Trattamento avanzato
delle vie aeree nel bambino
Piero Gianiorio
DEA IRCCS G.Gaslini
OBIETTIVI
Conoscere:
• Differenze tra le vie aeree dell’adulto e del bambino
• Ossigenoterapia
• Ventilazione con pallone e maschera
• Intubazione tracheale
• Cenni su maschera laringea
• Cenni su cricotirotomia in urgenza
Differenze adulto-bambino
capo e lingua grandi, occipite prominente
Vie aeree di calibro ridotto
laringe e trachea più facilmente collassabili
muscoli respiratori poco resistenti alla fatica;
respirazione diaframmatica
superficie alveolare
Rischio
metabolismo basale e consumo O22
ostruzione
• scarsa efficacia meccanismi compenso
• rischio di esaurimento respiratorio ed ipossia
Differenze adulto-bambino
Anatomia
•
•
•
•
laringe alta, anteriore
corde vocali ad impianto basso anteriormente;
epiglottide più larga e soffice (tende a coprire la glottide)
laringe conica, (punto più stretto: anello cricoideo)
• Difficoltà
intubazione
• Attenzione al
tubo cuffiato
Differenze anatomiche vie aeree
Orifizio laringeo
Giovane adulto
Lattante
Trattamento dell’insufficienza respiratoria
Obiettivi
•
Airway:
mantenere la pervietà delle vie aeree
assicurare una efficace ossigenazione
• Breathing: garantire una ventilazione efficace
• Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI
• Ridurre il lavoro cardio-polmonare
• Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO
Airway =
Pervietà delle vie aeree
Posizionare testa e collo
Somministrare ossigeno
Aspirare secrezioni, rimuovere
corpi estranei visibili
Considerare cannula orofaringea
(bambino incosciente)
Ossigenoterapia
Importante per tutti i pazienti
in condizioni cliniche compromesse,
anche con SatO22 adeguate
Riduce il lavoro cardiopolmonare
Corregge l’ipossia ematica
Tratta l’ipossia tissutale
Per somministrare O22 utilizzare i mezzi:
disponibili
più adatti al paziente
che forniscano la quantità di O22 necessaria
l’ossigeno va umidificato
Breathing = Supporto respirazione
Ventilazione con pallone e maschera
metodo di scelta per sostegno iniziale della ventilazione
Nei trasporti brevi metodo efficace quanto la
ventilazione con intubazione tracheale
(JAMA , 2000; Resuscitation, 2005)
Breathing
Ventilazione con pallone e maschera
Efficacia ventilazione:
adeguata espansione toracica
auscultazione torace
frequenza cardiaca
saturazione ossigeno transcutanea
“Ogni
“Ogni sanitario
sanitario aa contatto
contatto con
con bambini
bambini
deve
deve saperla
saperla attuare
attuare efficacemente”
efficacemente”
Breathing
In caso di ventilazione prolungata:
rischio di DISTENSIONE GASTRICA
con ridotta efficacia della ventilazione
posizionare sondino
oro-gastrico
Breathing
Intubazione tracheale d’emergenza
Indicazioni
Inefficacia ventilazione pallone e maschera
Ostruzione vie aeree superiori
Assenza riflessi di protezione delle vie aeree
Glasgow Coma Score < 8
Necessità di FiO22, pressione positiva di fine espirio
(PEEP) e pressioni elevate per mantenere SatO22
Necessità di aspirazione tracheale
Paziente critico, trasporto su lunghe distanze
Breathing
Uso del tubo tracheale cuffiato nel bambino
Indicazioni (ambiente intra-ospedaliero):
Scarsa compliance polmonare
Elevate resistenze vie aeree
Sfiato importante attorno al tubo
Rischi: ischemia e stenosi laringea post-intubazione
Attenzione:
Misura tubo
Profondità (evitare posizione cuffia su anello cricoideo)
Pressione di inflazione cuffia (< 20 mmH22O)
Verifica continua posizione tubo ed inflazione cuffia
Breathing
Misura del tubo endotracheale
Neonato:
Lattante
Bambino:
2.5
(Peso < 1000 g.)
3.0
(Peso 1000-2000 g.)
3.5
(Peso > 2000 g.)
4 - 4,5
diametro tubo ET = età(anni) + 4
4
Profondità inserzione tubo orotracheale:
Lunghezza (cm) = diametro tubo (mm) x 3
Breathing
Manovra di SELLICK (pressione cricoidea)
Migliore visualizzazione delle
corde vocali
Occlusione dell’esofago per
ridurre rischio inalazione in
caso di vomito
Breathing
Indicatori di corretta posizione del tubo tracheale
Visualizzazione
Visualizzazione corde
corde vocali
vocali durante
durante intubazione
intubazione
Espansione
Espansione simmetrica
simmetrica torace
torace alla
alla ventilazione
ventilazione
Presenza
Presenza di
di vapore
vapore nel
nel tubo
tubo in
in espirio
espirio
Assenza
Assenza di
di distensione
distensione gastrica
gastrica
Ingresso
Ingresso d’aria
d’aria simmetrico
simmetrico sottoascellare
sottoascellare ed
ed apici
apici polmonari
polmonari
Assenza
Assenza d’ingresso
d’ingresso d’aria
d’aria in
in area
area epigastrica
epigastrica
Miglioramento
Miglioramento oo stabilità
stabilità frequenza
frequenza cardiaca
cardiaca
Rapido
transcutanea
Rapido miglioramento
miglioramento SatO
SatO22 transcutanea
Rilevazione
Rilevazione di
di End-Tidal
End-Tidal CO
CO22
Breathing
CO22 di fine espirio (End-Tidal CO22)
Raccomandata per la conferma della posizione del tubo.
Metodo colorimetrico o con capnometria
In bambini > 2 Kg, non in arresto o durante RCP efficace
Identifica rapidamente dislocazione tubo in esofago
Non evidenzia dislocazione tubo in bronco dx
Breathing
Compiti dell’assistente durante intubazione
Monitoraggio funzioni vitali del paziente (FC, SatO22)
Controllo tempo impiegato per l’intubazione
(massimo 30 secondi per tentativo)
Assistenza nel posizionamento del paziente
Aspirazione
Pressione cricoidea (Sellick)
Assistenza per verifica posizione, ventilazione e fissaggio tubo
Breathing
Intubazione tracheale
POST-INTUBAZIONE:
• Fissaggio sicuro
• Continuo monitoraggio posizione tubo
• Trattamento tempestivo complicanze
• Analgesia-sedazione (se necessario)
• Evitare iperventilazione
Breathing
Peggioramento di paziente intubato: possibili cause
Dislocamento del tubo ET:
•• bronco
bronco principale
principale dx
dx
•• esofago
esofago
Ritirare
Ritirare
Togliere,
Togliere, riposizionare
riposizionare
Ostruzione del tubo ET Aspirare
Aspirare oo Sostituire
Sostituire
Pneumotorace
Drenare
Drenare in
in emergenza
emergenza
Equipaggiamento difettoso Sostituire,
Sostituire, riparare
riparare
Stomaco pieno d’aria Svuotamento,
Svuotamento, sondino
sondino orogastrico
orogastrico
Breathing
Maschera Laringea
Accettabile come supporto alla ventilazione nell’emergenza
da parte di personale addestrato
Indicazione:
Impossibilità
Impossibilità alla
alla ventilazione
ventilazione con
con pallone
pallone ee
maschera
maschera ed
ed intubazione
intubazione (es.ostruzione
(es.ostruzione per
per
malformazioni
malformazioni alte
alte vie
vie aeree)
aeree)
Problemi:
Non protegge da inalazione
necessaria osservazione stretta paziente
non utilizzare nel bambino cosciente
Rischio di dislocazione
Non permette elevate pressioni di ventilazione e PEEP
Mancanza di studi nel bambino in arresto cardiaco
Maschera Laringea
Breathing
Cricotirotomia d’emergenza
Conclusioni
Il bambino, rispetto all’adulto, è a rischio maggiore di
insufficienza respiratoria
L’attuazione rapida ed efficace di un supporto respiratorio
è indispensabile per prevenire l’evoluzione verso l’arresto
cardiaco
Priorità :
• Pervietà vie aeree
• Ossigenoterapia
• Ventilazione efficace