1. PROTOCOLLI DI TERAPIA:
le evidenze scientifiche
1.1. ALGORITMI PER L’INFUSIONE
ENDOVENOSA INTENSIVA DI
INSULINA
Anna Vittoria Ciardullo
Centro di Diabetologia e Aterosclerosi
U.O. Medicina Interna – Ospedale “B. Ramazzini” di
Carpi (MO)
Azienda USL di Modena
[email protected]
Introduzione - 1
Numerosi studi documentano in differenti contesti di condizioni
critiche l’utilità di un trattamento insulinico volto a controllare i valori
glicemici elevati (1-10).
A metà degli anni ’90, Malmberg et al. (2) dimostrarono nello studio
DIGAMI che nei soggetti diabetici con valori glicemici elevati al
momento del ricovero per un infarto miocardio acuto l’impiego di
un’infusione di insulina e glucosio endovena durante la fase acuta
dell’infarto miocardico (con l’obiettivo di ridurre la glicemia tra 125 e
180 mg/dl), seguito da un controllo glicemico ambulatoriale intensivo
con somministrazione di insulina sottocute per almeno 3 mesi,
riduceva di quasi un terzo la mortalità a distanza di 1 e 3 anni.
3
Introduzione - 2
Nel 2001 Van den Berghe et al (8) dimostrarono come una terapia
insulinica intensiva endovena, che aveva l’obiettivo di raggiungere
una glicemia compresa tra 80 e 110 mg/dl, riducesse del 42% la
mortalità in pazienti critici ricoverati presso una terapia intensiva
post-chirurgica.
Un successivo studio dello stesso gruppo confermò l’utilità di un
trattamento insulinico aggressivo anche in pazienti ricoverati in
terapia intensiva medica (9).
4
Introduzione - 3
I risultati di questi studi hanno stimolato una revisione critica del
problema suggerendo un cambiamento radicale nella valutazione
dell’importanza di migliorare il compenso glicemico durante
l’ospedalizzazione dei pazienti, in particolare nel contesto delle
situazioni critiche con l’utilizzo di insulina per via endovenosa (11-15).
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina (16,17), ma sono
pochi quelli che si propongono come obiettivo una glicemia normale
o appena superiore a gestione totalmente infermieristica e validati su
pazienti non chirurgici (18-29).
5
Insulina e.v.: algoritmi -1
Nella terapia con insulina endovenosa (e.v.) per infusione continua
viene utilizzata insulina regolare.
La terapia infusionale e.v. trova una sua precisa indicazione
nell’ambito dei reparti di terapia intensiva, ma anche nei reparti di
degenza ordinaria - medici e chirurgici – dove questo tipo di
approccio terapeutico è necessario nel paziente che non si alimenta
per os e nel paziente critico in generale.
6
Insulina e.v.: algoritmi - 2
Oltre alla chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non
chetosico, le indicazioni principali comprendono l’iperglicemia nelle
seguenti condizioni:
a) periodo peri-operatorio
b) interventi di cardiochirurgia
c) trapianto d’organo
d) shock cardiogeno
e) terapia steroidea ad alte dosi
f) necessità di definizione della dose insulinica totale prima dell’inizio
della terapia insulinica s.c.;
g) paziente critico in reparto di degenza ordinario
h) paziente in Nutrizione Artificiale Totale.
7
Insulina e.v.: algoritmi - 3
In considerazione del rischio osservato non solo in presenza di valori
glicemici particolarmente elevati ma anche di valori eccessivamente
bassi (30-41) consigliamo di adottare un protocollo con un goal
glicemico intermedio (ad es. range glicemico 110-140) tra quelli testati
nei diversi trial clinici (5-10).
Per favorire il tempestivo adeguamento della dose di insulina
somministrata alla risposta glicemica è fondamentale disporre di
un protocollo che sia facilmente utilizzabile dal personale
infermieristico ospedaliero in modo autonomo.
8
Insulina e.v.: algoritmi - 4
Se da un lato è difficile confrontare l’efficacia e la sicurezza di diversi
protocolli in contesti clinici differenti (18-27), dall’altro bisogna sottolineare il
rischio di estrapolare i risultati positivi degli studi che hanno valutato l’utilità
di interventi aggressivi sul controllo glicemico in situazioni critiche (8,9) a
popolazioni di pazienti diverse da quelle incluse nei trials.
Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi, gestibili direttamente
dallo staff infermieristico, che prevedono un adeguamento delle dosi di
insulina infusa guidato dai valori glicemici misurati ogni 1-2 ore. A tutt’oggi,
però, mancano studi di confronto fra algoritmi diversi, così che non è
possibile raccomandare un protocollo specifico.
Particolarmente interessanti sembrano i più recenti algoritmi dinamici
(come quello di Yale), che prevedono la determinazione della dose
insulinica non solamente sulla base dei valori glicemici assoluti, ma anche
dell’andamento glicemico, cioè della direzione e della velocità delle
modificazioni glicemiche.
9
Insulina e.v.: algoritmi - 5
Gli Standard italiani SID-AMD per la cura del diabete hanno scelto il
protocollo di Yale, il primo protocollo a totale gestione infermieristica
validato per il mantenimento di uno stretto controllo glicemico (tra
100 e 139 mg/dl) in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva a
indirizzo medico (18).
Il protocollo di Yale per l’infusione di insulina endovena è stato
modificato, come è raccomandato dalle linee guida internazionali, in
ogni realtà in cui è stato applicato.
Alcuni esempi sono riportati in appendice e provengono da Desio,
Parma, Piacenza, Ravenna, ecc.
10
Insulina e.v.: algoritmi - 6
A fronte di solide prove di efficacia presenti in letteratura, però, sono
scarse le prove sulla efficacia nella pratica clinica infermieristica dei
protocolli di terapia del diabete negli ospedali italiani (28).
Di recente abbiamo pubblicato la nostra esperienza in un reparto
ospedaliero di medicina interna in un contesto territoriale periferico
che ha mostrato l’efficacia della gestione infermieristica del paziente
ricoverato in ospedale per acuti con iperglicemia (29).
11
Insulina e.v.: algoritmi - 7
Il nostro lavoro ha mostrato un profilo glicemico nei primi 3 giorni di
ricovero soddisfacente con valori giornalieri accettabili (142 [98-185]
mg/dl pre-colazione, 144 [107-200] mg/dl pre-pranzo, 131 [102-190]
mg/dl pre-cena, 183 [123-230] mg/dl post-prandiale) se si considera
che si trattava di pazienti con comorbidità gravi: infatti il 23% dei
ricoveri si è concluso con un decesso o con un trasferimento in
terapia intensiva/rianimazione e nelle prime cause di ricovero
troviamo le neoplasie avanzate, la sepsi, lo shock e le acidosi
metaboliche o respiratorie. Lo stesso vale per l’andamento glicemico
sotto terapia endovenosa intensiva nei pazienti critici, che è stato in
grado di riportare la glicemia in un range di sicurezza (80-250 mg/dl)
entro le prime 15 ore di trattamento (29).
12
Insulina e.v.: algoritmi - 8
I punti di forza dell’implementazione di un protocollo a gestione
infermieristica possono essere così riassunti:
garantisce uno standard condiviso di omogeneità assistenziale e
terapeutica e di verificabilità;
migliora i percorsi di acquisizione dei dati (glicemia->prescrizione
->terapia) a tutela della salute dei pazienti;
è uno strumento pratico che permette una corretta comunicazione
fra i vari professionisti;
garantisce uno standard di riferimento per le terapie prescritte per
ridurre il rischio clinico;
garantisce l’autonomia e la presa di responsabilità degli infermieri;
migliora l’utilizzo dei presidi e delle risorse umane,
consente all’infermiere di assumere la piena responsabilità della
presa in carico, del monitoraggio e della terapia del paziente
iperglicemico dal suo ingresso fino alla dimissione.
13
Insulina e.v.: algoritmi - 9
Le maggiori criticità incontrate nella pratica sono state:
difficoltà a seguire un approccio terapeutico standardizzato da
parte dei medici (in due casi in cui sarebbe stato appropriato, il
medico di guardia ha ordinato all’infermiere di non utilizzare lo
schema di terapia intensiva insulinica endovena);
difficoltà dei medici nel dare autonomia e responsabilità agli
infermieri;
tempo limitato da parte degli infermieri per fare educazione
terapeutica;
difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo
e responsabilità.
14
Insulina e.v.: algoritmi - 10
I protocolli di trattamento dell’iperglicemia sono attualmente utilizzati nella
pratica quotidiana.
Uno dei limiti è che non possono prevedere ogni possibile scenario
individuale. Per questa ragione devono essere validati.
Per l’uso allargato dei protocolli nelle diverse realtà assistenziali, è necessario
un ulteriore adattamento e condivisione, per incorporare l’esperienza clinica
della comunità assistenziale.
Infine,
la
National
Patient
Safety
Agency
britannica
www.saferhealthcare.org.uk,
nel
sottolineare
l’importanza
della
comunicazione, raccomanda di produrre soluzioni operative di facile
comprensione per gli operatori ed i pazienti, per ridurre il rischio clinico.
In appendice a questo paragrafo si riportano alcuni dei principali protocolli
pubblicati in letteratura.
15
APPENDICE
Protocollo DIGAMI (ref. 2)
Glicemia
> 270 mg/dl
Trattamento iniziale 4.8 Unità/ora
Dai 8 U di insulina in bolo e aumenta l’infusione di
1 U/ora
198 a 269 mg/dl
Aumenta l’infusione di 0,5 U/h
126 a 197 mg/dl
Lasciare l’infusione iniziale
72 a 125 mg/dl
Ridurre l’infusione di 1 U/ora
< a 72 mg/dl
Fermare l’infusione per 15’ e controllare la
glicemia ogni 15’ fino a che la glicemia non sia ≥
126 mg/dl. L’infusione viene quindi ripresa con
una velocità ridotta di 1 U/ora rispetto a quella di
partenza
APPENDICE
Protocollo di Clement (ref. 12)
Appendix 2
Example of a standardized intravenous insulin infusion. (Adapted from (314 )).
General Guidelines:
Goal BG =
(Usually 80-180 mg/dL)
•
Standard drip: 100 Units/100 ml 0.9% NaCl via an infusion device.
•
Surgical patients who have received an oral diabetes medication within 24hrs should start when
BG>120 mg/dL. All other patients can start when BG≥70
st
•
Insulin infusions should be discontinued when a patient is eating AND has received 1 dose of
subcutaneous insulin.
Intravenous Fluids:
•
Most patients will need 5-10GM of glucose per hour
o D5W or D5W1\2NS at 100-200 ml\hr or equivalent (TPN, enteral feeds, etc)
Initiating the Infusion:
•
Algorithm 1: Start here for most patients.
•
Algorithm 2: For patients not controlled with Algorithm 1, or start here if s/p CABG, s/p solid organ
transplant or islet cell transplant, receiving glucocorticoids, or patient with diabetes receiving >80
units/day of insulin as an outpatient.
•
Algorithm 3: For patients not controlled on Algorithm 2. NO PATIENTS START HERE without
authorization from the endocrine service
•
Algorithm 4: For patients not controlled on Algorithm 3. NO PATIENTS START HERE.
• Patients not controlled with the above algorithms need an endocrine consult.
Algorithm 2
Algorithm 1
BG
Units/hr
<70
70-109
110-119
120-149
150-179
180-209
210-239
240-269
270-299
300-329
330-359
>360
Off
0.2
0.5
1
1.5
2
2
3
3
4
4
6
Algorithm 3
BG
Units/hr
BG
Units/hr
<60 = Hypoglycemia (See below for treatment)
<70
Off
<70
Off
70-109
0.5
70-109
1
110-119
1
110-119
2
120-149
1.5
120-149
3
150-179
2
150-179
4
180-209
3
180-209
5
210-239
4
210-239
6
240-269
5
240-269
8
270-299
6
270-299
10
300-329
7
300-329
12
330-359
8
330-359
14
>360
12
>360
16
Algorithm 4
BG
Units/hr
<70
70-109
110-119
120-149
150-179
180-209
210-239
240-269
270-299
300-329
>330
Off
1.5
3
5
7
9
12
16
20
24
28
Moving from Algorithm to Algorithm:
•
Moving Up: An algorithm failure is defined as blood glucose outside the goal range (see above
goal), and the blood glucose does not change by at least 60mg/dL within 1 hour.
•
Moving Down: When blood glucose is <70 mg/dL X 2
Patient Monitoring:
•
Goal BG =80-180 mg/dL
•
Check capillary BG every hour until it is within goal range for 4 hours, then decrease to every 2
hours for 4hrs, and if remains stable may decrease to every 4 hours.
• Hourly monitoring may be indicated for critically ill patients even if they have stable blood glucose
Treatment of Hypoglycemia (BG<60 mg/dL)
•
Discontinue insulin drip AND
•
Give D50W IV
 Patient awake: 25 ml (1/2 amp)
 Patient not awake: 50ml (1 amp)]
•
Recheck BG every 20 minutes and repeat 25ml of D50W IV if <60mg/dL. Restart drip once blood
glucose is >70 mg/dl X2 checks. Restart drip with lower algorithm (see moving down)
Notify the physician:
•
For any blood glucose change greater than 100 mg/dL in one hour.
•
For blood glucose >360 mg/dL
For hypoglycemia which has not resolved within 20 min of administering 50ml of D50W IV and discontinuing
the insulin drip.
APPENDICE
Protocollo di Vasa (ref. 30)
APPENDICE
Protocollo di Taylor (ref. 32)
APPENDICE
Protocollo di Markowitz (ref. 31)
APPENDICE
Protocollo di Markowitz (ref. 31)
Passaggio da un algoritmo all’ altro
Nella maggior parte dei paz. partire con algoritmo 1
passare all’ algoritmo 2 se nella prima ora non si è avuto un calo
della glicemia di almeno 60 mg/dl o non si è raggiunto il goal
glicemico ( glic. < 180 mg/dl oppure se si tratta di paz. trapiantati o
che hanno eseguito CABG
il passaggio agli algoritmi 3 e 4 deve essere validato da un
diabetologo e si effettua in caso di insuccesso degli algoritmi 2 e 3
rispettivamente
se glicemia <70 mg. passare all’ algoritmo precedente
APPENDICE
Protocollo Mayo Clinic
(ref. 33)
APPENDICE
Protocollo di
Portland
(Furnary AP ref. 34.
in italiano perché
adattato a Genova,
Comaschi M)
APPENDICE
Protocollo di Yale (ref. 18)
APPENDICE
Protocollo di Desio (Avanzini F ref. 28)
APPENDICE
Protocollo di Carpi (Ciardullo AV ref. 29)
1.2. Protocollo di transizione :
dalla terapia Insulinica per via venosa
alla via sottocutanea
Donatella Zavaroni
UO. Dipartimentale di Diabetologia
Azienda USL di Piacenza
[email protected]
Protocollo di transizione : le evidenze
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hanno
dimostrato Importanza di mantenere un buon controllo glicemico anche
a distanza da un evento acuto cerebro vascolare , cardiaco o dopo un
interventi di chirurgia maggiore.
Nei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava una terapia
insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3 mesi dall’IMA. Nel
DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungo termine nel post infarto risultava
essere un importante predittore prognostico . Questo importante ruolo
di predittore prognostico del controllo glicemico dopo l’evento acuto
risulta anche dagli studi nel post stroke e post interventi di chirurgia
maggiore .
Protocollo di transizione : le evidenze
Le maggiori criticità segnalate nel passaggio dalla terapia
insulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timing,
ovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalità di
terapia insulinica, gli schemi di terapia insulinica da scegliere ( tipi
di insulina e quantità), i target glicemici pre- e postprandiali da
raggiungere, il tipo di alimentazione (per os, enterale) ovvero la
quantità totale in nutrienti e in carboidrati che deve essere
associato al cambiamento della modalità di somministrazione
insulinica.
Protocollo di transizione : le evidenze
Timing : la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift in occasione del
miglioramento clinico del paziente e dell’inizio dell’alimentazione per os o enterale.
Un possibile inconveniente è l’effetto rebound, descritto da Goldberg nel 2004 dopo
presentazione dello Yale infusion insulin protocol.
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target 100-139 mg/ dl di glucosio
mantenuti durante l’infusione) a livelli glicemici 200 +- 70 mg/dl nelle 12 ore successive
la sospensione dell’infusione.
E’ possibile ovviare all’effetto rebound con l’inizio della terapia con insulina sottocute due
ore prima della sospensione dell’ infusione .
A tale proposito:
l’ADA 2006 consiglia insulina s.c. 2-3 ore prima di sospendere l’infusione e.v. di
insulina,
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del
pasto serale.
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia, due ore prima di interrompere l’infusione di
insulina, di iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo.
PROTOCOLLO
Di DESIO
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantità di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20%)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore, eliminando
la riduzione del 20%, moltiplicata per 2.
50% basale
(Glargine)
Boli ai 3
pasti principali
( Lyspro)
Prima dose di glargine somministrata due ore prima del pasto serale
Interruzione dell’infusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 14.00
Per DM tipo 2 precedentemente trattato con ipoglicemizzanti orali:
• Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso: Pianificare
insulina sottocutanea per la dimissione.
• Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono, può essere
considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante orale in base allo
stato clinico post- operatorio
Due ore prima di interrompere l’infusione di insulina, iniziare il trattamento
normoglicemizzante alternativo:
Per DM tipo 1 e tipo 2 precedentemente controllati con insulina:
Iniziare insulina basale sottocutanea (glargine, detemir o NPH) all’80% dell’ insulina
somministrata nelle precedenti 24ore di infusione.
Se il paziente assume più del 50% dell‘intake calorico usuale per via orale o enterale,
somministrare la dose di insulina al 50% della precedente infusione di insulina nelle 24
ore come basale o 0,25 U / kg e iniziare i boli preprandiali e la dose di correzione per
mantenere i target glicemici.
Un’alternativa è riprendere lo schema di terapia pre-ospedaliero
I pz in terapia con microifusore riprendono tale terapia.
Subcutaneous insulin therapy: conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina >_ 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per:
• Gravità dell’intervento
• DM tipo 1
• Valori pressori,
• Terapia con steroidi
• Controllo valori glicemici
• Dose di insulina richiesta
T h e Tra n sitio n fro m In su lin In fu sio n s to L o n g -Term
D ia b e te s T h era p y: T h e A rg u m en t fo r In su lin A n a lo g s
S u sa n S . B raith w a ite , M D
Semin Thorac C ardiovasc Surg 18:366-378 © 2006 Elsevier
Dopo cardiochirurgia è un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioè
“insulina secondo stik”) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
L’uso di uno schema tipo basal-prandial – correction con analoghi dell’insulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgia…va iniziato prima dell’interruzione della terapia insulinica
ev, in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico.
Gli analoghi long acting (glargine, detemir) rispetto all’insulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie.
Gli analoghi ultrarapidi rispetto all’insulna regolare, riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere l’infusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima
dose di insulina sottocutanea
H o sp it al M an agem en t o f H y p er gl y cem ia
Kristen B. Campbell, PharmD, and Susan S. Braithwaite,MD
Volume 22, Number 2, 2004 8 2 • CLINICAL DIABETES
Le dosi di correzione
Sono piccole dosi supplementari di insulina regolare o di analogo rapido
in risposta all’iperglicemia •La terapia insulina con dosi di correzione (correction dose therapy) si
differenzia dalla dose scalare di insulina somministrata in monoterapia
in quanto è proporzionata alla richiesta del momento.
• Viene offerta come dose supplementare, non sostitutiva, ad una terapia
insulinica programmata (scheduled therapy).
• L’uso della sliding scale in monoterapia non è efficace.
Raccomandazioni
(dagli Standard Italiani )
La terapia insulinica per via sottocutanea
deve preferibilmente seguire uno schema
programmato, frequentemente adattato ai
valori glicemici rilevati.
Il metodo di praticare l’insulina solamente
“al bisogno” (sliding scale) non è
raccomandato in quanto poco efficace.
(Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B)
1.3. Protocollo di gestione
del paziente
in Nutrizione Artificiale
Franco Tomasi
UOC di Diabetologia e Dietetica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
[email protected]
La Nutrizione Artificiale nel paziente
diabetico
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA N.A.
Funzione intestinale
Adeguata
Insufficiente
Enterale
<30 gg
SNG o SND
Parenterale
>30 gg
Stomia
<15 gg
Via periferica
>15 gg
Via centrale
Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia
specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula
standard.

L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si
associa a:
minore incremento della glicemia postprandiale
più basso picco glicemico
ridotta AUC glicemica.
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete
attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:
a più elevato contenuto di MUFA;
a più basso contenuto di SFA;
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice
Glicemico);
con fruttosio;
ricche di fibre e di FOS.
Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti
modalità:
Nutrizione enterale in boli
Nutrizione enterale ciclica o notturna
Nutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionale,
indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe
sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al
minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.
Nutrizione enterale e terapia insulinica

Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle
modalità di somministrazione della NE.

La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza
con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista
dell’andamento glicemico, può essere calcolata considerando
almeno la media della quantità di insulina somministrata nei
due giorni precedenti.
Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione intermittente che
preveda la suddivisione della quantità totale di miscela in
porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in 20-30
minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli
ripetuti o del tipo basal-bolus.

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima
dell’inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate
gradatamente.
Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore, può essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della
somministrazione della NE.

In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata
intermedia o anche insuline premiscelate.
Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la
velocità di riempimento gastrico - può essere utilizzata insulina
basale due volte al giorno eventualmente associata a una piccola
dose di pronta all’inizio della NE.

In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga
durata d’azione., da somministrare 1 o 2 volte al giorno
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrienti:
CHO (glucosio): iniziare con 150-200 g/die e poi
progressivamente
(+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die).
LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die
PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente
ipercatabolico.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto.
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia: è opportuno adeguare
le dosi di insulina piuttosto che ridurre l’apporto
nutrizionale.
E’ sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
E’ consigliabile, almeno inizialmente, infondere insulina pronta
umana e.v. attraverso una pompa-siringa separata dalla sacca
diluendo 50 U.I. di tale insulina in 49,5 mL di soluzione salina.
Si può iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o
0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dL.
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie
0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5 U.I. di
insulina per g di glucosio infuso.
Se nelle 24 ore le glicemie fossero > 144 mg/dL possono essere
fatti aggiustamenti incrementando la dose di insulina che si
infonde di 0,05 U.I. per g di glucosio infuso.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa
peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un
analogo a lunga durata di azione sottocute.
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere
corrette con analoghi ad azione rapida sottocute.
1.4. Le esperienze sul campo
in Regione Emilia Romagna
Alessandra Sforza
Unità Operativa di Diabetologia
Ospedale Maggiore, AUSL di Bologna
[email protected]
Paolo Di Bartolo
Unità Operativa Complessa di Diabetologia
AUSL di Ravenna
[email protected]
52
Le esperienze sul campo : i protocolli in uso in
Regione Emilia Romagna
I protocolli riportati di seguito sono il risultato dell’adattamento
dell’EBM nel proprio contesto professionale:
o ognuno di questi infatti è stato discusso con gli interlocutori
medici ed infermieri che dovevano applicarli;
è stato applicato e monitorato e rivalutato periodicamente
Spesso i protocolli sono stati modificati nel tempo sulla base di:
Criticità emerse
Difficoltà nella gestione
Rischi di ipoglicemie
53
Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna
Formulazione e implementazione
Il protocollo nasce dalla collaborazione fra diabetologici e cardiologi
dell’Ospedale Maggiore di Bologna, dopo avere verificato che l’applicazione
integrale del protocollo del Digami 1 nella nostra popolazione era gravato da
una eccessiva frequenza di Ipoglicemie (circa 50%)
Dal 2002 viene applicato a tutti i pazienti ricoverati per IMA in Terapia
Intensiva Coronarica con glicemia all’ingresso > 200 mg/dl
Nei primi 6 mesi del 2008 è stata sospesa la sua applicazione per adesione
della Cardiologia ad un protocollo di ricerca nazionale che prevedeva un altro
protocollo Infusionale (sperimentazione successivamente sospesa)
Da luglio 2008 il protocollo è stato integralmente riattivato, su richiesta degli
stessi infermieri per la semplicità/praticità d’uso e per i risultati conseguiti
1.4.1- Protocollo Ospedale Maggiore - Sforza A, Morittu S., U.O. Endocrinologia
Di Pasquale G, Pavesi C, U.O. Cardiologia
di Bologna
per pazienti con IMA e glicemia all’ingresso > 200 mg/dl
 Ago cannula con rubinetto a due vie
 INFUSIONE DI INSULINA in pompa-siringa (50 UI di insulina regolare portate
a 50 cc. di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI) –> velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo)
 Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione per assegnare il pz. allo schema A
oB
Se riduzione della glicemia > 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA A
Se riduzione della glicemia < 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA B
 Controlli glicemia successivi:
 ora  se velocità infusione variata o iniziata
ogni 2 ore  se velocità infusione stabile
 Quando glicemia < 200 mg/dl  Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.
 Glucosata e insulina vanno somministrate nella stessa via utilizzando il
rubinetto a 2 vie
 Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la glicemia > 200
mg/dl
 Se ipoglicemia sintomatica: 30 cc. (3 fiale) di glucosata 33% e.v.
Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna
Variazione glicemica ± ∆ 30% dopo 1 ora da ingresso
Valore di base
SCHEMA A
SCHEMA B
Valore di base
SCHEMA A
SCHEMA B
> 1000
< 700
> 700
379-370
< 259
> 259
990-950
< 665
> 665
369-360
< 252
> 252
949-900
< 630
> 630
359-350
< 245
> 245
899-850
< 595
> 595
349-340
< 238
> 238
849-800
< 560
> 560
339-330
< 231
> 221
799-750
< 525
> 525
329-320
< 224
> 224
749-700
< 490
> 490
319-310
< 217
> 217
699-650
< 455
> 455
309-300
< 210
> 210
649-600
< 420
> 420
299-290
< 203
> 203
599-550
< 385
> 385
289-280
< 196
> 196
549-500
< 350
> 350
279-270
< 189
> 189
499-480
< 336
> 336
269-260
< 182
> 182
479-460
< 322
> 322
259-250
< 175
> 175
459-440
< 308
> 308
249-240
< 168
> 168
439-420
< 294
> 294
239-230
< 161
> 161
419-400
< 280
> 280
229-220
< 154
> 154
399-390
< 273
> 273
219-210
< 147
> 147
389-380
< 266
> 266
209-200
< 140
> 140
379-370
< 259
> 259
SCHEMA B
Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna
SCHEMA A
Glicemia
(mg/dl)
Velocità di infusione
Glicemia
(mg/dl)
Velocità di infusione
> 400
6 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
> 400
5 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
400-350
5 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
400-350
3 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
349-300
4 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
349-200
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
299-250
3 UI di Humulin R in bolo e.v. +
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
199-130
- velocità invariata
- Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.
249-200
 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
199-130
- velocità invariata
- Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.
129-90
- Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)
- Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5
UI/h (0.5 cc/h)
- Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
< 90
- Stop insulina e controllo glicemia
dopo 30 min.
- Riprendere infusione quando glicemia
> 130 mg/dl
- Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
129-90
< 90
- Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)
- Se la velocità è già 1 cc/h ridurre a
0.5 UI/h (0.5 cc/h)
- Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
- Stop insulina e controllo glicemia
dopo 30 min.
- Riprendere infusione insulina quando
glicemia > 130 mg/dl
- Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna
Procedure infermieristiche generali
Preparazione pompa:
 Aspirare 49.5 cc di Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%)
 Aspirare 50 UI di insulina regolare (Humulin R o Actrapid)
 Solubilizzare l’insulina nella Soluzione fisiologica  1 cc = 1 UI di insulina regolare
 Impostare le UI/ora prescritte nel display della pompa
Somministrazione liquidi:
 Reperire una doppia via con ago cannula
 Infondere Soluzioni elettrolitiche e fisiologica in via separata rispetto
alla via della somministrazione di insulina
 Infondere Soluzioni Glucosate in doppia via con infusione insulinica
 In fase acuta elettroliti sempre in Soluzione fisiologica (K in glucosata aggrava ipoK)
Via lenta
 Insulina in pompa
 Glucosata
 Soluzioni elettrolitiche (K)
 Eventuali Bicarbonati (100 cc/ora)
Via dei liquidi
 Soluzione Fisiologica per idratazione (rapida)
 Eventuale Ca gluconato (se Bicarbonato precipita)
 Farmaci (dopamina – precipita con insulina)
Stick glicemico sempre dalla parte della via dei liquidi
(controlaterale alla infusione di glucosio)
1.4.2 - Protocollo Ospedale E.Franchini di Montecchio E
AUSL di REGGIO EMILIA
Valeria Manicardi
In uso dal 2002 nell’Area di Emergenza dell’Ospedale di Montecchio ,
prevalentemente per il trattamento dell’iperglicemia grave in ambito Cardiologico
: Infarto Miocardico Acuto, Edema polmonare acuto.
Il protocollo nasce dalla semplificazione estrema del DIGAMI 1 , che ha
dimostrato nel tempo la scarsa sicurezza: rischio elevato di ipoglicemia , assai
rischiosa in corso di Cardiopatia ischemica acuta, e l’eccessiva complessità
dell’algoritmo.
Dal 2003 è stato poi esteso a tutte le situazioni di iperglicemia grave in fase
acuta di patologie di area internistica (oltre all’ambito cardiologico anche nella
Insufficienza Respiratoria, Embolia Polmonare, Ictus cerebrale) soprattutto in
pazienti che nelle prime 24-48 ore non si alimentano per os.
E’ tutt’ora in uso non solo in Area di emergenza dove il rapporto IP/paziente è
di 1:4 ma anche in degenza medica ordinaria, nonostante l’impegno al controllo
glicemico bi-orario per le prime 12-24 ore.
Protocollo di
Montecchio (RE)
ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA
in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp PER 48/72 ore
in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (>200-250)
1° viaINFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R )
(= 0,5 ml) che determina una concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via  Glic < 200 mg/dl -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso
emodinamico e lo stato di idratazione (30 60 cc/h)
SE GLIC.
> 500 mg/dl
velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
SE GLIC.
TRA 400 E 500 velocità Infusione
4 cc /h. + bolo 8 u ev
SE GLIC.
TRA 300 E 400
velocità Infusione
3 cc/h + bolo 5 u ev
SE GLIC.
TRA 250 E 300
velocità Infusione
2 cc/h
SE GLIC.
TRA 150 E 250
velocità Infusione
1,5 cc/h (1 CC/H di NOTTE )
SE GLIC.
TRA 110 E 150
velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 CC/H di NOTTE)
SE GLIC.
< 110
SE GLIC.
< 80
STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
INFONDERE GLUCOSIO 5% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e
adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stix ogni ora)
• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12
ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono < 140  embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con
HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa dopo 2 ore dalla prima dose di
LANTUS serale.
Protocollo di
Montecchio (RE)
Terapia Insulinica Intensiva
Infusione ev di Insulina in Pompa:
50 u Insulina Regolare (=0,5cc) + Fisiol 49,5 cc
•
(Pompa siringa da 50 cc) per cui
1cc =1 U/h
•
Oppure 100 U di Ins R in 100 cc di Fisiol in Pompa a ml/h
•
+ Glucosata + K+ in 2a via (vel variabile secondo le condizioni del
•
paziente) quando la Glic è < 250 mg/dl
•
Più semplice variare i dosaggi di Insulina
•
Controllo glicemico attento ogni 2 ore
Di notte ½ dosaggio
•
Quando il paz riprende ad alimentarsi (2a-3a gg):
•
Insulina Lyspro ai pasti (HUMALOG ) sovrapposta alla infusione
•
basale
Può essere praticata da –10 a + 15’ dopo il pasto senza rischi di
•
ipoglicemia, per valutare l’apporto nutrizionale del paziente
Poi dopo sospensione della Infusione ev:
•
Ins Regolare ai pasti + Intermedia bed time. (3+1) per 3-6 mesi
•
1.4.3 - Protocollo Ospedali Riuniti di Parma
Ivana Zavaroni
Il protocollo è in uso dal 2007
 in Clinica medica
 nei pazienti critici di area medica
 che non si alimentano
 o in Nutrizione Artificiale totale.
1.4.3 -Protocollo di Parma Università
(Zavaroni I)
1.4.4 - Protocollo Ospedale di Piacenza:
Area Chirurgica
Donatella Zavaroni
•
Il protocollo è stato predisposto e condiviso con l’area chirurgica,
neurologica, cardiologica dell’Ospedale, attraverso momenti di
formazione multidisciplinari e multiprofessionali
•
Ha incontrato diverse resistenze culturali in alcuni settori.
•
E’ stato sottoposto a revisione e manutenzione continua
•
Dal 2006 è applicato con soddisfazione in area chirurgica , con
regolarità.
•
Il protocollo scelto è lo Yale modificato, che è stato poi adattato alla
realtà locale.
1.4.4 - Protocollo di Piacenza (Zavaroni D)
Glicemia (mg/dL)
Adattamento della velocità d’infusione e procedure da seguire
<75
Sospendere l’infusione e somministrare glucosata 10 % 250cc,
controllo glicemia dopo 30 ‘
75-99
In aumento =Lasciare invariata la velocità d’infusione
Invariata o riduzione tra 1 e 25 = sospendere infusine per 30’,
Poi diminuire di 2D
In calo oltre 25= sospendere infusine per 30’,
somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D
100-139
In aumento > 25= aumento infusione 1D
Invariata o riduzione o aumento tra 1 e 25 =invariata
In calo tra 26 e 50 = sospendere infusine per 30’, Poi diminuire di 2 D
In calo >50 = sospendere infusine per 30’,
somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D
140-199
In aumento > 50= aumento infusione 2D
In aumento tra 1 50 = aumento infusione 1D
In calo tra 1 e 50 = invariata
In calo tra 51 e 75 = sospendere infusine
per 30’, Poi diminuire di 2 D
In calo > 75 = sospendere infusine per 30’,
somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D
=> 200
In aumento = aumento infusione 2 D
Invariata o riduzione tra 1 e 25 =aumenTo infusione 1 D
In calo tra 26 e 75 = Lasciare invariata la velocità d’infusione
In calo tra 76 e 100 = sospendere infusine per 30’, Poi diminuire di 2 D
In calo > 100 ml/dl/ora = sospendere infusine per 30’,
somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D
Per velocità di infusione < 3 U / ora : la variazione di 0,5 U
= D
Per velocità di infusione fra 3 e 6 U / ora : la variazione di 1 U
e 1U = 2 D
= D
e2 U= 2D
1.4.5 - Protocollo Ospedale di Ravenna
Paolo Di Bartolo
 Il protocollo in uso è l’ultimo adottato ed applicato dal 2008 :
 È stato assunto dagli Standard di Cura Italiani (2007)
 Discusso, modificato e condiviso
 Ed adottato all’interno dell’ospedale in particolare in area
cardiologica
1.4.5 - Protocollo dagli Standard SID-AMD (Ravenna, Di Bartolo P)
1.4.6 - Protocollo Ospedale Ramazzini di Carpi (MO)
Anna Vittoria Ciardullo
La gestione Infermieristica dei protocolli di gestione dell’Iperglicemia in
pazienti critici è in uso da anni all’Ospedale di Carpi :
 Dopo un percorso multidisciplinare di condivisione della letteratura e dei
possibili protocolli utilizzabili
 E’ stato adottato un protocollo semplificato, a totale gestione Infermieristica,
per ogni branca chirurgica, che ha dato buoni risultati sia in termini di
affidabilità che di efficacia
 E’ seguito un monitoraggio attento del corretto uso dei protocolli ed una
valutazione degli outcome.
 Nel 2007 i protocolli sono stati ricondotti ad uno solo per l’area Chirurgica
per il perioperatorio , oltre
 al protocollo GIK (Glucosio/Insulina/Potassio) per la gestione della prima
fase delle iperglicemie gravi, che vengono di seguito presentati.
1.4.6 - Protocollo peri-operatorio di Carpi (Ciardullo AV)
Controllo stik glicemico ogni
2 ore
1.4.6 - Protocollo peri-operatorio di Carpi (Ciardullo AV)
1a via e.v.: pompa-siringa
contenente insulina
ultrarapida
Humalog 50UI in 50cc
GIK
di fisiologica
Monitoraggio
infermieristico:
2a via e.v.: Sacca 500cc di
Glucosata al 5% con potassio
cloruro 0,3% (20 mmol)
con pompa o deflussore
Se la Glicemia è
>500
Impostare la velocità di
infusione a 5 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 3 ore
Niente glucosata (rubinetto chiuso)
Se la Glicemia è
compresa
tra 400 e 500
Impostare la velocità
di infusione a 4 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 3 ore
Niente glucosata (rubinetto chiuso)
Se la Glicemia è
compresa
tra 300 e 400
Impostare la velocità
di infusione a 3 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 2 ore
Niente glucosata (rubinetto chiuso)
Se la Glicemia è
compresa
tra 250 e 300
Impostare la velocità
di infusione a 2 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 2 ore
Dare anche glucosata
alla velocità di 30 cc/ora
Se la Glicemia è
compresa
tra 150 e 250
Impostare la velocità
di infusione a 1 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 2 ore
Dare anche glucosata
alla velocità di 30 cc/ora
Se la Glicemia è
compresa
tra 110 e 150
Impostare la velocità
di infusione a 0,5 cc/ora
Controllare la glicemia
dopo 1 ora
Dare anche glucosata
alla velocità di 60 cc/ora
Se la Glicemia
è compresa
<110
STOP INSULINA!
Controllare la glicemia
dopo 1 ora
Dare anche glucosata
alla velocità di 60 cc/ora
70