Misure non invasive
durante il sonno
Francesco Fanfulla
Nadia D’artavilla Lupo
Centro di Medicina del sonno
Istituto Scientifico di Montescano e Pavia
IRCCS Fondazione S. Maugeri
LTOT-free%
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n-NOD
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42
Interval (months)
NOD
POLISONNOGRAFIA:
definizione
La polisonnografia si distingue dagli studi del
sonno per l’inclusione della stadiazione del
sonno.
’ Uno
studio può essere definito come
polisonnografia solo quando il sonno è
registrato e stadiato.
’
Sleep 1997; 20: 406-422
Cost-Utility of Three Approaches to the Diagnosis of Sleep Apnea:
Polysomnography, Home Testing, and Empirical Therapy
R.D. Chervin, D.L. Murman, B.A. Malow, V. Totten
Ann Intern Med, 130: 496-505, 1999
Objective: To model the costs and utility of laboratory polysomnography,
home study, and no testing during the 5 years after initial evaluation for
OSAS.
Conclusions: The cost-utility of polysomnography instead of home study
or no testing in the diagnosis of OSAS compares favorably with that of
other procedures for which society judges the added utility per dollar
spent to be worthwhile. More precise determination of certain key
variables in this model should be a goal of future research.
POLISONNOGRAFIA:
montaggio
EEG (1-4 canali); EOG; EMG mentoniero;
’ ECG;
flusso aereo; ventilazione o attività
respiratoria;
’ pulso-ossimetria; PtcO2 e PtCO2; Et-CO2;
’ EMG arti inferiori; movimenti corporei;
’ Russamento; posizione corporea;
’ Pressione arteriosa; tumescenza peniena;
’ reflusso gastro-esofageo
’
Tecniche diagnostiche per SDB
1)
Polisonnografia
laboratorio
notturna
in
2) Polisonnografia notturna con sistema
portatile
Tecniche diagnostiche per SDB
Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo
Registrazione dei seguenti parametri: rumore respiratorio,
flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali,
frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa
metodica permette l'identificazione diretta degli eventi
respiratori ma non permette l'identificazione dei periodi di
sonno né la distinzione fra sonno NREM/REM.
Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto
Registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o
flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria,
posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione
indiretta degli eventi respiratori attraverso l'ossimetria, ma non
permette l'identificazione dei periodi di sonno e la distinzione
NREM/REM.
Type 2 PMs: Comprehensive
Polysomnography
Portable
Attended setting. Type 2 PMs are not
recommended for clinical use to evaluate patients
with sleep apnea. (Option)
Unattended setting. Type 2 PMs are not
recommended for clinical use to evaluate patients
with sleep apnea. (Option)
AJRCCM 2004 169: 1160-1163 --- Sleep 2003; 26: 907-913
TYPE 3 PMs: Modified Portable Sleep Apnea Testing
Attended Setting.
• Some Type 3 PMs appear capable of being used to
decrease the probability that the patient has an AHI 15.
(Standard)
• Some Type 3 PMs appear capable of being used to
increase the probability that a patient has an AHI 15.
(Standard)
Comment. There appears to be some evidence suggesting
that the use of Type 3 PMs may be acceptable in an inlaboratory setting, both to rule in and rule out OSA. Such a
use would require limitations noted below. (Standard)
Limitations.
1. In nearly all the studies providing evidence that Type 3 devices could be
used for this purpose, analysis was either manual or a combination of automatic
and manual. Thus, careful review of raw data appears necessary.
2. Application to a population similar to the ones studied—no significant
comorbidity such as COPD, CHF, etc.—and a sleep clinic population (not
applied as generalized screening).
3. These devices do not measure sleep. In addition, the AHI provided by Type
3 devices tends to underestimate the polysomnogram-defined AHI, as
monitoring time rather than total sleep time is used in the denominator.
4. Symptomatic patients with a nondiagnostic or negative Type 3 study should
undergo definitive evaluation to determine the cause of symptoms. If a sleep
disorder requiring a sleep study remains part of the clinical consideration, a full
attended polysomnogram should be used.
5. Patients with a positive Type 3 study need a subsequent polysomnogram if
CPAP titration is needed.
Unattended Setting.
• Type 3 PMs are not recommended for use to decrease
the probability that the patient has an AHI 15.
(Guideline)
• Type 3 PMs are not recommended for clinical use to
increase the probability that the patient has an AHI 15.
(Guideline)
• Type 3 PMs are not recommended for use to rule in and
rule out OSA. (Guideline)
POLISONNOGRAFIA portatile
“Unanttended home PSG can be performed with
adequate signal quality and success rates for clinical use
in the evaluation of SDB. Our data suggest that
approsimately one out of ten patients would require
repeat PSG to obtain adequate data which add to the
cost of evaluation. Care must be taken in applying
our findings to the clinical arena. A clinical
population may have characteristics that make them
more prone to study failure (obesity or nocturnal
symptoms such as nicturia and unrestful sleep). In
addition, if the degree of technician training and
monitoring were not comparable in the clinical setting,
one might expect a lower success rate.
RISULTATI
TST (min)
NREM1 (%)
NREM2 (%)
SWS (%)
REM (%)
SE (%)
AHI (ev/hr)
ODI (ev/hr)
TST90 (%)
%SUPINO
PSGL
PSGA
281,4 ± 85,4
11,6 ± 4,8
32,4 ± 12,5
14,8 ± 7,8
13,1 ± 7,4
71,9 ± 20,6
28,1 ± 30,6
28,8 ± 29,9
8,7 ± 19,3
46,6 ± 33,8
320,4 ± 71,9
12,8 ± 8,4
31,4 ± 11,4
22 ± 8,9
16,8 ± 7,8
80,2 ±16,2
29,5 ± 28
31,3 ± 31,4
13,5 ± 23,2
27 ± 25,1
p
n.s.
n.s.
n.s.
0.003
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
0.006
AHI (A)
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-5
r= 0.72
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105110115120
AHI (L)
POLISONNOGRAFIA:
montaggio
Apnee-ipopnee ostruttive
Standard: pneumotacografo
Alternative: pressione nasale (B); pletismografia
respiratoria induttiva (somma -B; singoli C);
fasce toraciche, sensori piezo o impedenza
toracica (C); termistori oro-nasali (D); Et-CO2
(D); Flusso <50% + desaturazione o arousal
(B).
Diagnosi di OSA: linee guida
AIPO/AIMS
LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE
DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER
L'INTERA DURATA DELLA NOTTE
Evidenza A Consenso A
Diagnosi di OSA: linee guida
AIPO/AIMS
Il ricorso alle varie tecniche diagnostiche è
disciplinato da una precisa flow-chart basata
su segni e sintomi
’ Il gold-standard di riferimento rimane la
polisonnografia.
’I
dispositivi cardio-respiratoria possono
essere utilizzati solo su categorie di pazienti
ben definite
’
POLISONNOGRAFIA:
montaggio
RERA
Standard: pressione esofagea
Alternative: pressione nasale (C); pressione
sopra-glottide (C); sEMGdia(D).
Titolazione CPAP
’
Valore minimo di CPAP consente la
correzione degli eventi di apnea, ipopnea,
limitazione di flusso, russamento e
desaturazioni ossiemoglobiniche a carattere
fasico
Titolazione standard:
svantaggi
Costosa
’ Possibile variabilità legata al fattore umano
’ Effetto camera del sonno
’ Protocolli split night
’
Titolazione standard:
vantaggi
Sorveglianza continua
’ Management appropriato di eventi
patologici
’ Protocollo standardizzato
’ Maggiore stabilità dei dati
’
Caso B
Donna - 43 anni
’ Insufficienza mitralica post-endocardite da
anni. Comparsa di fibrillazione atriale
parossistica (cardiovertita con risultati
transitori).
’ Dal gennaio 2004 peggioramento delle
condizioni cliniche con comparsa di dispnea
inizialmente da sforzo (lieve) e poi anche a
riposo.
’
Caso B
Settembre 2004 intervento di sostituzione
valvolare per peggioramento clinico e
funzionale.
’ Difficile
svezzamento
dalla
ventilazione
meccanica; necessità di re-intubazione.
Svezzamento completo dopo 5 giorni
dall’ultima intubazione.
’ Comparsa di dispnea già in posizione semiortopnoica (45°); impossibilità a mantenere la
posizione supina
’
Caso B
Ega in RS: pH 7.53, PaO2 79; PaCO2 32;
HCO3 27.4, ABE 5.7.
’ Inizia NIMV notturna con IPAP 16 cmH2O,
EPAP 5 cmH2O, RR minima 15 bpm.
’ Dopo 1 mese EGA in RS: pH 7.5, PaO2
85; PaCO2 33; HCO3 26, ABE 0.8
’
Changes in REM (absolute value)
30
26
r= -.82; p=0.02
22
18
14
10
6
2
-5
5
15
25
35
Ineffective Breaths (% of baseline)
45
55
Vitacca M et al Chest 2004; 126: 851-859
Teschler et al ERJ 1999
Teschler et al ERJ 1999