ELEMENTI DI
EZIOPATOGENESI
DELLE
MALATTIE UMANE
Corso di Laurea Magistrale
in Farmacia
Pancreas e patologie
Qual’è il ruolo dei carboidrati in natura?
servono come riserve energetiche in piante e animali
sono i principali componenti strutturali dei tessuti
sono costituenti degli acidi nucleici
sono coniugati a molte proteine ​e lipidi
si trovano nelle strutture di tutti i coenzimi
Nella dieta umana, carboidrati forniscono circa metà
dell’apporto calorico totale, ma solo 1% del peso del
tessuto è dovuto ai carboidrati
La maggior parte dei carboidrati nella dieta umana è
utilizzata come combustibile per alimentare il fabbisogno
energetico del organismo.
MONOSACCARIDI - DISICCARIDI - POLISACCARIDI
POLISACCARIDI
I polisaccaridi sono polimeri prodotti dall’aggregazione di più di
dieci molecole di monosaccaridi.
I più importanti per la nutrizione, tutti costituiti da lunghe
molecole di glucosio legate fra loro in modo diverso, sono:
Amido
Glicogeno
Cellulosa
La quantità immagazzinata è relativamente piccola rispetto
al tessuto adiposo e alla massa muscolare.
Il GLICOGENO è contenuto nel fegato e nei muscoli come
forma di deposito dei carboidrati
Proprietà nutrizionali dei polisaccaridi
FUNZIONE ENERGETICA:
i polisaccaridi rappresentano la fonte principale di energia a rapida
utilizzazione e a basso costo
FUNZIONE PLASTICA:
i polisaccaridi sono costituenti degli acidi nucleici, coenzimi nucleotidici,
glicolipidi, glicoproteine, strutture di sostegno e di protezione.
FUNZIONE REGOLATRICE:
del metabolismo, in quanto determinano un risparmio nell’uso di
proteine per scopi energetici.
FUNZIONE ANTICHETOGENICA:
in carenza di polisaccaridi si ha formazione di corpi chetonici ed acidosi
metabolica
GLUCOSIO
carboidrato monosaccaride (C6H12O6)
funzione principale → produzione energia
(meccanismo di ossido-riduzione)
Tessuti con richiesta obbligata di glucosio come
substrato energetico
Cervello
Tessuto muscolare
Tessuto nervoso (soprattutto nel breve termine)
Eritrociti
GLUCOSIO
GLICOLISI
GLUCONEOGENESI
GLICOGENOSINTESI
GLICOGENOLISI
IL PANCREAS
Il pancreas è una ghiandola
di peso di 70-80 g, lunghezza
ca. 15 cm, altezza ca. 4 cm e
spessore 2 cm; ha forma di
lingua, colorito roseo /grigio.
Disposto trasversalmente, a
livello della I e II vertebra lombare,
è mantenuto stabile nella sua
posizione a destra dal duodeno
che ne accoglie la testa, dal peritoneo parietale posteriore,
che ne riveste il corpo, e dal legamento pancreaticolienale,
che ne fissa la coda
IL PANCREAS
Il pancreas è dotato di 3 tipi di cellule:
1) cellule duttali (10%): secernono soluzioni
ricche di bicarbonati.
2) cellule acinose (80%): sintetizzano e
secernono gli enzimi pancreatici.
3) cellule delle insule (10%): secernono gli
ormoni pancreatici: insulina, glucagone,
somatostatina, PP.
IL PANCREAS
Il PANCREAS ha
2 componenti
1. ENDOCRINA
costituita da piccoli ammassi di cellule disseminati in esso
(nella coda in modo particolare), cellule di Langerhans, che
producono e immettono nel sangue gli ORMONI regolatori del
metabolismo dei carboidrati e quindi del livello di glucosio:
1. Insulina
2. Glucagone
3. Somatostatina
2. ESOCRINA
costituita da piccoli acini rotondeggianti formati da ghiandole
piramidali, che elaborano 500-1500 ml di succo pancreatico,
al giorno e lo secernono nel duodeno
IL PANCREAS
frazione enzimatica
frazione acquosa, isotonica con il
plasma, ricca in bicarbonati (9-18
gr/24h),
fondamentali
per
tamponare l'acidità del materiale
parzialmente digerito proveniente
dallo stomaco.
Ha la funzione di digerire alcune sostanze nell’intestino tenue, mentre
l'insulina ed il glucagone hanno la funzione di controllare la
concentrazione di glucosio nel sangue.
IL PANCREAS esocrino
Il succo pancreatico
viene secreto dal
pancreas nella
quantità di 1-2 l
durante le 24 ore.
Il succo pancreatico è un liquido incolore alcalino (pH 8) ricco
di bicarbonato di sodio e di ENZIMI determinanti per la
digestione di carboidrati, grassi, proteine e acidi nucleici.
IL PANCREAS esocrino
glicolitici: amilasi
lipolitici: lipasi
proteolitici: tripsinogeno, chimotripsinogeno, pro-elastasi,
pro-carbossipeptidasi
nucleolitici: ribonucleasi, desossiribonucleasi
inibitori degli enzimi proteolitici
IL PANCREAS esocrino
Gli enzimi proteolitici presenti nel succo pancreatico sono secreti
come zimogeni, quindi in forma inattiva, per evitare che digeriscano,
danneggiando, le stesse cellule che li hanno prodotti (come avviene
nelle pancreatiti).
Una volta secreti nel lume intestinale tali enzimi vengono attivati e
partecipano
alla
digestione
delle
proteine;
in
particolare,
il
tripsinogeno viene attivato a tripsina da uno specifico enzima
duodenale chiamato enteropeptidasi.
La tripsina così ottenuta, a sua volta, attiva tutte le altre proteasi,
incluso lo stesso tripsinogeno, e la pro-colipasi (coadiuvante nella
digestione dei grassi).
IL PANCREAS esocrino
Tripsina
prodotta come zimogeno (tripsinogeno). Attivata dall'enteropeptidasi
duodenale. Interviene soprattutto sui legami peptidici che impegnano
aminoacidi basici (come arginina e lisina).
Chimotripsina
prodotta come zimogeno (chimotripsinogeno). Attivata dalla tripsina.
Interviene soprattutto sui legami peptidici che impegnano aminoacidi
aromatici (come tirosina, triptofano e fenilalanina).
Elastasi
prodotta come zimogeno (pre-pro-elastasi). Attivata dalla tripsina. Unico
enzima capace di attaccare l'elastina e come tale importantissimo per la
digestione degli alimenti carnei.
Carbossipeptidasi
secrete in parte in forma attiva ed in parte in forma inattiva. Intervengono
sui legami peptidici posti all'estremità carbossilica della catena
amminoacidica.
Amilasi
interviene nella digestione degli amidi, iniziata nella cavità orale ad opera
della ptialina.
Lipasi e colipasi
interviene nella digestione dei grassi, coadiuvata dalla bile e dal potere
emulsionante dei suoi sali biliari.
IL PANCREAS esocrino
Ghiandola Tubulo-Acinosa Composta
Ghiandola composta
da acini e da tubuli,
in genere ramificati,
che convergenti in
dotti, che sfociano
nel dotto maggiore
che porta all’esterno.
Producono secrezione
sierosa (acini)
sia
mucosa
(tubuli)
che
IL PANCREAS esocrino
Gli
acini
pancreatici
rappresentano
le
aree
anatomiche deputate alla
secrezione esocrina; le
cellule acinose producono
enzimi digestivi in forma
inattiva (zimogeni), per poi
riversarli, sotto l'influenza
di
determinati
stimoli
fisiologici, nel duodeno,
dove tali enzimi vengono
attivati per svolgere la loro
azione chimica.
IL PANCREAS esocrino
La secrezione pancreatica è stimolata
dalla secretina, che favorisce soprattutto il
rilascio di un liquido diluito e ricco di
bicarbonati, e dalla colecistochinina più
attiva sul rilascio di enzimi digestivi.
Entrambi questi ormoni sono secreti dal
duodeno: il principale stimolo alla
secrezione di colecistochinina è dato dalla
presenza di grassi ed aminoacidi nel chimo,
mentre la secretina viene rilasciata in
maniera
proporzionale
all'acidità
del
materiale semidigerito proveniente dallo
stomaco.
Se il succo gastrico è troppo povero di bicarbonati vi è il rischio che
l'acidità del chimo produca lesioni più o meno importanti alla mucosa
duodenale; quando invece il patrimonio enzimatico è troppo scarso
insorgono problemi digestivi come flatulenze e steatorrea (eccessiva
presenza di grassi indigeriti nelle feci, che le rendono lucide ed untuose).
IL PANCREAS esocrino
È un enzima che catalizza
le reazioni di idrolisi
dell’amido
e
del
glicogeno
(rompe
i
legami a-1,4-glicosidici),
in modo da ottenere
molecole formate da una
o alcune unità di glucosio
(glucosio, maltosio e
oligosaccaridi).
Questo enzima aumenta
la velocità della reazione
idrolitica di ca. 10-15
volte.
IL PANCREAS esocrino
Valori di riferimento 10 - 220 U/l
Valori superiori a quelli di riferimento
-alcolismo, calcolosi biliare, gravidanza extrauterina,
insufficienza renale cronica, morbillo, parotite epidemica,
pancreatite acuta, ulcera peptica, uso di diuretici,
antinfiammatori non cortisonici, steroidi.
Valori inferiori a quelli di riferimento
-cirrosi epatica, epatite acuta virale, intossicazione, esteri
fosforici, necrosi del pancreas.
IL PANCREAS esocrino
Anche se esistono differenti
amilasi, indicate da lettere
greche differenti
(a, b, g),
agiscono tutte su legami α-1,4glicosidici.
IL PANCREAS esocrino
È la principale forma di amilasi
degli esseri umani e degli altri
mammiferi.
Le α-amilasi sono metallo-enzimi,
completamente incapaci funzionare in
assenza di calcio.
IL PANCREAS esocrino
Il termine α si riferisce alla
configurazione
degli
zuccheri
prodotti
(che
presentano
infatti
una
configurazione α), e non al
tipo di legame glucosidico
che viene scisso.
IL PANCREAS esocrino
Negli animali è l'enzima digestivo principale.
L’α-amilasi
è
principalmente
prodotta
nel pancreas (isoamilasi P) e nelle ghiandole
parotidee (isoamilasi S) ma anche dal fegato,
dall'intestino tenue e dai reni.
L'α-amilasi salivare idrolizza l'amido in
maltosio e
destrina. Questa isoforma è
denominata ptialina, che agisce sui legami
α(1,4) glucosidici lineari.
L'amilasi salivare è inattivata nello stomaco
dall’acido gastrico. L'α-amilasi pancreatica
idrolizza in modo random i legami α(1-4)
glicosidici dell'amilosio liberando destrina,
maltosio o molecole di glucosio.
IL PANCREAS esocrino
Il catabolismo dell'α-amilasi è in
parte
a
carico
del
sistema
reticolo-endoteliale ed in parte
(25%) per via renale.
Il glomerulo filtra liberamente la
molecola
per
il
suo
peso
molecolare relativamente basso
(circa 50 kDa) ma il tubulo la
riassorbe poi quasi interamente.
IL PANCREAS esocrino
Se
la
molecola
si
trova
sottoforma di un complesso ad
alto
peso
molecolare
(macroamilasi) non può essere
filtrato dal glomerulo e in questo
caso
si
senza
avrà
amilasuria
necessariamente
patologia).
iperamilasemia
(non
associata
a
IL PANCREAS esocrino
Il dosaggio dell’amilasuria é più sicuro dell’amilasemia
in seguito ad eventi patologici; deve essere eseguito
sulle urine delle 12 ore o meglio delle 24 ore (v. di
riferimento: < 400 U/L).
IL PANCREAS esocrino
pancreatiti acute e recidive:
pancreatite cronica e
pseudocistiti pancreatiche:
amilasemia e amilasuria
lieve amilasuria senza amilasemia
Tale fenomeno è dovuto ad episodici aumenti dell’enzima plasmatico,
spesso non evidenziabili con un solo prelievo, che passa peraltro
nelle urine dove è globalmente aumentato nelle 24 ore.
IL PANCREAS esocrino
La lipasi è un enzima sintetizzato prevalentemente dal tessuto
pancreatico e presente in piccola quantità nel siero; agisce a livello
intestinale durante l' idrolisi dei grassi.
Il dosaggio delle lipasi viene effettuato per valutare la funzionalità del
pancreas.
Si osserva un aumento dei valori della lipasi in caso di pancreatite,
ostruzione del dotto pancreatico (dovuta a calcoli o farmaco-indotta),
insufficienza renale, complicazioni in seguito a trapianto di organi,
alcolismo e cirrosi.
Valori di lipasi e amilasi fino a tre volte superiori a quelli normali
compaiono in caso di pancreatite acuta.
IL PANCREAS esocrino
Le lipasi sono enzimi idrosolubili che catalizzano la digestione dei
lipidi alimentari, scindendo il legame estereo che lega i gruppi
ossidrili del glicerolo agli acidi grassi a lunga catena.
IL PANCREAS esocrino
In assenza o in carenza di lipasi, l'assorbimento dei grassi non
avviene in maniera corretta ed una parte dei lipidi alimentari passa
nelle feci provocando steatorrea (abbondante emissione di
escrementi pastosi, di aspetto lucido e brillante).
Al contrario delle amilasi, che nel tratto superiore del tubo
digerente vengono secrete soltanto dalle ghiandole salivari, le
lipasi sono rilasciate sia nel cavo orale che in quello gastrico.
Inoltre, la lipasi linguale, che viene secreta nella regione
posteriore della lingua, è attiva in un ampio spettro di pH (2-6) e
può quindi proseguire la sua attività anche nel pH acido dello
stomaco (al contrario della ptialina che opera preferenzialmente a
pH compresi tra 6.7 e 7).
IL PANCREAS esocrino
Le lipasi gastriche e linguali attaccano
i trigliceridi (che rappresentano circa il
90-98% dei lipidi alimentari), staccando un
acido grasso e producendo, quindi,
diacilgliceroli (glicerolo esterificato con 2
acidi grassi) ed acidi grassi liberi.
Nelle due o tre ore in cui il cibo permane
nello stomaco, le lipasi orali e gastriche
sono in grado di scindere circa il 30% dei
lipidi alimentari.
IL PANCREAS esocrino
La più importante fonte di lipasi rimane comunque quella pancreatica, motivo
per cui la già citata steatorrea è tipica di tutte quelle condizioni che
diminuiscono la funzionalità del pancreas.
I prodotti finali derivanti dall'azione della lipasi pancreatica sono i
monogliceridi (2-acilgliceroli) e gli acidi grassi liberi; al contrario della lipasi
salivare, che stacca un solo acido grasso, infatti, la lipasi pancreatica può
staccare entrambi gli acidi grassi dagli ossidrili primari (carbonio 1 e 3) del
glicerolo.
IL PANCREAS esocrino
L'attività delle lipasi pancreatiche è coadiuvata dagli enzimi colipasi secreti
dal pancreas, che ne favoriscono l'adesione alle goccioline di grasso.
Affinché avvenga una digestione ottimale dei grassi è necessario l'intervento
della bile prodotta dal fegato, la quale - in sinergia con i movimenti peristaltici
- porta all'emulsione dei grassi, scindendo gli aggregati lipidici in goccioline
finissime e facilmente aggredibili dalle lipasi.
IL PANCREAS esocrino
Quella che avviene nell'intestino tenue è
una tappa fondamentale nel processo
digestivo dei grassi, poiché soltanto i
monogliceridi e gli acidi grassi liberi
possono essere assorbiti dalla mucosa
intestinale.
Per quanto detto, si può quindi avere
steatorrea anche in presenza di affezioni
epatiche o ampie resezioni intestinali.
IL PANCREAS esocrino
enzimi che attaccano i legami peptidici
all'interno della catena aminoacidica, dando
origine a frammenti molecolari più piccoli.
enzimi che staccano i
singoli aminoacidi dalle estremità della
catena peptidica
IL PANCREAS esocrino
IL PANCREAS esocrino
Appartengono alla grande famiglia degli enzimi
proteolitici e al sottogruppo delle endopeptidasi
Tripsina e chimotripsina sono due enzimi chiave nella digestione
delle proteine alimentari.
Entrambi sono prodotti e secreti come zimogeni, cioè in forma
inattiva, dal pancreas; il precursore zimogeno della tripsina è
chiamato tripsinogeno, mentre quello della chimotripsina prende il
nome di chimotripsinogeno.
IL PANCREAS esocrino
Le
diversità
funzionali
tra
tripsina
e
chimotripsina
riguardano
semplicemente la loro specificità, ovvero la capacità di riconoscere e
scindere soltanto i legami formati da ben precisi aminoacidi.
La tripsina interviene soprattutto sui legami peptidici che impegnano
aminoacidi basici (come arginina e lisina), mentre la chimotripsina
idrolizza prevalentemente legami che coinvolgono tirosina, fenilalanina,
triptofano, leucina e metionina.
Grazie ai vari enzimi proteolitici, con il contributo dell'acidità gastrica,
le proteine della dieta vengono scomposte in dipeptidi, tripeptidi e
aminoacidi liberi, tutte sostanze che vengono facilmente assorbite
dai capillari della mucosa intestinale e trasportate al fegato.
IL PANCREAS esocrino
La determinazione della chimotripsina e della tripsina
nelle feci era utilizzata, soprattutto nel passato, come test
indiretto della capacità funzionale del pancreas esocrino.
Se qualcosa a livello di questa ghiandola non funziona in
maniera adeguata è logico aspettarsi una ridotta sintesi di
tripsina e chimotripsina, che saranno carenti anche nelle feci.
Il test ha buona sensibilità, ma è a rischio concreto di falsi
positivi e falsi negativi.
L'utilizzo di lassativi, ad esempio, diminuisce la concentrazione
degli enzimi nel materiale fecale, mentre l'assunzione di estratti
digestivi pancreatici (come la pancreatina) o vegetali (ad es.
il gambo d'ananas, la papaia, la papaina e la bromelina) sono
causa di risultati falsamente negativi.
IL PANCREAS esocrino
Anche
la
flora
batterica
intestinale
influenza
leggermente la quantità di tripsina e chimotripsina:
- l'uso di antibiotici può produrre falsi negativi;
- in presenza di diverticolosi ed altre condizioni che
favoriscono la proliferazione batterica, si possono
registrare risultati falsamente positivi.
IL PANCREAS esocrino
Un'applicazione classica del dosaggio della tripsina e della
chimotripsina
nelle
feci,
è
l'individuazione
dell'insufficienza
pancreatica nei pazienti affetti da fibrosi cistica.
Una delle conseguenze di questa malattia è la compromissione del
normale trasporto della tripsina e degli altri enzimi digestivi dal
pancreas al duodeno; per questo motivo, alla nascita, le feci del
bambino affetto da fibrosi cistica risultano particolarmente
compatte, al punto da causare un ostruzione intestinale.
Di conseguenza, si registrano quantità particolarmente ridotte di
chimotripsina e tripsina nel meconio
IL PANCREAS esocrino
Gli enzimi appartenenti al secondo gruppo, quello delle
esopeptidasi, sono le carbossipeptidasi pancreatiche
(A1, A2 e B, che attaccano l'estremità carbossilica), le
aminopeptidasi (che attaccano l'estremità aminoterminale)
e le dipeptidasi, entrambe prodotte e secrete dalla mucosa
dell'intestino tenue.
Alcune carbossipeptidasi, come accade per la tripsina e la
chimotripsina, vengono secrete dal pancreas in una forma
inattiva.
In tutti e tre i casi l'enzima coinvolto nel processo di
attivazione enzimatica è l'enteropeptidasi, prodotto e
secreto dalle cellule della mucosa duodenale.
IL PANCREAS endocrino
Le isole di Langherans
sono agglomerati di
cellule, sferici
concentrici, altamente
vascolarizzati;
sono disposte in
cordoni cellulari
collocati tra una rete
di capillari in cui il
sangue corre dal centro
verso l'esterno.
Le isole rappresentano circa 1-2% della massa del pancreas,
distribuite nel parenchima.
IL PANCREAS endocrino
La componente endocrina è
composta da vari tipi di cellule:
Cellule α: producono
GLUCAGONE
Cellule β: producono
INSULINA
cellule δ: producono
SOMATOSTATINA
Altre cellule …
INSULINA E GLUCAGONE
CONTROLLANO L’OMOESTASI DEL GLUCOSIO
IL PANCREAS endocrino
Le isole di Langerhans sono
circa un milione.
In un individuo adulto la massa
insulare ammonta a circa 1-1,5 g
Le percentuali secrete dalle
cellule delle isole di Langerhans
sono:
le cellule α (alfa) secernono GLUCAGONE ( 20-25%)
le cellule β (beta) secernono INSULINA ( 65-70%)
le cellule δ (delta) secernono SOMATOSTATINA ( 5%)
le cellule PP secernono il PEPTIDE PANCREATICO ( 2)
le cellule ε (epsilon) secernono GRELINA ( 1%).
IL PANCREAS endocrino
La somatostatina è un peptide
prodotto dalle cellule  di
Langherans ed è un potente
inibitore della secrezione sia
dell’insulina che del glucagone.
La secrezione di questo ormone
avviene dopo l’assunzione di
un pasto normale ed ha come
conseguenza un rallentamento
dell’assorbimento di tutte le
sostanze
nutritizie
ed
in
particolare del glucosio.
Il meccanismo con cui agirebbe
sarebbe quindi un feed-back
per prevenire sovraccarico di
elementi nutritivi.
IL PANCREAS endocrino
GLUCAGONE
Il GLUCAGONE
agisce a livello
cellulare attraverso
il recettore che si
trova sulla
membrana degli
epatociti.
Il legame con esso attiva la via di attivazione degli enzimi della
gluconeogenesi e della glicogenolisi
IL PANCREAS endocrino
Meccanismo di azione
GLUCAGONE
IL PANCREAS endocrino
• Il glucagone è un ormone
polipeptidico secreto dalle
cellule α delle isole
pancreatiche
• Insieme col cortisolo,
epinefrine e norepinefrine
si oppone all’azione
dell’insulina
• Il glucagone mantiene la
glicemia attivando la
glicolisi e la gluconeogenesi
nel fegato
GLUCAGONE
IL PANCREAS endocrino
GLUCAGONE
• La secrezione di glucagone
aumenta con bassi livelli di glicemia;
diminuisce per aumento di glicemia
o di insulinemia
• Gli aminoacidi stimolano sia la
secrezione di glucagone che di
insulina.
• La secrezione di glucagone è stimolata
da epinephrina e norepinephrina in seguito a stress,
trauma, etc.
IL PANCREAS endocrino
• Il glucagone interviene anche nel
metabolismo lipidico, stimolando la
mobilitazione degli acidi grassi dal
tessuto adiposo, favorendo la loro
ossidazione ed inibendone la sintesi.
• Il glucagone può essere iniettato in
caso di grave crisi ipoglicemica,
causata da una somministrazione
eccessiva di insulina o di altri
ipoglicemizzanti.
• Il maggior stimolo per l'azione del
glucagone è dato dal digiuno e
dall'attività fisica prolungata di
intensità medio alta.
GLUCAGONE
IL PANCREAS endocrino
GLUCAGONE
Valori normali nel sangue: 20-100 ng/L.
• L'analisi su un campione di sangue è
eseguita in caso di aumento anomalo della
glicemia, non giustificato dalla presenza di
particolari malattie come il diabete
(incapacità dell'organismo a regolare la
glicemia, a causa della carenza dell'ormone
insulina).
• L'aumento dei valori di glucagone, infatti, è
indicativo di glucagonoma, raro tumore del
pancreas, che, per l'appunto, provoca un
forte
aumento
della
produzione
di
glucagone.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
L'insulina è un ormone di natura proteica (PM 6000),
prodotto da gruppi di cellule pancreatiche, chiamate
"cellule β delle isole del Langerhans".
Fu scoperta nel 1921 dall'inglese John James
Macleod e dal canadese Frederick Grant Bating,
Premio Nobel per la medicina nel 1923.
IL PANCREAS endocrino
L'insulina è costituita
da
due
catene
polipeptidiche (A di 21
AA e B di 30 AA),
tenute insieme da
ponti disolfuro che si
formano tra le cisteine
7 e 20 della catena A e
le cisteine 7 e 19 della
catena B.
INSULINA
IL PANCREAS endocrino
Biosintesi dell’insulina
INSULINA
Viene prodotta dalle cellule b, sottoforma di pre-pro-insulina, poi si
trasforma in proinsulina e infine in insulina, che viene secreta in
granuli secretori contenenti anche Zinco ed un peptide C residuo.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
La pre-proinsulina rispetto alla proinsulina ha una
sequenza di amminoacidi che funge da segnale per il suo
trasporto, prima nel reticolo endoplasmatico e poi nel
Golgi, dove raggiunge la corretta conformazione.
IL PANCREAS endocrino
L’ Insulina subisce il
taglio proteolitico,
tramite l’enzima
endopeptidasi
di un peptide di
congiunzione di 33 aa
C PEPTIDE.
INSULINA
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
Il peptide C è rilasciato durante la maturazione della proinsulina in insulina.
Il peptide C espleta alcune importanti funzioni biologiche
(aumenta il rilascio di ossido nitrico, interviene nella
riparazione della tonaca muscolare delle arterie e protegge
l'organismo contro alcune malattie tipicamente associate
al diabete).
Viene metabolizzato a livello renale e può essere dosato
anche nelle urine.
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
L’insulina ed il peptide C vengono secreti in quantità
equimolari, ma in virtù della sua maggiore emivita, la
concentrazione plasmatica del Peptide C è superiore.
Le concentrazioni ematiche di questa molecola riflettono
comunque la sintesi endogena di insulina; pertanto, se i
livelli ematici di peptide C sono bassi presumibilmente
anche la sintesi di insulina è scarsa. Nelle persone
diabetiche dovremmo quindi aspettarci bassi livelli di
peptide C; in realtà molto spesso è vero l'opposto.
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
Negli stadi precoci del diabete di tipo II l'insulina è
normalmente aumentata (iperinsulinemia) e con essa i
livelli di peptide C.
In tali situazioni più che mancare l'insulina in sé, viene
meno la sensibilità delle cellule alla sua azione; si parla,
non a caso, di insulino-resistenza.
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
Solo in una fase tardiva, il sovraccarico cronico
del pancreas, intento a secernere maggiori quantità di
insulina per compensare la scarsa risposta cellulare, porta
ad un lento declino funzionale delle cellule β pancreatiche,
con diminuzione dell'insulinemia.
A questa forma diabetica tipica dell'età senile si
contrappone il cosiddetto diabete mellito di tipo I,
caratteristico della giovinezza e causato da un importante
difetto di secrezione d'insulina conseguente ad un attacco
immunitario contro le cellule β pancreatiche.
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
nei pazienti con diabete di tipo I i livelli di peptide C
nel sangue e nelle urine sono molto bassi
(parallelamente a quelli di insulina, che deve essere
somministrata dall'esterno);
nei pazienti con diabete di tipo II i livelli di peptide C
sono spesso normali o superiori alla norma. La
stessa situazione si verifica nelle persone in cui i
valori di glicemia sono elevati ma non ancora tali da
parlare di diabete manifesto (si preferisce parlare
di insulino-resistenza).
IL PANCREAS endocrino
C PEPTIDE
nei pazienti insulino-dipendenti, il dosaggio ematico del
peptide C permette di valutare quanta insulina viene
prodotta dall'organismo, dal momento che quella esogena
(iniettata) è priva del peptide di coniugazione.
Per lo stesso motivo, se la concentrazione di glucosio nel
sangue è bassa (ipoglicemia), così come i livelli di peptide
C, allora tale condizione è stata presumibilmente generata
da una dose eccessiva di insulina o di ipoglicemizzanti
orali. Monitorando nel tempo i livelli di peptide C, è
possibile stabilire con esattezza l'andamento e l'utilizzo
della secrezione residua delle cellule β.
IL PANCREAS endocrino
GLICEMIA PEPTIDE-C
GLICEMIA - C PEPTIDE
POSSIBILE CAUSA
Alta
Alto
Diabete di tipo II, diabete gestazionale, pre-diabete,
insulino-resistenza (spesso conseguente a sindrome
dell'ovaio policistico, sindrome di Cushing ed obesità).
Bassa
Alto
Insulinoma, eccessivo utilizzo di ipoglicemizzanti orali
Alta
Basso
Diabete mellito di tipo I, diabete di tipo II in fase
avanzata.
Bassa
Basso
Malattie epatiche, infezioni severe, morbo di Addison,
iniezione di una dose eccessiva di insulina.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Solo l’insulina è l’ormone attivo
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
L'insulina viene rilasciata come proteina globulare a catena
polipeptidica unica dai poliribosomi; successivamente l'ormone
si deposita sotto forma di granuli raggiungendo una forma
cristallina visibile al microscopio elettronico.
All'aumentare della concentrazione,
l'insulina viene aggregata in dimeri e
trimeri di dimeri o esameri.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Una volta riversata nel torrente circolatorio l'insulina passa, per
diluizione, alla forma dimerica e monomerica, conformazione,
quest'ultima, riconosciuta dal recettore insulinico.
Alcuni ricercatori notarono che nell'insulina umana sono presenti
delle regioni variabili, in particolare la sequenza degli AA 28 e
29
(Pro-Lys) della catena B; successivamente si scoprì che
invertendo tali AA l'insulina passava direttamente allo stato
monomerico, saltando quello dimerico.
Nacque così la "Lys Pro" o "insulina rapida", un farmaco
particolarmente utile se iniettato in prossimità di un pasto
abbondante.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Il recettore per l'insulina è una glicoproteina transmembrana costituita
da 4 catene (2α esterne alla cellula e 2β interne alla cellula), fra loro
unite da ponti di solfuro. La molecola presenta un'emivita piuttosto
breve ed è pertanto soggetta ad un rapido turnover.
Anch'essa è sintetizzata come precursore dal reticolo endoplasmatico
rugoso e viene poi elaborata nel Golgi. Le 2 catene α sono ricche in
cisteine mentre le β sono ricche di AA idrofobici, che le ancorano alla
membrana cellulare, e tiroxine, rivolte verso la parte interna al citosol.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Il legame insulina recettore stimola l'attività tirosinchinasica
e porta al dispendio di 1 ATP per tirosina fosforilata.
Questo causa una serie di eventi a catena.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Quando la glicemia si alza, aumenta la quantità di
insulina secreta dalle cellule del pancreas. Nelle cellule
insulino-dipendenti, il legame insulina-recettore va ad
agire su un pool intracellulare di vescicole, liberando
il trasportatore del glucosio (GLUT) che viene trasferito
alla membrana per fusione.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Il GLUT porta il glucosio dentro la cellula, causando una
diminuzione della glicemia che a sua volta stimola la
dissociazione tra l'insulina ed il suo recettore.
Questa dissociazione innesca un processo di similendocitosi con il quale il carrier viene riportato all'interno
delle vescicole.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
I GLUT sono una famiglia di proteine transmembrana
presenti nella maggior parte delle cellule di mammifero.
La loro azione permette il trasferimento attraverso le
membrane plasmatiche del glucosio che, essendo polare,
è incapace di attraversare spontaneamente il doppio
strato fosfolipidico cellulare.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Il trasportatore del glucosio più conosciuto e studiato è il
GLUT-4 per la sua sensibilità diretta all'insulina.
In condizioni normali, questo carrier si trova in sede
citoplasmatica e la sua traslocazione sulla membrana
cellulare viene stimolata dal legame dell'insulina con il
recettore di membrana.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Il GLUT-4 è presente soprattutto nel muscolo scheletrico, nel
cuore e nel tessuto adiposo bianco e bruno, non a caso
definiti tessuti insulino-dipendenti.
A livello muscolare la traslocazione dei trasportatori GLUT-4 dai
siti intracellulari (vescicole) alla membrana plasmatica è favorita
anche dalla contrazione, dall'aumento del flusso ematico e dai
bassi livelli di glicogeno che caratterizzano l'esercizio fisico di
durata.
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
Secrezione dell’Insulina
• La secrezione dell’Insulina è
stimolata da:
– Glucosio (il più importante)
– Aminoacidi
– Ormoni Gastrointestinali
• La secrezione dell’Insulina è
inibita da epinephrina
(in risposta a stress, trauma, forte esercizio fisico)
• L’epinephrina può annullare il rilascio dell’insulina
stimolato dalla glicemia
INSULINA
IL PANCREAS endocrino
Secrezione dell’Insulina
• L’insulina è immagazzinata in granuli
secretori e secreta per esocitosi
• L’emivita nel sangue è di 6 min
• E’ degradata da l’enzima insulinasi
nel fegato e nel rene
• Il
bilanciamento
e
l’equilibrio
Insulina/glucagone
sono
strettamente controllati, in modo che
la quantità di glucosio prodotto a
livello epatico=quantità di glucosio
utilizzato dai tessuti periferici
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
La regolazione della secrezione di insulina
MECCANISMO: FEEF-BACK NEGATIVO
stimolata dall’eccesso di alimenti
inibita dalla loro carenza
 aumenta l’assunzione di glucosio da parte delle cellule
 aumenta l’utilizzazione intracellulare
 diminuisce la formazione di glucosio
Primariamente dalla concentrazione di glucosio
Secondariamente da:
aumento della concentrazione plasmatica di aminoacidi
aumento dell’ormone somatotropo ipofisario
del cortisolo surrenale
del progesterone e degli estrogeni delle gonadi
del glucagone
di ioni K+ e Ca+
IL PANCREAS endocrino
INSULINA
La regolazione della secrezione di insulina
le molecole di glucosio entrate nelle cellule
vengono demolite ossidativamente

con produzione di ATP

l’aumento di questo induce la chiusura di
particolari canali K+ (ATP-sensibili)
cui consegue una

depolarizzazione ed apertura dei canali ionici
Calcio voltaggio dipendenti.

a questo segue la liberazione dell’ormone
INSULINA
IL PANCREAS endocrino
Il glucosio stimola la secrezione insulinica
Ca2+
Voltagedependent
Ca2+ channel
K/ATP
channel
↑ATP/ADP
Glucose
transporter
Insulin
granules
GLP-1
receptor
Insulina
β Cellula
Gromada J et al., Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; Mac Donald PE et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
IL PANCREAS endocrino
EFFETTI METABOLICI DELL’INSULINA
INSULINA
IL PANCREAS endocrino
SOMATOSTATINA
È un ormone di natura proteica sintetizzato
dall'ipotalamo e a livello pancreatico dalle cellule  delle
isole di Langerhans.
Grazie all'interazione con i suoi cinque recettori questo
importante ormone regola numerose funzioni corporee.
IL PANCREAS endocrino
SOMATOSTATINA
La somatostatina esercita infatti un potente effetto inibente
sulla secrezione di somatotropina (GH, ormone della crescita) e
prolattina, a cui è deputata l'ipofisi anteriore.
Oltre a ciò, la somatostatina ha un effetto inibitorio sulle
secrezioni pancreatiche di insulina e glucagone, su
renina, ormoni tiroidei e cortisolo.
IL PANCREAS endocrino
SOMATOSTATINA
La somatostatina esercita un
effetto inibente anche sulla
secrezione
gastrica
di
colecistochinina, secretina, acido
cloridrico e gastrina.
Derivati di sintesi della somatostatina, atti a prolungarne
la brevissima emivita plasmatica, sono utilizzati con
successo
nel
trattamento
farmacologico
dell’acromegalia e dei tumori neuroendocrini del tratto
gastroenterico,
soprattutto
di
quelli
secernenti
somatotropina.
IL PANCREAS endocrino
POLIPEPTIDE PANCREATICO
Il polipeptide pancreatico (PP) è un ormone prodotto
principalmente
dalle
cellule
endocrine
del pancreas disposte alla periferia delle isole, chiamate
cellule PP.
Il PP è formato da 36 amminoacidi e contiene molti residui
di tirosina.
IL PANCREAS endocrino
POLIPEPTIDE PANCREATICO
l'iperglicemia e
la somatostatina
secrezione di PP
L'ipoglicemia indotta da insulina,
la distensione gastrica,
la stimolazione del nervo vago
Aumento di concentrazione plasmatica di PP viene
riscontrato con relativa frequenza in pazienti affetti da
tumore insulare, in pazienti con neoplasie endocrine multiple
e, talora, in pazienti con tumori intestinali o bronchiali.
GLICEMIA
La glicemia rappresenta la quantità di glucosio
presente nel sangue (mg/dl)
Valori glicemia a digiuno
(mg/dl)
(mmol/L)
70-99
3.9 - 5.5
Alterata
100-125
> 5.5 - <7.0
Diabete
>126
> 7.0
NORMALE
GLICEMIA
I valori glicemici a digiuno si attestano normalmente
intorno
a
70-99
mg/dl
mentre
nella
fase postprandiale salgono a 130-140 mg/dl.
Glicemia dopo 120' dal carico
orale di glucosio
(mg/dl)
(mmol/L)
<140
<7.8
Alterata
>140<200
>7.8 <11.1
Diabete
>200
>11.1
NORMALE
GLICEMIA
La
presenza
di
glucosio
nel
sangue
è
essenziale per la
vita, esso è infatti
un
nutriente
essenziale per tutte
le
cellule
dell'organismo.
L'organismo umano possiede un
sistema di regolazione intrinseco
che consente di mantenere
relativamente
costante
la glicemia durante l'arco della
giornata.
In soggetti sani che seguono una dieta mista la glicemia si
mantiene, durante la giornata, generalmente tra i 60 e i 130
mg/dl, con un valore medio di riferimento di 90 mg/100 ml (5
mM)
GLICEMIA
Mantenere costante la glicemia è importante per
assicurare il normale apporto energetico al cervello.
A differenza di altri organi e dei muscoli il cervello non
è in grado di immagazzinare riserve di glucosio dalla
cui disponibilità dipende direttamente. Se si escludono
le condizioni di digiuno prolungato, il glucosio ematico
è l'unico substrato energetico utilizzabile dal cervello.
GLICEMIA
Valori troppo bassi di glicemia (ipoglicemia) e valori
troppo
alti
(iperglicemia)
sono
potenzialmente
pericolosi per l'organismo e, se protratti per lunghi
periodi, possono portare a conseguenze molto gravi
(coma e diabete)
GLICEMIA INSULINA
Concentrazioni di glucosio e insulina
nei soggetti normali
GLICEMIA INSULINA
Concentrazioni di glucosio e insulina
GLICEMIA INSULINA
Concentrazioni di glucosio e insulina
IL PANCREAS endocrino
INSULINA/GLUCAGONE
Il sistema di
regolazione della
glicemia è mediato
principalmente
dall'azione di due
ormoni:
l'insulina ed il glucagone
IL PANCREAS endocrino
INSULINA/GLUCAGONE
La regolazione della secrezione di insulina
IL PANCREAS endocrino
INSULINA/GLUCAGONE
La regolazione della secrezione di insulina
IL PANCREAS endocrino
INSULINA/GLUCAGONE
L'insulina è un ormone ipoglicemizzante perché
promuove l'abbassamento della glicemia, mentre
il glucagone ha effetti contrari (iperglicemizzante).
Un abbassamento dei livelli glicemici stimola la
secrezione di glucagone, un ormone che riporta la
glicemia a valori normali (stimola la produzione di
glucosio a partire dal glicogeno e favorisce l'utilizzo
cellulare di grassi e aminoacidi, risparmiando
glucosio).
LE PATOLOGIE
IPERGLICEMIA
IPOGLICEMIA
• diabete I
• diabete II
• esogena
• endogena
IPOGLICEMIA
Esogena da:
• insulina somministrata
• digiuno
• iperattività
• alcool
• ipoglicemizzanti orali
Trattamento:
1) Somministrazione di
zucchero
2) Iniezione di glucagone
glicemia < 40 mg/dl
Endogena da:
• eccesso d’insulina secreta
• eccesso sost. insulino-simili
• tumori insulari
• tumori epatici
• malassorbimento
• glicogenosi
• galattosemia
• intolleranza al fruttosio
• diabete renale
• anomala sintesi di altri
ormoni
• ipoglicemia reattiva
IPOGLICEMIA
Diagnosi
Definizione gruppo esperti WHO (world health organization) (1999)
DIABETE MELLITO
Gruppo di patologie metaboliche caratterizzate
da iperglicemia e dovute:
1. ad un difetto della secrezione di insulina
2. ad un difetto dell’azione insulinica
3. ad entrambi i meccanismi
A lungo termine l’iperglicemia cronica si
associa a danni, a disfunzioni e ad insufficienza
di vari organi (in particolare occhi, reni, nervi,
cuore e vasi sanguigni).
ADA 1998
DIABETE MELLITO
DIABETE MELLITO DI TIPO I
Il Diabete mellito di tipo 1 è dovuto a distruzione delle
cellule delle isole β del pancreas
• include i casi attribuiti ad un processo autoimmune,
con distruzione delle cellule β e tendenza alla
chetoacidosi (produzione di corpi chetonici a partire
da trigliceridi, scissi per produrre energia in
mancanza di glucosio, il cui passaggio nel sangue
provoca una caduta del ph)
• non include quelle forme che riconoscono cause
specifiche come fibrosi cistica o alterazione
mitocondriale.
DIABETE MELLITO DI TIPO I
Il Diabete mellito di tipo 1 è dovuto a distruzione delle
cellule delle isole β del pancreas
• Il diabete mellito di tipo 1 è la forma più grave di
diabete, deficienza insulinica assoluta, in cui
l’insulina è richiesta per la sopravvivenza per
prevenire lo sviluppo della chetoacidosi, del coma e
della successiva morte.
• Nella maggior parte dei casi l’esordio avviene in età
inferiore ai 20 anni per questo motivo in passato era
detto “diabete giovanile”.
• Accanto alla più comuni forme di diabete mellito
autoimmune si hanno delle forme prive di
un’eziologia nota, denominate “idiopatiche”.
DIABETE MELLITO DI TIPO II
Il diabete mellito di tipo 2 è caratterizzato da disordini
dell’azione e della secrezione insulinica,
con conseguente aumento di glucosio nel sangue
• A differenza del tipo 1, il deficit di insulina nei pazienti è
relativo. Queste persone sono spesso resistenti
all’azione insulinica, tuttavia per la maggior parte della
loro vita non hanno bisogno del trattamento insulinico
per la sopravvivenza.
• Questa forma di diabete può rimanere non diagnosticata
per molti anni, poiché l’iperglicemia non è severa al
punto da dare sintomi evidenti di diabete e non c’è
distruzione autoimmune delle cellule del pancreas.
DIABETE MELLITO DI TIPO II
• La maggioranza dei pazienti con diabete mellito di
tipo 2 è obesa e questo o è causa in sé o aggrava
l’insulino-resistenza.
• Anche se i pazienti rivelano livelli di insulina nella
norma, l’iperglicemia dovrebbe comportare valori di
insulina ancora maggiori, per questo la secrezione
insulinica è insufficiente a compensare l’insulinoresistenza.
• Dato l’aumento del rischio con l’età, in passato era
detto diabete dell’età matura, ed è spesso associato
ad una forte predisposizione familiare.
DIABETE MELLITO
DIABETE MELLITO
DIABETE MELLITO
Caratteristiche cliniche differenziali
del diabete tipo 1 e tipo 2
TIPO 1
TIPO 2
Prevalenza
Circa 0,3%
Circa 5%
Sintomatologia
Sempre presente
Spesso eclatante e a inizio brusco
Spesso modesta o assente
Tendenza alla chetosi
Presente
Assente
Peso
Generalmente normale
Generalmente in eccesso
Età all’esordio
Più comunemente <30 anni
Più comunemente >40 anni
Comparsa di
complicanze croniche
Non prima di alcuni anni dopo la
diagnosi
Spesso presenti al momento della
diagnosi
Insulina circolante
Ridotta o assente
Normale o aumentata
Autoimmunità
Presente
Assente
Terapia
Insulina necessaria sin
dall’esordio
Dieta, farmaci orali, analoghi GLP-1,
insulina
DIABETE MELLITO
Caratteristiche principali
tipo 1
tipo 2
0,1 %
prevalenza
+
ereditarietà
fenomeni autoimmunitari +++

secrezione insulinica
insulino resistenza
+
insulino dipendenza
obesità
2-5%
+++
 
+
- (+)
+
Il diabete tipo 2
Il diabete tipo 2
patogenesi sistemica
DIABETE MELLITO
Complicanze
DIABETE MELLITO
complicanze acute
CHETOACIDOSI DIABETICA
Si verifica quasi esclusivamente nel D.M. 1.
E’ legata alla carenza di insulina (mancata somministrazione oppure
maggiore richiesta per stress fisici, ad esempio nei bambini) ed al
coesistente eccesso di ormoni contro-regolatori (glucagone,
catecolamine, ormone della crescita)
DIABETE MELLITO
complicanze acute
STATO IPER-OSMOLARE NON CHETOSICO
Si verifica in genere nel diabete tipo 2 ed è legato non solo alla
carenza di insulina ma soprattutto ad un inadeguato apporto idrico
rispetto alla elevata poliuria che consegue alla iperglicemia. Questo
stato si verifica in genere per ridotta idratazione nell’anziano, nel
post-operatorio, in caso diuresi abbondante ed è precipitato da
fattori scatenanti che permettono la ulteriore perdita di liquidi (sepsi,
febbre, eccessiva sudorazione, etc.).
DIABETE MELLITO
complicanze acute
IPOGLICEMIA
Digiuno
- Iperattività fisica
- Sovradosaggio di insulina per errore posologico o per doppia
somministrazione
DIABETE MELLITO
complicanze tardive
MICROANGIOPATIA
retinopatia
nefropatia
neuropatia
MACROANGIOPATIA
patologia
cardiovascolare
DIABETE MELLITO
complicanze tardive
Martin MJ, Hutley SB, Browner WS, et al. Serum cholesterol, blood pressure and mortality: implications from
a cohort of 361.662 men. Lancet 1986; 2:933-36.
DIABETE MELLITO
complicanze tardive
1. VASCULOPATIA
- Iperglicemia  ossidazione delle LDL  favorisce l’aterosclerosi
- Iperglicemia  adesività piastrinica  trombosi
2. CORONAROPATIA, CLAUDICATIO INTERMITTENS, IMPOTENZA ORGANICAi
3. RETINOPATIA
- Aumento permeabilità capillare
- Microaneurismi
- Emorragie  Cecità
4. NEFROPATIA
- Nefroangiosclerosi
- Principale cause di morte - Evoluzione verso l’insufficienza renale
- Microalbuminuria  Proteinuria
5. NEUROPATIA
- Alterata vascolarizzazione, perdita del rivestimento mielinico
- Sensitiva e motoria (mono e polineuropatia)
6. ULCERE DIABETICHE (piede)
- Vasculopatie e/o neuropatie  ulcere  amputazione
DIABETE MELLITO
complicanze tardive disabilitanti
DIABETE MELLITO
Diagnosi
LA SEMEIOTICA DEL DIABETE
ANAMNESI familiare
Ereditarietà
ANAMNESI personale
Fisiologica/patologica
ESAME OBIETTIVO
Osservazione, peso, pressione, ecc..
ESAMI 1°LIVELLO
Diagnosi, monitoraggio
ESAMI 2° LIVELLO
Monitoraggio, complicanze, prognosi
ALTRI ESAMI
Controllo oculistico, dermatologico,
ecc.
DIABETE MELLITO
Diagnosi
DIABETE MELLITO
Diagnosi
I SINTOMI: dipendono dal tipo di Diabete
DIABETE TIPO I
alterazione della temperatura,
pollachiuria e poliuria
astenia
perdita di peso
pelle secca e disidratata
maggiore frequenza di infezioni.
DIABETE TIPO II Sintomi insidiosi e meno evidenti, graduali e lievi
astenia lieve o malessere diffuso.
pollachiuria in particolare durante la notte
polidipsia e polifagia
vista leggermente sfocata
guarigione più lenta di infezioni
intorpidimento di mani e piedi
DIABETE
GESTAZIONALE
Non offre particolari sintomi e in genere sparisce dopo il
parto
DIABETE MELLITO
Diagnosi
Poliuria (diuresi abbondante)
Perché?
il glucosio nel sangue filtra completamente a livello
glomerulare ma è anche tutto riassorbito dai tubuli renali, per cui
normalmente non c’è glicosuria, cioè glucosio nelle urine. Quando però
i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, come nel caso del diabete,
il glucosio che giunge ai tubuli non può essere del tutto riassorbito
(soglia renale del glucosio) e quindi è escreto con le urine (glicosuria).
La soglia renale del glucosio è superata quando la glicemia è oltre 180
mg/dl. Poiché il glucosio ha elevate capacità osmotiche esso “trascina”
con sé l’acqua e quindi la diuresi è abbondante.
Polidipsia (aumento del senso della sete)
Perché?
è una conseguenza della poliuria ed è il tentativo
dell’organismo di ripristinare un adeguato equilibrio idrico.
Polifagia (aumento del senso della fame)
Perché?
le variazioni glicemiche sono frequenti nel soggetto
diabetico e le frequenti ipoglicemie inducono il paziente a mangiare
DIABETE MELLITO
Diagnosi
DIABETE MELLITO
Diagnosi
GLICEMIA
E' il tasso di glucosio nel sangue. Il suo valore medio normale
è di 70-110 mg/dl, subisce solo piccole variazioni nel corso
della giornata e in dipendenza dei pasti.
L’aumento (iperglicemia) o la diminuzione (ipoglicemia) si
manifestano con gravi turbe funzionali, fino alla morte
GLICOSURIA
Presenza di glucosio nelle urine quando il rene non è più in
grado di riassorbirlo
CHETONURIA
Presenza di chetoni nelle urine, associata a glicosuria è
segno di uno squilibrio glicemico
DIABETE MELLITO
Diagnosi
DIABETE MELLITO
Diagnosi
GLICEMIA GLICOSURIA
La “soglia” renale al glucosio
• La soglia renale al glucosio rappresenta il
livello plasmatico di glicemia, raggiunto il
quale si “satura” il meccanismo di
riassorbimento del glucosio a
livello del
tubulo renale: mediamente attorno a 180 mg/dl
GLICOSURIA
si verifica quando viene superata la soglia di
riassorbimento renale del glucosio.
Se abbondante determina aumento del volume urinario
poliuria (diuresi > 2500 cc/24h circa )
GLICEMIA GLICOSURIA
GLICEMIA CHETONURIA
Presenza di CORPI CHETONICI nelle urine
La CHETOSI è uno stato patologico dovuto ad accumulo di
corpi chetonici (acetone, acetoacetato, b-idrossibutirrato),
prodotti durante la degradazione dei grassi.
Insorge quando, per carenza di insulina, non si utilizza il
glucosio come fonte di energia
Gli acidi grassi intervengono allora come sostituti
energetici, liberando corpi chetonici in grande quantità.
La CHETOACIDOSI insorge quando la quantità di corpi
chetonici è superiore alla capacità di eliminazione urinaria.
Se non curata prontamente porta a coma e morte.
DIABETE MELLITO
Diagnosi
Prove dinamico funzionali
Sono indagini fondamentali perché permettono di discriminare
fra soggetti normali, con ridotta tolleranza al glucosio e con
diabete.
Prendono in considerazione uno o più parametri in condizioni
di stimolo provocato e misurato, al fine di creare una
condizione di stress metabolico riportabile a quella che
l’individuo incontra nella sua vita quotidiana.
 Iperglicemia provocata per via orale
 Iperglicemia provocata per via orale con doppio carico di
glucosio
DIABETE MELLITO
Diagnosi
Iperglicemia provocata per via orale
OGTT (Orale Glucose Tolerance Test) o Curva da carico con glucosio
Esecuzione della prova
Viene prelevato un primo campione di sangue dopo digiuno di
almeno 12 ore; successivamente si fa ingerire glucosio in un tempo
non inferiore a 5 min; si raccolgono i campioni di sangue ogni 30
min.
La prova può essere sensibilizzata con la raccolta delle urine.
Risultati dell’ OGTT
Nel soggetto normale la glicemia si eleva fino ad un massimo
che viene raggiunto al 30° min o al 60° min per tornare poi al
valore di partenza: dopo 3 o 4 ore si hanno valori più bassi di
quello basale senza raggiungere l’ipoglicemia.
DIABETE MELLITO
Diagnosi
PROTOCOLLO PER LA PROVA DA CARICO
(OGTT)
Dopo digiuno (da almeno 8 ore), prelievo (tempo
0), al paziente viene somministrata (in 3-5 min)
una soluzione di glucosio pari a 75 gr/300 cc. di
acqua
Prelievo successivo dopo 2 ore, oppure si fanno
gli altri prelievi (ogni 30 min) per le due ore
successive.
DIABETE MELLITO
Diagnosi
OGTT DIAGNOSTICO = oral glucose tolerance test
OGTT DIAGNOSTICO
Prelievo a tempo 0’ - a tempo 120’
1)Almeno nei tre giorni precedenti l’esame non deve essere
seguita terapia dietetica (devono essere assunti almeno
150 g di carboidrati/die)
2)Durante l’esame il paziente deve: stare seduto, non deve
dormire, mangiare, bere, fumare
3)Effettuare il prelievo al tempo 0’ quindi somministrare 75
gr di glucosio da bere in pochi minuti
4)Al tempo 120’ effettuare secondo ed ultimo prelievo
DIABETE MELLITO
Diagnosi
Risultati dell’ OGTT
Normale
Ridotta
tolleranza
Diabete
Glicemia
basale
< 110 mg/dl
110-125 mg/dl
≥ 126 mg/dl
Glicemia a 30,
60, 90 min
< 200 mg/dl
140 -199 mg/dl
≥ 200 mg/dl
< 140 mg/dl
140 -199 mg/dl
≥ 200 mg/dl
Glicemia a
120 min
DIABETE MELLITO
Diagnosi
Iperglicemia provocata per via orale
con doppio carico di glucosio
È stata introdotta con l’intento di sensibilizzare la prova
standard e discriminare i casi dubbi. Nel soggetto normale una
2° somministrazione di glucosio al momento del picco
iperglicemico indotto con un carico orale non modifica, o lo fa
lievemente, la parte discendente della curva.
Quando si verifica un aumento della glicemia è lieve e sempre
inferiore al primo.
Nel soggetto normale l’insulinemia provocata dal primo carico
è sufficiente per utilizzare il glucosio presente in circolo e
quello proveniente da un’ulteriore somministrazione .
Nel soggetto diabetico invece si ha la comparsa di un secondo
picco iperglicemico superiore al primo.