Esercitazione di Neuropsicologia a cura di Riccardo Pignatti ([email protected]) Ambito clinico: l’attenzione è rivolta soprattutto agli esiti cognitivi di patologie che interessano il Sistema Nervoso Centrale e grande rilievo è dato alle implicazioni psicologiche e comportamentali che accompagnano il disturbo cognitivo e che hanno una immediata ricaduta sulla qualità della vita delle persone colpite e dei loro familiari Ambito di ricerca: la NPS si colloca all’interno del corpus psicobiologico, che si propone di studiare come il sistema nervoso determini e regoli il comportamento, cioè l’insieme delle attività manifeste dell’organismo e dei sottostanti processi mentali (percezione, linguaggio, memoria, attenzione, astrazione, pianificazione, ecc.) Esame NPS clinico offre un valido contributo diagnostico: allo specialista neurologo, ponendosi a completamento della diagnosi clinica e di quella strumentale (RMN, TAC, etc.) fornendo importanti indicazioni alle altre figure professionali che si occupano dell’assistenza e della riabilitazione di persone che presentano danni cerebrali nelle diagnosi differenziali psicopatologiche, agevolando il lavoro dello psicologo e dello psichiatra Finalità della valutazione NPS L’obiettivo principale dell’esame è quello di giungere alla diagnosi neuropsicologica attraverso il riconoscimento e la misurazione dei deficit cognitivi con il più alto grado di accuratezza possibile. Inoltre, l’esame si propone di chiarire se: il danno è focale o diffuso; il danno è o non è evolutivo; il danno è acuto o cronico; il danno è organico o funzionale. In cosa consiste la Valutazione NPS somministrazione e interpretazione di una serie di test volti a determinare la natura e l’entità di un eventuale deficit delle funzioni cognitive superiori osservazione del modo in cui il soggetto esplicita il “frutto” dell’attività cognitiva, ossia il comportamento Funzioni cognitive indagate Orientamento s/t Linguaggio Memoria (lavoro, BT, LT) Funzioni frontali Prassie Gnosie Percezione Aspetti qualitativi e comportamentali La valutazione del comportamento avviene soprattutto analizzando qualitativamente l’interazione che il soggetto effettua con l’esaminatore e con il materiale oggetto dei test. E’ IMPORTANTE PER VALORIZZARE LO PSICOLOGO RISPETTO AL TESTISTA. Ad esempio, danneggiamenti del lobo frontale possono produrre modificazioni del comportamento in termini di aumentate perseverazioni, intrusioni, disinibizioni, inadeguatezza sociale, inerzia psico-motoria, stereotipie e, sul piano puramente linguistico, di un linguaggio spontaneo poco fluente, molto ridotto o addirittura assente, o, al contrario, fluente ma poco strutturato (del tipo “insalata di parole”), ripetitivo, con eventuale presenza di ecolalia o coprolalia. Fattori intervenienti ETA’ SCOLARITA’ USO FARMACI/DROGHE IPOVISUS/IPOACUSIA/DEF. MOTORI COLLABORAZIONE COMPRENSIONE LINGUISTICA CAR. CULTURALI/ETNICHE PATOLOGIE PSICHIATRICHE Referto sulla valutazione neuropsicologica del Sig. XY, nato il 4/08/1938 (anni 64) Scolarità: 6 anni Provenienza: Ambulatorio Test p.g. p.c. cut off p.e. legenda Mini Mental State Examination 24 22.9 24 Disegno dell’orologio 7 -- 7 Nella norma p.g.= punteggio grezzo; Token test 20 20.5 29.25 0 p.c.= punteggio corretto; Digit span forward 5 5.5 3.75 4 p.e.= punteggio equivalente Digit span backward 0 -- Test di Corsi 3 3 3.75 0 Punteggi equivalenti: (7+10)/2=8.5 13 8 3 0 = patologico; Apprendimento 3 liste di parole 14 19 8 3 1 = borderline; Fluenze fonemiche 20 28 17 3 2,3,4 = fasce di normalità Fluenze categoriali 17 25 25 1 Figura di Rey - copia 26 26.77 28 Figura di Rey - rievocazione 8.5 10.37 6.20 Breve Racconto Deficitario * = l’applicabilità del fattore Borderline correttivo è di dubbia validità; ** = il fattore correttivo non è applicabile Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo e nello spazio. Sul piano comportamentale risulta talora confuso, rallentato, emergono sfumati tratti di deflessione del tono dell’umore. Poiché si presenta sprovvisto di occhiali correttivi, alcune prove non possono essere somministrate. L’eloquio spontaneo appare fluente ed adeguato; tuttavia, la comprensione di semplici comandi verbali al Token test risulta deficitaria. La memoria a breve termine risulta nella norma per materiale verbale e deficitaria per materiale visuo-spaziale. La memoria a lungo termine per materiale verbale si colloca nella norma al Breve Racconto e all’Apprendimento di liste di parole. La memoria a lungo termine per materiale visuo-spaziale si colloca ai limiti inferiori della norma. Il disegno a memoria di un orologio appare nella norma. L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rileva fluenze verbali nella norma per chiave fonemica e ai limiti inferiori della norma per chiave semantica; le prove di memoria di lavoro appaiono complessivamente piuttosto deficitarie, con evidenza di un rallentamento soprattutto nell’esecuzione di semplici calcoli mentali (Digit span backward e prove di attenzione e calcolo del MMSE). La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) risulta deficitaria a causa dell’omissione di alcuni dettagli. Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un funzionamento cognitivo complessivamente nella fascia bassa della norma, con evidenza di rallentamento esecutivo e difficoltà nella comprensione delle consegne maggiormente articolate. Referto sulla valutazione neuropsicologica della Sig.ra YZ, nata il 25/08/1914 (anni 88) Scolarità: 5 anni Provenienza: Rep. Medicina Test p.g. p.c. cut off Mini Mental State Examination 8 9.4 24 Disegno dell’orologio 0 Test dei gettoni Digit span forward p.e. legenda p.g.= punteggio grezzo; 7 Deficitario p.c.= punteggio corretto; 17.5 19.5 29.25 0 p.e.= punteggio 2 2.75 3.75 0 equivalente 0 8 0 Punteggi equivalenti: Digit span backward Non somm. Breve Racconto (0+0)/2=0 Fluenze fonemiche Non compreso Fluenze categoriali 4 17 14 25 0 = patologico; 0 1 = borderline; 2,3,4 = fasce di normalità La paziente si presenta molto confusa, collaborante, disorientata nel tempo (0/5 al MMSE), parzialmente nello spazio (2/5 al MMSE) e piuttosto imprecisa anche nel riferire dati autobiografici. L’eloquio spontaneo appare quasi esclusivamente dialettale, con perseverazioni, qualche episodio di ecolalia e spesso con contenuti non adeguati al contesto. Complessivamente conservata l’abilità di lettura. La comprensione delle consegne si presenta molto difficoltosa; marcatamente patologica una prova di comprensione di semplici comandi verbali (Test dei gettoni). A causa di questo fattore, parzialmente ascrivibile ad un deficit di memoria a breve termine verbale (patologico il Digit span forward, con una capacità del magazzino di sole 2 unità), appare difficoltosa la somministrazione di prove strutturate. La memoria a lungo termine per materiale verbale risulta deficitaria al Breve Racconto (nessun elemento rievocato). L’analisi di alcune funzioni cognitive attribuibili all’attività del lobo frontale rileva fluenze deficitarie per chiave semantica; non somministrabili le prove di memoria di lavoro. Il disegno a memoria di un orologio risulta deficitario (perseverazione comportamentale sul tentativo precedente di copia). La prova di copia di una figura semplice evidenzia il fenomeno del closing-in. Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di un decadimento cognitivo di grado moderato-grave con marcati disturbi di memoria, di comprensione linguistica e presenza di comportamenti perseverativi. Sig. XY Nato il 30/03/1989, anni 19; scolarità: 12 anni TEST p grezzo MMSE (Magni et al.) 27 /30 MMSE (Grigoletto et al.) 27 /30 Digit Span Forward 5 Digit Span Backward 4 Test di Corsi Breve Racconto (Anna Pesenti) ( p corretto cut-off 25,00 24,00 p equivalente 27 4,50 3,75 2 5 4,50 3,75 3 (4+4)/2=4 2,50 8,00 0 10,50 6,5 3 Punti z < 1.5 nella norma 9,47 0 8 nella norma Apprendimento coppie di parole 12,5 /22,5 Memoria incidentale semantica 13 Rievocazione della Figura di Rey 15 /36 Disegno dell’orologio 10 /10 Fluenza Fonemica (F,A,S) 19 12,20 17,35 0 Fluenza Semantica 32 26,00 25 1 Frontal Assessment Battery (FAB) 13 13,00 11,60 1 Trail Making Test (A) 62 79,00 93 1 Trail Making Test (B) 196 251,00 282 1 Trail Making Test (B-A) 134 172,00 186 1 CPM di Raven – serie A, AB, B 34 /36 29,20 18,96 4 Copia della Figura Complessa di Rey 36 /36 36,00 28,88 4 z = /18 0,05 5,50 Punteggi equivalenti: 2,3,4: fasce di normalità; 1: ai limiti inferiori della norma; 0: patologico Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo, complessivamente orientato nello spazio (4/5 al MMSE, non sa dire la regione) e pienamente orientato nei dati personali. L’eloquio spontaneo appare pienamente adeguato per fluenza e contenuti; rapida e accurata la comprensione delle consegne. Sul piano comportamentale appare adeguato, con piena conoscenza della propria storia clinica; riferisce difficoltà scolastiche soprattutto negli orali, riferendo difficoltà di mantenimento attentivo e nel recupero delle informazioni. La memoria a breve termine per materiale verbale (Digit Span Forward) risulta nella norma. La memoria a breve termine per materiale visuo-spaziale (Test di Corsi) risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale di prosa (Breve Racconto) risulta deficitaria. Una prova di memoria anterograda per materiale verbale (apprendimento di coppie di parole) in condizione di apprendimento volontario risulta nella norma. Una prova che valuta l'abilità di apprendimento verbale incidentale con una cue di tipo semantico risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale visuo-spaziale risulta patologica nella prova di Rievocazione differita della Figura di Rey. Una prova che richiede il disegno a memoria di un orologio risulta pienamente nella norma. Complessivamente, si rilevano prestazioni fluttuanti nelle prove di apprendimento e memoria: il paziente appare spesso titubante, non riferendo nulla spontaneamente e talora riportando solo alcuni dettagli separati nelle rievocazioni libere, mentre sembra migliorare in prove di rievocazione “obbligata”, ad esempio nelle liste di parole. Funzioni frontali. Una prova che valuta l’accesso al lessico senza una facilitazione semantica, entro un limite di tempo, (fluenze fonemiche) risulta deficitaria. Una prova che valuta l’accesso al lessico semantico, entro un limite di tempo, (fluenze semantiche) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione alla batteria FAB, che indaga alcuni aspetti esecutivi, risulta ai limiti inferiori della norma: in particolare, si evidenziano difficoltà nei compiti di “flessibilità mentale” e astrazione concettuale. Un compito di ricerca visuo-spaziale e di rapidità esecutiva (Trail Making Test parte A) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione in una seconda parte della prova, che prevede un maggior coinvolgimento della memoria di lavoro per mezzo di un compito di set-shifting (Trail Making Test parte B) risulta ai limiti inferiori della norma; la differenza nel tempo di esecuzione tra le due prove (Trail Making Test B-A) risulta ai limiti inferiori della norma. L’abilità di astrazione concettuale per materiale visuo-spaziale (CPM di Raven) risulta pienamente nella norma. La capacità della memoria di lavoro appare complessivamente adeguata (Digit Span Backward e prove di attenzione e calcolo comprese nel MMSE). La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) si colloca pienamente nella norma: il paziente ottiene il punteggio massimo previsto. Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di lieve rallentamento esecutivo e di saltuarie difficoltà di apprendimento e memoria. Si esclude la presenza di ritardo mentale. Utile un approfondimento psicologico-clinico, in particolare per un’eventuale origine psicogena delle difficoltà di rievocazione. Funzioni frontali - I Capacità di adeguarsi a circostanze nuove e di sintetizzare informazioni disperse nel tempo (funzione pianificatoria-organizzativa). Apprendimento: difficoltà nel costruire strategie di apprendimento Memoria: difficoltà nella ricerca di tracce mnestiche. Questo comporta: deficit dell'ordinamento e della collocazione temporale degli eventi (lesione sinistra: materiale verbale; lesione destra: materiale figurativo); amnesia; confabulazione. Flessibilità cognitiva: deficit evidente nelle prove di fluenza verbale e nel set-shifting Funzioni frontali - II Astrazione: incapacità di cogliere, nei multiformi elementi che compongono la realtà, le caratteristiche essenziali. (PM Raven - test Weigl, WCST) Giudizio: falsato senso di realtà (Stime Cognitive; Giudizi verbali; Spiegazione di proverbi) Progettazione: incapacità di prevedere le conseguenze delle proprie azioni e quindi di progettare il comportamento in una prospettiva futura (Gambling Task) Funzioni frontali - III Inibizione: propensione a comportamenti avventati ed inopportuni (comp. imitazione, utilizzazione); eloquio non aderente al contesto; wandering. Personalità: euforico, disinibito, acritico, irrazionale, volubile, futile, avventato, reazioni emotive inadeguate, perdita di iniziativa, di creatività e apatia. “Cambio di personalità” (dem. Frontali - TC) Lobo parietale - I Agnosia: difficoltà di riconoscimento limitate ad un canale sensoriale che non sono spiegabili da disturbi percettivi elementari, da disturbi dell’oculomozione, da compromissione dell’attenzione, da alterazioni afasiche del linguaggio o da un grave processo di deterioramento mentale. LOBO PARIETALE - II: NEGLECT (NSU) Solitamente dopo lesione al lobulo parietale inferiore destro: mancata percezione e rappresentazione dello spazio di sinistra Il p. non si rade a sinistra e non mangia il cibo a sinistra del piatto, non si veste all’arto di sinistra, non risponde se gli si parla da sin. Anosognosia Somatoparafrenia-Emisomatoagnosia Valutazione del Neglect Copia di disegni (margherite, orologio) Immaginazione mentale Bisezione di linee Lettura e Scrittura (disl. da neglect) Cancell. di lettere (Diller), linee (Albert), campanelle Figure chimeriche Neglect - Caratteristiche Ipotesi più accreditata: deficit attenzionale: spiega l’evidenza di neglect anche a livello immaginativo (Test di Piazza del Duomo). Fasi di alloestesia (attribuzione a dx di stimoli presentati a sx) ed estinzione (riconoscimento a dx tranne in stimolazione contemporanea) Oggettocentrico e soggettocentrico El. Implicita (alto liv. di codifica) del materiale negletto Riabilitazione (e remissione spontanea) Lobo parietale: Aprassie Aprassia: disordine, disorganizzazione del movimento volontario in assenza di difetti di moto, di senso o di coordinazione Ideomotoria (imitazione del mov.) Ideativa (esecuzione del mov.) Costruttiva (copia di disegni) Dell'Abbigliamento Lobo temporale - I Analisi stimoli uditivi Comprensione Linguistica (em. Sin: af. Wernicke) Memoria Compr. prosodia (em. Dx) Disturbi olfattivi (allucinazioni olfattive) Disturbi vestibolari e dell’equilibrio (vertigini, atassia) Lobo temporale - II Fenomeni irritativi epilettici Disturbi psichici: sfera emotiva, stato di coscienza, apprendimento e memoria, (Attacchi di panico). Disturbi vegetativi (accelerazione del polso e del respiro, iperidrosi, ipersecrezione salivare) Lobo occipitale - I disturbi visivi sensoriali: emianopsia, quadrantopsia, cecità corticale (con anosognosia rispetto alla perdita della percezione visiva) disturbi della motilità oculare riflessa: movimento di accompagnamento di oggetti mobili nel campo visivo e nistagmo optocinetico Lobo occipitale - II Sindrome di Balint-Holmes (lesioni giunzione parietooccipitale) - aprassia dello sguardo (o paralisi psichica dello sguardo) - atassia ottica (o incoordinazione visuo-motoria) - deficit di attenzione - deficit di valutazione delle distanze Agnosie visive: disturbi del riconoscimento visivo. Possono compromettere selettivamente alcune categorie di stimoli e lasciarne indenni altre: - agnosie per i volti noti= prosopoagnosia, - agnosie per i colori - agnosie per le parole scritte: alessia da incapacità di riconoscimento della parola scritta e del grafema. Memoria a breve e a lungo termine (MBT-MLT) MBT molto breve (max 30 sec) • tempi di ritenzione più o meno lungo (forse per sempre) MLT MBT identico all’originale • formato della traccia mnesica MLT rielaborazione ed integrazione con le altre conoscenze Suddivisioni della MLT Memoria per le procedure motorie MLT Memoria del significato e delle relazione semantiche delle cose (conosc. Enciclopediche) Memoria di una poesia Memoria di un percorso Suddivisioni della MLT - II Memoria episodica Memoria semantica Memoria autobiografica Memoria prospettica Memoria procedurale Memoria dichiarativa Memoria retrograda Memoria anterograda Memoria incidentale Memoria volontaria Specializzazione emisferica Fra i due emisferi cerebrali vi sono notevoli differenze anatomo-funzionali, che producono diversi tipi di consapevolezza. I processi fondamentali come l'analisi sensoriale, la memorizzazione, l'apprendimento e il calcolo possono venire eseguiti da entrambi gli emisferi. Le capacità dell'emisfero destro (muto) sono limitate quando i compiti comportano l'esecuzione di analisi o di ragionamenti complessi. EMISFERO SINISTRO: prestazioni intellettuali, razionali, verbali, analitiche, abilità di calcolo, memoria dichiarativa. Emisfero destro: processi percettivi non-verbali: visuospaziali, emozionali, musicali, intuitivi simbolici. Siti internet Italia www.neuropsicologia-span.it www.sinp-web.org www.neuropsy.it www.neuropsicologia.it Libri consigliati Denes, Pizzamiglio. Manuale di Neuropsicologia. Zanichelli Mazzucchi. La riabilitazione neuropsicologica. Masson Lezak et al. Neuropsychological Assessment. 4th Ed. Oxford Mondini et al. Esame Neuropsicologico Breve. Raffaello Cortina Editore. Disegno dell’orologio Disegno dell’orologio Disegno dell’orologio Disegno dell’orologio Disegno dell’orologio