La presa in carico
globale del paziente diabetico
Giorgio Mazzi
Direttore Sanitario - Azienda USL Modena
Cagliari, 7 maggio 2005
La Gestione Integrata del Diabete Mellito è…
«una partecipazione congiunta dello
Specialista e del MMG in un programma
stabilito d’assistenza nei confronti dei
pazienti con patologie croniche in cui lo
scambio d’informazioni, che vanno
oltre la normale routine, avviene da
entrambe le parti e con il consenso
informato del paziente»
[…] è strategico il lavoro interdisciplinare in team.
[…] la componente più importante del team è proprio il paziente
www.siditalia.it
GESTIONE INTEGRATA
e DISEASE MANAGEMENT...
…le parole chiave
INTEGRAZIONE
LINEE GUIDA
COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE
Medea G, 2000
ASSISTENZA INTEGRATA...
Ospedale
Team
diabetologico
Dietista
PAZIENTE
Oculista ed
altri specialisti
Podologo
Associazioni
pazienti
Distretto
MMG
Team cure primarie
Medea G, 2000
Cose da definire attraverso
linee-guida condivise:
•
•
•
•
•
•
Ruolo e compiti CD e MMG
Criteri per i livelli assistitenziali dal 1° al 3°
Follow-up e consulenza diabetologica
Standard organizzativi della MMG (e CD)
Comunicazione tra MMG e CD
Indicatori di Monitoraggio
Nuova Diagnosi
Diabete
Tipo 1
ITER
GESTIONALE...
Intolleranza
IGT/IFG
Tipo 2
CD
Visita annuale
Visite non programmate
più frequenti
(Passaggio in cura temp.)
MMG
MMG
Esami di Follow-up
in un anno:
-HbA1c: 3-4 volte
-Microalbuminuria: 1 volta
-Fondo Oculare: 1 volta
- ECG: 1 volta
Controllo e
counselling annuale
Paziente Diabetico
Non Deambulante
Diabete
Tipo 1
Tipo 2
CD
MMG
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Esami di Follow-up
in un anno:
Consulenza specialistica
(anche teleconsulto)
-HbA1c: 3-4 volte
-Microalbuminuria: 1 volta
-Fondo Oculare: 1 volta
- ECG: 1 volta
S egn
alazi
on e
ne
o
zi
a
al
n
g
Se
Organizzazione dell’Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI)
Gestione infermieristica
Accoglienza /Accettazione
Segn
alaz
ione
Se
gn
al a
zio
ne
Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi
carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali
l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno
valutazione del bisogno-presa in carico
Definizione dei livelli di assistenza
erogazione dell’assistenza
DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI
Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea)
- Decubiti
- Piccole ulcere vascolari
- Interventi chirurgici maggiori
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese
Livello 2: ADI a media intensità
- Nutrizione enterale (PEG)
- Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico
- Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.)
accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese
Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria
- Paziente oncologico (NODO) e non oncologico
- Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale
- Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità
assistenziale
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana
VANTAGGI
Gestione Integrata (1)
• ASL
– miglioramento assistenza
– razionalizzazione della spesa
– modello per altre patologie croniche
• CENTRO DIABETOLOGICO
– Ottimizzazione del lavoro (struttura di 2° livello):
Riallocazione tempo per pazienti complicati
Riallocazione tempo per educazione terapeutica
Integrazione con MMG e altri Specialisti
Acquisizione di nuove funzioni
Migliore gestione liste attesa
VANTAGGI
Gestione Integrata (2)
• OSPEDALE
– Ricoveri appropriati
– Migliore gestione liste attesa
– Migliori rapporti col committente (ASL)
– Integrazione CD con altri Reparti: Chirurgia e Anestesia,
Ostetricia, Oncologia, Nefrologia e Dialisi, UTIC, ecc.
– Riduzione giornate di degenza
• MMG
– Qualità del lavoro, più soddisfazione professionale,
crescita culturale, recupero “ruolo”
– Approccio condiviso alle cure ( conflitti)
– Lavorare per obiettivi
– Partecipazione alla valutazione epidemiologica
– Benefici economici (33 € presa in carico e 67 € all’anno)
VANTAGGI
Gestione Integrata (3)
PAZIENTE
• Sia il CD che il MMG conoscono i suoi problemi clinici
•Alla dimissione dall’ospedale viene affidato ad un MMG
competente
yFollow up periodico condiviso e integrato tra CD e MMG
Pazienti non deambulante (ADI/NODO): dimissione protetta
Fonti di riferimento per la Regione
Emilia Romagna
www. cmaj.ca
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE NEL DIABETE
MELLITO
http://care.diabetesjournals.org
www.siditalia.it
Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)
Linee guida regionali. Gruppo di lavoro
Linee guida Regione Emilia-Romagna
Raccomandazioni Cliniche:
•Diagnostiche
•Terapeutiche
•Prognostiche (Follow Up)
•Indicatori di Esito clinico a medio e lungo-termine
Raccomandazioni Gestionali:
•Organizzazione (coordinatori, risorse e presidi, data management)
•Percorsi ospedale-territorio (compiti CD, compiti MMG, percorsi
specialistici per FO, ECG, ecc.)
•Strumenti cartacei e informatici (schede raccolta dati, fogli
informativi, ecc)
•Indicatori di Performance (valutazione epidemiologica, reportistica)
Giunta Regionale
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Luglio
2004
GRUPPO DI COORDINAMENTO REGIONALE
PER L'ATTUAZIONE DELLE LINEE GUIDA
CLINICO ORGANIZZATIVE PER IL
MANAGEMENT DEL DIABETE MELLITO
Azienda USL di Xxxxxxx
•Referente Area Distrettuale: ……………….
•Referente Area Ospedaliera: ……………………
N.B.
i dati in rosso sono da compilare da parte del medico
I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)
SCHEDA di Monitoraggio Individuale
Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata
Mobilità del paziente:
- Pz. Ambulabile
|_|
- Pz. Non ambulabile
|_|
(ADI/ADP /NODO)
-
Distretto Sanitario
|_|_|_|
Nome e Cognome Paziente
__________________________________
Tessera sanitaria
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codice Fiscale
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data Nascita
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codice regionale Medico
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nome e Cognome Medico ____________________________________________
-
Data di compilazione presa in carico
Chiusura presa in carico (revoca/decesso)
Centro Compilatore (MMG/CAD)
Anno di esordio del diabete (1a diagnosi)
Presa in carico
- Paz di Nuova diagnosi
- Paz ex in carico altro MMG
- Paz ex in carico CAD
|_|
|_|
|_|
|_|
Dati da fornire
nella prima tappa
(primo anno) d i
imple men tazione
del proge tto
|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|
|_|_|_|
|_|_|_|_|
Follow Up annuale
Caratte ristiche del paziente:
- Peso (kg)
___
- Alte zza (cm)
___
- Altri fattori di rischio:
Fumo (si/no)
___
Colesterolo
___
HDL
___
Trigliceridi
___
PAS
___
PAD
___
-
|_|
Indicatori di compenso glicemico:
HbA1c
___
Glicemia post-prandiale ___
Indicatori di performance:
- N. dosaggi HbA1c /anno
- N. dosaggi Microalbuminuria / anno
N. Fondo Oculare /anno
-
N. ECG /anno
- N. vis ite in ambulator io /anno
___
___
___
___
___
Complicanze microvascolari:
Re tinopatia diabe tica
- assente
- non-proliferante
- pre-proliferante
- proliferante
|_|
|_|
|_|
|_|
Ne fropatia Diabe tica
- assente
- microalbuminur ia
- proteinur ia >.5g/dl
- insufficienza renale
Complicanze cardio-vas colari
-
Angina
Infarto
Scompenso
Ictus/TIA
Claudicatio
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
Ne uropatia Diabe tica
- Clinica (dolore,
|_|
pares tes ie, etc.)
- Strumentale
Te rapia pe r il diabe te
- Solo dieta
|_|
- Sulfaniluree |_|
- Biguanidi
|_|
- Insulina
|_|
- Altri ipo-orali |_|
Pie de diabe tico
- assente
|_|
- presente
|_|
|_|
Altre te rapie farmacologiche
(indicare s olo le terap ie croniche)
-
Statine
Antiaggreganti
Anticoagulanti
Antipertensivi
N.B. i dati s aranno inviati a lla RER dalle A USL in forma aggregata in un report annuale:
- mediana, min, ma x, valore medio e dev s td (per variab ili continue) o percentuale (per variab ili d is crete)
|_|
|_|
|_|
|_|
4.2.2005
Giunta Regionale
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito
Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione
integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di
sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di
Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono
sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare
regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito.
1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet:
www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_
mellito_pazienti_dic04.pdf
1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet:
www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_p
ubblicazioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf
La
La Gestione
Gestione Integrata
Integrata
del
del Diabete
Diabete Mellito
Mellito
nella
nella Ausl
Ausl MODENA
MODENA
Quale
Quale effetto
effetto sugli
sugli esiti
esiti clinici?
clinici?
…
… ee aa quale
quale prezzo?
prezzo?
Progetto Diabete Modena
Outcomes
dal 1998
N
W
Emilia-Romagna
E
S
Azienda USL della
Provincia di Modena
20.000 diabetici su 650.000 abitanti
534 MMG (adesioni n. 425)
8 Ospedali (7 CAD)
superficie
2.690 kmq
100%
95%
p<0.01 per il trend
91%
83%
84%
85%
80%
80%
74%
Indicatori di
Performance:
64%
60%
Percentuale di
adesione al numero
di Glicemie +
HbA1c annue
previste dal
protocollo
40%
20%
0%
1° anno
2 ° anno
N. Glicemie
3 ° anno
N. HbA1c
4 ° anno
100%
p<0.01 per il trend
90%
85%
88%
81%
80%
Indicatori di
Performance:
77%
71%
65%
62%
60%
Percentuale di
adesione al numero
di FOO + ECG
annui previsti dal
protocollo
40%
20%
0%
1° anno
2 ° anno
N. Fundus Oculi
3 ° anno
N. ECG
4 ° anno
Indicatori di
Esito clinico
Inizio del 1° anno
Progetto follown. 180
up
no. 1340
HbA1c (%)
7.56±1.5 7.52±1.4 7.51±1.4 7.33±1.3 7.28±1.3 <0.01
Percento
con
HbA1c<6.5%
15.7%
23.4%
22.8%
27.3%
29.1%
<0.01
Peso (kg)
78.3±15
77.1±15
76.2±15
76.6±15
77.9±15
n.s.
BMI (kg/m2)
28.8±4.8
28.6±4.8
28.2±4.8
28.3±5.0 28.6±5.1 n.s.
(media±DS) (dati pooled)
2° anno
followup
n. 2320
3° anno
followup
n. 3840
4° anno
followup
n. 5260
Sig. P
per il
trend
Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c nella
popolazione (pooled data)
HbA1c (%)
Pazienti
Diabetici
tipo 2
Pz in Ass.
Domiciliar
e (n. 1271)
(media±SD)
No Ass.
Domiciliar
e (n. 8076)
(media±SD)
Differenza
Cumulativa
(7- anni) di
costo
(Euro)**
Pre
Delta
1°
anno
Delta
2°
anno
Delta
3°
anno
Delta
4°
anno
Delta
5°
anno
Delta
6°
anno
Delta
7°
anno
HbA1c
Delta
Cumula
tivo %
7.6
±1.
5
0.002
±1.2
-0.1
±1.3
-0.2
±1.4
-0.3
±1.5
-0.4
±1.5
-0.7
±2.3
-0.7
±2.3
-5,3%* -3.350.434
7.5
±1.
5
0.1
±1.4
0.01
±1.2
-0.1
±1.4
-0.3
±1.4
-0.3
±1.5
-0.5
±2.8
-0.7
±2.1
Totale
*P<0.01 confronto pre-post (pooled)
-9,2%*
36.954.193
40.304.627
** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1%
nella HbA1c si risparmiano 71 € pro capite all’anno
Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c nella
popolazione (pooled data)
HbA1c (%)
Pazienti
Al netto del
costo
della
Gestione
Delta
Delta
Delta
Delta
Diabetici
1°
2°
3°
4°
Pre
tipo 2
anno anno anno anno
… Risparmio
Pz in Ass.
Domiciliar
e (n. 1271)
Differenza
HbA1c Cumulativa
Delta (euro)
Integrata…
4.729.582
Delta Delta Delta
(7- anni) di
Cumula
6°
5°
7°
costo
anno anno anno tivo %
(Euro)**
(euro)
in 7 anni= 35.575.045
7.6
±1.
5
0.002
±1.2
-0.1
±1.3
-0.2
±1.4
-0.3
±1.5
-0.4
±1.5
-0.7
±2.3
-0.7
±2.3
±1.
5
±1.4
±1.2
±1.4
±1.4
±1.5
±2.8
±2.1
-5,3%* -3.350.434
Riduzione percentuale del costo pro-capite dei
No Ass.
7.5
pazienti
diabetici
= -20,1%
-0.5
-0.7
0.1
0.01
-0.1
-0.3
-0.3
Domiciliar
(media±SD)
e (n. 8076)
(media±SD)
Totale
*P<0.01 confronto pre-post (pooled)
-9,2%*
36.954.193
40.304.627
** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1%
nella HbA1c si risparmiano 71 € pro capite all’anno
Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c a livello
individuale (dati appaiati) [stima più conservativa]
Pazienti
Diabetici
tipo 2
Disabili (n.
1271)
(media±SD)
Ambulabili(
n. 5260)
(media±SD)
Pre
HbA1c
(%)
Post
HbA1c
(%)
Delta
percentua
le in
HbA1c
7.6±1.5
7.4±1.3
-2,7%*
-1.706.825
7.6±1.5
7.4±1.2
-2,7%*
-10.845.252
-12.552.077
*P<0.01 confronto pre-post (dati appaiati)
Differenza
Cumulativa (7- anni)
di costo
(Euro)**
** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1%
nella HbA1c si risparmiano 71 € pro capite all’anno
Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c a livello
individuale (dati appaiati) [stima più conservativa]
Delta
Differenza
Post
Pre
percentua
Cumulativa
costo
della
Gestione
Integrata…
4.729.582
(euro)(7- anni)
HbA1c
HbA1c
di costo
le in
(%)
(%)
(Euro)**
HbA1c
… Risparmio in 7 anni= 7.822.495 (euro)
Pazienti
Al Diabetici
netto del
tipo 2
Disabili (n.
1271)
-1.706.825
Riduzione percentuale del costo pro-capite dei
Ambulabili(
n.pazienti
5260)
diabetici
-6,3% -2,7%*
-10.845.252
7.6±1.5 =7.4±1.2
(media±SD)
(media±SD)
7.6±1.5
7.4±1.3
-2,7%*
-12.552.077
*P<0.01 confronto pre-post (dati appaiati)
** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1%
nella HbA1c si risparmiano 71 € pro capite all’anno
In soldoni…
Per assistere 9347 pazienti con diabete tipo 2,
in 7 anni, si stima che l’ASL abbia speso:
Assistenza
tradizionale
del diabete
Gestione Integrata del diabete
Stima su dati
individuali
195.698.139 € 187.875.644 €
Stima su dati
aggregati
160.123.094 €
Ricoveri (dati preliminari)
Confronto
Confronto fra
fra Diabetici
Diabetici in
in
Gestione
Gestione Integrata
Integrata ee non:
non:
Prg
Prg Diab
Diab SI
SI
vs
vs
Prg
Prg Diab
Diab NO
NO
DRG Diabetici MO: Diabete, Scompenso, Ipertensione
Rapporto standardizzato osservato/atteso
8
Premesso che i diabetici necessitano di
più ricoveri rispetto ai non diabetici
Diabete
SCOMPENSO
IPERTENSIONE
7
6
5
4
3
2
1
0
Provincia Tutti Pazienti
Dati preliminari
Prg Diab SI
Prg Diab NO
La Gestione Integrata
permette di ridurre i ricoveri
inappropriati
DRG Diabetici MO: IMA, CABG, PTCA
Rapporto standardizzato osservato/atteso
0
9
8
7
Premesso che i diabetici
hanno 4-5 volte più infarti
acuti rispetto ai non
diabetici
74
114
IMA
CABG
PTCA
6
5
4
3
2
1
1
0
Provincia Tutti Pazienti
Dati preliminari
Prg Diab SI
Prg Diab NO
La Gestione Integrata permette di
ridurre gli eventi coronarici acuti e le
procedure di rivascolarizzazione
Gestione
Gestione Integrata…
Integrata…
…
… cosa
cosa ne
ne pensano
pensano ii pazienti
pazienti
diabetici?
diabetici?
ATTRAVERSO …
LA RETINA DEI DIABETICI:
Indagine di qualità percepita
• L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui
3476 diabetici assistiti dai Medici di
Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD
dell’Azienda USL di Modena.
• I questionari compilati sono stati 3572,
corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti
ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano
agli ambulatori dei MMG.
Giudizi positivi
professionalità
aspetti relazionali
continuità
organizzazione
informazione
ubicazione
supporto psicologico
tempo di attesa
tempo consegna referti
0
10
20
30
40
50
%
cad
mmg
Punti di forza del MMG vs CD:
positivi
-MaggioreGiudizi
Informazione
-Migliore
professionalità
Ubicazione
aspetti relazionali
-Maggior supporto psicologico
continuità
-Minore
organizzazione
tempo di attesa (prelievi e visita
su appuntamento
informazione
in giorni dedicati)
ubicazione
supporto psicologico
tempo di attesa
tempo consegna referti
0
10
20
30
40
50
%
cad
mmg
Grazie per l’attenzione
Giorgio Mazzi
Direttore Sanitario - Azienda USL Modena
Cagliari, 7 maggio 2005