt. Diese Hemmung der T-Zellen ist bei RA sehr wirksam, wie Studien
gezeigt haben. Orencia wirkt auch bei
Patienten, die nicht auf TNF-Hemmer angesprochen haben. Es wird als Infusion
alle 4 Wochen verabreicht . Wie bei Mabthera ist auch bei Orencia die Verträglichkeit gut, relevante Infusionsreaktionen
sind sehr selten. Das Infektionsrisiko ist
gemäss den vorliegenden Studien nur
gering erhöht. Die Anfälligkeit auf einen
Ausbruch einer Tuberkulose scheint nicht
verstärkt zu sein, allerdings wird vor Therapiebeginn zur Sicherheit trotzdem ein
Tuberkulosetest empfohlen.
2.4 Biologika in Entwicklung
Die oben erwähnten Biologika sind alle
zugelassen für die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis und somit eine Pflichtleistung der Krankenkasse.
Eine ganze Reihe weiterer Medikamente
werden zurzeit in klinischen Studien bei
Patienten mit RA getestet. Vor der Zulassung steht ein Medikament, das kurz
erwähnt werden soll, da es vielversprechend erscheint. Es handelt sich dabei um
Actemra (Tocilizumab). Dieses Medikament ist ein Antikörper, das die Bindung
des Bottenstoffes Interleukin-6 an seinen
Rezeptor verhindert. Wie TNF alpha ist
auch Interleukin-6 für die entzündlichen
Prozesse im Gelenk von grosser Bedeutung. Interleukin-6 wird in erhöhten Konzentrationen im Gelenk und im Blut von
Patienten mit RA gefunden. In mehreren
Studien wurde festgestellt dass die Hemmung von IL-6 bei RA wirksam ist. Als
Nebenwirkungen wurden über erhöhte
Leberwerte und eine Erhöhung der Blutfettwerte berichtet . Welche Patienten
für eine Behandlung mit Actemra in Frage kommen, ist zurzeit noch nicht ganz
klar, hierüber werden weitere Studien
Aufschluss geben müssen.
Obwohl es von den vielen Medikamenten in den Pipelines der Industrie
nur ein kleiner Teil bis zur Marktreife
schaffen wird, ist doch spürbar, wie
die Anstrengungen der Forschung nun
Früchte tragen und neue Medikamente in immer rascherem Rhythmus
auf den Markt kommen. Wir alle hoffen, dass diese Innovationen zu einer
weiteren Verbesserung der Behandlung der RA führen und uns unserem
Ziel einer optimalen Erhaltung der
Lebensqualität der betroffenen Patientinnen und Patienten näher bringen werden.
Zu beachten bei Biologika, die selber
gespritzt werden!
Grundsätzlich gilt: Indikation zur Behandlung mit Biologika sollte von einem Rheumatologen gestellt werden
• Notfallausweis mitführen mit Angaben
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zum Medikament und behandelnden
Arzt
Biologika zum Selberspritzen müssen
unbedingt in einer Kühlbox von der
Apotheke oder vom Arzt nach Hause
transportiert werden,
Ampullen, Fertigspritzen oder Pens
sorgfältig im Kühlschrank lagern
Vor dem Spritzen Beipackzettel genau
lesen
Vor dem Spritzen Hände gründlich
waschen
Einstichstelle immer wieder wechseln
Bei Fieber Arzt konsultieren, ob gespritzt werden darf
Bei längerem Unwohlsein oder grippeähnlichen Symptomen Arzt früher aufsuchen. Suche nach einem versteckten
Infekt
Vor Reisen Rücksprache mit Rheumatolog betr. Notfallmedikamente wie Kortison, Antibiotika usw.
Vor Flugreisen Rücksprache mit Herstellerfirma betr. Kühlung unterwegs,
Zollformalitäten
Les nouveaux médicaments pour le traitement
de la polyarthrite rhumatoïde
– produits analogues à l’aspirine), les médicaments de base, outre leur effet antalgique, agissent aussi contre la destruction
des articulations et des cartilages. Ce processus pouvant, avec le temps, entraîner
l’invalidité, si aucune mesure n’est prise
pour combattre la PR, il est d’importance
primordiale d’instaurer un traitement de
base dès un stade précoce, c’est-à-dire sitôt confirmé le diagnostic de PR. Le choix
des médicaments à appliquer est individuel. En général, on commence par le
Dr Diego Kyburz, privat-docent,
Methotrexat, en raison de son efficacité
médecin chef, Clinique de rhumatolo- et de ses avantages relatifs quant à ses
gie, Hôpital universitaire de Zurich
effets secondaires. On peut toutefois
aussi recourir à d’autres médicaments de
Le traitement médicamenteux de la
base; le tableau 1 donne un aperçu de
polyarthrite rhumatoïde (PR) a beau- ceux dont on dispose.
coup évolué au cours de ces dernières Chez de nombreuses personnes, les méannées. De nouveaux produits sont
dicaments de base usuels, administrés
venus enrichir l’arsenal thérapeutique seuls ou en traitement combiné, suffisent
dont on dispose pour combattre cette à maîtriser la PR. Lorsque l’activité de la
affection. Grâce à ce choix accru de
maladie est par trop forte, en revanche,
médicaments, on parvient désormais la médication de base conventionnelle se
à contrôler la maladie de manière
révèle insuffisante et le gonflement artisatisfaisante chez la plupart des paculaire, de même que les douleurs, pertients. D’importants progrès ont été
sistent. Naguère, on n’avait, dans ce cas,
réalisés, notamment, en ce qui conguère de possibilités d’intervenir. Si des
cerne la prévention des dommages
doses élevées de cortisone permettaient
articulaires, conséquence typique, et
de réduire l’inflammation, c’était au prix
particulièrement redoutée, de la PR.
d’effets secondaires apparaissant dès que
Nous parlerons brièvement, dans ce
le traitement se prolongeait. Depuis bienqui suit, du traitement de base de la
tôt dix ans, on dispose, pour les cas sévèPR, après quoi nous aborderons la
res, des inhibiteurs du TNF, qui ont révoquestion des nouveaux médicaments lutionné le traitement de la PR. Ils sont
biologiques.
les premiers représentants d’une nouvelle
classe de médicaments: les médicaments
1. Le traitement de base de la PR
biologiques.
Les médicaments constituant ce qu’il est
convenu d’appeler le traitement de base
2. Les médicaments biologiques
jouent un rôle de première importance
Produits par la biotechnologie, ils sont
dans la thérapeutique de la PR. Contraire- conçus pour intervenir dans les processus
ment aux simples analgésiques ou aux
pathologiques entraînant des inflammaanti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS tions articulaires. Le plus souvent, il s’agit
Les médicaments biologiques actuellement sur le marché pour le traitement
de la polyarthrite rhumatoïde
Remicade
(Infliximab)
Perfusion toutes le 8 semaines
Inhibe le TNF alpha
Enbrel
(Etanercept)
Solution injectable en stylo prérempli, 1 fois par semaine
Inhibe le TNF alpha
Humira
(Adalimumab)
Solution injectable en stylo prérempli, 1 fois toutes les 2 semaines
Inhibe le TNF alpha
MabThera
(Rituximab)
Deux perfusions,
environ une fois par an
Elimine les lymphocytes B
Orencia
(Abatacept)
Perfusion toutes les 4 semaines
Inhibe l’activation des
Lymphocytes T
d’anticorps ou de récepteurs solubles à
même de se lier à une molécule inactivée.
Ils permettent de neutraliser certaines cellules jouant un rôle-clé dans le processus
inflammatoire. Les cibles visées, dans ce
genre de traitements, sont, par exemple,
les messagers (cytokines), qui jouent un
rôle important dans la communication
intercellulaire. Certaines cellules peuvent
aussi être directement inactivées ou éliminées. D’autres médicaments biologiques
ont pour cibles certains facteurs de croissance ou certaines substances constituant
un leurre pour les cellules. Les possibilités
sont pratiquement illimitées. Du fait que
divers facteurs participent à la pathogenèse de la PR, maladie dont le déroulement est complexe, il n’est aucun médicament dont le succès soit toujours certain. La maladie ne revêt pas, non plus,
chez toutes les personnes la même forme,
de sorte que le traitement doit être adapté de cas en cas. Malheureusement, toutes les personnes ne réagissent pas de
façon satisfaisante à un tel traitement.
Nous présentons, dans ce qui suit, les
médicaments biologiques actuellement
disponibles.
2.1 Les inhibiteurs du TNF
Voici bien des années, des études sur cultures cellulaires et sur animaux ont démontré l’importance du rôle que joue le
TNF-α (tumornecrosisfactor alpha) dans
la genèse de la PR. C’est pourquoi on
s’est efforcé de mettre au point des inhibiteurs de ce messager (cytokine). Plus de
dix ans se sont toutefois encore écoulés,
depuis la création du premier anticorps
du TNF de l’être humain, avant que le
premier inhibiteur du TNF, à savoir le Remicade (infliximab), soit admis sur le marché, en 1999. Par la suite, on a vu l’introduction de l’Enbrel (étanercept), ainsi que
d’un autre anticorps du TNF, le Humira
(adalimumab). Ces trois inhibiteurs du
TNF se sont révélés très efficaces dans la
pratique, et d’un degré de tolérance très
élevé.
Des travaux cliniques ont montré que
non seulement ces trois inhibiteurs du TNF
étaient en mesure de réduire fortement
l’inflammation, mais que leur action inhibitrice sur le processus de destruction des
articulations était supérieure à celle des
médicaments de base conventionnels. Il
est apparu très clairement, en outre, que
l’efficacité des inhibiteurs du TNF était
info 7
sensiblement accrue lorsqu’ils étaient
administrés avec du Methotrexat plutôt
que seuls. C’est sans doute aussi le cas,
probablement, d’autres médicaments de
base, tel l’Arava (léflunomide).
Quels sont les cas dans lesquels le traitement au moyen d’inhibiteurs du TNF
s’impose? D’après les résultats des études
effectuées, les inhibiteurs du TNF entrent
en ligne de compte pour les patients chez
qui la PR ne réagit pas suffisamment bien
aux médicaments de base habituels, et
dont les articulations restent enflées et
douloureuses. Le traitement doit commencer le plus rapidement possible, en particulier lorsque peu de temps, déjà, après
que le diagnostic a été posé, les radiographies révèlent des altérations osseuses
dans les articulations. La présence élevée
d’auto-anticorps, tels que facteur rhumatoïde et anticorps antipeptide citrique
citrulliné, ou anti-CCP, implique aussi un
pronostic peu favorable. Dans de tels cas,
l’évolution de la maladie est souvent grave, de sorte que, si l’effet des médicaments de base habituels se révèle insuffisant, il ne faudrait pas attendre trop longtemps avant de recourir aux inhibiteurs
du TNF.
Qu’en est-il des effets secondaires du
traitement? Malheureusement, tout médicament a ses désavantages et les inhibiteurs du TNF ne font pas exception. Les
réactions indésirables locales sont les plus
fréquentes et se manifestent par des rougeurs, des démangeaisons et, parfois, une
douleur au point d’injection. Le Remicade, qui est administré en perfusions, peut
donner lieu à des rougeurs de la peau,
des modifications de la tension artérielle,
des vertiges, etc. Si ces réactions sont
généralement bénignes et ne justifient
pas une interruption du traitement, il
peut aussi s’en produire de plus graves.
Il ne faut pas négliger, notamment, le
risque accru d’infections. En effet, il semble qu’un risque légèrement accru d’infections soit de règle, ce qui revêt de
l’importance, en particulier, chez les personnes d’un certain âge ou chez celles
qui sont atteintes d’autres maladies encore, telles que, par exemple, le diabète,
etc. Chez les personnes plus jeunes, toutefois, il est rare de voir se multiplier les
infections durant un traitement aux inhibiteurs du TNF. Il est une exception, à
savoir la tuberculose. Le TNF est un facteur important de lutte contre la tuberculose. Chez les personnes qui ont eu
cette maladie, quelques bacilles peuvent
subsister dans les tissus. Un traitement
aux inhibiteurs du TNF peut les faire se
8 info
Facteur
rhumatoïde
Plasmocyte
Lymphocyte B
MabThera
Inhibiteurs
du TNF
TNF
Cellule présentant
un antigène
Orencia
Lymphocyte T
IL-6
Actemra
multiplier et provoquer une nouvelle attaque de la maladie. C’est pourquoi il
faut, avant de commencer un tel traitement, s’assurer que celle-ci n’existe pas à
l’état latent. On procédera donc à une
radiographie des poumons et à un test à
la tuberculine, soit cutané (test de Mantoux), soit sanguin. Si la réaction fait
supposer une infection tuberculeuse préalable, un traitement prophylactique
s’impose.
Que faire lorsqu’un patient ne réagit
pas ou cesse de réagir aux inhibiteurs
du TNF? Pour de tels cas, il existe deux
nouveaux médicaments biologiques: le
MabThera et l’Orencia.
2.2 Le MabThera
Le MabThera (rituximab) a primitivement
été mis au point pour le traitement du
cancer des ganglions lymphatiques. Il
s’agit d’un anticorps produit par les méthodes de la biotechnologie; il se fixe sur
les lymphocytes B, qui meurent aussitôt,
ce qui est requis lorsqu’il s’agit d’éliminer
les cellules cancéreuses des ganglions
lymphatiques. Or des travaux cliniques
ont permis de constater que le MabThera
avait aussi un effet très salutaire en cas
de PR. La raison en est que les lymphocytes B jouent un rôle important non seulement dans les mécanismes de défense
contre les infections, mais aussi dans la
genèse de maladies auto-immunes, telle
la PR. Une fois activé, le lymphocyte B
peut se transformer en un plasmocyte,
cellule produisant des anticorps qui
constitueront une protection contre les
infections. En cas de troubles du système
immunitaire, cependant, des auto-anticorps peuvent apparaître, c’est-à-dire des
anticorps qui s’en prennent aux tissus de
l’organisme dont ils relèvent. Le facteur
rhumatismal en est un. Du fait qu’il est
présent chez la plupart des personnes atteintes de PR, on suppose, depuis bien
des années déjà, que les lymphocytes B
jouent un rôle important dans la genèse
de cette affection. Après administration
de MabThera, les lymphocytes B ayant
disparu, les taux de facteurs rhumatoïdes
dans le sang s’abaissent. Contrairement
aux facteurs rhumatoïdes, les anticorps
qui protègent l’organisme contre les infections, par exemple contre le tétanos
ou contre les virus, subsistent et leur taux
reste inchangé. Ce qui explique qu’en
dépit d’un nombre fortement réduit de
lymphocytes B, on n’ait constaté aucune
augmentation des infections chez ces personnes. Ce n’est qu’au bout de 6 à 12
mois que l’on voit remonter le taux des
facteurs rhumatoïdes dans le sang. Faute
d’un nouveau traitement, les douleurs
articulaires reprennent généralement. Le
rituximab n’est donc pas en mesure de
guérir la PR, mais il permet néanmoins de
supprimer pour plusieurs mois l’activité
inflammatoire, en un seul traitement et
sans aucune mesure complémentaire. Le
Mabthera est administré en perfusions,
à raison de deux perfusions intervenant à
un intervalle de deux semaines. Le traitement peut être renouvelé lorsque l’effet
s’estompe, ce qui est en général le cas au
bout de 9 à 12 mois. Le MabThera est le
plus souvent administré en traitement
combiné avec du Methotrexat; en effet,
l’action de ces deux médicaments se
trouve nettement renforcée lorsqu’ils sont
utilisés ensemble plutôt que chacun séparément. Le MabThera est indiqué
lorsque le patient ne réagit pas suffisamment aux inhibiteurs du TNF.
Ses effets secondaires les plus fréquents
sont ce que l’on appelle les réactions à
la perfusion: malaise analogue à une réaction allergique (éruptions cutanées,
démangeaisons, toux d’irritation, chutes
de tension artérielle). Ces manifestations
étant assez fréquentes, un traitement
préventif au moyen d’un antiallergique
(comme en cas de rhume des foins) et à
la cortisone est recommandable. Ainsi
que nous l’avons déjà dit, on n’a noté à
ce jour aucune augmentation des cas
d’infection au cours des études effectuées. Le risque d’infections n’est que
modérément accru et le traitement ne
rend pas le patient plus réceptif, notamment, à la tuberculose.
face des parties de l’agent infectieux. Les
lymphocytes T reconnaissent en ces fragments des corps étrangers et en sont activés. Ils peuvent alors soit attaquer directement les cellules infectées, soit activer
les lymphocytes B afin qu’ils produisent
des anticorps. Les lymphocytes T jouent
donc un rôle prépondérant dans le système immunitaire. A l’instar des lymphocytes B, les lymphocytes T, une fois activés, peuvent toutefois aussi produire des
effets nocifs, lorsqu’ils s’en prennent aux
tissus de l’organisme dont ils relèvent.
C’est là qu’intervient l’Orencia, en inhibant le processus d’activation des lymphocytes T. Des études ont démontré l’efficacité de cette méthode d’inhibition des
lymphocytes T. L’Orencia agit aussi chez
les personnes qui ne réagissent pas aux
inhibiteurs du TNF. Il est administré par
voie intraveineuse, à raison d’une perfusion toutes les 4 semaines. De même que
pour le Mabthera, la tolérance est bonne
et les réactions notables aux perfusions
sont très rares. D’après les études effectuées, le risque d’infections n’est que faiblement accru. La prédisposition à une
attaque de tuberculose ne semble pas
augmenter; par mesure de précaution,
il est toutefois recommandé de procéder
à un test de dépistage avant de commencer le traitement.
2.4 Les médicaments biologiques
en voie d’élaboration
Les médicaments biologiques cités dans
ce qui précède sont tous disponibles dans
le commerce et doivent être remboursés
par les caisses maladie.
Une série d’autres médicaments se trouvent au stade des études cliniques. Il en
est un, notamment, qui sera très prochainement admis sur le marché et qui mérite d’être mentionné, car il semble très
prometteur. Il s’agit de l’Actemra (tocilizumab), un anticorps agissant contre l’interleukine 6. A l’instar du TNF-α, l’interleukine 6 revêt une grande importance pour
circonvenir les processus inflammatoires
articulaires. On trouve des concentrations
2.3 L’Orencia
élevées d’interleukine 6 dans les articuLe médicament le plus récent pour le trai- lations et dans le sang des personnes
tement de la PR est l’Orencia (abatacept). atteintes de PR. L’efficacité de la méthoSon mécanisme d’action diffère de ceux
de consistant à inhiber la production
de tous les autres médicaments de base. d’interleukine 6 (IL6) a été confirmée à
Il s’agit d’une protéine obtenue par les
la faveur de plusieurs études. Les effets
méthodes biotechnologiques et qui emsecondaires observés consistaient en des
pêche l’activation des lymphocytes T. Lors valeurs hépatiques plus élevées et une
de toute infection, qu’il s’agisse d’une
augmentation des taux sanguins de
grippe, d’une pneumonie ou de toute
lipides. Il est encore difficile de dire dans
autre maladie infectieuse, le système im- quels cas, exactement, un traitement à
munitaire est activé. Certaines cellules,
l’Actemra est à envisager. Il faudra de
dont c’est la fonction, présentent à la sur- nouvelles études pour le préciser.
Bien que seule une petite partie des
nombreux médicaments encore en
attente dans les réserves de l’industrie
pharmaceutique parviendront sur le
marché, les résultats des efforts accomplis par la recherche deviennent
sensibles et les nouveaux médicaments
arrivent à un rythme accéléré. Nous
espérons tous que ces nouveautés
continueront à faire progresser le traitement de la PR et nous rapprocheront toujours plus de notre but, qui
est de maintenir à un niveau optimal
la qualité de vie des personnes touchées par cette maladie.
Traduction C. Jubert
Remarques à l’intention des personnes
qui s’injectent elles-mêmes leurs médicaments biologiques
En principe, c'est sur prescription d'un
rhumatologue que tout traitement au
moyen de médicaments biologiques
devrait intervenir.
• Ayez toujours sur vous votre carte
personnelle d’urgence, les instructions
concernant votre médicament et l’adresse de votre médecin.
• Pour transporter de la pharmacie
jusque chez vous les seringues contenant des médicaments biologiques, un
caisson réfrigérant est indispensable.
• Les médicaments biologiques, quelle
que soit leur présentation (ampoules,
stylos, seringues préremplies) doivent
absolument être conservés au réfrigérateur.
• Avant de procéder à l’injection, lisez
attentivement la notice se trouvant
dans l’emballage du médicament.
• Lavez-vous soigneusement les mains
avant de procéder à l’injection.
• Pour les injections, ne piquez jamais
au même endroit.
• En cas de fièvre, ne faites pas l’injection sans en avoir parlé à votre médecin.
• En cas de maladie persistante ou de
symptômes évoquant une grippe, ne
procédez pas à l’injection sans en avoir
parlé à votre médecin. Assurez-vous
que vous n’êtes atteint d’aucune infection.
• Avant de partir en voyage, consultez
votre rhumatologue au sujet de l’utilisation éventuelle de médicaments tels
la cortisone, les antibiotiques, etc.
• Avant un voyage en avion, renseignezvous quant aux possibilités de conserver le médicament sous réfrigération
durant le trajet, aux formalités douanières, etc.
info 9
Nuovi medicamenti per il trattamento
dell’artrite reumatoide
Dato che nell‘artrite reumatoide non trattata la distruzione cartilaginea ed ossea
può portare col tempo all’invalidità, è di
importanza capitale iniziare precocemente la terapia con un farmaco di base. «Precocemente» significa che si deve cominciare con una terapia di base non appena
è certa la diagnosi di AR. I farmaci da adottare per ogni paziente devono essere stabiliti individualmente. Di solito il Metotrexato è il medicamento di prima scelta per
il profilo favorevole degli effetti collatePD Dr. med. Diego Kyburz, Direttore
rali e del buon effetto terapeutico sull’AR.
medico, Clinica di reumatologia,
Tuttavia, si può far ricorso anche ad altri
Ospedale universitario di Zurigo
farmaci di base. La tabella sotto stante
offre una panoramica dei farmaci di
Il trattamento medicamentoso
base.
dell’artrite reumatoide è cambiato
Con questi farmaci di base convenzionali,
notevolmente negli ultimi anni. Ai
assunti singolarmente o in forma combimedicamenti convenzionali di provata nata, molti pazienti riescono a contrastare
efficacia se ne sono aggiunti di nuovi. a sufficienza la progressione dell’AR. Ma
L‘offerta ampliata di medicamenti
in pazienti con forte attività dell’AR un
disponibili sul mercato ha fatto sì che trattamento con questi farmaci di base
nella maggior parte dei pazienti la
convenzionali è insufficiente. Nonostante
malattia possa essere tenuta sotto
la terapia di base, rimangono gonfiori
controllo in modo soddisfacente. In
articolari e dolori. Un tempo in situazioni
particolare, si sono fatti grandi prodel genere non c’erano altre alternative.
gressi nell’inibizione della temuta
Con il cortisone ad alti dosaggi si poteva
distruzione articolare, tipica dell’AR.
sì ridurre l’infiammazione, ma a prezzo
Qui di seguito illustreremo brevedi effetti collaterali in caso di uso prolunmente la terapia di base dell’AR per
gato. Da quasi 10 anni, per i pazienti
poi discutere dei nuovi farmaci biocon artrite reumatoide di grado severo si
logici.
hanno a disposizione i cosiddetti inibitori
del TNF. Questi medicinali hanno rivolu1. Terapia di base dell‘AR
zionato il trattamento dell’AR e sono i
I cosiddetti farmaci di base rivestono
primi rappresentanti di una nuova classe
un‘importanza fondamentale nel trattadi medicamenti di base, i cosiddetti farmento dell’artrite reumatoide. Al contra- maci biologici.
rio dei medicinali con effetto puramente
analgesico o dei FANS (farmaci antireu2. I farmaci biologici
matici non steroidei), quali i medicamenti Prodotti con moderne biotecnologie, i
ad azione analoga a quella dell’aspirina,
farmaci biologici sono in grado di interi farmaci di base non solo hanno effetto
venire sui processi morbosi che si svolgono
antidolorifico ma agiscono anche contro
nell’articolazione infiammata. Si tratta
la distruzione dell’osso e della cartilagine. per lo più di anticorpi o di proteine solu-
Farmaci biologici autorizzati per il trattamento dell’artrite reumatoide
Remicade
(Infliximab)
Infusione ogni 8 settimane
Inibisce il TNF-alfa
Enbrel
(Etanercept)
Iniezione pronta all’uso 1 volta
per settimana
Inibisce il TNF-alfa
Humira
(Adalimumab)
Iniezione pronta all’uso 1 volta
ogni 2 settimane
Inibisce il TNF-alfa
MabThera
(Rituximab)
2 infusioni circa 1 volta per anno
Elimina i linfociti B
Orencia
(Abatacept)
Infusione ogni 4 settimane
Inibisce l’attivazione
dei linfociti B
10 info
bili con funzione di riconoscimento (recettori). Queste possono legarsi in modo
mirato ad una molecola e quindi inattivarla. In tal modo si possono disinnescare
determinate proteine o anche cellule responsabili del processo infiammatorio
all’interno dell‘articolazione. Bersagli di
un simile trattamento sono ad esempio le
citochine, importanti sostanze mediatrici
della comunicazione fra le cellule. I suddetti farmaci possono però anche inattivare direttamente le cellule o eliminarle.
Inoltre, possono essere bersaglio dell’azione dei farmaci biologici anche fattori
di crescita o sostanze di richiamo per i
macrofagi. Non ci sono limiti alle possibilità terapeutiche. Dato che nello sviluppo
dell’artrite sono coinvolti molti fattori e
i processi sono complessi, non esiste un
determinato farmaco che porti sempre al
successo terapeutico. Poiché la malattia
non è uguale in tutti i pazienti, il trattamento deve sempre essere adattato al
singolo caso. Purtroppo, non tutti i pazienti rispondono ugualmente bene ad un
trattamento con farmaci biologici. Nel
capitolo seguente verranno presentati i
farmaci biologici disponibili sul mercato.
2.1 Inibitori del TNF
Molti anni fa, in esperimenti su colture
cellulari e su animali si è constatato che
nello sviluppo dell’artrite ha un ruolo di
primo piano il fattore di necrosi tumorale
alfa (TNF-α).
Perciò sono stati messi a punto degli inibitori di questa sostanza mediatrice (citochina). Dopo la produzione del primo
anticorpo contro il TNF umano sono però
passati oltre 10 anni fino all’autorizzazione a produrre il primo inibitore del TNF,
il Remicade (Infliximab) per la terapia
dell’AR, nel 1999. In seguito, sono stati
autorizzati il recettore solubile del TNF,
l‘Enbrel (Etanercept) ed un altro anticorpo del TNF, l‘Humira (Adalimumab). Nella
prassi giornaliera, questi 3 inibitori del
TNF si sono dimostrati farmaci particolarmente efficaci e molto ben tollerati nella
maggior parte dei casi.
Gli studi clinici sui 3 inibitori del TNF hanno rivelato che questi farmaci sono in
grado non solo di ridurre notevolmente
l’infiammazione ma anche di sviluppare
un’efficacia d’azione superiore a quella
dei rimedi di base convenzionali sulla
distruzione articolare. È stato però anche
evidenziato che gli inibitori del TNF in
Fattore
reumatico
Cellula plasmatica
Linfocita B
Cellula presentante
l’antigene
MabThera
Inhibitore
del TNF
TNF
Orencia
Cellula T
IL-6
Actemra
associazione al Metotrexato erano molto
più efficaci che somministrati singolarmente. Questo vale probabilmente anche
per altri rimedi di base come l’Arava
(Leflunomid).
Quali pazienti devono essere trattati
con gli inibitori del TNF? Secondo i risultati di studi gli inibitori del TNF entrano
in linea di conto per i pazienti la cui AR
risponde in modo insufficiente ai rimedi
di base convenzionali e che continuano
ad avere articolazioni infiammate e doloranti. Agli inibitori del TNF si dovrebbe
ricorrere il più presto possibile se, poco
dopo la diagnosi, nelle radiografie sono
già evidenti alterazioni ossee nelle articolazioni. Ad una prognosi sfavorevole contribuisce anche l’accertamento di concentrazioni elevate di autoanticorpi, quali il
fattore reumatico e gli anticorpi anti-CCP.
Dato che in questi casi spesso si prevede
un decorso grave della malattia, non si
dovrebbe aspettare troppo ad adottare
inibitori del TNF se il trattamento con rimedi di base è insufficiente.
Quali sono gli effetti collaterali del
trattamento? Purtroppo tutti i medicamenti hanno degli svantaggi. In questo,
gli inibitori del TNF non fanno eccezione.
Il più sovente si verificano reazioni di intolleranza nella sede di iniezione, dove
possono insorgere arrossamento, prurito
o anche dolore. Per quando riguarda il
Remicade, che si somministra per perfusione, le reazioni di intolleranza possono
causare arrossamento cutaneo, oscillazioni della pressione arteriosa, vertigini, ecc.
Mentre queste reazioni di intolleranza
per lo più di scarsa gravità non richiedono
l’interruzione del trattamento, altri effetti
collaterali si rivelano più gravi. Particolare
attenzione va prestata all’elevato rischio
di infezioni. Generalmente, un rischio un
po‘ più alto di infezioni sembra assumere
rilevanza soprattutto nei pazienti anziani
e affetti da altre malattie, quali ad es. il
diabete, ecc. Nei pazienti più giovani, infezioni gravi con inibitori del TNF non si
presentano quasi mai o solo di rado, ad
eccezione della tubercolosi. Per la terapia
di questa infezione, il TNF è un fattore
importante. Nei pazienti che in passato
avevano superato una tubercolosi, singoli
batteri possono rimanere nei tessuti. Il
trattamento con inibitori del TNF può far
sì che questi batteri possano di nuovo
moltiplicarsi e riaccendere la malattia.
Quindi, prima di una terapia con inibitori
del TNF si deve depistare una tubercolosi
latente. A questo scopo, si possono eseguire una radiografia dei polmoni e una
prova cutanea alla tubercolina (test di
Mantoux) o nel sangue. Qualora si accertino indizi di una precedente infezione
da bacillo della tubercolosi, si deve effettuare un trattamento profilattico.
Che cosa bisogna fare se il paziente
non risponde o non risponde più
all’inibitore del TNF? In questi casi si
hanno a disposizione due nuovi farmaci
biologici: il MabThera e l‘Orencia.
2.2 MabThera
Il MabThera (Rituximab) è un medicamento che in origine era stato messo a
punto per la cura del cancro delle ghiandole linfatiche. Si tratta di un anticorpo
prodotto biotecnologicamente, che si
lega ai linfociti B, un tipo speciale di globuli bianchi. Non appena il MabThera si
è legato ai linfociti B, questi muoiono:
risultato desiderato quando si tratta di
cellule cancerose delle ghiandole linfatiche. Ma in studi svolti su pazienti si è accertato che il MabThera svolge un’azione
molto efficace anche nell’artrite reumatoide. La ragione di questa efficacia sta
nel fatto che i linfociti svolgono un ruolo
importante non solo nella difesa immunitaria contro le infezioni, ma anche quando insorgono malattie autoimmuni come
l’artrite reumatoide. Quando si attiva un
linfocita B, questo può trasformarsi in una
cellula produttrice di anticorpi, una cosidetta cellula plasmatica, la quale può formare anticorpi che proteggono dalle infezioni. Ma se il sistema immunitario è
alterato possono formarsi anche autoanticorpi, e cioè anticorpi contro tessuti
propri dell’organismo. I fattori reumatici,
info 11
per esempio, sono anticorpi di questo
genere. Poiché nella grande maggioranza
dei pazienti colpiti da artrite reumatoide
sono presenti fattori reumatici, già da anni
si è supposto che i linfociti B svolgano
un ruolo importante nell’insorgenza della
malattia. Dopo la somministrazione di
MabThera, con la scomparsa dei linfociti
B scende anche il tenore del fattore reumatico nel sangue. Contrariamente a
quest’ultimo, restano invece invariati gli
anticorpi che proteggono dalle infezioni
quali il tetano o infezioni virali. Questo
spiega perché malgrado una forte diminuzione del numero di linfociti B non é
stato riscontrato nei pazienti un aumento
delle infezioni. L’effetto della cura sui
linfociti B dura a lungo. Solo dopo 6–12
mesi circa si riscontrano nuovamente gli
stessi numeri di cellule B accertati prima
della cura. Ancora più tardi risaliranno i
fattori reumatici nel sangue. E se non si
ripete il trattamento, di solito ricompaiono
anche disturbi delle articolazioni. Dunque,
il Rituximab non può guarire l’artrite reumatoide, ma permette di reprimere l’attività infiammatoria per molti mesi con un
solo trattamento senza terapie successive.
Il MabThera viene somministrato sotto
forma d’infusione, con 2 infusioni a distanza di 2 settimane l’una dall’altra. Il
trattamento può essere ripetuto quando
il suo effetto cessa, cosa che di solito avviene dopo 9–12 settimane. Di solito si
combina il MabThera col Metotrexato,
poiché i due farmaci insieme danno risultati molto migliori che somministrati da
soli. Il MabThera si usa soprattutto su
pazienti che hanno risposto in misura insufficiente ad un trattamento con inibitori del TNF.
Gli effetti collaterali più frequenti di un
trattamento con MabThera sono reazioni
cosiddette da infusione, un’intolleranza
che si manifesta sotto forma di reazione
allergica (eruzione cutanea, prurito, tosse
irritativa, calo della pressione saguigna).
Poiché queste reazioni sono molto frequenti, si consiglia un trattamento di profilassi con un antiallergico (come per il
raffreddore da fieno) e con cortisone.
Come già detto, negli studi finora svolti
non è stato constatato alcun aumento
dei casi d’infezione. Il rischio d’infezione
aumenta solo di poco, e in particolare
non si accentua una predisposizione alla
tubercolosi.
2.3 Orencia
Il medicamento più nuovo per la cura
dell’artrite reumatoide è l’Orencia (Abatacept). L’Orencia ha un meccanismo
d’azione diverso da tutti gli altri farmaci
di base. E’ una proteina prodotta per via
biotecnologica, che combatte l’attivazione
di linfociti T, una determinata specie di
globuli bianchi. Ad ogni infezione, si tratti di influenza o di polmonite, il nostro
sistema immunitario entra in attività. In
questo processo vengono presentate alla
superficie parti di un agente infettivo di
cellule specializzate. I linfociti T riconoscono questi frammenti come estranei e
vengono quindi attivati. Queste cellule T
attivate possono, per esempio, attaccare
direttamente cellule infettate da virus o
stimolare linfociti B alla produzione di anticorpi. Dunque, le cellule T svolgono un
ruolo centrale nel sistema immunitario.
Però, come sopra descritto a proposito
dei linfociti B, le cellule T attivate possono anche produrre effetti dannosi, se si
rivolgono contro tessuti propri dell’organismo. Ed è qui che interviene Orencia,
inibendo l’attivazione di linfociti T. Questa
inibizione delle cellule T è molto efficace
nell’AR, com’è stato dimostrato da studi
effettuati. Orencia agisce anche in pazienti che non hanno risposto ad inibitori
del TNF. Si somministra sotto forma d’infusione ogni 4 settimane. Come per MabThera, anche per Orencia la tollerabilità è
buona, e sono molto rare le reazioni rilevanti all’infusione. In base agli studi disponibili, il rischio d’infezione è solo leggermente più alto. La disposizione alla
comparsa di una tubercolosi non sembra
accresciuta, ma comunque per sicurezza
viene consigliato un test di tubercolosi
prima dell’inizio della terapia.
2.4 In via di sviluppo i farmaci
biologici
I farmaci biologici sopra menzionati sono
tutti ammessi per la cura dell’artrite
reumatoide e quindi costituiscono una
prestazione obbligatoria della cassa malati.
Attualmente si sta sperimentando in studi
clinici su pazienti colpiti da AR tutta una
serie di altri farmaci. Sta per essere autorizzato un medicamento che va menzionato brevemente, perché appare molto
promettente. Si tratta di Actemra (Tocilizumab). Questo farmaco è un anticorpo
che impedisce il legame della sostanza
mediatrice Interleukina-6 col suo recettore specifico. Come il TNF alfa, anche l’Interleukina-6 è molto importante per i processi infiammatori nelle articolazioni. La
si trova in alte concentrazioni nelle articolazioni e nel sangue di pazienti con AR. In
diversi studi è stato constatato che l’azione inibitoria dell’IL-6 nell’AR è efficace.
Quali effetti collaterali sono stati menzionati aumenti dei valori epatici e un innal-
zamento dei valori lipidici nel sangue. Per
il momento non è ancora del tutto chiaro
quali pazienti potranno essere presi in
considerazione per un trattamento con
Actemra e su questo punto saranno
necessari ulteriori studi.
Benché tra i numerosi farmaci in corso di sperimentazione nell’industria
soltanto una piccola parte sia destinata ad arrivare sul mercato, si avverte
però come gli sforzi della ricerca ora
portino frutti e come nuovi medicamenti vengano immessi sul mercato
ad un ritmo sempre più rapido. Tutti
noi speriamo che queste innovazioni
portino ad un ulteriore miglioramento
della cura dell’AR e ci avvicinino alla
nostra meta, che consiste nel poter
salvaguardare al massimo la qualità
della vita nelle pazienti e nei pazienti
colpiti da questa malattia.
Traduzione S.Bruderer
Per l’autoiniezione di farmaci biologici, si
deve tener conto dei seguenti punti:
Dovrebbe essere il reumatologo a formulare l’indicazione aIla terapia con farmaci
biologici
• Riportare il medicamento somministrato e il nome del medico curante sulla
tessera personale per i casi di emergenza
• I farmaci biologici consegnati in farmacia o dal medico devono assolutamente essere trasportati in una borsa refrigerante.
• Conservare accuratamente nel frigorifero le fiale, le siringhe pronte all’uso
e i pen
• Prima dell’iniezione, leggere attentamente il foglietto illustrativo allegato
alla confezione
• Lavare bene le mani prima dell‘iniezione
• Cambiare di volta in volta la sede
d‘iniezione
• In caso di febbre, chiedere al medico se
può essere eseguita l’iniezione
• In caso di malessere prolungato o di
sintomi influenzali, consultare prima il
medico, per depistare un’infezione
latente
• Prima di intraprendere un viaggio,
consultare il reumatologo sui medicamenti (cortisone, antibiotici, ecc.) da
prendere in caso di emergenza
• Prima di intraprendere un viaggio in
aereo, chiedere al fabbricante informazioni sulle precauzioni da adottare per
la conservazione (refrigerazione) dei
farmaci in viaggio e sulle formalità
doganali da sbrigare
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